Neurologisches in der Hausarztpraxis - Hausärzteverband Bremen eV
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AKADEMIE FÜR<br />
HAUSÄRZTLICHE<br />
FORTBILDUNG BREMEN<br />
Neurologische Themen <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Hausarztpraxis</strong><br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
HAUSÄRZTE-<br />
VERBAND<br />
BREMEN<br />
Lernziele<br />
unterschiedliche Tremor-Formen ause<strong>in</strong>an<strong>der</strong>halten<br />
können.<br />
Strategie zum Umgang mit Synkopen entwickeln<br />
Schnittstellen für die Behandlung von<br />
Krampfpatienten def<strong>in</strong>ieren<br />
typische Symptome e<strong>in</strong>er MS erkennen<br />
beson<strong>der</strong>e Kopfschmerztypen kennen<br />
Umgang mit Carpaltunnelsyndrom<br />
wen will <strong>der</strong> Nervenarzt nicht sehen?<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
„wie immer“:<br />
HAUSÄRZTE-<br />
VERBAND<br />
BREMEN<br />
Die Methode<br />
Kollegialer Austausch an Hand von Kasuistiken und<br />
Filmsequenzen<br />
Stellungnahmen des Spezialisten<br />
Interkollegiale Absprache über Schnittstellen<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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VERBAND<br />
BREMEN<br />
Zeit von 18 bis 20.15 Uhr<br />
Der Zeitplan<br />
10 Kasuistiken – jeweils 5 M<strong>in</strong>uten Bearbeitung <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Kle<strong>in</strong>gruppe und Diskussion im Plenum<br />
so weit wir kommen…<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
Zittern<br />
E<strong>in</strong>e jüngere und e<strong>in</strong>e ältere zitternde Dame<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
HAUSÄRZTE-<br />
VERBAND<br />
BREMEN<br />
Verschiedene Sorten<br />
Tremor<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
HAUSÄRZTE-<br />
VERBAND<br />
BREMEN<br />
Zittern<br />
Beispiel für e<strong>in</strong>en essenziellen Tremor –<br />
erst ab <strong>der</strong> Mitte des Videos <strong>in</strong>teressant<br />
http://www.youtube.com/watch?v=xVRKO-<br />
Sz0x4<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
HAUSÄRZTE-<br />
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BREMEN<br />
Zittern<br />
So kann e<strong>in</strong> Park<strong>in</strong>son-Tremor aussehen<br />
http://www.youtube.com/watch?v=jclJVrLO<br />
DQA<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
HAUSÄRZTE-<br />
VERBAND<br />
BREMEN<br />
Verschiedene Sorten<br />
Tremor<br />
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HAUSÄRZTE-<br />
VERBAND<br />
BREMEN<br />
DD Park<strong>in</strong>son-essenziell<br />
Park<strong>in</strong>son Essenziell<br />
Alter bei Beg<strong>in</strong>n Meist >50 Biphasisch – <strong>in</strong> <strong>der</strong> Jugend<br />
und im 5. Lebensjahrzehnt<br />
Familienanamnese Sehr selten 30-50%<br />
Sistieren bei<br />
Andauern bei Intention<br />
Intention/Armvorhalten<br />
Asymmetrisch Meist symmetrisch<br />
Frequenz Langsamer (4-8 Hz) Schneller 4-12 Hz)<br />
Behandlung L-DOPA,<br />
Dopam<strong>in</strong>agonisten,<br />
Antichol<strong>in</strong>ergika<br />
Betablocker, Primidon<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
Essentieller Tremor<br />
A- Empfehlung für<br />
Propranolol und Primidon<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
A Alkohol<br />
E Epilepsie<br />
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BREMEN<br />
Ursachen von<br />
Bewusstse<strong>in</strong>sverlust<br />
Merkregel „A – E – I – O – U – TIPS“<br />
I Infarkt (zerebrale Durchblutungsstörungen)<br />
O Opiate (Drogen o<strong>der</strong> Medikamente)<br />
U Urämie (metabolische Störungen)<br />
T Trauma (Schädel-Hirn-Trauma)<br />
I Infektion (Men<strong>in</strong>go-Enzephalitis)<br />
P Psychogen<br />
S Synkopen<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
Desorientierung,<br />
Bewusstse<strong>in</strong>sverlust ,<br />
Epilepsie<br />
E<strong>in</strong> junger Mann mit Synkope, e<strong>in</strong>e 62-Jährige mit<br />
Desorientierung und e<strong>in</strong> 39-jähriger Krampfpatient<br />
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BREMEN<br />
Synkope<br />
Patienten mit unkomplizierter Ohnmacht, situativer<br />
Synkope o<strong>der</strong> orthostatischem Druckabfall sollten e<strong>in</strong><br />
EKG und ansonsten ke<strong>in</strong>e weiteren Untersuchungen<br />
o<strong>der</strong> Überweisungen zum Spezialisten bekommen.<br />
