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i1000SR - ABBOTT Diagnostics

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In dieser Ausgabe<br />

Laborkonzept Universitätsklinikum<br />

Mainz<br />

Entscheidungsfindung im<br />

Labor<br />

Neue ARCHITECT-Systeme<br />

Krankenhausfinanzierung<br />

Diagnostik rheumatoider<br />

Arthritis<br />

Anti-CCP: Ökonomische<br />

Bewertung<br />

HCV-Diagnostik<br />

Diagnostik von Infektionen<br />

in der Schwangerschaft<br />

Präeklampsie<br />

Troponin- und BNP-<br />

Bestimmung<br />

Gesundheitsmarkt im Wandel<br />

Der Eingangsbereich vor dem großen Ansturm<br />

Abbott Times Plus<br />

Ausgabe 2 / 2007<br />

Es tut sich was bei Abbott<br />

Eines ist sicher – Abbott bleibt Abbott. In diesem<br />

Jahr veranstaltete Abbott am 13. und<br />

14. Juni das 5. Wissenschaftliche Symposium<br />

im Abbott-Kongresszentrum in Wiesbaden.<br />

Mit weit über 200 Teilnehmern, auch<br />

aus Österreich und der Schweiz, fand diese<br />

Veranstaltung erneut großen Zuspruch.<br />

Dieses verdeutlicht den Stellenwert, den diese<br />

Veranstaltung mittlerweile eingenommen<br />

hat. Abbott hat viele innovative Produkte in<br />

den Bereichen Immundiagnostik, klinische<br />

Chemie, Hämatologie sowie Automation –<br />

sowohl auf System- wie auch Reagenzseite<br />

– in den letzten 12 Monaten auf den Markt<br />

gebracht. Dieses wird sich auch im zweiten<br />

Halbjahr 2007 und in 2008 fortsetzen. Diese<br />

Innovationen helfen unseren Kunden, sich<br />

den Herausforderungen des gegenwärtigen<br />

Gesundheitswesens zu stellen. Hierfür stand<br />

auch der Titel des diesjährigen Symposiums,<br />

das unter der wissenschaftlichen Leitung von<br />

Prof. Dr. med. Karl J. Lackner stand: „Neue<br />

Perspektiven in der Diagnostik“.<br />

In der vorliegenden Ausgabe der Abbott<br />

Times Plus finden Sie die Zusammenfassung<br />

der Vorträge der einzelnen Referenten, die<br />

von Dr. Olaf Spörkel, Labsciences, erstellt<br />

wurde.<br />

Viel Spaß beim Lesen wünscht Ihnen<br />

Luc Ruysen<br />

Hinweis-Banner vor dem Eingang Blick in den Saal vor dem Beginn der Veranstaltung


2<br />

Neue Laborkonzeption im Universitäts-<br />

klinikum Mainz<br />

Mit einem Probenaufkommen von ca. fünf Millionen Analysen<br />

pro Jahr versorgt das Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin<br />

als Zentrallabor das Mainzer Universitätsklinikum,<br />

eine Einrichtung mit ca. 1.600 Betten. Den größten<br />

Anteil der Analysen nehmen Klinische Chemie, Proteinanalytik<br />

und Urindiagnostik ein. Aufgrund der baulichen Situation<br />

war das Zentrallabor in der Vergangenheit in ein Routine- und<br />

ein Notfalllabor unterteilt. Ein Institut für Mikrobiologie und<br />

Hygiene, eines für Virologie, eine Transfusionszentrale und<br />

zehn weitere Satellitenlabors innerhalb der Kliniken, wo in<br />

erster Linie spezielle hämatologische und Point of Care-Diagnostik<br />

durchgeführt wurden, ergänzten das Spektrum der<br />

Labordiagnostik auf dem Campus.<br />

2001 begann die Planung für einen Neubau, der auch das<br />

Zentrallabor beherbergen sollte. Im Hinblick auf die geplante<br />

Automatisierung der Routineanalytik wurde bereits in dieser<br />

Phase ein zentrales Großraumlabor im Institut geplant.<br />

Die Automatisierung verfolgte mehrere Ziele. Einerseits sollte<br />

das Personal von einfachen, wiederkehrenden Routinearbeiten,<br />

wie Zentrifugation oder Öffnen und Wiederverschließen<br />

von Probenröhrchen, entlastet werden. Des Weiteren<br />

wurde von der Automatisierung eine Standardisierung der<br />

Probenbearbeitung und damit eine Verkürzung der mittleren<br />

Bearbeitungszeit erwartet. Und schließlich sollte die Automationslösung<br />

dem Personal die Archivierung und Wiederfindung<br />

von Proben abnehmen.<br />

Weitere Anforderungen an die Automatisierung ergaben sich<br />

aus den Aufgaben des Zentrallabors eines Universitätsklinikums,<br />

das permanent ein breites Analysenspektrum im 24-<br />

h-Zugriff über sieben Tage in der Woche vorhalten muss. Untersuchungsaufträge<br />

sollten auch für Routine- und Studienpatienten<br />

direkt bearbeitet und Aufträge problemlos erweitert<br />

Prof. Dr. med. Karl J. Lackner ist Direktor des Instituts für Klinische Chemie<br />

