i1000SR - ABBOTT Diagnostics
i1000SR - ABBOTT Diagnostics
i1000SR - ABBOTT Diagnostics
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In dieser Ausgabe<br />
Laborkonzept Universitätsklinikum<br />
Mainz<br />
Entscheidungsfindung im<br />
Labor<br />
Neue ARCHITECT-Systeme<br />
Krankenhausfinanzierung<br />
Diagnostik rheumatoider<br />
Arthritis<br />
Anti-CCP: Ökonomische<br />
Bewertung<br />
HCV-Diagnostik<br />
Diagnostik von Infektionen<br />
in der Schwangerschaft<br />
Präeklampsie<br />
Troponin- und BNP-<br />
Bestimmung<br />
Gesundheitsmarkt im Wandel<br />
Der Eingangsbereich vor dem großen Ansturm<br />
Abbott Times Plus<br />
Ausgabe 2 / 2007<br />
Es tut sich was bei Abbott<br />
Eines ist sicher – Abbott bleibt Abbott. In diesem<br />
Jahr veranstaltete Abbott am 13. und<br />
14. Juni das 5. Wissenschaftliche Symposium<br />
im Abbott-Kongresszentrum in Wiesbaden.<br />
Mit weit über 200 Teilnehmern, auch<br />
aus Österreich und der Schweiz, fand diese<br />
Veranstaltung erneut großen Zuspruch.<br />
Dieses verdeutlicht den Stellenwert, den diese<br />
Veranstaltung mittlerweile eingenommen<br />
hat. Abbott hat viele innovative Produkte in<br />
den Bereichen Immundiagnostik, klinische<br />
Chemie, Hämatologie sowie Automation –<br />
sowohl auf System- wie auch Reagenzseite<br />
– in den letzten 12 Monaten auf den Markt<br />
gebracht. Dieses wird sich auch im zweiten<br />
Halbjahr 2007 und in 2008 fortsetzen. Diese<br />
Innovationen helfen unseren Kunden, sich<br />
den Herausforderungen des gegenwärtigen<br />
Gesundheitswesens zu stellen. Hierfür stand<br />
auch der Titel des diesjährigen Symposiums,<br />
das unter der wissenschaftlichen Leitung von<br />
Prof. Dr. med. Karl J. Lackner stand: „Neue<br />
Perspektiven in der Diagnostik“.<br />
In der vorliegenden Ausgabe der Abbott<br />
Times Plus finden Sie die Zusammenfassung<br />
der Vorträge der einzelnen Referenten, die<br />
von Dr. Olaf Spörkel, Labsciences, erstellt<br />
wurde.<br />
Viel Spaß beim Lesen wünscht Ihnen<br />
Luc Ruysen<br />
Hinweis-Banner vor dem Eingang Blick in den Saal vor dem Beginn der Veranstaltung
2<br />
Neue Laborkonzeption im Universitäts-<br />
klinikum Mainz<br />
Mit einem Probenaufkommen von ca. fünf Millionen Analysen<br />
pro Jahr versorgt das Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin<br />
als Zentrallabor das Mainzer Universitätsklinikum,<br />
eine Einrichtung mit ca. 1.600 Betten. Den größten<br />
Anteil der Analysen nehmen Klinische Chemie, Proteinanalytik<br />
und Urindiagnostik ein. Aufgrund der baulichen Situation<br />
war das Zentrallabor in der Vergangenheit in ein Routine- und<br />
ein Notfalllabor unterteilt. Ein Institut für Mikrobiologie und<br />
Hygiene, eines für Virologie, eine Transfusionszentrale und<br />
zehn weitere Satellitenlabors innerhalb der Kliniken, wo in<br />
erster Linie spezielle hämatologische und Point of Care-Diagnostik<br />
durchgeführt wurden, ergänzten das Spektrum der<br />
Labordiagnostik auf dem Campus.<br />
2001 begann die Planung für einen Neubau, der auch das<br />
Zentrallabor beherbergen sollte. Im Hinblick auf die geplante<br />
Automatisierung der Routineanalytik wurde bereits in dieser<br />
Phase ein zentrales Großraumlabor im Institut geplant.<br />
Die Automatisierung verfolgte mehrere Ziele. Einerseits sollte<br />
das Personal von einfachen, wiederkehrenden Routinearbeiten,<br />
wie Zentrifugation oder Öffnen und Wiederverschließen<br />
von Probenröhrchen, entlastet werden. Des Weiteren<br />
wurde von der Automatisierung eine Standardisierung der<br />
Probenbearbeitung und damit eine Verkürzung der mittleren<br />
Bearbeitungszeit erwartet. Und schließlich sollte die Automationslösung<br />
dem Personal die Archivierung und Wiederfindung<br />
von Proben abnehmen.<br />
Weitere Anforderungen an die Automatisierung ergaben sich<br />
aus den Aufgaben des Zentrallabors eines Universitätsklinikums,<br />
das permanent ein breites Analysenspektrum im 24-<br />
h-Zugriff über sieben Tage in der Woche vorhalten muss. Untersuchungsaufträge<br />
sollten auch für Routine- und Studienpatienten<br />
direkt bearbeitet und Aufträge problemlos erweitert<br />
Prof. Dr. med. Karl J. Lackner ist Direktor des Instituts für Klinische Chemie<br />
und Laboratoriumsmedizin am Klinikum der Johannes Gutenberg-Universi-<br />
tät Mainz. Seit Mai 2007 ist Prof. Lackner zudem Präsident der Deutschen<br />
Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin,<br />
DGKL. Im Vortrag schilderte er die ersten Erfahrungen nach der Installation<br />
einer komplett automatisierten Laborstraße in seinem Institut in Mainz.<br />
werden können. Ebenso wollte Prof. Lackner in der Lage<br />
sein, die zeitnahe Übernahme neuer analytischer Verfahren in<br />
die Routine und die Entwicklung diagnostischer Pfade innerhalb<br />
des Klinikums umzusetzen.<br />
Das Labor entschied sich, die komplette Präanalytik, Analytik<br />
und Postanalytik der Klinischen Chemie und große Bereiche<br />
der Immunologie zu automatisieren. Da man sich von der<br />
Automatisierung der Gerinnung und Hämatologie aufgrund<br />
der vorhandenen Organisationsstrukturen nur ein geringes<br />
Verbesserungspotenzial bei erheblichem Ressourceneinsatz<br />
versprach, blieb dieser Bereich unverändert bestehen.<br />
Am Beispiel der Troponin-Bestimmung erläuterte Prof. Lackner<br />
die Unterschiede in der Bearbeitungszeit bei konventioneller<br />
und automatisierter Abarbeitung. Auch bei einer mittleren<br />
Bearbeitungszeit von weniger als 40 Minuten gibt es<br />
doch häufig längere Bearbeitungszeiten, die kritische Auswirkungen<br />
auf die Liegezeit des Patienten in der Notaufnahme<br />
haben. Diese Ausreißer sollen durch eine Automatisierung<br />
deutlich reduziert werden.<br />
Abbott gewann die öffentliche Ausschreibung in Mainz und<br />
installierte eine ACCELERATOR APS-Laborstraße. Das System<br />
besteht aus zwei Zentrifugen, einem Decapper, vier<br />
c8000 und drei i2000sr-Systemen für die Analytik und einem<br />
Probenverschlussmodul sowie einem Kühlarchiv für die Lagerung<br />
der Proben bei 4 °C (siehe Abbildung). Serum,- Plasma-<br />
und Urinproben gelangen ohne weitere Bearbeitung<br />
direkt auf die Automationsstraße, wo sie analysiert, sortiert,<br />
gegebenenfalls unterverteilt und archiviert werden. Alle Zitrat-<br />
und EDTA-Blutproben werden am Probeneingang<br />
gescannt und gelangen an der Straße vorbei in die Gerinnung<br />
bzw. Hämatologie; ein Teil der Serum- und Plasmaproben<br />
werden von der Straße in Speziallabors gereicht. Im<br />
Kühlarchiv lagern die Proben bis zu sieben Tage.
Gemäß den laborinternen Vorschriften wurden inzwischen<br />
für alle 134 Analyte an der Laborstraße Vergleichsmessungen<br />
mit je 50 Proben durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten überwiegend<br />
hervorragende Korrelationen. Ausnahmen beschränkten<br />
sich auf Analyte wie die Tumormarker, bei denen<br />
eine unbefriedigende Standardisierung der Analytik zwischen<br />
verschiedenen Reagenzherstellern bekannt ist.<br />
Inzwischen ist die Testphase abgeschlossen. Es konnte gezeigt<br />
werden, dass zwei bis drei Personen für den Betrieb<br />
der kompletten Automationsstraße ausreichend sind. Vor der<br />
Automation waren bis zu zehn Personen mit den gleichen<br />
Aufgaben beschäftigt. Die Straße steht kurz davor, in den<br />
Routinebetrieb zu gehen.<br />
Schematische Darstellung des Laborautomatisierungssystems. Eine Zielsetzung der Automation bestand darin, alle<br />
Analysenergebnisse innerhalb einer Stunde, vom Eingang der Probe bis zum Vorliegen des Ergebnisses, liefern zu können.<br />
Moving Your Lab Forward<br />
Optimierung prä- und postanalytischer Prozesse<br />
Maßgeschneiderte Lösungen<br />
Führende Technologien<br />
Prozessorientierte Integration<br />
3
4<br />
Entscheidungsfindung im komplexen Umfeld<br />
Wodurch entstehen im Labor Probleme bei der Entscheidungsfindung?<br />
Fachlich ist das Management der Labore in der Regel hoch<br />
qualifiziert. In den seltensten Fällen verfügen die Laborleitungen<br />
jedoch über Know-how im Total Quality Management,<br />
also wie man Qualität durchgängig im Labor implementiert,<br />
oder im Process Re-Engineering zur Verschlankung, Verkürzung<br />
oder Vereinfachung von Prozessen. Das fachspezifische<br />
Handwerkszeug, das benötigt wird, um Entscheidungen<br />
sachkundig vorzubereiten sowie gefällte Entscheidungen effektiv<br />
zu implementieren, fehlt ebenfalls häufig oder ist nur in<br />
Ansätzen vorhanden: (s. unten: Entscheidungsanalyse – neun<br />
Schritte). In den Laboratorien wird noch immer die fachliche<br />
Kompetenz zu stark in den Vordergrund gestellt und zu wenig<br />
durch Management-Kompetenz ergänzt. Ein Labor – in<br />
öffentlich rechtlichen Häusern – darf nicht zu sehr auf die<br />
reinen Kosten einer Investition schauen, sondern sollte mehr<br />
mit dem Return of Investment oder der Amortisationsdauer<br />
rechnen.<br />
Was ist die Voraussetzung für eine effektive Entscheidungsfindung?<br />
Management-Know-how ist nicht umsonst. Die größte Investition<br />
besteht darin, das Schlüsselpersonal auszubilden,<br />
damit die Vorbereiter einer Entscheidung und die Entscheidungsfinder<br />
eine gemeinsame Sprache sprechen und die<br />
gleiche Vorgehensweise beherrschen. Dies erfordert Management-Training.<br />
Beschreitet man diesen Weg, kann der<br />
komplette Ablauf von der Vorbereitung bis zur Entscheidung<br />
sowie deren Implementierung standardisiert werden.<br />
Herbert A. Jopp ist Senior-Partner der 1982 von ihm gegründeten, europaweit<br />
tätigen Jopp & Wilkens Management Consulting GmbH in Königstein und hält<br />
Lehraufträge an den Universitäten Bonn und Bielefeld. In seinem Workshop<br />
gab er einen systematischen Überblick zu aktuellen Methoden des Projekt-<br />
managements und stellte Werkzeuge für erfolgreiche Projektarbeit vor. Abbott<br />
Times Plus sprach mit ihm über Entscheidungsfindungen in einem Labor, das<br />
sich zunehmenden Produktivitätsanforderungen stellen muss.<br />
Was unterscheidet erfolgreiche von weniger erfolgreichen<br />
Labors?<br />
Nicht die finanziellen Mittel entscheiden über diese Frage.<br />
Ausschlaggebend ist die „Brainware“ der Mitarbeiter jenseits<br />
der fachlichen Anforderung, die Bereitschaft, über das derzeit<br />
Existierende hinauszudenken und Entscheidungen zu<br />
treffen, die die Zukunft des Labors sichern. Derzeit kommen<br />
jedoch bei der Frage nach den Aufwendungen für Management-Kompetenzsteigerungen<br />
der Mitarbeiter im öffentlichen<br />
oder privaten Bereich erschreckende Werte zutage. Hier<br />
muss ein Umdenken einsetzen.<br />
Welche Bedeutung hat der Einzelne und welche hat die<br />
Gruppe bei einer Entscheidungsfindung?<br />
Der Einzelne hat keine Chance, einen vollständigen Kriterienkatalog<br />
(z. B. bei einer komplexen Investitionsentscheidung)<br />
aufzustellen. Bei der Vorbereitung einer Entscheidung, dem<br />
Kriterienkatalog und der Gewichtung werden Teams benötigt.<br />
So achtet z. B. der Arzt auf Arztkriterien, der Qualitätskontrolleur<br />
dagegen berücksichtigt Aspekte aus dem Qualitätsmanagement.<br />
Steile Hierarchien werden flach, weil diese<br />
Managementtechniken Teamarbeit erfordern. Wenn es allerdings<br />
darum geht, Alternativen gegen die Kriterien zu bewerten,<br />
ist die Einzelperson gefragt. Der erste Teil der Entscheidungsanalyse<br />
(Schritt 1 – 5) ist Teamarbeit, beim zweiten<br />
(Schritt 6 – 8) sind die Spezialisten gefragt.
