Operative Weisheitszahnentfernung - Praxisklinik Dr. Dr. Foernzler

Die operative Weisheitszahnentfernung
ist nach wie vor eine der häufigsten
operativen Eingriffe in oralund
kieferchirurgischen Fachpraxen weltweit
[4, 6, 18, 20, 30]. In Großbritannien
zählt die Weisheitszahnentfernung sogar
zu den häufigsten belegärztlichen Eingriffen
überhaupt [7]. Die Inzidenz unterer
retinierter Weisheitszähne wird nach
einem Rechenmodell im Alter von 24 Jahren
mit etwa 84 Prozent angegeben [30].
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff können
Komplikationen eintreten. Insbesondere
bei schwerwiegenden Komplikationen,
wie Nervverletzungen und Frakturen,
können daraus zivilrechtliche
Auseinandersetzungen resultieren [15,
25, 29]. In aller Regel wird für die Klärung
des Rechtstreits dann vom Gericht ein
zahnmedizinischer Sachverständiger für
Praxis & Wissenschaft
Indikationsstellung, Patientenaufklärung und chirurgisches Vorgehen
Operative
Weisheitszahnentfernung
Von Hans Ulrich Brauer und Albrecht Foernzler, Esslingen
Die operative Weisheitszahnentfernung ist eine der häufigsten
zahnärztlich-chirurgischen Eingriffe. Wie bei jeder Operation können
Komplikationen eintreten. Insbesondere bei schwerwiegenden
Komplikationen können zivilrechtliche Auseinandersetzungen resultieren.
In der folgenden Übersichtsarbeit werden die Indikation zur Entfernung von
Weisheitszähnen anhand der bestehenden Leitlinie Operative
Weisheitszahnentfernung rekapituliert, die Anforderungen an eine
adäquate Patientenaufklärung vorgestellt sowie das nach aktuellem Stand
der Literatur zu empfehlende klinische Vorgehen dargestellt. Die Leitlinie
hat sich zwischenzeitlich praktisch bewährt und formuliert den
Handlungskorridor. Die Einwilligung in die Operation gibt der informierte
Patient nach einer adäquaten Aufklärung, das heißt, diese orientiert sich
am Einzelfall und geht gezielt auf typische Risiken ein. Eine entsprechende
Dokumentation dieses Aufklärungsgespräches ist aus forensischen
Gründen nötig. Die Operation selbst wird nach Anamneseerhebung,
klinischer Inspektion und entsprechender Röntgendiagnostik sorgfältig
geplant, gewissenhaft durchgeführt und beinhaltet eine ausreichende
Nachsorge.
Indizes:
Forensik
Indikation
Komplikationen
Operatives Vorgehen
Weisheitszähne
Keywords:
Third molars,
forensics,
surgical procedure,
indication,
complications
die Beantwortung der Fragen des Beweisbeschlusses
beauftragt [3]. Die Fragen
des Gerichtes zielen dabei regelmäßig
darauf ab, ob die Behandlung entsprechend
den Regeln der zahnärztlichen
Kunst durchgeführt wurde und ob die
Aufklärung ausreichend war [3]. In der
folgenden Übersichtsarbeit wird die
Indikation zur Entfernung von Weisheitszähnen
anhand der bestehenden
Leitlinie der DGZMK rekapituliert, die
Anforderungen an eine adäquate Patientenaufklärung
vorgestellt sowie das nach
aktuellem Stand der Literatur zu empfehlende
Vorgehen dargestellt.
Indikation
Die Indikationen zur Weisheitszahnentfernung
sind in der 2006 erschienenen
und vielfach kontrovers diskutierten Leitlinie
der DGZMK zur Entfernung der
Weisheitszähne beschrieben worden [20].
Kritisiert wurde, dass die prophylaktische
Indikation deutlich eingeschränkt wurde.
Werden Weisheitszähne, die zunächst
nicht zu entfernen sind, belassen, so können
sich auch im fortgeschrittenen Alter
pathologische Prozesse entwickeln, die
dann bei einer Entfernung mit deutlich
erhöhter Komplikationsrate verbunden
sind (Abb. 1). Eine Antikoagulanzienoder
Bisphosphonattherapie kann den
Eingriff weiter verkomplizieren. Inzwischen
sind die formulierten Indikationen
hierzu von der Zahnärzteschaft angenommen
worden. Das Ziel der Leitlinie
war, die differentialtherapeutische Entscheidung
zwischen dem Belassen und
Entfernen von Weisheitszähnen zu unterstützen
und zu helfen, diejenigen Patienten
zu identifizieren, die von einer
© die dental praxis, XXVI, Heft 1/2-2009 21

Praxis & Wissenschaft
Entfernung bzw. dem Belassen
der Weisheitszähne
mit Wahrscheinlichkeit einen
Vorteil haben [20]. Damit
sollten Komplikationen
im Zusammenhang mit
Weisheitszähnen minimiert
werden. Die Leitlinie zur
operativen Weisheitszahnentfernung
besitzt Gültigkeit
bis 12/2010, eine
Überarbeitung ist für 2009
vorgesehen. Gerade bei
der Beurteilung von etwaigen
Haftungsansprüchen
bei zivilrechtlichen Auseinandersetzungen
sind Leitlinien
bzw. wissenschaftliche
Stellungnahmen der
medizinischen Fachgesellschaften
zunehmend ins
juristische Interesse gerückt.