und Laboratoriumsmedizin am Klinikum der Johannes Gutenberg-Universi-<br />

tät Mainz. Seit Mai 2007 ist Prof. Lackner zudem Präsident der Deutschen<br />

Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin,<br />

DGKL. Im Vortrag schilderte er die ersten Erfahrungen nach der Installation<br />

einer komplett automatisierten Laborstraße in seinem Institut in Mainz.<br />

werden können. Ebenso wollte Prof. Lackner in der Lage<br />

sein, die zeitnahe Übernahme neuer analytischer Verfahren in<br />

die Routine und die Entwicklung diagnostischer Pfade innerhalb<br />

des Klinikums umzusetzen.<br />

Das Labor entschied sich, die komplette Präanalytik, Analytik<br />

und Postanalytik der Klinischen Chemie und große Bereiche<br />

der Immunologie zu automatisieren. Da man sich von der<br />

Automatisierung der Gerinnung und Hämatologie aufgrund<br />

der vorhandenen Organisationsstrukturen nur ein geringes<br />

Verbesserungspotenzial bei erheblichem Ressourceneinsatz<br />

versprach, blieb dieser Bereich unverändert bestehen.<br />

Am Beispiel der Troponin-Bestimmung erläuterte Prof. Lackner<br />

die Unterschiede in der Bearbeitungszeit bei konventioneller<br />

und automatisierter Abarbeitung. Auch bei einer mittleren<br />

Bearbeitungszeit von weniger als 40 Minuten gibt es<br />

doch häufig längere Bearbeitungszeiten, die kritische Auswirkungen<br />

auf die Liegezeit des Patienten in der Notaufnahme<br />

haben. Diese Ausreißer sollen durch eine Automatisierung<br />

deutlich reduziert werden.<br />

Abbott gewann die öffentliche Ausschreibung in Mainz und<br />

installierte eine ACCELERATOR APS-Laborstraße. Das System<br />

besteht aus zwei Zentrifugen, einem Decapper, vier<br />

c8000 und drei i2000sr-Systemen für die Analytik und einem<br />

Probenverschlussmodul sowie einem Kühlarchiv für die Lagerung<br />

der Proben bei 4 °C (siehe Abbildung). Serum,- Plasma-<br />

und Urinproben gelangen ohne weitere Bearbeitung<br />

direkt auf die Automationsstraße, wo sie analysiert, sortiert,<br />

gegebenenfalls unterverteilt und archiviert werden. Alle Zitrat-<br />

und EDTA-Blutproben werden am Probeneingang<br />

gescannt und gelangen an der Straße vorbei in die Gerinnung<br />

bzw. Hämatologie; ein Teil der Serum- und Plasmaproben<br />

werden von der Straße in Speziallabors gereicht. Im<br />

Kühlarchiv lagern die Proben bis zu sieben Tage.


Gemäß den laborinternen Vorschriften wurden inzwischen<br />

für alle 134 Analyte an der Laborstraße Vergleichsmessungen<br />

mit je 50 Proben durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten überwiegend<br />

hervorragende Korrelationen. Ausnahmen beschränkten<br />

sich auf Analyte wie die Tumormarker, bei denen<br />

eine unbefriedigende Standardisierung der Analytik zwischen<br />

verschiedenen Reagenzherstellern bekannt ist.<br />

Inzwischen ist die Testphase abgeschlossen. Es konnte gezeigt<br />

werden, dass zwei bis drei Personen für den Betrieb<br />

der kompletten Automationsstraße ausreichend sind. Vor der<br />

Automation waren bis zu zehn Personen mit den gleichen<br />

Aufgaben beschäftigt. Die Straße steht kurz davor, in den<br />

Routinebetrieb zu gehen.<br />

Schematische Darstellung des Laborautomatisierungssystems. Eine Zielsetzung der Automation bestand darin, alle<br />

Analysenergebnisse innerhalb einer Stunde, vom Eingang der Probe bis zum Vorliegen des Ergebnisses, liefern zu können.<br />