Welche Gefahren drohen während des Prozesses der<br />
Entscheidungsfindung?<br />
Eine große Gefahr besteht darin, dass sich niemand traut,<br />
das Gesagte einer Besprechung, z. B. auf einem Flipchart, zu<br />
visualisieren. Ein Teilnehmer muss das Team systematisch<br />
moderieren. Zudem sollten die Zeiten für Entscheidungssitzungen<br />
erheblich verkürzt werden. Bereits vor einer Sitzung<br />
sollte ein konsolidierter Kriterienkatalog seitens der von der<br />
Entscheidung Betroffenen vorliegen, sodass direkt mit der<br />
Gewichtung begonnen werden kann. Die Sitzung sollte auch<br />
bei der Hälfte der Entscheidungsanalyse unterbrochen werden<br />
(d. h. nach Schritt 5), wenn der Kriterienkatalog steht, die<br />
Gewichtungen gemacht sind und das Spektrum der Alternativen<br />
gelistet ist. Vor der nächsten Sitzung können die zentralen<br />
Aspekte überdacht und kontrolliert werden.<br />
Welche Bedeutung hat in diesem Zusammenhang das<br />
Bauchgefühl?<br />
Großhirn und Bauchgefühl müssen sich decken. Die Intuition<br />
und Erfahrung der einzelnen Experten hilft dabei, permanent<br />
abzuklopfen, ob noch Kriterien fehlen. Fehlen Kriterien, müssen<br />
sie hinzugefügt werden, um die Analyse kompletter zu<br />
machen.<br />
Gibt es eine Empfehlung, die man einem Labor bei der<br />
Entscheidungsfindung geben kann?<br />
Von der Logik der Entscheidungsanalyse aus betrachtet sollte<br />
sich ein Labor im ersten Schritt nicht mit Katalogen der<br />
Anbieter eindecken, sondern einen Kriterienkatalog aufstellen<br />
und gewichten. Erst dann sollte sich das Labor informieren,<br />
was die Anbieter im Abgleich zum Kriterienkatalog leisten.<br />
Setzt sich der Anbieter mit dem Kriterienkatalog<br />
auseinander und findet womöglich noch fehlende Kriterien,<br />
an die das Labor zunächst noch gar nicht gedacht hatte,<br />
sind beide auf der richtigen Spur. Gute Verkäufer helfen dem<br />
Laborleiter, einen vollständigen Kriterienkatalog zu erstellen<br />
und explorieren gemeinsam die Gewichtung. Erst wenn der<br />
Laborleiter mit seinem Team alles vollständig hat, ist er gewappnet,<br />
sich alle Präsentationen anzuhören, um herauszufinden,<br />
wer von den Anbietern den Kriterienkatalog am besten<br />
erfüllt.<br />
Tabelle 1: Die neun Schritte der Entscheidungsfindung<br />
bilden einen idealen Sollprozess, um eine Entscheidung<br />
treffen zu können.<br />
Entscheidungsanalyse-Schritte<br />
1. Definition der Entscheidungssache<br />
• Aktivität, Objekt, Einschränkung<br />
• Phase (Trichteröffnung)<br />
2. Kriterien sammeln<br />
3. Kriterien gruppieren<br />
• Muss (quantifizierte Kriterien)<br />
• Wunsch (qualifizierende Kriterien)<br />
4. Wunsch-Kriterien gewichten<br />
5. Alternativen aufstellen<br />
6. Alternativen bewerten<br />
• Gegen Muss-Kriterien mit: Ja / Nein<br />
• Gegen Wunsch-Kriterien mit: „Ranking“<br />
7. Vorläufige Entscheidung<br />
8. Analyse potenzieller Probleme (Risikobetrachtung)<br />
• Vorbeugende Maßnahmen<br />
• Schadensminimierende Maßnahmen<br />
9. Endgültige Entscheidung<br />
5
6<br />
Die ARCHITECT-Systemfamilie als richtige<br />
Lösung für jedes Labor<br />
Die ARCHITECT-Systemfamilie bietet ein umfassendes Spektrum<br />
für die Immundiagnostik und Klinische Chemie. Im Bereich<br />
der Immunologie kann der Anwender bald zwischen<br />
fünf Automationslösungen wählen: Seit 1999 ist das i2000-<br />
System für einen Durchsatz von bis zu 200 Proben pro Stunde<br />
auf dem Markt. Zwei Jahre später ergänzte Abbott die<br />
immunologische Produktpalette um die modulare Geräteserie<br />
i4000, i6000 und i8000. Das i8000-System besteht z. B.<br />
aus vier i2000-Modulen und ermöglicht die Bearbeitung von<br />
bis zu 800 Tests pro Stunde. Seit 2003 wird das i2000sr<br />
angeboten. Es ist mit einem Robotic Sample Handler (RSH)<br />
ausgestattet, der dreidimensional arbeitet und einen ständigen<br />
Zugriff auf alle Proben erlaubt. Das Probenmanagement<br />
steigert die Effizienz im Labor, Wartezeiten vor der Pipettierung<br />
entfallen. Notfallproben werden auf intelligente Weise<br />
priorisiert. In Kürze komplettiert der ARCHITECT i1000sr für<br />
das kleine Labor das Angebot im Bereich der Gerätelösungen<br />
für die Immundiagnostik. Alle Immunoassays basieren auf der<br />
CHEMIFLEX-Technologie (Chemielumineszenz-Flexibilität),<br />
die exzellente immunologische Ergebnisqualität garantiert.<br />
So verbessert z. B. die Modifikation des Akridinium-Moleküls,<br />
das im Rahmen des Chemilumineszenz-Detektionsverfahrens<br />
verwendet wird, die Wasserlöslichkeit und Reaktionskinetik,<br />
was zu exzellenten Assay-Leistungsdaten, wie Sensitivitäten<br />
und dynamische Messbereiche, führt, und sorgt<br />
darüber hinaus für höhere Reagenz- und Kalibrationsstabilitäten.<br />
Monika Schulten ist seit über vier Jahren als New Business Development-<br />
Managerin mitverantwortlich für die Entwicklung neuer Gerätelösungen und<br />
internationale Vermarktung etablierter Produkte. Von 1994 bis 2003 betreute<br />
sie die Herstellung und Qualitätskontrolle diverser Abbott Diagnostika-<br />
Produkte und begleitete als Gruppenleiterin und Projektmanagerin die Entwicklung<br />
zahlreicher ARCHITECT-Immunoassays bis zur Marktreife. In ihrer<br />
Präsentation gab sie einen Einblick in die ARCHITECT-Systemfamilie, erklärte<br />
die zugrunde liegenden Technologien und stellte neue Parameter vor.<br />
Die ARCHITECT-Geräte c8000 und c16000 decken den<br />
Bereich der Klinischen Chemie ab. Für ein Aufkommen von<br />
400 Proben pro Stunde entwickelt Abbott zurzeit das c4000-<br />
System. Die Geräte der Klinischen Chemie arbeiten mit<br />
der FlexRate-Technologie und erzielen dadurch erweiterte<br />
Messbereiche und kürzere Probendurchlaufzeiten. Mit dem<br />
ARCHITECT ci8200, der sich aus dem c8000 und i2000sr<br />
zusammensetzt, und dem neuen ci16200 stellte Monika<br />
Schulten zwei integrierte Systeme vor, die Immunoassays<br />
und klinisch-chemische Tests auf einer Plattform bearbeiten<br />
können.<br />
Da die verschiedenen Gerätegrößen immer mit den gleichen<br />
Technologien, Reagenzien und Assaykinetiken arbeiten, sind<br />
die Ergebnisse zwischen unterschiedlichen Geräten vergleichbar.<br />
Die einheitliche Inventurhaltung von Reagenz und<br />
Verbrauchsmaterialien sowie die nahezu identische Menüführung<br />
in der Systembedienung unterstützen effizientes<br />
Personal- und Materialmanagement. Insgesamt sind in<br />
Deutschland derzeit über 400 ARCHITECT-Systeme platziert,<br />
weltweit mehr als 6000.<br />
Im Parameterbereich kündigte Monika Schulten ebenfalls<br />
eine deutliche Ausweitung der Produktpalette an. Das Immunoassay-Menü<br />
wird Abbott bis Ende 2008 von derzeit 53 auf<br />
75 erweitern. Das klinisch-chemische Menü wird von ca. 100<br />
auf mehr als 110 Parameter bis Ende 2007 ergänzt und bietet<br />
somit nahezu 130 Applikationen. Die hohe Qualität der
Die Abbott ARCHITECT-Gerätefamilie erlaubt individuell maßgeschneiderte Lösungen für jedes Labor.<br />
Geräte-Durchsatz<br />
Klinische Chemie Immunologie Integration<br />
Reagenzien illustrierte die Rednerin an umfangreichen Ringversuchen,<br />
die Anfang 2006 im pazifischen Raum mit zwölf<br />
ARCHITECT-Geräten und 291 Systemen von Wettbewerbern<br />
durchgeführt wurden. Bei über 50 Prozent der 27 untersuchten<br />
klinisch-chemischen Parameter erwies sich der<br />
c8000 als bestes System mit bester Präzision.<br />
„Abbott unterstützt nicht nur die Aufstellung der maßgeschneiderten<br />
Lösungen, sondern erstellt auch die Gesamtkonzepte<br />
und betreut die Anwender von der Validierung bis<br />
hin zur Routine-Inbetriebnahme der Systeme“, fasste Monika<br />
Schulten abschließend zusammen.<br />
7
8<br />
Laborautomation<br />
Neues aus der Familie – Das Analysensystem<br />
ARCHITECT ci16200 in der Evaluation<br />
Am Campus Lübeck versorgt das UK S-H, das 2003 aus der<br />
Fusion der Universitätskrankenhäuser Kiel und Lübeck entstand,<br />
in klinischen Einrichtungen der Maximalversorgung<br />
mit insgesamt 1.200 Betten jährlich etwa 50.000 stationäre<br />
und 100.000 ambulante Patienten. Unter der Leitung von<br />