Wenn etwas auf e<strong>in</strong>e Epilepsie h<strong>in</strong>weist, sollte zum<br />
Spezialisten überwiesen werden.<br />
Ann Intern Med. 2011;155:543-549.<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
Synkope<br />
Für unkomplizierte Ohnmachtsanfälle sprechen die 3<br />
P’s:<br />
Posture (Haltung): Auftreten während des Stehens –<br />
Besserung durch Liegen<br />
Provozierende Faktoren wie Schmerzen o<strong>der</strong><br />
mediz<strong>in</strong>ische E<strong>in</strong>griffe<br />
Prodromal-Symptome wie Schwitzen o<strong>der</strong> Wärmegefühl.<br />
Dann ke<strong>in</strong>e weitere Untersuchungen o<strong>der</strong> Neurologen-<br />
Überweisungen erfor<strong>der</strong>lich.<br />
Ann Intern Med. 2011;155:543-549.<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
E<strong>in</strong>e Faustregel<br />
für Synkopen<br />
30-Tage-Outcome von Patienten <strong>in</strong> Notaufnahme mit Bewusstse<strong>in</strong>sverlust<br />
50 mögliche Prädiktoren durchgerechnet<br />
5 Risikofaktoren für Risiko schwerer Ereignisse herausdestilliert<br />
Mnemotechnisch CHESS<br />
• C – History of congestive heart failure<br />
• H – Hematocrit < 30%<br />
• E – Abnormitäten im 12-Kanal-EKG o<strong>der</strong> am Monitor (neu<br />
aufgetretene EKG-Verän<strong>der</strong>ungen o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>er Rhythmus als<br />
S<strong>in</strong>usrhythmus)<br />
• S – History of shortness of breath<br />
• S – Systolic blood pressure < 90 mm Hg at triage<br />
San Francisco Syncope Rule<br />
CMAJ 2011. DOI:10.1503<br />
/cmaj.101326<br />
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BREMEN<br />
DD Synkope-Epilepsie<br />
Kriterien Epilepsie Synkope<br />
Provokation/<br />
Auslöser<br />
Prodromalphase<br />
u. a. Schlafentzug,<br />
Fieber, Alkoholkonsum<br />
Epileptische Aura<br />
Sturz Plötzlich, tonisch<br />
Augen<br />
Situativ: Blutentnahme, Schmerz,<br />
Miktion, Emotionen<br />
Orthostase-Symptome<br />
Abdom<strong>in</strong>al-Symptome<br />
E<strong>in</strong>sacken bei Tonus-Verlust,<br />
selten Verletzungen<br />
Blickdeviation zur Seite Initiale Blickdeviation nach oben,<br />
Augen offen<br />
meist Lidschluss<br />
Zungenbiss Seitlich Vorne, Lippenbiss (bei Sturz)<br />
Dauer Ca. 1 - 2 M<strong>in</strong>uten Sekunden, max. 1 M<strong>in</strong>ute<br />
Neurologische<br />
Defizite<br />
Re-<br />
Orientierung<br />
Begleitsymptome<br />
Sprachstörung<br />
Todd‘sche Lähmung<br />
Ke<strong>in</strong>e<br />
Häufig verzögert Meist rasch<br />
Speichelfluss<br />
Blässe des Gesichtes<br />
Transpiration<br />
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BREMEN<br />
Wovor wir Angst<br />
haben<br />
Plötzlicher unerwarteter Tod ist die häufigste Epilepsiebezogene<br />
Todesursache bei Menschen mit chronischem<br />
Krampfleiden. Die Inzidenz schwankt von 1 Fall/1000<br />
Patientenjahre <strong>in</strong> Bevölkerungs-basierten Studien bis<br />
2-5/1000 <strong>in</strong> Epilepsie-Fachambulanzen und 6-9/1000<br />
Personenjahre bei Kandidaten für e<strong>in</strong>en<br />
stereotaktischen E<strong>in</strong>griff<br />
BMJ 2011;343:d7303 doi:<br />
10.1136/bmj.d7303 (Published 15<br />
November 2011)<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
Ist das<br />
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BREMEN<br />
überhaupt<br />
e<strong>in</strong><br />
„echter“<br />
Anfall?<br />
Deutsches Ärzteblatt 2003;<br />
100: A2013-2018<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
Diagnostik bei erstem<br />
Krampfanfall<br />
• Bildgebung bei allen Erwachsenen und bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n mit<br />
Risikofaktoren<br />
• Sofortige Bildgebung bei erhöhtem Risiko für <strong>in</strong>trakraniale<br />
Pathologie<br />
• Labor: BZ, Natrium, ggfs. Schwangerschaftstest.<br />
• Lumbalpunktion bei immun<strong>in</strong>kompetenten Patienten<br />
• EEG bei Allen<br />
• MRT ist CCT überlegen – außer bei Fragestellung Hirnblutung<br />
• Patienten mit normalem neurologischem Status und ohne<br />
bekannte Hirnläsionen o<strong>der</strong> Komorbiditäten brauchen we<strong>der</strong><br />
Krankenhausbehandlung noch antikonvulsive Medikation<br />
Am Fam Physician 2007;75:1342-1347<br />
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BREMEN<br />
Epilepsie sofort<br />
behandeln?<br />
• 1400 Patienten im Mittel 44 Jahre alt<br />