Moving Your Lab Forward<br />

Optimierung prä- und postanalytischer Prozesse<br />

Maßgeschneiderte Lösungen<br />

Führende Technologien<br />

Prozessorientierte Integration<br />

3


4<br />

Entscheidungsfindung im komplexen Umfeld<br />

Wodurch entstehen im Labor Probleme bei der Entscheidungsfindung?<br />

Fachlich ist das Management der Labore in der Regel hoch<br />

qualifiziert. In den seltensten Fällen verfügen die Laborleitungen<br />

jedoch über Know-how im Total Quality Management,<br />

also wie man Qualität durchgängig im Labor implementiert,<br />

oder im Process Re-Engineering zur Verschlankung, Verkürzung<br />

oder Vereinfachung von Prozessen. Das fachspezifische<br />

Handwerkszeug, das benötigt wird, um Entscheidungen<br />

sachkundig vorzubereiten sowie gefällte Entscheidungen effektiv<br />

zu implementieren, fehlt ebenfalls häufig oder ist nur in<br />

Ansätzen vorhanden: (s. unten: Entscheidungsanalyse – neun<br />

Schritte). In den Laboratorien wird noch immer die fachliche<br />

Kompetenz zu stark in den Vordergrund gestellt und zu wenig<br />

durch Management-Kompetenz ergänzt. Ein Labor – in<br />

öffentlich rechtlichen Häusern – darf nicht zu sehr auf die<br />

reinen Kosten einer Investition schauen, sondern sollte mehr<br />

mit dem Return of Investment oder der Amortisationsdauer<br />

rechnen.<br />

Was ist die Voraussetzung für eine effektive Entscheidungsfindung?<br />

Management-Know-how ist nicht umsonst. Die größte Investition<br />

besteht darin, das Schlüsselpersonal auszubilden,<br />

damit die Vorbereiter einer Entscheidung und die Entscheidungsfinder<br />

eine gemeinsame Sprache sprechen und die<br />

gleiche Vorgehensweise beherrschen. Dies erfordert Management-Training.<br />

Beschreitet man diesen Weg, kann der<br />

komplette Ablauf von der Vorbereitung bis zur Entscheidung<br />

sowie deren Implementierung standardisiert werden.<br />

Herbert A. Jopp ist Senior-Partner der 1982 von ihm gegründeten, europaweit<br />

tätigen Jopp & Wilkens Management Consulting GmbH in Königstein und hält<br />

Lehraufträge an den Universitäten Bonn und Bielefeld. In seinem Workshop<br />

gab er einen systematischen Überblick zu aktuellen Methoden des Projekt-<br />

managements und stellte Werkzeuge für erfolgreiche Projektarbeit vor. Abbott<br />

Times Plus sprach mit ihm über Entscheidungsfindungen in einem Labor, das<br />

sich zunehmenden Produktivitätsanforderungen stellen muss.<br />

Was unterscheidet erfolgreiche von weniger erfolgreichen<br />

Labors?<br />

Nicht die finanziellen Mittel entscheiden über diese Frage.<br />

Ausschlaggebend ist die „Brainware“ der Mitarbeiter jenseits<br />

der fachlichen Anforderung, die Bereitschaft, über das derzeit<br />

Existierende hinauszudenken und Entscheidungen zu<br />

treffen, die die Zukunft des Labors sichern. Derzeit kommen<br />

jedoch bei der Frage nach den Aufwendungen für Management-Kompetenzsteigerungen<br />

der Mitarbeiter im öffentlichen<br />

oder privaten Bereich erschreckende Werte zutage. Hier<br />

muss ein Umdenken einsetzen.<br />

Welche Bedeutung hat der Einzelne und welche hat die<br />

Gruppe bei einer Entscheidungsfindung?<br />

Der Einzelne hat keine Chance, einen vollständigen Kriterienkatalog<br />

(z. B. bei einer komplexen Investitionsentscheidung)<br />

aufzustellen. Bei der Vorbereitung einer Entscheidung, dem<br />

Kriterienkatalog und der Gewichtung werden Teams benötigt.<br />

So achtet z. B. der Arzt auf Arztkriterien, der Qualitätskontrolleur<br />

dagegen berücksichtigt Aspekte aus dem Qualitätsmanagement.<br />

Steile Hierarchien werden flach, weil diese<br />

Managementtechniken Teamarbeit erfordern. Wenn es allerdings<br />

darum geht, Alternativen gegen die Kriterien zu bewerten,<br />

ist die Einzelperson gefragt. Der erste Teil der Entscheidungsanalyse<br />

(Schritt 1 – 5) ist Teamarbeit, beim zweiten<br />

(Schritt 6 – 8) sind die Spezialisten gefragt.