Prof. Dr. med. M. Seyfarth erstellt das Zentrallabor für die<br />
Kliniken ca. drei Millionen Analysen im Jahr, davon entfallen<br />
ca. zwei Millionen Analysen auf den Bereich der Klinischen<br />
Chemie einschließlich Pharma-/Toxikologie, Endokrinologie<br />
und Immunologie. Die mit den Einsendern vereinbarten Auftragsbearbeitungszeiten<br />
betragen 120 Minuten für Routineproben<br />
und 60 Minuten für Notfallproben; aufgrund des hohen<br />
Anteils von über 40 Prozent Notfallproben strebt das<br />
Labor aber an, möglichst alle Analysenergebnisse der Basisdiagnostik<br />
innerhalb von 60 Minuten zur Verfügung zu stellen.<br />
Um diesen Anforderungen gerecht zu werden und um<br />
das seit vielen Jahren eingesetzte klinisch-chemische Analysensystem<br />
(Aeroset) in absehbarer Zeit ersetzen zu können,<br />
sucht das Labor nach einer geeigneten klinisch-chemischen<br />
Plattform mit integrierter immunchemischer Analytik.<br />
Deshalb wurde das modular aufgebaute Analysensystem<br />
ARCHITECT ci16200 evaluiert und mit derzeit im Labor eingesetzten<br />
Analysatoren verglichen. Innerhalb von neun Wochen<br />
testete das Labor ein umfangreiches Spektrum chemischer<br />
und immunchemischer Methoden und generierte<br />
33.000 Messwerte; untersucht wurden u. a. Impräzision und<br />
Unrichtigkeit, die untere Nachweisgrenze, Verdünnungslinearität,<br />
Methodenvergleich sowie Testdauer und Durchsatz.<br />
Präzision und Richtigkeit der untersuchten Methoden waren<br />
durchweg gut bis ausgezeichnet, nur wenige Parameter (Bikarbonat,<br />
Bilirubin, niedrige Aktivitäten von ALT und AP)<br />
zeigten höhere, aber durchaus noch akzeptable VK-Werte.<br />
Die Ergebnisse der Prüfungen von Nachweisgrenze und line-<br />
Dr. rer. nat. Leif Dibbelt ist stellvertretender Leiter des Zentrallabors am Campus<br />
Lübeck des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UK S-H). Nach der Weiter-<br />
bildung zum klinischen Chemiker an der Universität München wechselte er nach<br />
Lübeck, wo er zunächst als Leiter eines endokrinologischen Labors tätig war.<br />
Dr. Dibbelt eröffnete seinen Vortrag „Erste Erfahrungen mit dem integrierten<br />
klinisch-chemisch/immunologischen Analysensystem ARCHITECHT ci16200“<br />
mit einem Überblick über die ARCHITECT-Systemfamilie und erwähnte, dass er<br />
2003 bereits das c8000-System evaluiert hatte.<br />
arem Messbereich bestätigten oder übertrafen die Angaben<br />
des Herstellers. Bei gleicher Testchemie zeigte der Methodenvergleich<br />
mit dem klinisch-chemischen Analysensystem<br />
Aeroset keinen signifikanten Unterschied der Messwerte; geringe<br />
Differenzen zwischen den Ergebnissen einiger immunchemischen<br />
Analysen auf dem ARCHITECT ci16200 und<br />
dem Vergleichsgerät Elecsys 2010 (Roche) lassen sich mit<br />
dem unterschiedlichen Testaufbau der jeweiligen Methoden<br />
erklären. Anders als beim Aeroset, der für jede Analyse<br />
einheitlich zehn Minuten benötigt, aber vergleichbar dem<br />
ARCHITECT c8000, variieren die Bearbeitungszeiten des<br />
Chemiemoduls im ci16200 testabhängig zwischen einer und<br />
zehn Minuten. Im Unterschied zum c8000 pipettiert der<br />
c16000 seine Reagenzien mit einem Doppelpipettorsystem,<br />
sodass sich der Durchsatz erhöht: die vorläufige Auswertung<br />
eines Durchsatzexperimentes mit einem Anteil von zehn Prozent<br />
Immunoassays und 25 Prozent Notfall-Anforderungen<br />
zeigt einen Durchsatz von etwa 1.200 Analysen/h. Für die<br />
tägliche Wartung benötigt das System nur etwa eine halbe<br />
Stunde mit einem Personalaufwand von weniger als fünf Minuten.<br />
In der Zusammenfassung betonte Dr. Dibbelt das effektive<br />
Probenmanagement und die einfache Bedienung durch eine<br />
intuitive und benutzerfreundliche Software mit komfortablen<br />
„rerun“- und „autodilution“-Funktionen, online-Hilfe und Dokumentation.<br />
Das Gerät setzt sich aus bewährten Systemelementen<br />
zusammen und verfügt über ein umfangreiches<br />
Testmenü mit etablierter Testchemie. Die hohe Geschwindigkeit<br />
und zuverlässige Steuerung machen den ARCHITECT<br />
ci16200 nach Ansicht des stellvertretenden Institutsleiters zu<br />
einer sicheren und effizienten Arbeitsplattform für das Labor<br />
mit großem Probenaufkommen.
Die Nachweisgrenze und Verdünnungslinearität des ARCHITECT-Systems ci16200 im Test.<br />
Das ARCHITECT ci16200-System (unten links: der Bereich für die Immunologie; unten rechts: der Bereich für die<br />
Klinische Chemie).<br />
9
10<br />
Laborautomation<br />
Der ARCHITECT i1000sr als Lösung für<br />
das kleine Labor<br />
2004 begann die Planung, die insgesamt vier Laboratorien im<br />
Wilhelm-Anton-Hospital in Goch, St.-Nikolaus-Hospital in<br />
Kalkar, Marienhospital in Kevelaer und das St.-Antonius-Hospital<br />
in Kleve zu zentralisieren. Die sukzessive Umstellung von den<br />
dezentralen Labors auf eine zentrale Einrichtung erfolgte von<br />
Oktober 2004 bis Juni 2005. Den Anfang machte die Klinische<br />
Chemie und Hämatologie im November 2004. Die vollständige<br />
Zentralisierung der Immunhämatologie bildete den Abschluss<br />
des Prozesses. In Goch wurde das Zentrallabor etabliert, während<br />
die Labore in Kevelaer und Marienburg zu Notfalllaboren<br />
inklusive POC-Analysen umfunktioniert und das Labor in Kalkar<br />
ganz geschlossen wurden. Das Zentrallabor ist mit zwei integrierten<br />
Modulen ARCHITECT ci8200 ausgestattet und bewältigt<br />
im 24-stündigen Dauerbetrieb ein jährliches Probenaufkommen<br />
von ca. drei Millionen Analysen im Bereich Klinische<br />
Chemie, Immunologie, Hämatologie und Gerinnung. Dazu<br />
kommt ein erheblicher Anteil an Spezialanalytik. Durch die Zentralisierung<br />
hat sich die Anzahl der Planstellen von 27 auf 18<br />
reduziert. Um Flexibilität zu gewährleisten, war es für Prof. Grunewald<br />
entscheidend, seine Kräfte in allen Laboratorien variabel<br />
einsetzen zu können. Er legte daher besonderen Wert darauf,<br />
Systeme aus einer Gerätefamilie mit einem zentralen EDV-System<br />
zu installieren. Im Rahmen einer multizentrischen internationalen<br />
Studie evaluierte das Labor das immunologische System<br />
i1000sr unter Routinebedingungen über mehr als sechs<br />
Monate. Abbott stellte hierfür einen Prototyp, das Studienprotokoll<br />
sowie alle weiteren Materialien wie Immunoassays, Kalibratoren<br />
und Qualitätskontrollen zur Verfügung. Während der kom-<br />
Der i1000sr im Überblick<br />
Prof. Dr. med. Rolf Willi Grunewald ist Chefarzt des Zentrallabors der Ka-<br />
tholischen Kliniken im Kreis Kleve und Chefarzt der Medizinischen Klinik I<br />
am St.-Antonius-Hospital in Kleve. 1999 habilitierte er und erhielt 2003 eine<br />
apl. Professur. In seinem Vortrag berichtete er von der Einrichtung des<br />
Zentrallabors in Goch und stellte den neuen ARCHITECT i1000sr vor. Dieses<br />
Gerät ist speziell für die Immunologie im kleinen Labor ausgelegt und stellt<br />
eine sinnvolle Ergänzung der ARCHITECT-Familie dar.<br />
pletten Testphase war das Gerät mit der Abbott-Zentrale in<br />
Wiesbaden online verbunden. Nach den Ausführungen von<br />
Prof. Grunewald war die Einarbeitung einfach und unproblematisch.<br />
MTAs, die das größere System i2000sr bereits kannten,<br />
benötigten fast keine Anleitung. Aber auch nicht geschulte<br />
MTAs konnten direkt mit dem System arbeiten. Aus Anwendersicht<br />
ist das Gerät durch die identische Benutzeroberfläche hervorragend<br />
für ein Notfalllabor oder kleineres Labor geeignet, da<br />
auch dort die Priorisierung einwandfrei funktioniert und Routine-<br />
und Notfallproben beliebig abgearbeitet werden können. „Da<br />
die Systeme die gleiche Messmethode und die gleichen Reagenzien<br />
verwenden, treten keine Unterschiede zum größeren<br />
System i2000sr in den Analysen auf. Somit sind beide Geräte<br />
gleichwertig und eignen sich für unser regionales Konzept hervorragend“,<br />
hob Prof. Grunewald in seinem Vortrag hervor. Gegenüber<br />
dem i2000sr stellt vor allem die Möglichkeit, Reagenzien<br />
im laufenden Betrieb einfach und schnell zu beladen, einen<br />