Die von der DGZMK
aufgestellten Indikationen zur Entfernung
der Weisheitszähne allgemein sowie die
relativen Indikationen sind den Abbildungen
2 und 3 zu entnehmen. Die gelisteten
Indikationen geben allesamt Expertenmeinungen
wieder und befinden
sich somit auf niedrigster Evidenzstufe.
Eine Indikation zur Zahnentfernung besteht
nach der Leitlinie nicht, sofern eine
spontane, regelrechte Einstellung der
Weisheitszähne in die Zahnreihe zu erwarten
ist, wenn eine Extraktion anderer
Zähne und/oder eine kieferorthopädische
Behandlung mit Einordnung des Zahnes
sinnvoll ist und bei tief impaktierten und
verlagerten Zähnen ohne assoziierte pathologische
Befunde, bei denen ein hohes
Risiko operativer Komplikationen besteht
[20].
Klinische und röntgenologische
Diagnostik
Nach Erhebung der allgemeinen und speziellen
Anamnese erfolgt die klinische Inspektion
der Mundhöhle und gegebenenfalls
eine Palpation anatomischer
Strukturen. Als Basisröntgendiagnostik
wird eine aktuelle, das heißt möglichst
nicht mehr als sechs Monate alte, Panoramaschichtaufnahme
gefordert [14]. Ziel
der Röntgenuntersuchung ist es, den
Zahn in Relation zu relevanten anatomischen
Strukturen darzustellen [20]. Einschätzungen
zum Verletzungsrisiko des
N. alveolaris inferior anhand von Panoramaschichtaufnahmen
sind nach Gomes
Abb. 1 Ausschnitt aus präoperativer Panoramaschichtaufnahme.
Retinierter und verlagerter Zahn 18 sowie follikuläre Zyste ausgehend
von tief retiniertem Weisheitszahn 48 mit Beziehung zum
Mandibularkanal bei einer 67-jährigen Patientin.
et al. 2008 jedoch lediglich mit einer Sensitivität
von 66 Prozent und einer Spezifität
von 39 Prozent möglich [10]. Bei etwaigen
Zweifeln hinsichtlich der Lokalisation
der Weisheitszähne in transversaler
Richtung empfiehlt sich eine Schädelaufnahme
in einer zweiten Ebene (Clementschitsch,
Unterkieferaufsicht p. a.)
[1, 20]. Diese Aufnahmen liefern jedoch
nicht immer den gewünschten Informationsgewinn
[15]. Bei kritischer Lagebeziehung
des Zahnes zu umgebenden
Strukturen, insbesondere zum N. alveolaris
inferior, kann eine erweitere Röntgendiagnostik
mittels Computertomographie
bzw. digitaler Volumentomographie
die chirurgische Planung verbessern
[15, 20, 30].
Komplikationen
Intraoperative Komplikationen werden
von postoperativen Komplikationen unterschieden.
Weiter kann man diese einteilen
in schwerwiegende und einfache
Komplikationen. Eine einfache Komplikation
wird definiert als eine Komplikation,
die keiner weiteren Therapie bedarf.
Eine schwerwiegende Komplikation wird
demgegenüber als Komplikation definiert,
die einer weiteren (operativen)
Therapie bedarf und irreversible Konsequenzen
haben kann [17, 18]. Die Angaben
bezüglich Komplikationsraten
schwanken nach Bui et al. 2003 in der Literatur
von 2,6 Prozent bis 30,9 Prozent
[4]. Dieser erhebliche Schwankungsbe-
22 © die dental praxis, XXVI, Heft 1/2-2009

eich lässt sich erklären aus verschiedenen
Klassifikationen hinsichtlich von
Komplikationen, aus unterschiedlichen
Studiendesigns, somit unterschiedlicher
Ein- bzw. Ausschlusskriterien und liegt
auch in den meist geringen Fallzahlen
(n

Praxis & Wissenschaft
Operatives Vorgehen und Nachsorge
Anästhesie
Im Allgemeinen ist die Lokalanästhesie
für die operative Entfernung, quadrantenweise
oder mehrere Weisheitszähne
umfassend, ausreichend [19]. Bei Risikopatienten
empfiehlt sich ein intraoperatives
Monitoring. Eine Behandlung unter
Narkose/Sedierung kann bei zu erwartenden
Problemen der Mitarbeit des Patienten,
bei großem Gesamtumfang der
dentoalveolären Maßnahmen, bei manifesten
lokalen Risikofaktoren oder auf
ausdrücklichem Wunsch des Patienten
indiziert sein [19, 20] und ist in aller Regel
ambulant möglich.