• 56% bislang nur 1 Krampfanfall<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
• Ke<strong>in</strong> Unterschied h<strong>in</strong>sichtlich Lebensqualität<br />
• UAW <strong>in</strong> Gruppe mit sofortiger Therapie häufiger<br />
Lancet 2005: 365:2007-13<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
E<strong>in</strong>mal Krampf-<br />
Immer Krampf?<br />
Metaanalyse 637 Krampfpatienten über 16 Jahre<br />
1 Jahr Nachbeobachtung<br />
Risiko für Rezidive:<br />
• Sekundäre Epilepsien (SHT, Men<strong>in</strong>igitis, Enzephalitis<br />
etc.)<br />
• Familiäre Häufung Epilepsie<br />
• Krampfanfälle nur während des Schlafes<br />
• Typische EEG-Verändeurngen (fokale o<strong>der</strong><br />
generalisierte Spikes o<strong>der</strong> Spikes and Waves)<br />
• Pathologische Bildgebung<br />
BMJ 2010;341:c6477<br />
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BREMEN<br />
Antikonvulsiva<br />
Absetzen bei<br />
Anfallsfreiheit?<br />
• ~70% Erwachsene unter Therapie anfallsfrei<br />
• Geme<strong>in</strong>same Entscheidung: was bedeutet e<strong>in</strong> Rezidiv für die<br />
Arbeit, das Autofahren, das psychische Wohlergehen?<br />
• Rezidive bei 25% <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em und 29% <strong>in</strong> 2 Jahren<br />
• Absetzen bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n nicht vor 2 Jahren Anfallsfreiheit, bei<br />
Erwachsenen nicht vor 3 Jahren<br />
• Ausschleichen über 6 Monate<br />
• Erhöhtes Risiko bei - nur kurzer Rezidivfreiheit<br />
- Anfällen trotz Therapie<br />
Aust Prescr<br />
2004;27:114–7)<br />
- antikonvulsiver Mehrfachtherapie<br />
- Stellenwert EEG-Befunde nicht gesichert<br />
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BREMEN<br />
Ursachen<br />
Polyneuropathie<br />
Prädiktoren für e<strong>in</strong>e beidseitige Polyneuropathie<br />
• Alter<br />
• Niedriges E<strong>in</strong>kommen<br />
• Erhöhter BMI<br />
(J Am Board Fam Pract<br />
• Diabetes<br />
• B12-Mangel<br />
• Rheuma<br />
• Fehlen e<strong>in</strong>er arteriellen Hypertonie<br />
2004;17:309 –18.)<br />
In den meisten Fällen ke<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>deutige Ursache!<br />
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BREMEN<br />
56-jähriger Patient mit e<strong>in</strong>em Schub<br />
MS<br />
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BREMEN<br />
5 wichtige Diagnose-Kriterien:<br />
– „bunte“ Symptomatik<br />
– schubförmiger Verlauf<br />
– Entzündungszeichen im Liquor<br />
<strong>der</strong> Schrecken MS<br />
– Nachweis multipler Herde im MRT<br />
– Verlangsamung <strong>der</strong> Nerven-Leitungsgeschw<strong>in</strong>digkeit<br />
im Sehnerven.<br />
Diagnose sicher bei mehr als 3 Kriterien, wahrsche<strong>in</strong>lich<br />
bei 3 Kriterien<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
3 Kriterien:<br />
– neues Symptom, Wie<strong>der</strong>auftreten von<br />
Symptomen<br />
– Dauer >24 Stunden<br />
MS-Schub<br />
– Intervall zum vorherigen Schub > 1 Monat<br />
DD: provozierende Infekte!<br />
Nicht selten gutartiger Verlauf!<br />
Die s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> Studien meist unterrepräsentiert.<br />
Die MS zeigt ihren Charakter meist <strong>in</strong> den ersten<br />
5 Jahren<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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BREMEN<br />
Verschiedene<br />
Kopfschmerz-<br />
Formen<br />
E<strong>in</strong> 47Jähriger mit extremen Schläfen- und peri<br />
Orbitalen Kopfschmerzen und e<strong>in</strong>e 80-jährige<br />
Kopfschmerz-Patient<strong>in</strong><br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
HAUSÄRZTE-<br />
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BREMEN<br />
Wünsche des Neurologen<br />
an die Hausärzte<br />
Wen sollen wir zum Neurologen überweisen,<br />
wen gerade nicht?<br />
Welche Vor-Informationen braucht <strong>der</strong><br />
Neurologe?<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
HAUSÄRZTE-<br />
VERBAND<br />
BREMEN<br />
Wünsche <strong>der</strong> Hausärzte an<br />
den Neurologen …<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
HAUSÄRZTE-<br />
VERBAND<br />
BREMEN<br />
Wenn Sie noch Fragen haben,<br />
⇒e-mail an<br />
familie-egidi@nord-com.net<br />
Und zum Schluss<br />
Vielen Dank für‘s Mitmachen!<br />
Wilfried Lietzau, Neurologe, und Günther Egidi, Hausarzt, 18.7.2012
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