deutlichen Fortschritt dar. Im Routinebetrieb waren im Durchschnitt<br />
50 bis 80 Teste pro Stunde gut realisierbar. Für die Analyse<br />
von Notfällen testete das Labor u. a. b-HCG und BNP.<br />
Das erste Ergebnis lag bereits nach 17 Minuten vor, das letzte<br />
20 Minuten später. Die Reproduzierbarkeit und Richtigkeit<br />
zeigten sich als vergleichbar zum i2000sr. Verschleppungen<br />
mit b-HCG und HBsAg auch in hochkonzentrierten Proben<br />
wurden nicht festgestellt. Alle gemessenen Ergebnisse korrelierten<br />
mit der Referenzmethode. Während der Studie war der<br />
Prototyp absolut wartungsfreundlich. Technische Probleme traten<br />
durchschnittlich nur einmal in zwei Wochen auf.<br />
• Kontinuierlicher Reagenzien- und<br />
Probenaustausch über den Frontbereich<br />
• Bis zu maximal 100 Analysen pro Stunde<br />
• Bis zu 25 Assays (gekühlte Lagerung)<br />
• Tägl. Wartung < 10 Min.<br />
• Notfallanalysenzeit: 15,6 Min.<br />
• Routineanalysenzeit: 28 Min.<br />
• Automatische Reflexanalyse<br />
• Automatische Verdünnung<br />
• Gerinnsel- und Luftblasenerkennung<br />
• Kalibrationsstabilität: mind. 30 Tage<br />
• Reagenzienstabilität: 30 Tage<br />
• 13 Einschübe für Reagenzien oder Proben<br />
• 65 Proben maximal (13 x 5)<br />
• Sieben Einschübe definierbar für<br />
Notfallproben
Laborbesichtigung des neuen Zentrallabors an<br />
der Universität Mainz<br />
Dr. Lotz bei der Begrüßung der<br />
Teilnehmer<br />
Architect i2000sr-System am<br />
ACCELERATOR APS<br />
Am Nachmittag des 1. Tages des Wissenschaftlichen Abbott-<br />
Symposiums stand die Besichtigung der neuen Laborräume<br />
in dem Neubau 605 des Universitätsklinikums Mainz auf<br />
dem Programm. Die Teilnehmer wurden mit Bussen vom<br />
Abbott-Kongresszentrum in Wiesbaden nach Mainz gebracht<br />
und von Dr. Johannes Lotz begrüßt. Hier wurde den<br />
Teilnehmern das neue innovative Laborautomationssystem<br />
von Abbott, der ACCELERATOR APS im Betrieb vorgestellt.<br />
Auf dem ACCELERATOR APS-System mit 3 angeschlossenen<br />
ARCHITECT i2000sr- und 4 ARCHITECT c8000-Systemen<br />
wird zukünftig die Routine- und Notfalldiagnostik für<br />
Klinische Chemie und Immunodiagnostik des Universitätklinikums<br />
abgearbeitet. Das installierte ACCELERATOR APS-<br />
System verfügt über zwei Zentrifugen sowie Entstöpsler- und<br />
Versieglermodule. Ein Archiv- und Wiederfindungsmodul mit<br />
einer Kapazität für über 15.000 Proben ist ebenfalls integrierter<br />
Bestandteil dieses Systems. Hiermit verfügt das Institut<br />
für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin des<br />
Archiv- und Wiederfindungsmodul<br />
des ACCELERATOR APS<br />
Universitätsklinikums Mainz über eines der innovativsten und<br />
wirtschaftlichsten Laborautomationssysteme weltweit.<br />
Nach dem anstrengenden ersten Tag hatten die Symposiumsteilnehmer<br />
die Möglichkeit zum Erfahrungsaustausch mit ihren<br />
Kollegen von anderen Labors auf der Abendveranstaltung<br />
im Kloster Eberbach. Ein Kinder- und Jugendchor sang –<br />
passend zum Ambiente des Klosters – vor dem Abendessen<br />
einige Lieder.<br />
Abendessen im Kloster Eberbach<br />
Kinder- und Jugendchor<br />
11
12<br />
Management<br />
Aktueller Stand zur Reform der Krankenhausfinanzierung<br />
Seit 1988, mit der Verabschiedung des Gesundheitsreformgesetzes,<br />
wurden ca. 15 neue Gesetze im Gesundheitsbereich<br />
beschlossen, auf die sich die Krankenhäuser immer wieder<br />
neu einstellen mussten. 1993 trat z. B. das Gesundheitsstrukturgesetz<br />
in Kraft, nach dem Krankenhäuser und niedergelassene<br />
Ärzte einer Budgetierung unterliegen.<br />
Zurzeit arbeitet die Regierung an der Umsetzung des GKV-<br />
Wettbewerbsstärkungsgesetzes, das im Wesentlichen am 01.<br />
April 2007 in Kraft getreten ist und den Krankenhäusern deutlich<br />
erweiterte ambulante Behandlungsmöglichkeiten einräumt.<br />
Krankenhäuser erhalten vom Land einen stationären<br />
Versorgungsauftrag und dürfen dann für die GKV stationäre<br />
Leistungen erbringen. Sie dürfen nur ambulant tätig sein, soweit<br />
es der Gesetzgeber ausdrücklich erlaubt. Diese Tätigkeit<br />
ist seit 1993 mit ambulanten Operationen von ständig steigender<br />
Bedeutung. Seit 2004 haben Krankenhäuser die Möglichkeit,<br />
durch Medizinische Versorgungszentren im Rahmen<br />
einer fachübergreifenden vertragsärztlichen Patientenversorgung<br />
ambulante Leistungen anzubieten. Auch können nach<br />
dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Krankenhäuser<br />
hochspezialisierte Leistungen ambulant erbringen oder seltene<br />
Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen<br />
ambulant behandeln, soweit die Krankheiten in<br />
einem besonderen Leistungskatalog genannt sind und das<br />
Krankenhaus durch das jeweilige Bundesland unter Berücksichtigung<br />
der ambulanten Versorgung durch die Vertragsärzte<br />
dazu bestimmt worden ist.<br />
Ärzte können gleichzeitig in der ambulanten und stationären<br />
Versorgung tätig sein. Demnach wird das Krankenhaus der<br />
Zukunft mit angestellten Ärzten, aber auch mit Vertragsärzten<br />
arbeiten. Das am 01. Januar 2007 in Kraft getretene Vertragsarztrechtsänderungsgesetz<br />
hat nämlich das Vertragsarztrecht<br />
liberalisiert. Ein Krankenhausträger braucht z. B. nicht mehr<br />
ausschließlich mit eigenen Ärzten zu arbeiten, sondern kann<br />
Vertragsärzte einkaufen. Die Kliniken treten damit in einen harten<br />
Wettbewerb mit den niedergelassenen Ärzten. Nach Ansicht<br />
von Dr. Degener-Hencke besteht dabei allerdings die<br />
Dr. Udo Degener-Hencke leitet das Referat „Grundsatzfragen der Kranken-<br />
hausfinanzierung“ im Bundesministerium für Gesundheit und bereitet in dieser<br />
Funktion die Krankenhaus-Gesetzgebung des Bundes vor. Bis 1991 war er als<br />
Richter am Landgericht Göttingen und am Bundespatentgericht München<br />
sowie als Referent im Bundesministerium der Justiz tätig. In seinem Vortrag<br />
erörterte Dr. Degener-Hencke die Eckpunkte der Gesundheitsreform 2007 und<br />
stellte aktuelle Entwicklungen auf Gesetzesebene dar.<br />
Gefahr, dass es zu Wettbewerbsverzerrungen zulasten der<br />
Niedergelassenen kommt, da die Plankrankenhäuser durch<br />
die Länder mitfinanziert werden (Investitionen).<br />
Ein Schwerpunkt des Vortrags lag auf der Fragestellung, wie<br />
Krankenhäuser zukünftig finanziert werden sollen. Seit 1972<br />
werden sie dual finanziert: DRGs decken die laufenden Kosten,<br />
während die Länder für die Investitionskosten aufkommen. Da<br />
die Länderfinanzierung stagniert bzw. rückläufig ist, wird die<br />
Einführung der monistischen Finanzierung ab 2009 diskutiert.<br />
Bei diesem Modell werden in die DRGs Anteile für die Investitionskosten<br />
eingerechnet. Im Gespräch ist auch, DRGs nicht als<br />
Festpreise, sondern als Höchstpreise zu behandeln. Höchstpreise<br />
würden es Krankenkassen gestatten, in Rabattverhandlungen<br />
mit den Krankenhäusern zu treten. Eine weitere Zielsetzung<br />
der Regierung besteht darin, für die Leistungen in allen<br />
Ländern einen jeweils einheitlichen Preis zu etablieren.<br />
In seinem Ausblick hob Dr. Degener-Hencke hervor, dass aufgrund<br />
von Fusionen, Kettenbildungen oder Schließungen die<br />
Anzahl der Krankenhäuser und Betten abnehmen und sich die<br />
Verweildauer weiter verkürzen werden. Ambulante Behandlungen<br />
werden dagegen zunehmen. Auch die Zahl der Medizinischen<br />
Versorgungszentren in alleiniger Trägerschaft von<br />
Krankenhäusern weist eine steigende Tendenz auf.<br />
Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zum 30. 06. 2007<br />
30.09.06 31.12.06 31.03.07 30.06.2007<br />
Anzahl der Zulassungen 562 666 733 809<br />
Anzahl der in MVZ<br />
tätigen Ärzte<br />
2.183 2.624 2.934 3.263<br />
Ärzte im Anstellungsverhältnis<br />
1.365 1.696 1.940 2.191<br />
Ärzte in Trägerschaft von<br />
Vertragsärzten<br />
363 428 467 505<br />
Ärzte in Trägerschaft von<br />
Krankenhäusern<br />
173 210 232 268<br />
Ø Arbeitsgröße pro MVZ 4 Ärzte 4 Ärzte 4 Ärzte 4 Ärzte<br />
Die Anzahl der Medizinischen Versorgungszentren nimmt kontinuierlich zu.