Welche Gefahren drohen während des Prozesses der<br />

Entscheidungsfindung?<br />

Eine große Gefahr besteht darin, dass sich niemand traut,<br />

das Gesagte einer Besprechung, z. B. auf einem Flipchart, zu<br />

visualisieren. Ein Teilnehmer muss das Team systematisch<br />

moderieren. Zudem sollten die Zeiten für Entscheidungssitzungen<br />

erheblich verkürzt werden. Bereits vor einer Sitzung<br />

sollte ein konsolidierter Kriterienkatalog seitens der von der<br />

Entscheidung Betroffenen vorliegen, sodass direkt mit der<br />

Gewichtung begonnen werden kann. Die Sitzung sollte auch<br />

bei der Hälfte der Entscheidungsanalyse unterbrochen werden<br />

(d. h. nach Schritt 5), wenn der Kriterienkatalog steht, die<br />

Gewichtungen gemacht sind und das Spektrum der Alternativen<br />

gelistet ist. Vor der nächsten Sitzung können die zentralen<br />

Aspekte überdacht und kontrolliert werden.<br />

Welche Bedeutung hat in diesem Zusammenhang das<br />

Bauchgefühl?<br />

Großhirn und Bauchgefühl müssen sich decken. Die Intuition<br />

und Erfahrung der einzelnen Experten hilft dabei, permanent<br />

abzuklopfen, ob noch Kriterien fehlen. Fehlen Kriterien, müssen<br />

sie hinzugefügt werden, um die Analyse kompletter zu<br />

machen.<br />

Gibt es eine Empfehlung, die man einem Labor bei der<br />

Entscheidungsfindung geben kann?<br />

Von der Logik der Entscheidungsanalyse aus betrachtet sollte<br />

sich ein Labor im ersten Schritt nicht mit Katalogen der<br />

Anbieter eindecken, sondern einen Kriterienkatalog aufstellen<br />

und gewichten. Erst dann sollte sich das Labor informieren,<br />

was die Anbieter im Abgleich zum Kriterienkatalog leisten.<br />

Setzt sich der Anbieter mit dem Kriterienkatalog<br />

auseinander und findet womöglich noch fehlende Kriterien,<br />

an die das Labor zunächst noch gar nicht gedacht hatte,<br />

sind beide auf der richtigen Spur. Gute Verkäufer helfen dem<br />

Laborleiter, einen vollständigen Kriterienkatalog zu erstellen<br />

und explorieren gemeinsam die Gewichtung. Erst wenn der<br />

Laborleiter mit seinem Team alles vollständig hat, ist er gewappnet,<br />

sich alle Präsentationen anzuhören, um herauszufinden,<br />

wer von den Anbietern den Kriterienkatalog am besten<br />

erfüllt.<br />

Tabelle 1: Die neun Schritte der Entscheidungsfindung<br />

bilden einen idealen Sollprozess, um eine Entscheidung<br />

treffen zu können.<br />

Entscheidungsanalyse-Schritte<br />

1. Definition der Entscheidungssache<br />

• Aktivität, Objekt, Einschränkung<br />

• Phase (Trichteröffnung)<br />

2. Kriterien sammeln<br />

3. Kriterien gruppieren<br />

• Muss (quantifizierte Kriterien)<br />

• Wunsch (qualifizierende Kriterien)<br />

4. Wunsch-Kriterien gewichten<br />

5. Alternativen aufstellen<br />

6. Alternativen bewerten<br />

• Gegen Muss-Kriterien mit: Ja / Nein<br />

• Gegen Wunsch-Kriterien mit: „Ranking“<br />

7. Vorläufige Entscheidung<br />

8. Analyse potenzieller Probleme (Risikobetrachtung)<br />

• Vorbeugende Maßnahmen<br />

• Schadensminimierende Maßnahmen<br />

9. Endgültige Entscheidung<br />

5


6<br />

Die ARCHITECT-Systemfamilie als richtige<br />

Lösung für jedes Labor<br />

Die ARCHITECT-Systemfamilie bietet ein umfassendes Spektrum<br />

für die Immundiagnostik und Klinische Chemie. Im Bereich<br />

der Immunologie kann der Anwender bald zwischen<br />

fünf Automationslösungen wählen: Seit 1999 ist das i2000-<br />

System für einen Durchsatz von bis zu 200 Proben pro Stunde<br />

auf dem Markt. Zwei Jahre später ergänzte Abbott die<br />

immunologische Produktpalette um die modulare Geräteserie<br />

i4000, i6000 und i8000. Das i8000-System besteht z. B.<br />

aus vier i2000-Modulen und ermöglicht die Bearbeitung von<br />

bis zu 800 Tests pro Stunde. Seit 2003 wird das i2000sr<br />

angeboten. Es ist mit einem Robotic Sample Handler (RSH)<br />

ausgestattet, der dreidimensional arbeitet und einen ständigen<br />

Zugriff auf alle Proben erlaubt. Das Probenmanagement<br />

steigert die Effizienz im Labor, Wartezeiten vor der Pipettierung<br />

entfallen. Notfallproben werden auf intelligente Weise<br />

priorisiert. In Kürze komplettiert der ARCHITECT i1000sr für<br />

das kleine Labor das Angebot im Bereich der Gerätelösungen<br />

für die Immundiagnostik. Alle Immunoassays basieren auf der<br />

CHEMIFLEX-Technologie (Chemielumineszenz-Flexibilität),<br />

die exzellente immunologische Ergebnisqualität garantiert.<br />

So verbessert z. B. die Modifikation des Akridinium-Moleküls,<br />

das im Rahmen des Chemilumineszenz-Detektionsverfahrens<br />

verwendet wird, die Wasserlöslichkeit und Reaktionskinetik,<br />

was zu exzellenten Assay-Leistungsdaten, wie Sensitivitäten<br />

und dynamische Messbereiche, führt, und sorgt<br />

darüber hinaus für höhere Reagenz- und Kalibrationsstabilitäten.<br />

Monika Schulten ist seit über vier Jahren als New Business Development-<br />

Managerin mitverantwortlich für die Entwicklung neuer Gerätelösungen und<br />

internationale Vermarktung etablierter Produkte. Von 1994 bis 2003 betreute<br />

sie die Herstellung und Qualitätskontrolle diverser Abbott Diagnostika-<br />

Produkte und begleitete als Gruppenleiterin und Projektmanagerin die Entwicklung<br />

zahlreicher ARCHITECT-Immunoassays bis zur Marktreife. In ihrer<br />

Präsentation gab sie einen Einblick in die ARCHITECT-Systemfamilie, erklärte<br />