Desinfektion
Eine präoperative periorale Hautdesinfektion
mit Povidinjodlösung hat keinen
signifikanten Effekt auf die Inzidenz bzw.
den Verlauf der postoperativen Wundheilung
[22]. Umstritten ist in der Literatur
die Wirksamkeit einer präoperativen
Spülung mit einer antimikrobiell wirkenden
Spüllösung (Chlorhexidin-Glukonat).
Eine perioperative Desinfektion des Operationsgebietes
mit 0,12-prozentiger
Chlorhexidinlösung senkt nach einer Literaturauswertung
von Strietzel & Reichart
2002 dagegen signifikant die Inzidenz
von Alveolitiden [25].
Operativer Zugang
und chirurgische Entfernung
Bei einem von bukkal gewählten Zugang
ist, neben dem klassischen Marginalrandschnitt
mit vestibulärer Entlastung
am ersten oder zweiten Molaren, auch eine
paramarginale Schnittführung, die in
der Literatur gute Ergebnis betreffend
Wundheilung und klinischem Attachment
Level zeigt, zur Schonung des marginalen
Parodontiums des zweiten Molaren
möglich [16]. In der amerikanischen Literatur
wird häufig ein lingualer
Zugang mit einem
Meißel beschrieben und
vielfach angewendet. Die
Auswertung der Literatur
zeigt bezüglich Nervschädigungen
des N. lingualis
durch diese beiden Techniken
kein einheitliches Bild
[12, 24]. In Deutschland,
Österreich und in der
Schweiz wird überwiegend
zur Schonung des N. lingualis
eine Abpräparation
des lingualen Periost möglichst vermieden
und, falls dies notwendig ist, vorwiegend
der Schutz durch geeignete Instrumente,
wie Raspatorium [11, 12, 28], Freer
[11, 12, 28], Elevator nach Obwegeser [28]
oder Hirnspatel1, eingebracht zwischen
lingualem Periost und Kortikalis, empfohlen.
Dieses Vorgehen kann jedoch
nicht als wissenschaftlich abgesichert gelten
[12]. Zum Abhalten der vestibulären
Weichteile wurden, neben den klassischen
Wundhaken nach Langenbeck, eine Reihe
weiterer Instrumente entwickelt. Beispielsweise
kann der Haltespatel nach
Weil zwischen dem Periost im Unterkiefer
lateral und der knöchernen Mandibula
eingebracht werden. Die Spitze des Haltespatels
wird in den Knochen gestoßen,
so dass die OP-Assistenz nicht am Haken
in die Muskulatur hineinzieht, sondern
leicht auf den Knochen drückt und somit
weichgewebsschonender vorgeht [1]. Die
Osteotomie erfolgt knochenschonend zumeist
mit einem geraden Handstück mit
ausreichender NaCl-Kühlung und entsprechend
dimensionierten Rosenbohrern.
Falls notwendig wird der Zahn mit der
Fräse einmal bzw. mehrfach geteilt. Der
Zahn sollte selbstverständlich vollständig
in einer Sitzung entfernt werden. In Einzelfällen
kann nach Leitlinie der DGZMK
jedoch das Belassen von minimalen Zahnanteilen
nicht entzündlich veränderter
Zähne zur Vermeidung schwerwiegender
operationsbedingter Komplikationen gerechtfertigt
sein (Güterabwägung) [20].