Neue Marker<br />
Verbesserung der serologischen Diagnostik der<br />
rheumatoiden Arthritis durch Antikörper-Profiling<br />
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine Form der autoimmunen<br />
chronischen Polyarthritis und die häufigste entzündliche<br />
rheumatische Erkrankung. Spät erkannt und therapiert, zeigen<br />
RA-Patienten neben einer Progression der Grunderkrankung<br />
ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen<br />
verbunden mit erhöhter Mortalität. Die Progression der Gelenkerkrankung<br />
kann bereits in den ersten Jahren oder Monaten<br />
nach Manifestation der Erkrankung rasch voranschreiten.<br />
Eine verbesserte Prognose hinsichtlich Gelenkdestruktion<br />
und extraartikulärer Komplikationen ist nur durch eine frühzeitig<br />
eingeleitete Therapie realisierbar. Zur RA-Behandlung<br />
stehen heute zahlreiche therapeutische Optionen zur Verfügung.<br />
Die Grundlage für die Klassifikation der RA bilden derzeit die<br />
Kriterien des American College of Rheumatology (ACR). Sensitivität<br />
und Spezifität dieser Kriterien sind allerdings für eine<br />
Frühdiagnostik nicht ausreichend. Ein rechtzeitiger Therapiebeginn<br />
erfordert eine sichere Diagnose in Frühstadien der<br />
Erkrankung, was klinische Erfahrung und den Einsatz von<br />
Biomarkern mit hoher diagnostischer Sensitivität und Spezifität<br />
für die RA voraussetzt. Als einziger Marker ist der Rheumafaktor<br />
(RF) bei den ACR-Klassifikationskriterien vertreten,<br />
er hat jedoch nur geringe Spezifität. Die Antikörper gegen<br />
zyklische citrullinierte Peptide (Anti-CCP-Antikörper) weisen<br />
dagegen hohe diagnostische Spezifität auf (in den meisten<br />
Studien > 98 Prozent), sind aber noch kein ACR-Kriterium.<br />
Wegen der hohen Spezifität und Nachweisbarkeit auch bei<br />
RF-negativen Patienten hat die Deutsche Gesellschaft für<br />
Rheumatologie die Anti-CCP-Bestimmung in ihre interdisziplinäre<br />
Leitlinie zum „Management der frühen rheumatoiden<br />
Arthritis“ (2. Auflage, 2007; www.leitlinien.rheumanet.org)<br />
aufgenommen. CCP-Antikörper können sehr früh im Krankheitsprozess<br />
nachweisbar sein und bis zu 14 Jahre vor klinischer<br />
Manifestation der Erkrankung vorliegen. Die Sensitivität<br />
für eine frühe RA liegt jedoch < 60 Prozent.<br />
Dr. med. Karsten Conrad ist Laborleiter im Institut für Immunologie der Medizi-<br />
nischen Fakultät „Carl Gustav Carus“ an der TU Dresden und Gründer sowie<br />
Vorsitzender der Gesellschaft zur Förderung der Immundiagnostik (GFID) e.V.<br />
(www.gfid-ev.de). Seit 1991 obliegt ihm die wissenschaftliche Leitung der<br />
Dresden Symposia on Autoantibodies. Dr. Conrad unterstrich die Notwendig-<br />
keit einer frühen Diagnose der rheumatoiden Arthritis und stellte verschiedene<br />
Autoantikörper und deren Kombination zur Frühdiagnostik vor.<br />
Autoantikörper-Profiling<br />
Für die Kombination wurden nur Autoantikörper berücksichtigt, die bei<br />
entsprechenden Titern eine diagnostische Spezifität von über 98 Prozent<br />
zeigten und bei CCP-negativen RA-Patienten positiv waren.<br />
Um Sensitivität und Spezifität der serologischen Diagnostik<br />
für die RA zu erhöhen, wurden in einer an der TU Dresden<br />
(Institut für Immunologie in Kooperation mit der Medizinischen<br />
Klinik III des Universitätsklinikums) durchgeführten Studie<br />
verschiedene, mit der RA assoziierte Autoantikörper auf ihre<br />
Eignung für eine multiparametrische Diagnostik getestet. In<br />
dieser retrospektiven Studie wurden 350 RA-Patienten sowie<br />
über 800 Personen aus verschiedenen Kontrollgruppen auf<br />
das Vorliegen von RF (IgA/IgG/IgM), RA33-, CCP-, Anti-Keratin-<br />
(AKA), Anti-Filaggrin- (CPA-) sowie Anti-MCV-Antikörpern<br />
untersucht. Für eine multiparametrische Analytik wurden<br />
Grenzwert-Titer festgelegt, bei denen die Autoantikörper<br />
eine diagnostische Spezifität von > 98 Prozent ergaben. Bei<br />
diesem Grenzwert-Titer wurde die höchste diagnostische<br />
Sensitivität von 76 Prozent von den CCP-Antikörpern erreicht,<br />
die damit für ein initiales Screening am besten geeignet<br />
sind. 2007 wurde die Bestimmung der CCP-Antikörper<br />
(Assays der 2. Generation) in den Leistungskatalog der ge-<br />
13
14<br />
setzlichen Krankenversicherung aufgenommen. Doch was<br />
ist mit den CCP-Antikörper-negativen RA-Patienten? Wie die<br />
Ergebnisse der Dresden-Studie zeigten, waren in 37 Prozent<br />
dieser Patienten andere Autoantikörper (allein oder in Kombination)<br />
bei einem Titer nachweisbar, der eine diagnostische<br />
Spezifität von > 98 Prozent erbrachte. So ließ sich die Sensitivität<br />
von 76 Prozent des CCP-Antikörper-Screenings auf<br />
fast 85 Prozent durch Autoantikörper-Profiling steigern (s.<br />
Abbildung). Bei RA-Verdacht und negativem Anti-CCP-Befund<br />
sollte auf RA-assoziierte Autoantikörper getestet wer-<br />
den. Um das geforderte Kriterium einer sehr hohen Spezifität<br />
für die Frühdiagnose der RA zu gewährleisten, müssen jedoch<br />
optimierte Grenzwert-Titer herangezogen werden.<br />
Eine Kombination von geeigneten Autoantikörpern unter modifizierten<br />
Auswertebedingungen führt zu einer Steigerung<br />
der diagnostischen Sensitivität für die RA bei sehr hoher diagnostischer<br />
Spezifität. Mit der vorgestellten Diagnosestrategie<br />
sollte es möglich sein, mehr Patienten als bisher frühzeitig<br />
eine adäquate Therapie zukommen zu lassen.<br />
Mini-Gesundheits-Check beim Abbott-Symposium<br />
Erstmals in der „Geschichte“ des Wissenschaftlichen Abbott-<br />
Symposiums wurde den Teilnehmern ein Mini-Gesundheits-<br />
Check angeboten. Unter der fachkundigen Leitung von Prof.<br />
Dr. med. Ph. von Landenberg vom Universitätsklinikum Mainz<br />
hatten die Teilnehmer des Symposiums die Möglichkeit, sich<br />
auf verschiedene vitale Parameter testen zu lassen. Hierzu<br />
zählten Tests auf „Aktives B12“ (Holotranscobalamin, HoloTC)<br />
und Homocystein. Direkt vor Ort wurde mit dem Abbott<br />
i-STAT-System auch ein Panel an Tests durchgeführt, das<br />
u. a. Blutzucker, Elektroyte, Kreatinin und den Hämatokrit umfasste<br />
(CHEM8+ Panel). Die Resonanz auf diese Aktion übertraf<br />
unsere Erwartungen – jeder 4. Teilnehmer des Symposiums<br />
nahm an dieser Aktion teil. Auch den Mitarbeitern von<br />
Abbott stand die Teilnahme offen.<br />
AxSYM Anti-CCP<br />
AxSYM Active B12<br />
(Holotranscobalamin)<br />
Zwei neue innovative<br />
Tests auf dem AxSYM-<br />
System<br />
AxSYM Active B12<br />
(Holotranscobalamin)<br />
Sichere Diagnose eines<br />
Vitamin B12 Mangels<br />
Blutabnahme von Prof. von Landenberg<br />
AxSYM Anti-CCP<br />
Frühe Diagnose einer<br />
Rheumatoiden Arthritis<br />
Assay für ARCHITECT in Entwicklung
Neue Marker<br />
Ökonomische Bewertung der Labordiagnostik<br />
am Beispiel der Anti-CCP-Bestimmung<br />
Anti-CCP-Antikörper lassen sich bereits in einem frühen Stadium<br />
einer rheumatoiden Arthritis (RA) nachweisen und begünstigen<br />
durch einen rechtzeitigen Therapiebeginn den Krankheitsverlauf.<br />
Leider sind sie noch nicht Teil der RA-Diagnosestellung<br />
gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology<br />
(ACR). Dagegen hat die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie<br />
die Anti-CCP-Bestimmung in ihre Leitlinien aufgenommen,<br />
da sie hochspezifisch ist und sich somit sehr gut zur Diagnose<br />
früher und auch RF-negativer Verlaufsformen eignet.<br />
In der ökonomischen Evaluation verglichen A. Konnopka und<br />
Kollegen die zwei Handlungsalternativen ACR-Kriterien allein<br />
und ACR-Kriterien + Anti-CCP-Antikörper für die RA-Diagnostik<br />
miteinander, indem sie die langfristigen Kosten und Effekte anhand<br />
eines Zehn-Jahres-Modells errechneten. Zusätzlich zu<br />
den direkten Kosten berücksichtigte das Modell auch indirekte<br />
Kosten der Erkrankung, die z. B. durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit<br />
hervorgerufen werden. Zur Berechnung der Effekte<br />
wurden qualitätsgewichtete Lebensjahre, QALYs (engl.: Quality<br />
Adjusted Life Years), herangezogen, die sich aus der Multiplikation<br />
von Lebensjahren mit einem Indexwert ihrer gesundheitsbezogenen<br />
Lebensqualität ergeben. Aus den Daten<br />
bestimmten A. Konnopka und Kollegen die inkrementelle<br />
Kosten-Effektivitäts-Relation (IKER). Die IKER ist der Quotient<br />
aus den Kostendifferenzen und Effektdifferenzen, die jeweils<br />
zwischen den Handlungsalternativen ACR-Kriterien inklusive<br />
Anti-CCP-Test und ACR-Kriterien allein bestehen.<br />
Als Grundlage des Modells wurde eine hypothetische Gruppe<br />
von Männern und Frauen (im Verhältnis eins zu drei) mit neuen<br />
arthritischen Beschwerden ausgewählt, bei denen zu Beginn<br />
weder eine rheumatoide noch eine andere spezifische Arthritis<br />
diagnostiziert werden konnte (undifferenzierte Arthritis – UA). In<br />
der einen Handlungsalternative wurden jährlich die ACR-Kriterien<br />
zur Diagnosestellung herangezogen, in der anderen zusätzlich<br />
der Anti-CCP-Antikörperstatus erhoben. Ein positives<br />
Testergebnis hatte den direkten Beginn einer Therapie zur Folge.<br />
Die beiden Handlungsalternativen und deren Ausgang lassen<br />
sich in Form eines Entscheidungsbaums darstellen (Abb.).<br />
Alexander Konnopka ist wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Stiftungsprofes-<br />
sur für Gesundheitsökonomie, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie an der<br />
Universität Leipzig. Im Rahmen seiner Projekte modellierte er die anfallenden<br />
Krankheitskosten und Effekte am Beispiel der rheumatoiden Arthritis.<br />
Alexander Konnopka und Kollegen gingen dabei der Frage nach, ob die Anti-<br />
CCP-Bestimmung aus gesellschaftlicher Perspektive wirtschaftlich ist.<br />
Das entscheidungsanalytische Modell als Entscheidungsbaum<br />
An jedem Endpunkt des Baumes schließt sich ein Markov-<br />
Modell an, das die Ausgangsverteilung der Patienten über<br />
verschiedene Gesundheitszustände berücksichtigt und<br />