die zugrunde liegenden Technologien und stellte neue Parameter vor.<br />

Die ARCHITECT-Geräte c8000 und c16000 decken den<br />

Bereich der Klinischen Chemie ab. Für ein Aufkommen von<br />

400 Proben pro Stunde entwickelt Abbott zurzeit das c4000-<br />

System. Die Geräte der Klinischen Chemie arbeiten mit<br />

der FlexRate-Technologie und erzielen dadurch erweiterte<br />

Messbereiche und kürzere Probendurchlaufzeiten. Mit dem<br />

ARCHITECT ci8200, der sich aus dem c8000 und i2000sr<br />

zusammensetzt, und dem neuen ci16200 stellte Monika<br />

Schulten zwei integrierte Systeme vor, die Immunoassays<br />

und klinisch-chemische Tests auf einer Plattform bearbeiten<br />

können.<br />

Da die verschiedenen Gerätegrößen immer mit den gleichen<br />

Technologien, Reagenzien und Assaykinetiken arbeiten, sind<br />

die Ergebnisse zwischen unterschiedlichen Geräten vergleichbar.<br />

Die einheitliche Inventurhaltung von Reagenz und<br />

Verbrauchsmaterialien sowie die nahezu identische Menüführung<br />

in der Systembedienung unterstützen effizientes<br />

Personal- und Materialmanagement. Insgesamt sind in<br />

Deutschland derzeit über 400 ARCHITECT-Systeme platziert,<br />

weltweit mehr als 6000.<br />

Im Parameterbereich kündigte Monika Schulten ebenfalls<br />

eine deutliche Ausweitung der Produktpalette an. Das Immunoassay-Menü<br />

wird Abbott bis Ende 2008 von derzeit 53 auf<br />

75 erweitern. Das klinisch-chemische Menü wird von ca. 100<br />

auf mehr als 110 Parameter bis Ende 2007 ergänzt und bietet<br />

somit nahezu 130 Applikationen. Die hohe Qualität der


Die Abbott ARCHITECT-Gerätefamilie erlaubt individuell maßgeschneiderte Lösungen für jedes Labor.<br />

Geräte-Durchsatz<br />

Klinische Chemie Immunologie Integration<br />

Reagenzien illustrierte die Rednerin an umfangreichen Ringversuchen,<br />

die Anfang 2006 im pazifischen Raum mit zwölf<br />

ARCHITECT-Geräten und 291 Systemen von Wettbewerbern<br />

durchgeführt wurden. Bei über 50 Prozent der 27 untersuchten<br />

klinisch-chemischen Parameter erwies sich der<br />

c8000 als bestes System mit bester Präzision.<br />

„Abbott unterstützt nicht nur die Aufstellung der maßgeschneiderten<br />

Lösungen, sondern erstellt auch die Gesamtkonzepte<br />

und betreut die Anwender von der Validierung bis<br />

hin zur Routine-Inbetriebnahme der Systeme“, fasste Monika<br />

Schulten abschließend zusammen.<br />

7


8<br />

Laborautomation<br />

Neues aus der Familie – Das Analysensystem<br />

ARCHITECT ci16200 in der Evaluation<br />

Am Campus Lübeck versorgt das UK S-H, das 2003 aus der<br />

Fusion der Universitätskrankenhäuser Kiel und Lübeck entstand,<br />

in klinischen Einrichtungen der Maximalversorgung<br />

mit insgesamt 1.200 Betten jährlich etwa 50.000 stationäre<br />

und 100.000 ambulante Patienten. Unter der Leitung von<br />

Prof. Dr. med. M. Seyfarth erstellt das Zentrallabor für die<br />

Kliniken ca. drei Millionen Analysen im Jahr, davon entfallen<br />

ca. zwei Millionen Analysen auf den Bereich der Klinischen<br />

Chemie einschließlich Pharma-/Toxikologie, Endokrinologie<br />

und Immunologie. Die mit den Einsendern vereinbarten Auftragsbearbeitungszeiten<br />

betragen 120 Minuten für Routineproben<br />

und 60 Minuten für Notfallproben; aufgrund des hohen<br />

Anteils von über 40 Prozent Notfallproben strebt das<br />

Labor aber an, möglichst alle Analysenergebnisse der Basisdiagnostik<br />

innerhalb von 60 Minuten zur Verfügung zu stellen.<br />

Um diesen Anforderungen gerecht zu werden und um<br />

das seit vielen Jahren eingesetzte klinisch-chemische Analysensystem<br />

(Aeroset) in absehbarer Zeit ersetzen zu können,<br />

sucht das Labor nach einer geeigneten klinisch-chemischen<br />

Plattform mit integrierter immunchemischer Analytik.<br />

Deshalb wurde das modular aufgebaute Analysensystem<br />

ARCHITECT ci16200 evaluiert und mit derzeit im Labor eingesetzten<br />

Analysatoren verglichen. Innerhalb von neun Wochen<br />

testete das Labor ein umfangreiches Spektrum chemischer<br />

und immunchemischer Methoden und generierte<br />

33.000 Messwerte; untersucht wurden u. a. Impräzision und<br />

Unrichtigkeit, die untere Nachweisgrenze, Verdünnungslinearität,<br />

Methodenvergleich sowie Testdauer und Durchsatz.<br />

Präzision und Richtigkeit der untersuchten Methoden waren<br />

durchweg gut bis ausgezeichnet, nur wenige Parameter (Bikarbonat,<br />

Bilirubin, niedrige Aktivitäten von ALT und AP)<br />

zeigten höhere, aber durchaus noch akzeptable VK-Werte.<br />

Die Ergebnisse der Prüfungen von Nachweisgrenze und line-<br />

Dr. rer. nat. Leif Dibbelt ist stellvertretender Leiter des Zentrallabors am Campus<br />

