Definition Fehler und Fehlermanagement Fehler - JP Consulting ...

NEWS ARCHIV
01.07.2007 ­ Fehlermanagement ­ ein paar Anregungen
Fehler sind Alltag in Unternehmen ­ braucht´s ein Fehlermanagement? Hier finden Sie
Informationen und eine Definition zu Fehlermanagement.
Definition Fehler und Fehlermanagement
Hier die Definition:
*)
1. Fehler : Ein nicht beabsichtigtes, oft auch nicht erwartetes, unerwünschtes
Ergebnis einer bewusst oder unbewusst ausgeführten oder unterlassenen
Maßnahme. Fehler
¡ sind selten individuell begründet (Vergesslichkeit, Unwissen, Absicht)
¡ mit größeren Folgen haben nahezu immer Systemcharakter
2. Fehlermanagement: Systematisch betriebene Fehlerprävention,
Fehlererkennung, Fehlerdiagnose und —bewertung sowie die Einleitung und
Evaluierung von Gegenmaßnahmen mit dem Ziel, das Risiko schwer wiegender
Folgen zu minimieren.
Fehler — Ereignisse in der Praxis
l Columbia Desaster
l Reaktorunfall in Tschernobyl
l Absturz zweier Flugzeuge über dem Bodensee (Skyguide)
l Unfall auf der Transrapid Teststrecke
l Zugunglück auf der Strecke Tokyo — Osaka 2005 (Null­Fehlerziel Pünktlichkeit)
l People Airlines wird 1986 nach zunächst außerordentlich erfolgreichen Jahren
nach 6 Monaten massiver Verluste durch Texas Air übernommen. Das
Unternehmen schwächelte durch sein extremes Wachstum ausgerechnet auf
den Feldern, die ursprünglich seine Zugkraft für die Kunden darstellten.
l Erfahrener langjähriger Maschinenführer kommt in der Nachtschicht ums Leben
­ er hatte wie so oft eine Sicherheitsfunktion außer Betrieb gesetzt.
l Der Wechsel zu einem anderen Lieferanten hat zur Folge, dass Produkte im
Wert von 2 Mio. € ersetzt werden müssen — eine leicht veränderte
Farbcodierung führte zu fehlerhaftem Einbau, der Hinweis einer Mitarbeiterin
wurde von einem Prozessingenieur abgetan.
Fragen Sie sich einmal, was die Gemeinsamkeiten aller dieser Vorfälle sind… (Auflösung
unten am Seitenrand!).
Wer muss sich mit Fehlermanagement befassen?
In jedem Unternehmen spielen Erfassung und Reduktion von Fehlern eine Rolle.
Dafür steht eine Vielzahl von Instrumenten zur Verfügung wie QM, KVP,
Reklamationsmanagement, QFD und viele mehr.
Es gibt jedoch Unternehmen, bei denen dies nicht reicht, weil die Art und Dimension
der Risiken ungleich höher als bei anderen ist. Es handelt sich um Kernkraftwerke,
Justizvollzug, Krankenhäuser, Chemieunternehmen, Luftfahrt etc. Sie werden nach
Weick/Sutcliffe auch als High Reliability Organization oder HRO beschrieben.
Diese Unternehmen brauchen ein spezifisches System des Fehlermanagements, das
in seiner Komplexität hier nicht ausgeführt werden kann. Für alle anderen
Unternehmen lohnt es sich jedoch, zum Auftreten von Fehlern, v.a. den größeren,
diese Punkte einer systemorientierten Perspektive des Fehlermanagements zu
beachten:

l In der gleichen Situation machen unterschiedliche Menschen die gleichen
Fehler!
l Fehlerträchtige Situationen und schlechtes organisatorisches Design
verursachen Fehler.
l Der Schwerpunkt ist auf alle verursachenden Faktoren zu legen, nicht nur auf
Handlungen einzelner Personen. Prozesse und Haltungen (das ganze
System) müssen daher verändert werden, um die Sicherheit zu verbessern.
Vorteile von systematischem Fehlermanagement
http://www.jp­consulting.de/Managementberatung­Change­Management­News/Fehlermanagement­
ein­paar­Anregungen­E1274.htm
© 2005 ­ 2013 JP­Consulting & Training GmbH
Tel.: +49 (0)61 51 / 392 1435­0
(nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)
Wer angesichts steigender Komplexität und Risiken des eigenen Geschäfts nun
ebenfalls über ein eigenes — vielleicht abgespecktes — Fehlermanagement
nachdenkt, dem seien zur Ermutigung hier ein paar Vorteile eines jeden
Fehlermanagementsystems genannt:
l Kompetenzvorteile im Wettbewerb werden systematisch aufgebaut
l Kostenreduktion und gesteigerte Wirtschaftlichkeit
l Imagestärkung
l Verbesserte Reagibilität und zukunftsorientierte Haltung
l Erhöhte Achtsamkeit aller und Respekt vor den Tücken des Geschäfts
l Kenntnis der sensiblen und erfolgsrelevanten Faktoren
l Reduktion von Schadensereignissen und Unfällen
l Reduktion von Schadenersatzforderungen
*)
nach Rall M, Manser T, Guggenberger H, Gaba DM, Unertl K. Patientensicherheit und Fehler in der Medizin. Entstehung, Prävention
und Analyse von Zwischenfällen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2001; 36: 321­330
Weitere Informationen zu Fehlermanagement:
l Kritische Anmerkung zur Null­Fehler­Philosophie
l Fehlermanagement: Was Fehler begünstigt
Auflösung zur o.g. Frage:
Allen geschilderten Fehler­Ereignissen war gemeinsam:
l hervorragend qualifiziertes Personal war beteiligt
l die eingesetzte Technik hatte Top­Standard
l Sicherheitseinrichtungen waren vorhanden und funktionierten
l die eigentliche Ursache lag viel früher als das Schadensereignis
l es wirkte eine Fülle für sich genommen harmloser und oft bekannter
Einzelfaktoren zusammen
l …