Wahrscheinlichkeiten für einen Wechsel in einen anderen Gesundheitszustand,<br />
jeweils nach einem Jahr, benutzt. Das<br />
verwendete Markov-Modell verfügt über fünf definierte Gesundheitszustände<br />
und als zusätzliche Option das Versterben<br />
der Patienten. Die Kosten und Effekte sind für jeden Gesundheitszustand<br />
fest definiert und wurden jährlich in<br />
Abhängigkeit von der Patientenverteilung über die Gesundheitszustände<br />
ermittelt. Die Werte dienten als Grundlage für<br />
die IKER-Berechnung. Um die Unsicherheiten der Modellparameter<br />
zu berücksichtigen, wurden sie zusätzlich u. a. in univariaten<br />
Sensitivitätsanalysen getestet. Das Basisergebnis lag für<br />
die inkrementellen Kosten bei 15 Euro pro Patient (15.010 Euro<br />
für die Behandlung mit, 14.995 Euro ohne Anti-CCP-Testung)<br />
und für die inkrementellen Effekte bei 0,0164 QALYs. Daraus<br />
ergab sich eine IKER von 930 Euro/QALY.<br />
A. Konnopka zog als Fazit, dass Anti-CCP-Antikörper in der<br />
frühen RA-Diagnostik ein sehr kosteneffektives Diagnoseinstrument<br />
zu sein scheinen. Die höheren Kosten, die durch die Anti-<br />
CCP-Testung entstehen, werden durch einen günstigeren<br />
Krankheitsverlauf aufgrund der früheren Diagnosestellung und<br />
Therapieeinleitung beinahe kompensiert. Unter Berücksichtigung<br />
der indirekten Kosten spart die Gesellschaft mit dem Einsatz<br />
von CCP-Antikörper-Assays sogar Kosten ein.<br />
15
16<br />
Infektiologie<br />
Rationale HCV-Diagnostik: Neue Standards<br />
und alte Probleme<br />
Das Hepatitis-C-Virus gilt nach den Hepatitis-Viren A und B<br />
als häufigster Erreger einer Hepatitis und wird in erster Linie<br />
auf dem Blutweg übertragen. Bis zu 70 Prozent der HCV-<br />
Infektionen verlaufen chronisch und bleiben oft über viele<br />
Jahre unerkannt. Die therapeutischen Optionen haben sich<br />
verbessert, sind aber noch nicht ausreichend. Das HCV ist<br />
ein umhülltes Virus mit hoher genetischer Variabilität und enthält<br />
einzelsträngige RNA mit positiver Polarität. Die hypervariable<br />
Region ist im E2/E1-Dimer lokalisiert. Bisher sind sechs<br />
Genotypen und mehr als 30 Subtypen mit unterschiedlicher<br />
geographischer Verteilung beschrieben worden.<br />
Die HCV-Diagnostik basiert auf serologischen und molekularen<br />
Methoden und wird in erster Linie für Screening, Therapie-Monitoring<br />
und zum gezielten Infektionsnachweis eingesetzt.<br />
HCV-Ak/Ag-Kombinationstests (HCV-Combo-Tests)<br />
werden zukünftig besondere Bedeutung erlangen, da sich<br />
mit ihrer Hilfe das mit bis zu 150 Tagen sehr lange diagnostische<br />
Fenster bei einem EIA erheblich verkürzen lässt. Die<br />
unterschätzte Herausforderung und besondere Problematik<br />
der HCV-Diagnostik illustrierte Dr. Schüttler an fünf begutachteten<br />
Fallbeispielen, die zeigten, welche Ursachen und<br />
Folgen eine falsch-positive Befundung haben kann. So<br />
musste z. B. eine Patientin nach einem falsch-positiven Anti-<br />
HCV- und HCV-RNA-Befund ein halbes Jahr mit der Diagnose<br />
HCV-Infektion leben und war erst nach einem weiteren<br />
Jahr regelmäßiger Testungen von der Unrichtigkeit des ersten<br />
Laborbefunds überzeugt.<br />
Dr. med. Christian G. Schüttler ist Leiter einer Arbeitsgruppe zur Transplanta-<br />
tionsvirologie und virologischen Spezialanalytik und stellvertretender ärztlicher<br />
Leiter des Instituts für Medizinische Virologie an der Justus Liebig-Universität<br />
Gießen, dem nationalen Konsiliarlabor für Hepatitis-B und D. Er entwickelte u. a.<br />
neue molekulare Testverfahren für Virusinfektionen. Nach Dr. Schüttlers Ausführungen<br />
sollten die HCV-Tests gezielt und rational eingesetzt und deren Ergebnisse<br />
kritisch betrachtet werden, um nicht in diagnostische Fallen zu tappen.<br />
Für das Routine-Screening ohne Hinweis auf ein besonderes<br />
Risiko empfiehlt sich derzeit der ELISA. Fällt der Test positiv<br />
mit niedrigem Index aus, sollte er nach Zentrifugation wiederholt<br />
und gleichzeitig ein alternativer Enzymimmunoassay<br />
(EIA) durchgeführt werden. Ist ein Testergebnis positiv, sollte<br />
zur Abklärung die PCR herangezogen werden. Ein positives<br />
PCR-Ergebnis ist immer gleichbedeutend mit einer Infektion.<br />
Bei negativem PCR-Ergebnis erfolgt ein alternativer EIA, fällt<br />
dieser positiv aus, sollte man eine erneute PCR-Testung<br />
nach vier Wochen durchführen, um eine frühere Infektion abzuklären.<br />
Als Alternative bietet sich zukünftig auch beim<br />
Screening der HCV-Ak/Ag-Combotest an. Bei Positivität<br />
schließt sich dort direkt die PCR an. Patienten mit einem besonderen<br />
Infektionsrisiko werden mittels EIA und PCR oder<br />
Ak/Ag-Combo-Test überprüft. Ist die PCR positiv, liegt eine<br />
Infektion vor, ist nur der EIA positiv, sind immer PCR-Nachtestungen<br />
erforderlich. Bei den häufigen grenzwertigen EIA-<br />
Befunden hat sich der Einsatz von Western Blots in der Praxis<br />
nicht bewährt.<br />
Fällt bei einem gezielten Infektionsnachweis der EIA deutlich<br />
positiv und die PCR negativ aus, deutet ein zusätzlicher positiver<br />
EIA auf eine frühere Infektion hin. Bei einer perinatalen<br />
HCV-Infektion wird die Diagnose ausschließlich bei der Mutter<br />
gesichert. Eine PCR beim Neugeborenen empfiehlt sich<br />
erst vier Wochen post partum, die Antikörpertestung ist aufgrund<br />
der langen Persistenz der maternalen Antikörper erst<br />
nach zwölf bis 18 Monaten sinnvoll. Hier könnte sich zukünftig<br />
für einen frühen Nachweis auch ein Immunoassay auf
Stationen einer rationalen, integrierten Virusdiagnostik. Klinische Angaben und Testkontrollen durch den Facharzt sind das<br />
A und O einer guten HCV-Diagnostik.<br />
HCV-Core-Antigen als geeignet erweisen. Für das HCV-Therapiemonitoring<br />
setzt man die quantitative PCR ein. Die Einsatzmöglichkeiten<br />
eines HCV-Core-Antigen-Immunoassays<br />
für diese Fragestellung werden derzeit untersucht.<br />
Eine qualitativ gute, sichere und rationale HCV-Diagnostik erfordert<br />
dringend klinische Angaben zum Patienten wie Symp-<br />
tomatik und Risikofaktoren. Grenzwertigen oder niedrig-reaktiven<br />
Resultaten sollte man stets misstrauen; sie bedürfen<br />
einer gezielten Abklärung. Alle virologischen Proben sollten<br />
auch aus forensischen Gründen für mindestens ein Jahr archiviert<br />
werden. Mit neuen diagnostischen Optionen ist das<br />
Labor in der Lage, schnellere und zuverlässigere Ergebnisse<br />
zu liefern.<br />
17
18<br />
Infektiologie<br />
Relevante virale Infektionen in der<br />
Schwangerschaft<br />
Eine maternale Infektion mit dem Rötelnvirus kann sich besonders<br />
im ersten Trimenon dramatisch auf den Feten auswirken.<br />
Hörschäden, Herzfehler und Katarakt gehören zu<br />
den möglichen Folgen. In den Mutterschafts-Richtlinien des<br />
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (Stand:<br />
24. 03. 2003) ist der Röteln-Hämagglutinationshemmtest<br />
(HHT) zur Bestimmung der Rötelnimmunität vorgesehen. Die<br />
Seronegativrate (HHT < 1:8) liegt bei Schwangeren im Alter<br />
von 15 bis 40 Jahren derzeit bei ca. 2,5 Prozent. Zum Ausschluss<br />
einer akuten postnatalen Infektion werden vorrangig<br />
IgG- und IgM-Enzymimmunoassays (EIAs) eingesetzt. Serologische<br />
Zusatzteste (Röteln-IgG-Avidität und nichtreduzierender<br />
E2-IgG Immunoblot) dienen der Eingrenzung des<br />
Infektionszeitpunktes. Durch den Einsatz dieser Methoden<br />
lassen sich unnötige invasive Eingriffe und nicht indizierte<br />
Schwangerschaftsunterbrechungen vermeiden. Extrem sensitive<br />
Nachweismethoden wie nested RT-PCR sind in der<br />
Pränataldiagnostik (PD) erforderlich.<br />
Das Parvovirus B19 kann bei einer Infektion der Mutter und<br />
Transmission auf den Feten zum Abort oder nichtimmunologischen<br />
Hydrops fetalis (NIHF) führen. Das Risiko für einen<br />
NIHF ist bei mütterlicher Infektion vor der 20. Schwangerschaftswoche<br />
(SSW) am größten. In 50 Prozent der Fälle beträgt<br />
das Zeitintervall zwischen mütterlicher Infektion und<br />
Auftreten des NIHF zwei bis vier Wochen. Etwa 80 Prozent<br />
der Fälle werden in den ersten acht Wochen beobachtet. Die<br />
Seropositivrate in der Schwangerschaft liegt bei 60 bis 70<br />
Prozent. In der Basisdiagnostik kommen in erster Linie B19<br />
EIAs und Immunfluoreszenztests (IFT) zum Einsatz. Zum<br />
Zeitpunkt der klinischen Diagnose eines B19-bedingten NIHF<br />
können B19-IgM-Antikörper im mütterlichen Blut bereits un-<br />
Dr. med. Martin Enders ist Facharzt für Innere Medizin und für Mikrobiologie,<br />
Virologie und Infektionsepidemiologie. Seit 2006 ist er Partner im Labor Prof.<br />
G. Enders in Stuttgart und beschäftigt sich hauptsächlich mit Infektionen in<br />
der Schwangerschaft und sexuell übertragbaren Erkrankungen. In der<br />
Schwangerschaft sind transplazentare Infektionen mit dem Rötelnvirus,<br />
Parvovirus B19 und Zytomegalievirus von besonderer Relevanz. In seinem<br />
Vortrag stellte Dr. Enders die Erreger vor und schilderte Möglichkeiten zur<br />
Diagnostik der intrauterinen Virusinfektionen.<br />
ter die Nachweisgrenze des Testes abgefallen sein. Der Erregernachweis<br />
erfolgt in der Regel durch molekularbiologische<br />
Verfahren (Hybridisierung, PCR). Als Goldstandard für den<br />
Erregernachweis (B19-DNA) in fetalen Geweben (z. B. Fruchtwasser,<br />
Fetalblut) gilt die PCR. Eine durch Parvovirus-B19komplizierte<br />
Schwangerschaft sollte (doppler)sonographisch<br />
überwacht werden, um eine beginnende fetale Anämie oder<br />
einen NIHF frühzeitig zu erkennen. Eine rechtzeitige intrauterine<br />
Transfusion kann die fetale Mortalitätsrate bei schwerem<br />
NIHF senken.<br />
Das humane Zytomegalievirus (CMV) ist weltweit die häufigste<br />
Ursache intrauterin erworbener (kongenitaler) Infektionen<br />
mit kindlichen Schäden bei Geburt oder später (nicht erbliche<br />
Taubheit, mentale Retardierung). CMV wird in erster Linie<br />
durch Schmierinfektionen übertragen und persistiert lebenslang<br />
im Körper. Die Seropositivrate bei Frauen im<br />