Lübeck des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UK S-H). Nach der Weiter-<br />

bildung zum klinischen Chemiker an der Universität München wechselte er nach<br />

Lübeck, wo er zunächst als Leiter eines endokrinologischen Labors tätig war.<br />

Dr. Dibbelt eröffnete seinen Vortrag „Erste Erfahrungen mit dem integrierten<br />

klinisch-chemisch/immunologischen Analysensystem ARCHITECHT ci16200“<br />

mit einem Überblick über die ARCHITECT-Systemfamilie und erwähnte, dass er<br />

2003 bereits das c8000-System evaluiert hatte.<br />

arem Messbereich bestätigten oder übertrafen die Angaben<br />

des Herstellers. Bei gleicher Testchemie zeigte der Methodenvergleich<br />

mit dem klinisch-chemischen Analysensystem<br />

Aeroset keinen signifikanten Unterschied der Messwerte; geringe<br />

Differenzen zwischen den Ergebnissen einiger immunchemischen<br />

Analysen auf dem ARCHITECT ci16200 und<br />

dem Vergleichsgerät Elecsys 2010 (Roche) lassen sich mit<br />

dem unterschiedlichen Testaufbau der jeweiligen Methoden<br />

erklären. Anders als beim Aeroset, der für jede Analyse<br />

einheitlich zehn Minuten benötigt, aber vergleichbar dem<br />

ARCHITECT c8000, variieren die Bearbeitungszeiten des<br />

Chemiemoduls im ci16200 testabhängig zwischen einer und<br />

zehn Minuten. Im Unterschied zum c8000 pipettiert der<br />

c16000 seine Reagenzien mit einem Doppelpipettorsystem,<br />

sodass sich der Durchsatz erhöht: die vorläufige Auswertung<br />

eines Durchsatzexperimentes mit einem Anteil von zehn Prozent<br />

Immunoassays und 25 Prozent Notfall-Anforderungen<br />

zeigt einen Durchsatz von etwa 1.200 Analysen/h. Für die<br />

tägliche Wartung benötigt das System nur etwa eine halbe<br />

Stunde mit einem Personalaufwand von weniger als fünf Minuten.<br />

In der Zusammenfassung betonte Dr. Dibbelt das effektive<br />

Probenmanagement und die einfache Bedienung durch eine<br />

intuitive und benutzerfreundliche Software mit komfortablen<br />

„rerun“- und „autodilution“-Funktionen, online-Hilfe und Dokumentation.<br />

Das Gerät setzt sich aus bewährten Systemelementen<br />

zusammen und verfügt über ein umfangreiches<br />

Testmenü mit etablierter Testchemie. Die hohe Geschwindigkeit<br />

und zuverlässige Steuerung machen den ARCHITECT<br />

ci16200 nach Ansicht des stellvertretenden Institutsleiters zu<br />

einer sicheren und effizienten Arbeitsplattform für das Labor<br />

mit großem Probenaufkommen.


Die Nachweisgrenze und Verdünnungslinearität des ARCHITECT-Systems ci16200 im Test.<br />

Das ARCHITECT ci16200-System (unten links: der Bereich für die Immunologie; unten rechts: der Bereich für die<br />

