Antrag auf Aufnahme als Mitglied in die Deutsche ... - DGVS
Antrag auf Aufnahme als Mitglied in die Deutsche ... - DGVS
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An<br />
<strong>Deutsche</strong> Gesellschaft für Verdauungs- und<br />
Stoffwechselkrankheiten <strong>DGVS</strong><br />
Bundesverband Gastroenterologie Deutschland BVGD<br />
Olivaer Platz 7<br />
10707 Berl<strong>in</strong><br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Aufnahme</strong> <strong>als</strong> <strong>Mitglied</strong> <strong>in</strong> <strong>die</strong> <strong>Deutsche</strong> Gesellschaft für<br />
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (<strong>DGVS</strong>) und den<br />
Bundesverband Gastroenterologie Deutschland (BVGD) *)<br />
Akademischer ______________________________________________________________________<br />
Titel<br />
Vorname, ______________________________________________________________________<br />
Name<br />
Position ______________________________________________________________________<br />
Name der ______________________________________________________________________<br />
Kl<strong>in</strong>ik / Praxis<br />
Ggf.<br />
______________________________________________________________________<br />
Abteilung<br />
Anschrift ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Tel. ______________________________________________________________________<br />
Fax ______________________________________________________________________<br />
E-Mail ______________________________________________________________________<br />
Privatanschrift ______________________________________________________________________<br />
Geburtstag<br />
und –ort<br />
Als Referenz<br />
benenne ich<br />
zwei <strong>DGVS</strong>-<br />
<strong>Mitglied</strong>er:<br />
______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
_______________________________________<br />
Ort, Datum<br />
_______________________________________<br />
Unterschrift<br />
Die Zustellung der Zeitschrift für Gastroenterologie<br />
und der GastroNachrichten wünsche ich an me<strong>in</strong>e<br />
Kl<strong>in</strong>ik-/Praxisadresse<br />
Privatadresse<br />
*) In der Regel Doppelmitgliedschaft; ist E<strong>in</strong>zelmitgliedschaft gewünscht, bitte hier vermerken:<br />
Nur <strong>Mitglied</strong>schaft <strong>in</strong> der <strong>DGVS</strong><br />
Nur <strong>Mitglied</strong>schaft im BVGD
<strong>Mitglied</strong>sbeiträge 2006<br />
Position:<br />
Chefarzt, niedergelassener Arzt, leitender<br />
Abteilungsarzt, leitender Arzt Pharmazie<br />
Alte Bundesländer<br />
Chefarzt, niedergelassener Arzt, leitender<br />
Abteilungsarzt, leitender Arzt Pharmazie<br />
Neue Bundesländer<br />
Angestellter Kl<strong>in</strong>ikarzt (Oberarzt, Assistenzarzt)<br />
Alte Bundesländer<br />
Angestellter Kl<strong>in</strong>ikarzt (Oberarzt, Assistenzarzt)<br />
Neue Bundesländer<br />
Emeritierte <strong>Mitglied</strong>er / <strong>Mitglied</strong>er im Ruhestand<br />
Jahresbeitrag<br />
<strong>DGVS</strong><br />
Jahresbeitrag<br />
BVGD<br />
125,00 EUR 30,00 EUR<br />
100,00 EUR 25,00 EUR<br />
83,00 EUR 20,00 EUR<br />
67,00 EUR 15,00 EUR<br />
Beitragsfrei<br />
Im Jahresbeitrag der <strong>DGVS</strong> ist das Abonnement der Zeitschrift für Gastroenterologie sowie <strong>die</strong> Teilnahme an<br />
der Jahrestagung enthalten.<br />
Die E<strong>in</strong>zugsermächtigung zur Abbuchung des <strong>DGVS</strong>-<strong>Mitglied</strong>sbeitrages mittels Lastschrift<br />
ist gem. <strong>DGVS</strong>-Satzung zw<strong>in</strong>gend.
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