gebärfähigen Alter ist abhängig vom sozioökonomischen<br />
Status und liegt bei ca. 45 Prozent. Die Geburtsprävalenz<br />
von CMV in Deutschland wird nach eigenen Untersuchungen<br />
auf ca. 0,2 bis 0,3 Prozent geschätzt. Sowohl Primärinfektion<br />
als auch Rekurrenzen (CMV-Reaktivierung oder Reinfektion)<br />
können zu fetalen Infektionen führen. Allerdings ist das Risiko<br />
für eine fetale Infektion nach CMV-Primärinfektion in der<br />
Schwangerschaft deutlich höher (ca. 40 %), als bei bereits<br />
vor der Schwangerschaft bestehender Immunität (
Wertigkeit der CMV-Pränataldiagnostik<br />
(Enders G et al. Prenat Diagn 2001, n = 189 Schwangere).<br />
Nachweis von CMV-DNA mittels PCR + CMV-Antigen mittels Virusschnellanzucht im Fruchtwasser (FW)<br />
(> 21. SSW; > 8 –12 Wochen nach mütterlicher CMV-Primärinfektion)<br />
Positiv:<br />
Vorhersagewert > 99%<br />
Wiederholter Ultraschall (Stufe 2/3)<br />
nach der 21. – 24. SSW<br />
Unauffällig:<br />
Schäden bei Geburt<br />
selten: Überwachung<br />
Auffällig:<br />
Schäden bei Geburt zu<br />
erwarten: Abbruch?<br />
Antikörper im mütterlichen Blut eine fetale CMV-Infektion<br />
nicht ausschließt. Der Erregernachweis mittels Zellkultur und<br />
PCR wird in der PD und bei Neugeborenen eingesetzt. Die<br />
invasive PD sollte besonders bei mütterlicher CMV-Primärinfektion<br />
im ersten bzw. zweiten Trimenon und bei Vorliegen<br />
auffälliger Ultraschallbefunde, die mit einer fetalen CMV-Infektion<br />
vereinbar sind, in Erwägung gezogen werden. Zum<br />
Ausschluss einer konnatalen CMV-Infektion beim Neugeboren<br />
sollte der Urin in den ersten sieben bis zehn Lebenstagen<br />
auf CMV (CMV-Early-Antigen-Nachweis in Zellkultur und DNA-<br />
Nachweis mittels PCR) untersucht werden. Der CMV-IgM-<br />
Nachweis im neonatalen Nabelschnurblut ist aufgrund des<br />
geringen negativ prädiktiven Wertes unzureichend.<br />
Negativ:<br />
Vorhersagewert > 95%<br />
19
Neue Marker<br />
Präeklampsie – Diagnose und therapeutische<br />
Ansätze<br />
Präeklampsie ist eine schwangerschaftsspezifische Multisystemerkrankung,<br />
die durch Hypertonie und Proteinurie ab der<br />
20. Schwangerschaftswoche (SSW) definiert ist. Ödeme<br />
müssen nicht zwangsläufig vorhanden sein. In Deutschland<br />
entwickelt sich Präeklampsie in ca. fünf Prozent aller Schwangerschaften<br />
und gilt als eine der häufigsten Ursachen für<br />
mütterliche und kindliche Morbidität und Mortalität. Zudem<br />
ist sie assoziiert mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten.<br />
Die höchste Inzidenz ist während der ersten<br />
Schwangerschaft. Der gleiche Kindsvater reduziert das Präeklampsie-Risiko<br />
in der folgenden Schwangerschaft, sodass<br />
väterliche Gene ebenfalls eine Rolle zu spielen scheinen.<br />
Nach wie vor ist die Pathogenese der Präeklampsie weitgehend<br />
unbekannt. Als Ursachen werden immunologische und<br />
genetische Faktoren sowie chronische Entzündungsreaktionen<br />
und Defekte in der Trophoblastenfunktion diskutiert. So<br />
führen z. B. gestörte Wechselwirkungen zwischen Leukozyten<br />
und Trophoblasten zu einem Anstieg an Zytokinen, die<br />
wiederum endotheliale Dysfunktionen verstärken können. In<br />
der Schwangerschaft sollte unbedingt zwischen Schwangerschaftshypertonie<br />
und Präeklampsie differenziert werden.<br />
Ein erhöhter Blutdruck ist mit einem erhöhten Risiko für Präeklampsie<br />
verbunden, die antihypertensive Therapie verhindert<br />
jedoch keine Präeklampsie, lebensbedrohliche Komplikationen<br />
können auch bei milder Hypertonie auftreten. Nur<br />
bei schwerer Hypertonie sollte eine moderate Blutdrucksenkung<br />
eingeleitet werden, da sie nur der Mutter nützt und dem<br />
Fetus eher schaden kann. Auch die Therapie mit Diuretika ist<br />
kontrainduziert. Alle weiteren therapeutischen Maßnahmen,<br />
wie Magnesium- oder Aspiringabe, werden zurzeit kontrovers<br />
diskutiert. Die einzige mögliche kausale Therapie ist die<br />
Entbindung. Ist sie allerdings vor der 30. SSW erforderlich,<br />
sind die kindlichen Überlebenschancen deutlich reduziert.<br />
Die Lebenswahrscheinlichkeit des Kindes steigt z. B. in der<br />
25. SSW mit jedem Tag der Schwangerschaft um ca. fünf<br />
Prozent (Abb.1). „Der richtige Zeitpunkt für die Entbindung ist<br />
das wichtigste in der Therapie der Präeklampsie“, fasst Dr.<br />
Dechend den Aspekt zusammen.<br />
PD Dr. med. Ralf Dechend ist Oberarzt an der Charité in der Medizinischen<br />
Klinik mit Schwerpunkt Molekulare und Klinische Kardiologie, Campus Berlin<br />
Buch und dem HELIOS-Klinikum Buch. Er arbeitet in internationalen wissen-<br />
schaftlichen Arbeitsgruppen und Fachgesellschaften und ist im Beirat Präe-<br />
klampsie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. Dr.<br />
Dechend gab einen Überblick über die Präeklampsie und zeigte, dass mehrere<br />
potenzielle Marker für die Diagnostik zur Verfügung stehen, obwohl die Ursa-<br />
chen der Erkrankung nicht eindeutig geklärt sind.<br />
Abb. 1: Die prozentuale Lebenswahrscheinlichkeit des<br />
Kindes ist abhängig vom Zeitpunkt der Entbindung.<br />
Derzeit fehlt es noch an Markern, mit denen sich die Präeklampsie<br />
frühzeitig erkennen lässt. Die lösliche Form des<br />
VEGF-Rezeptors (Vascular Epithelial Growth Factor), auch<br />
sFLT1 genannt, ist in der Präeklampsie hochreguliert und ein<br />
möglicher prognostischer Marker. Retrospektive Studien haben<br />
gezeigt, dass sFLT1-Spiegel fünf Wochen vor Auftreten<br />
der Präeklampsie ansteigen. Weitere potenzielle Faktoren für<br />
die Präeklampsie sind das lösliche Endoglin und ADMA<br />
(asymmetrisches Dimethylarginin). Ein erhöhter ADMA-Spiegel<br />
findet sich bei Frauen mit erhöhtem plazentaren Gefäßwiderstand.<br />
Dr. Dechend zeigte, dass Präeklampsie-Patienten agonistische<br />
Autoantikörper gegen den Angiontensin-II-AT1-Rezeptor<br />
entwickeln. In seiner Arbeitsgruppe wurden die Antikörper<br />
charakterisiert und die Effekte in vitro und im Tiermodell analysiert.<br />
Die bisherigen Ergebnisse deuten darauf hin, dass die<br />
Autoantikörper als Grundlage für neue Therapien, mit denen<br />
sich die Schwangerschaft beim Auftreten der Präeklampsie<br />
vor der 30. SSW verlängern lässt, dienen könnten.<br />
21
22<br />
Kardiologie<br />
Klinische Relevanz einer sensitiven Troponin-<br />
Bestimmung<br />
Die kardialen Troponine I (cTnI) und T (cTnT) sind Bestandteile<br />
des Ca 2+ -abhängigen Troponin-Komplexes, der die Interaktion<br />
von Myosin und Aktin reguliert. Bei Herzmuskelschädigungen<br />
werden cTnI und cTnT freigesetzt und lassen sich<br />
im Blut nachweisen. Die Troponinfreisetzung ist nach heutigem<br />
Kenntnisstand immer mit einem Zelluntergang verbunden.<br />
cTnI und cTnT dienen in erster Linie als Marker für die<br />
Diagnose, Verlaufskontrolle und Prognose des akuten Koronarsyndroms<br />
(ACS). In Abhängigkeit der Testsensitivität kann<br />
die Troponinbestimmung auch herangezogen werden, um<br />
minimale Herzmuskelschädigungen nachzuweisen oder Patienten<br />
mit einem erhöhten ACS-Risiko und damit einem Bedarf<br />
nach frühzeitiger Intervention zu identifizieren.<br />
Ein Troponin-Test sollte nach den Ausführungen von Dr.<br />
Baum mehrere Voraussetzungen und Anforderungen erfüllen.<br />
Die einfache Durchführung und 24-Stunden-Verfügbarkeit<br />
sind bereits gewährleistet. Ein idealer Marker muss zudem<br />
einen hohen negativen und positiven Vorhersagewert<br />
und damit eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität<br />
aufweisen. Herausforderungen bieten die Definitionen der<br />
Referenzbereiche und diagnostischen Entscheidungsgrenzen<br />
sowie die Präzision einer Messung im tiefsten Konzentrationsbereich.<br />
Den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft<br />
für Kardiologie (ESC) und des American College of<br />
Cardiology (ACC) entsprechend, liegt bei typischer klinischer<br />
Symptomatik und einem Troponin-Messwert oberhalb der<br />
99. Perzentile eines Referenzkollektivs ein Myokardinfarkt<br />
vor. Der Variationskoeffizient der Messungenauigkeit sollte<br />
PD Dr. med. Hannsjörg Baum ist ärztlicher Direktor des Instituts für Laboratoriumsmedizin<br />
am Klinikum Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH. Zuvor war er<br />
am Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie am Klinikum rechts<br />
der Isar in München tätig. Zu den Schwerpunkten seiner Forschungsarbeit<br />
gehören kardiale Troponine und natriuretische Peptide. In seinem Vortrag<br />
ging er der Bedeutung einer Troponinbestimmung im tiefsten messbaren<br />
Bereich nach.<br />
dabei die Zehn-Prozent-Grenze nicht überschreiten. Viele<br />
der derzeit verfügbaren Troponin-Tests erreichen diese geforderte<br />
Präzision nicht, woraus ein Graubereich resultiert, der<br />
eine sichere Beurteilung der Patienten erschwert und Nachmessungen<br />
zur Folge haben kann.<br />
Wie Studien an Patienten mit instabilen Koronarerkrankungen<br />
(GUSTO-IV-Studie) gezeigt haben, beeinflussen die eingesetzten<br />
monoklonalen Antikörper (mAK) die diagnostische<br />
Sensitivität der Assays. Der ARCHITECT cTnI und AccuTnI<br />
weisen z. B. eine miteinander vergleichbar hohe klinische<br />
Aussagekraft auf. Beide Tests arbeiten mit mAK gegen zwei<br />
verschiedene Epitope des Troponin I-Moleküls und verwenden<br />
einen dritten mAK als Signalantikörper.<br />
Am Beispiel des ARCHITECT STAT Troponin-Assays von Abbott<br />
erläuterte Dr. Baum die Entscheidungsgrenzen bei ACS-<br />
Patienten. Alle cTnI-Werte unterhalb von 0,012 μg/l gelten<br />
als „normal“, alle oberhalb von 0,032 μg/l als sicher pathologisch.<br />
Offen ist die Interpretation von Werten, die im Bereich zwischen<br />
„normal“ und „pathologisch“ liegen (Bereich methodenabhängig).<br />
Zethelius et al. zeigten, dass bei älteren Männern<br />
ohne kardiovaskuläre Erkrankung das Mortalitätsrisiko<br />
schon bei geringgradig erhöhten cTnI-Spiegeln ansteigt und<br />
dass bei diesen Personen eine koronare Herzerkrankung früher<br />
eintritt als im Vergleichskollektiv (Abb.).