Klinische Chemie).<br />

9


10<br />

Laborautomation<br />

Der ARCHITECT i1000sr als Lösung für<br />

das kleine Labor<br />

2004 begann die Planung, die insgesamt vier Laboratorien im<br />

Wilhelm-Anton-Hospital in Goch, St.-Nikolaus-Hospital in<br />

Kalkar, Marienhospital in Kevelaer und das St.-Antonius-Hospital<br />

in Kleve zu zentralisieren. Die sukzessive Umstellung von den<br />

dezentralen Labors auf eine zentrale Einrichtung erfolgte von<br />

Oktober 2004 bis Juni 2005. Den Anfang machte die Klinische<br />

Chemie und Hämatologie im November 2004. Die vollständige<br />

Zentralisierung der Immunhämatologie bildete den Abschluss<br />

des Prozesses. In Goch wurde das Zentrallabor etabliert, während<br />

die Labore in Kevelaer und Marienburg zu Notfalllaboren<br />

inklusive POC-Analysen umfunktioniert und das Labor in Kalkar<br />

ganz geschlossen wurden. Das Zentrallabor ist mit zwei integrierten<br />

Modulen ARCHITECT ci8200 ausgestattet und bewältigt<br />

im 24-stündigen Dauerbetrieb ein jährliches Probenaufkommen<br />

von ca. drei Millionen Analysen im Bereich Klinische<br />

Chemie, Immunologie, Hämatologie und Gerinnung. Dazu<br />

kommt ein erheblicher Anteil an Spezialanalytik. Durch die Zentralisierung<br />

hat sich die Anzahl der Planstellen von 27 auf 18<br />

reduziert. Um Flexibilität zu gewährleisten, war es für Prof. Grunewald<br />

entscheidend, seine Kräfte in allen Laboratorien variabel<br />

einsetzen zu können. Er legte daher besonderen Wert darauf,<br />

Systeme aus einer Gerätefamilie mit einem zentralen EDV-System<br />

zu installieren. Im Rahmen einer multizentrischen internationalen<br />

Studie evaluierte das Labor das immunologische System<br />

i1000sr unter Routinebedingungen über mehr als sechs<br />

Monate. Abbott stellte hierfür einen Prototyp, das Studienprotokoll<br />

sowie alle weiteren Materialien wie Immunoassays, Kalibratoren<br />

und Qualitätskontrollen zur Verfügung. Während der kom-<br />

Der i1000sr im Überblick<br />

Prof. Dr. med. Rolf Willi Grunewald ist Chefarzt des Zentrallabors der Ka-<br />

tholischen Kliniken im Kreis Kleve und Chefarzt der Medizinischen Klinik I<br />

am St.-Antonius-Hospital in Kleve. 1999 habilitierte er und erhielt 2003 eine<br />

apl. Professur. In seinem Vortrag berichtete er von der Einrichtung des<br />

Zentrallabors in Goch und stellte den neuen ARCHITECT i1000sr vor. Dieses<br />

Gerät ist speziell für die Immunologie im kleinen Labor ausgelegt und stellt<br />