Wundverschluss
Eine lokale medikamentöse Unterstützung
der Wundheilung durch Einbringen
von Medikamententrägern in die Alveole
zur Prävention von Wundheilungsstörungen
ist möglich. Nach Entfernung des
Zahnes erfolgt der Wundverschluss mit
nicht-resorbierbarem Nahtmaterial der
Stärke 3–0 oder 4–0. Eine offene, ge-
Relative Indikation zur Weisheitszahnentfernung
nach Leitlinie der DGZMK [20]:
Abb. 3
■ aus übergeordneten, der Lebensführung zuzuordnenden
Gesichtspunkten
■ wenn andere Maßnahmen unter Narkose vorgenommen
werden
■ bei geplanter prothetischer Versorgung, wenn ein sekundärer
Durchbruch aufgrund der weiteren Atrophie des
Alveolarkammes bzw. aufgrund der Druckbelastung durch
herausnehmbaren Zahnersatz zu erwarten steht
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schlossene oder halbgeschlossene Wundversorgung
ist möglich. Bei der (halb-)offenen
Wundversorgung kann ein Tamponadestreifen
mit 30-prozentiger Jodoform-Paste,
bei Jodallergie ein vaselinisierter
Streifen appliziert werden. Entfernung
der Drainage erfolgt am ersten oder
zweiten postoperativen Tag und wird gegebenenfalls
gewechselt. Nach der Literaturauswertung
von Strietzel & Reichart
2002 ergibt sich der Vorteil aus der offenen
Nachbehandlung der Osteotomiewunde
mittels Gazedrainage bzw. Tamponade
auf den postoperativen Verlauf
hinsichtlich der Inzidenz von Wundheilungsstörungen.
Nachteilig hierbei ist jedoch
die verlängerte Wundheilung [25].
Medikamentöse Unterstützung
und Nachsorge
Der Stellenwert einer perioperativen antibiotischen
Prophylaxe ist wissenschaftlich
nicht einheitlich bewertet [20]. Eine
Antibiotikatherapie ist sowohl bei akuten
Infektionen mit Ausbreitungstendenz unumgänglich
als auch bei den bekannten
Risikopatienten für chirurgische Eingriffe
unabdingbar. Die Antibiotikagabe
kann auch intravenös erfolgen [13]. Eine
antiphlogistische Prophylaxe mit Methylprednisolon
ist, unter Abwägung
möglicher Nebenwirkungen, effektiv im
Hinblick auf eine Reduktion der postoperativen
Schwellung [8, 20]. Als
Schmerzmedikation sind nicht-steroidale
Antiphlogistika und Analgetika erste
Wahl. Darüber hinaus ist der Patient über
die Verhaltensregel am Operationstag
und den Tagen danach zu informieren.
Die Mitgabe eines entsprechenden Flyers
hat sich hierbei als zweckmäßig erwiesen.
Gegebenenfalls ist eine postoperative
Röntgenkontrollaufnahme anzufertigen.
Eine Wundkontrolle ein Tag post
operationem ist einzelfallabhängig zu
treffen. Sieben bis zehn Tage post operationem
erfolgt die Nahtentfernung. Darüber
hinaus wird allgemein eine klinische
und radiologische Kontrolle nach einem
Zeitraum von sechs Monaten
angeraten.
Schlussfolgerungen
Die Indikation zur Entfernung der Weisheitszähne
hat sich nach der Leitlinie der
DGZMK zu richten. Diese Leitlinie hat
sich klinisch bewährt und lässt dem überweisenden
Zahnarzt bzw. dem Operateur
sowie dem Patienten im Sinne eines
Handlungskorridors einen für die tägliche
Praxis akzeptablen Entscheidungsspielraum.
Die Einwilligung in die Operation
gibt der informierte Patient nach
adäquater Aufklärung, die sich am Einzelfall
orientiert und auf typische Risiken
gezielt eingeht. Eine entsprechende Dokumentation
dieses Aufklärungsgespräches
ist aus forensischen Gründen unabdingbar.
Die Operation selbst wird nach
Anamneseerhebung, klinischer Inspektion
und entsprechender Röntgendiagnostik
sorgfältig geplant, gewissenhaft durchgeführt
und beinhaltet eine ausreichende
Nachsorge. ■
Summary
Whether an indication exists to remove a
third molar is determined by the corresponding
guideline of the German Society
of Dental, Oral and Craniomandibular Sciences
(Deutsche Gesellschaft für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde, DGZMK).
This guideline is clinically proven and
gives both the referring dentist or the surgeon
and the patient an acceptable
amount of manoeuvring space, adequate
for everyday clinical situations. Having
received appropriate information targeted
to the specifics of the individual case
that specifically addresses the typical
risks, the patient will give his or her informed
consent to the surgical procedure.
For forensic reasons, the content of the
informational session with the patient
must be correctly documented. Following
an exploration of the patient history, clinical
inspection and appropriate radiological
diagnostics, the procedure itself will
be carefully planned and conscientiously
performed, and appropriate follow-up
measures will be instituted..
Korrespondenzadresse
Dr. med. dent. Hans Ulrich Brauer, M.A.
Dr. med. Dr. med. dent. Albrecht Foernzler
Praxisklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,
Dr. Dr. A. Foernzler
Kollwitzstraße 8
73728 Esslingen
E-Mail info@dr-brauer-ma.de
Praxis & Wissenschaft
© die dental praxis, XXVI, Heft 1/2-2009 25

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