cTnI als Prädiktor für KHK oder Tod<br />
(aus: Circulation 2006;113:1071)<br />
Kaplan-Meier-Überlebenskurven für Mortalität (links) und kardiale Ereignisse (rechts) in Abhängigkeit vom Troponinwert.<br />
Auch Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD), die<br />
geringfügig erhöhte cTnI und cTnT-Werte aufweisen, zeigen<br />
ein mehrfach gesteigertes Sterblichkeitsrisiko. Dr. Baum resümierte,<br />
dass „auch in niedrigen Konzentrationen das kardiale<br />
Troponin ein Prognosefaktor bezüglich Mortalität oder<br />
anderen Komplikationen in zahlreichen Erkrankungen ist“;<br />
Impressum<br />
Herausgeber: Abbott GmbH & Co. KG<br />
D-65205 Wiesbaden<br />
Postfach 13 03<br />
Max-Planck-Ring 2<br />
Tel.: 06122-58-0<br />
Chefredakteur: Dr. Karl-Heinz Pick<br />
Texte und Grafik: Abbott-Mitarbeiter<br />
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Freigabe eintragen<br />
eine untere Grenze oder ein Cutoff-Wert existieren nicht, jede<br />
Erhöhung ist als positiv zu werten. Zusätzlich muss immer<br />
betont werden, dass eine definitive Diagnose mit einer Troponinbestimmung<br />
alleine nicht gestellt werden kann, sondern<br />
der Wert immer in Kombination mit der klinischen<br />
Symptomatik interpretiert werden muss.<br />
Abbott GmbH & Co. KG haftet nicht für unverlangt eingehende Manuskripte und Fotos.<br />
Nachrichten werden nach bestem Wissen, aber ohne Gewähr veröffentlicht.<br />
Copyright der namentlich benannten Artikel bei den Autoren. Namentlich gezeichnete<br />
Beiträge müssen sich nicht mit der Meinung der Redaktion decken.<br />
Für eingesandte Manuskripte und Bilder kann keine Haftung übernommen werden, bzw.<br />
entfallen sämtliche Honoraransprüche. Die Redaktion behält sich vor, eingegangene<br />
Leserbriefe bzw. Beiträge redaktionell zu bearbeiten bzw. zu kürzen. Rücksendung nur<br />
gegen beiliegendes Porto.<br />
23
24<br />
Kardiologie<br />
BNP – Stellenwert in der Akutversorgung und<br />
Intensivmedizin<br />
Das Peptidhormon BNP (Brain Natriuretic Peptide) gehört zur<br />
Gruppe der natriuretischen Peptide. BNP wirkt diuretisch, natriuretisch<br />
und vasodilatatorisch und ist so an der Regulation<br />
des Wasser- und Elektrolythaushalts beteiligt. Synthetisiert<br />
wird das Protein von den Kardiomyozyten. Aus dem Vorläuferhormon<br />
prä-proBNP resultiert nach Abtrennung eines Signalpeptids<br />
das proBNP mit einer Länge von 108 Aminosäuren.<br />
Über intrazelluläre Prozessierung durch eine Protease entstehen<br />
das physiologisch inaktive NT-proBNP (N-terminales<br />
Ende) mit einem Molekulargewicht von 8,5 kD sowie das physiologisch<br />
aktive BNP (Molekulargewicht 3,5 kD). Beide Proteine<br />
werden äquimolar in die Blutbahn sezerniert, haben allerdings<br />
deutlich unterschiedliche Halbwertszeiten: während sie<br />
bei NT-proBNP bei ca. 120 Minuten liegt, verfügt BNP über<br />
eine Halbwertszeit von 20 Minuten. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen<br />
oder bei Dialysepatienten beobachtet<br />
man bei NT-proBNP einen stärkeren Einfluss auf die Werte<br />
als bei BNP, was auf die unterschiedlichen Eliminationswege<br />
zurückzuführen ist. Die BNP-Spiegel variieren je nach Alter<br />
und Geschlecht. So haben z. B. ältere Frauen in der Regel<br />
einen höheren BNP-Wert als gleichaltrige Männer oder jüngere<br />
Frauen.<br />
BNP und NT-proBNP sind etablierte Marker zur Ausschlussdiagnostik<br />
bei der Herzinsuffizienz. Sie korrelieren mit dem<br />
Ausmaß einer kardialen Dysfunktion und können mit zunehmendem<br />
Schweregrad überproportional ansteigen. Unterschiede<br />
zwischen BNP und NT-proBNP bezüglich Sensitivität<br />
und Spezifität wurden nicht nachgewiesen, sodass beide<br />
Parameter als gleichwertig betrachtet werden können. Derzeit<br />
stehen mehrere automatische Testsysteme zur Bestimmung<br />
von BNP und NT-proBNP zur Verfügung. Da bei den<br />
verschiedenen BNP-Assays Antikörper verwendet werden,<br />
die gegen unterschiedliche Epitope gerichtet sind, lassen<br />
sich die jeweiligen Testergebnisse nicht unbedingt miteinander<br />
vergleichen.<br />
PD Dr. med. Dirk Peetz ist Oberarzt am Institut für Klinische Chemie und<br />
Laboratoriumsmedizin im Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität<br />
Mainz und Leiter von Ringversuchen für Hämostaseologie bei INSTAND e.V.<br />
Im Rahmen nationaler und internationaler klinischer Studien, z. B. über BNP<br />
zur Diagnose und Prognosestratifizierung bei Patienten mit Atemnot, beschäftigt<br />
er sich u. a. mit kardiologischen und hämostasiologischen Fragestellungen.<br />
Die diagnostische Bedeutung des natriuretischen Peptids BNP<br />
bildete auch den Inhalt seines Vortrags.<br />
Im Vergleich zu Troponin eignet sich BNP eher für die<br />
langfristige Prognose<br />
(aus: Sakhuja R et al. Clinical Chemistry 2007; 53: 412–20).<br />
Die ökonomischen Aspekte der BNP-Testung wurden u. a.<br />
im Rahmen der BASEL-Studie, an der über 400 Notfallpatienten<br />
teilnahmen, untersucht. Der Einsatz des BNP-Tests<br />
führte bei unveränderter 30-Tage-Mortalität und Wiederaufnahmefrequenz<br />
zu einer Verringerung der stationären Aufnahme<br />
von Patienten um zehn Prozent und zu einer Verkürzung<br />
der Zeit bis zur Entlassung um drei Tage. Dadurch<br />
senkten sich die Gesamtbehandlungskosten signifikant.<br />
Den Stellenwert des BNP im Therapiemonitoring diskutierte<br />
Dr. Peetz anhand aktueller Ergebnisse aus der STARS-BNP-<br />
Multicenterstudie mit chronischen Herzinsuffizienz-Patienten.<br />
Die Studie zeigt, dass Therapieanpassungen, die in Abhängigkeit<br />
des BNP-Spiegels erfolgen, die Effektivität der Behandlung<br />
steigern können. In der Intensivmedizin existieren bisher<br />
keine Richtlinien, die unter Berücksichtigung des BNP-Werts<br />
gezielte Therapien vorschlagen. Die Ursachen für den Anstieg<br />
sind zu vielfältig. So können BNP-Werte über 500 pg/ml bzw.<br />
NT-proBNP-Werte über 1000 pg/ml ihren Ursprung in einem<br />
septischen Schock, einer pulmonalen Hypertension oder einer<br />
dekompensierten Herzinsuffizienz haben.
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25
26<br />
Management<br />
Gesundheitsmarkt im Wandel<br />
Die Laboratoriumsmedizin nimmt als diagnostisches Fach<br />
eine Schlüsselposition in der Diagnostik ein; dennoch liegt<br />
laut VDGH der Laborkostenanteil unter drei Prozent der gesamten<br />
GKV-Ausgaben (Abb. 1) und blieb im Mittel seit 1997<br />
nahezu konstant (4,7 Prozent Wachstum in acht Jahren). Gemessen<br />
am Wachstum des gesamten Gesundheitsmarktes<br />
von 15 Prozent im selben Zeitraum entspricht dies einem<br />
realen Einkommensverlust der Laborärzte. Die Kompensation<br />
dieser Effekte hat zu zunehmender Konsolidierung und<br />
Rationalisierung in den Labors geführt. Ein Teil des Kostendrucks<br />
wurde an die Diagnostik-Hersteller und -Vertreiber<br />
weitergegeben. Es ist beachtlich, dass dennoch einige Hersteller,<br />
besonders auch in Deutschland, in die Forschung und<br />
Entwicklung sowie Produktion investieren. Ein Beispiel hierfür<br />
ist Abbott in Wiesbaden.<br />
Trotz stagnierender oder teilweise rückläufiger Umsätze in<br />
der Basisdiagnostik rechnen die Hersteller von Diagnosegeräten<br />
und Reagenzien für dieses Jahr mit stabilen bzw.<br />
leicht wachsenden Umsätzen – getragen hauptsächlich<br />
durch neue, innovative Produkte, z. B. im Bereich der molekularen<br />
Diagnostik oder Programme zur Überwachung von<br />
Diabetikern.<br />
Der Stellenwert der laboratoriumsmedizinischen Diagnostik<br />
wird durch die zunehmende Konsolidierung zu Unrecht weitgehend<br />
in den Hintergrund gedrängt. Labordiagnostik erscheint<br />
mehr und mehr als technische Dienstleistung. Die<br />
Leistungen einer modernen zukunftsgerichteten Labormedizin<br />
zu leben und darzustellen ist Aufgabe aller in diesem Feld<br />
Prof. Dr. med. Georg Hoffmann ist Leiter des Instituts für Molekulare Medizin<br />
in Martinsried, Gründer und Geschäftsführer der Trillium GmbH mit den<br />
Schwerpunkten Öffentlichkeitsarbeit, Laborberatung und Bioinformatik<br />
und Herausgeber der Zeitschrift „Trillium Report“. Im Rahmen seiner<br />
Forschungsarbeit entwickelt er u. a. SimChip zur Mustererkennung und<br />
Auswertung multiparametrischer Analysen in der Labordiagnostik.<br />
tätigen Fachdisziplinen. Hier bedarf es einer konzertierten<br />
Zusammenarbeit zwischen Fachgesellschaften, Berufsverbänden<br />
und der Diagnostikindustrie.<br />
Laut Prof. Hoffmann geht es nicht mehr allein um das Labor,<br />
sondern um die Diagnostik insgesamt. Die sektorenübergreifende<br />
Versorgung erfordert dabei regionale Strukturmodelle,<br />
die wieder verstärkt auf Insourcing bauen.<br />
Derzeit muss sich die Labormedizin mehreren Herausforderungen<br />
stellen. So sollte sie Marktforschung darüber betreiben,<br />
was die Kollegen im Krankenhaus dringend brauchen,<br />
aber nicht selbst können. In genau diesen Bereichen sollten<br />
die Labormediziner überragende Expertise gewinnen und<br />
konkrete Angebote formulieren, um schließlich diese Angebote<br />
mit seriösen und zugleich attraktiven Aussagen zu vermarkten.<br />
Als Beispiel nannte Prof. Hoffmann die Erforschung des<br />
Transkriptoms, die eine Grundvoraussetzung für das Verständnis,<br />
die Diagnostik und Therapie von Malignomen darstellt.<br />
Hier könnte das Labor gemeinsam mit der Pathologie<br />
ein interdisziplinäres Angebot erarbeiten.<br />
Auch methodisch steht der Labordiagnostik ein Wandel bevor.<br />
Life Science-Technologien, wie die Molekulardiagnostik,<br />
werden zunehmend an Einfluss gewinnen. Statistiken zeigen,<br />
dass der größte Wachstumsmarkt im Bereich der genetischen<br />
Tests liegt (Abb. 2).
In seinem Vortrag sagte Prof. Hoffmann der Labordiagnostik für die nächsten<br />
Jahre einen Paradigmenwechsel von der Konsolidierung zur Investition<br />
in Zukunftstechnologien vorher. Grund sei der Übergang des Gesundheitsmarktes<br />
von der Rezession in eine konjunkturelle Aufschwungsphase. Dies<br />
erfordere auch neue Marketingaussagen in der Selbstdarstellung des Fachs.<br />
Abb. 1: In Deutschland lagen die Gesamtausgaben der<br />
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 2005 bei<br />
143,81 Mrd. Euro (Steigerung gegenüber Vorjahr: 2,6 %).<br />
Der Anteil der Laborleistungen lag bei 3,29 Mrd. Euro<br />
(Steigerung gegenüber Vorjahr: 0,6 %).<br />
(Quelle: VDGH)<br />
Abb. 2: Life Sciences stellen den größten Wachstumsmarkt<br />
dar.<br />
27
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