Verwendungsnachweis und Auszahlung (PDF, 2 MB) - KfW
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<strong>Verwendungsnachweis</strong> <strong>und</strong> <strong>Auszahlung</strong><br />
Anschaffung emissionsarmer schwerer Nutzfahrzeuge - Zuschuss (Nr. 426)<br />
An die<br />
<strong>KfW</strong><br />
Niederlassung Berlin<br />
10865 Berlin<br />
1. Zuschussdaten<br />
1.1 Zuschussnehmer<br />
Firma (lt. Handelsregister oder elektronischem Unternehmensregister)<br />
Fortsetzung Firma<br />
Firmenanschrift (Straße/Hausnummer)<br />
Ländercode<br />
(wenn nicht D) PLZ Ort<br />
-<br />
1.2 Zusagedaten<br />
Zuschuss-Nr.: Zusage vom<br />
über (Zuschussbetrag): , EUR<br />
Geschäftspartner-Nr.:<br />
2 Angaben zu dem (den) angeschafften Nutzfahrzeug(en)<br />
Bitte listen sie die angeschafften Nutzfahrzeuge einzeln mit zulässigem Gesamtgewicht (mindestens 12 t), für die EG-Typgenehmigung<br />
maßgeblicher Schadstoffklasse sowie Fahrzeugidentifizierungsnummer (FIN) auf.<br />
Nr. Gesamtgewicht Schadstoffklasse Fahrzeugidentifizierungsnummer<br />
in Tonnen<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Stand: 11/2011 • Formularnummer: 600 000 0305<br />
Bitte füllen Sie den <strong>Verwendungsnachweis</strong> in Druckschrift oder<br />
maschinell aus (Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entsprechende<br />
Leerfelder ausfüllen) <strong>und</strong> senden ihn an die <strong>KfW</strong> zurück. Ein ausfüllbares<br />
<strong>PDF</strong>-Formular finden Sie unter www.kfw.de.<br />
Bitte nicht beschriften
Seite 2 zum <strong>Verwendungsnachweis</strong> <strong>und</strong> <strong>Auszahlung</strong> (426)<br />
von (Zuschussnehmer<br />
gem. Punkt 1):<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
(Ggf. weitere Nutzfahrzeuge bitte auf separater Anlage ausweisen)<br />
3. <strong>Auszahlung</strong> des Zuschusses<br />
Hiermit bestätige ich den ordnungsgemäßen Mitteleinsatz <strong>und</strong> bitte um Überweisung des Zuschussbetrages.<br />
Bankverbindung<br />
von der <strong>KfW</strong><br />
auszufüllen<br />
gemäß Angabe im Antrag anderenfalls:<br />
Kreditinstitut<br />
Bankleitzahl Kontonummer<br />
Bestätigung Zuschussnehmer<br />
Ich versichere, dass die obigen Angaben zum Einsatz der Fördermittel sowie zu den angeschafften Nutzfahrzeugen vollständig<br />
<strong>und</strong> richtig sind <strong>und</strong> dass ich sie durch geeignete Unterlagen belegen kann. Mir ist bekannt, dass die Angaben<br />
subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des § 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit § 2 Subventionsgesetz darstellen<br />
<strong>und</strong> dass ein Subventionsbetrug strafbar ist.<br />
Ort, Datum Unterschrift Zuschussnehmer<br />
Anlagen:<br />
Folgende Kopien sind dem <strong>Verwendungsnachweis</strong> beigefügt:<br />
x Kopie(n) Zulassungsbescheinigung(en) Teil I<br />
x Kopie Unterlagen zur verbindlichen Bestellung<br />
Weitere Anlagen:<br />
Die Angaben wurden mit den Zuschussunterlagen verglichen, es wurden keine Beanstandungen festgestellt.<br />
Datum Unterschrift Sachbearbeiter
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