eine sinnvolle Ergänzung der ARCHITECT-Familie dar.<br />

pletten Testphase war das Gerät mit der Abbott-Zentrale in<br />

Wiesbaden online verbunden. Nach den Ausführungen von<br />

Prof. Grunewald war die Einarbeitung einfach und unproblematisch.<br />

MTAs, die das größere System i2000sr bereits kannten,<br />

benötigten fast keine Anleitung. Aber auch nicht geschulte<br />

MTAs konnten direkt mit dem System arbeiten. Aus Anwendersicht<br />

ist das Gerät durch die identische Benutzeroberfläche hervorragend<br />

für ein Notfalllabor oder kleineres Labor geeignet, da<br />

auch dort die Priorisierung einwandfrei funktioniert und Routine-<br />

und Notfallproben beliebig abgearbeitet werden können. „Da<br />

die Systeme die gleiche Messmethode und die gleichen Reagenzien<br />

verwenden, treten keine Unterschiede zum größeren<br />

System i2000sr in den Analysen auf. Somit sind beide Geräte<br />

gleichwertig und eignen sich für unser regionales Konzept hervorragend“,<br />

hob Prof. Grunewald in seinem Vortrag hervor. Gegenüber<br />

dem i2000sr stellt vor allem die Möglichkeit, Reagenzien<br />

im laufenden Betrieb einfach und schnell zu beladen, einen<br />

deutlichen Fortschritt dar. Im Routinebetrieb waren im Durchschnitt<br />

50 bis 80 Teste pro Stunde gut realisierbar. Für die Analyse<br />

von Notfällen testete das Labor u. a. b-HCG und BNP.<br />

Das erste Ergebnis lag bereits nach 17 Minuten vor, das letzte<br />

20 Minuten später. Die Reproduzierbarkeit und Richtigkeit<br />

zeigten sich als vergleichbar zum i2000sr. Verschleppungen<br />

mit b-HCG und HBsAg auch in hochkonzentrierten Proben<br />

wurden nicht festgestellt. Alle gemessenen Ergebnisse korrelierten<br />

mit der Referenzmethode. Während der Studie war der<br />

Prototyp absolut wartungsfreundlich. Technische Probleme traten<br />

durchschnittlich nur einmal in zwei Wochen auf.<br />

• Kontinuierlicher Reagenzien- und<br />

Probenaustausch über den Frontbereich<br />

• Bis zu maximal 100 Analysen pro Stunde<br />

• Bis zu 25 Assays (gekühlte Lagerung)<br />

• Tägl. Wartung < 10 Min.<br />

• Notfallanalysenzeit: 15,6 Min.<br />

• Routineanalysenzeit: 28 Min.<br />

• Automatische Reflexanalyse<br />

• Automatische Verdünnung<br />

• Gerinnsel- und Luftblasenerkennung<br />

• Kalibrationsstabilität: mind. 30 Tage<br />

• Reagenzienstabilität: 30 Tage<br />

• 13 Einschübe für Reagenzien oder Proben<br />

• 65 Proben maximal (13 x 5)<br />

• Sieben Einschübe definierbar für<br />

Notfallproben


Laborbesichtigung des neuen Zentrallabors an<br />

der Universität Mainz<br />

Dr. Lotz bei der Begrüßung der<br />

Teilnehmer<br />

Architect i2000sr-System am<br />

ACCELERATOR APS<br />

Am Nachmittag des 1. Tages des Wissenschaftlichen Abbott-<br />

Symposiums stand die Besichtigung der neuen Laborräume<br />

in dem Neubau 605 des Universitätsklinikums Mainz auf<br />

dem Programm. Die Teilnehmer wurden mit Bussen vom<br />

Abbott-Kongresszentrum in Wiesbaden nach Mainz gebracht<br />

und von Dr. Johannes Lotz begrüßt. Hier wurde den<br />

Teilnehmern das neue innovative Laborautomationssystem<br />

von Abbott, der ACCELERATOR APS im Betrieb vorgestellt.<br />

Auf dem ACCELERATOR APS-System mit 3 angeschlossenen<br />

ARCHITECT i2000sr- und 4 ARCHITECT c8000-Systemen<br />

wird zukünftig die Routine- und Notfalldiagnostik für<br />

Klinische Chemie und Immunodiagnostik des Universitätklinikums<br />

abgearbeitet. Das installierte ACCELERATOR APS-<br />

System verfügt über zwei Zentrifugen sowie Entstöpsler- und<br />

Versieglermodule. Ein Archiv- und Wiederfindungsmodul mit<br />

einer Kapazität für über 15.000 Proben ist ebenfalls integrierter<br />

Bestandteil dieses Systems. Hiermit verfügt das Institut<br />

für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin des<br />

Archiv- und Wiederfindungsmodul<br />

des ACCELERATOR APS<br />

Universitätsklinikums Mainz über eines der innovativsten und<br />

wirtschaftlichsten Laborautomationssysteme weltweit.<br />

Nach dem anstrengenden ersten Tag hatten die Symposiumsteilnehmer<br />

die Möglichkeit zum Erfahrungsaustausch mit ihren<br />

Kollegen von anderen Labors auf der Abendveranstaltung<br />

im Kloster Eberbach. Ein Kinder- und Jugendchor sang –<br />

passend zum Ambiente des Klosters – vor dem Abendessen<br />

einige Lieder.<br />

Abendessen im Kloster Eberbach<br />

Kinder- und Jugendchor<br />

11


12<br />

Management<br />

Aktueller Stand zur Reform der Krankenhausfinanzierung<br />

Seit 1988, mit der Verabschiedung des Gesundheitsreformgesetzes,<br />

wurden ca. 15 neue Gesetze im Gesundheitsbereich<br />

beschlossen, auf die sich die Krankenhäuser immer wieder<br />

neu einstellen mussten. 1993 trat z. B. das Gesundheitsstrukturgesetz<br />

in Kraft, nach dem Krankenhäuser und niedergelassene<br />

Ärzte einer Budgetierung unterliegen.<br />

Zurzeit arbeitet die Regierung an der Umsetzung des GKV-<br />

Wettbewerbsstärkungsgesetzes, das im Wesentlichen am 01.<br />

April 2007 in Kraft getreten ist und den Krankenhäusern deutlich<br />

erweiterte ambulante Behandlungsmöglichkeiten einräumt.<br />

Krankenhäuser erhalten vom Land einen stationären<br />

Versorgungsauftrag und dürfen dann für die GKV stationäre<br />

Leistungen erbringen. Sie dürfen nur ambulant tätig sein, soweit<br />

es der Gesetzgeber ausdrücklich erlaubt. Diese Tätigkeit<br />

ist seit 1993 mit ambulanten Operationen von ständig steigender<br />

Bedeutung. Seit 2004 haben Krankenhäuser die Möglichkeit,<br />

durch Medizinische Versorgungszentren im Rahmen<br />

einer fachübergreifenden vertragsärztlichen Patientenversorgung<br />

ambulante Leistungen anzubieten. Auch können nach<br />

dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Krankenhäuser<br />

hochspezialisierte Leistungen ambulant erbringen oder seltene<br />

Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen<br />

ambulant behandeln, soweit die Krankheiten in<br />

einem besonderen Leistungskatalog genannt sind und das<br />

Krankenhaus durch das jeweilige Bundesland unter Berücksichtigung<br />

der ambulanten Versorgung durch die Vertragsärzte<br />

dazu bestimmt worden ist.<br />

Ärzte können gleichzeitig in der ambulanten und stationären<br />

Versorgung tätig sein. Demnach wird das Krankenhaus der<br />

Zukunft mit angestellten Ärzten, aber auch mit Vertragsärzten<br />

arbeiten. Das am 01. Januar 2007 in Kraft getretene Vertragsarztrechtsänderungsgesetz<br />

hat nämlich das Vertragsarztrecht<br />

liberalisiert. Ein Krankenhausträger braucht z. B. nicht mehr<br />

ausschließlich mit eigenen Ärzten zu arbeiten, sondern kann<br />

Vertragsärzte einkaufen. Die Kliniken treten damit in einen harten<br />

Wettbewerb mit den niedergelassenen Ärzten. Nach Ansicht<br />

von Dr. Degener-Hencke besteht dabei allerdings die<br />

Dr. Udo Degener-Hencke leitet das Referat „Grundsatzfragen der Kranken-<br />

hausfinanzierung“ im Bundesministerium für Gesundheit und bereitet in dieser<br />

Funktion die Krankenhaus-Gesetzgebung des Bundes vor. Bis 1991 war er als<br />

Richter am Landgericht Göttingen und am Bundespatentgericht München<br />

sowie als Referent im Bundesministerium der Justiz tätig. In seinem Vortrag<br />

erörterte Dr. Degener-Hencke die Eckpunkte der Gesundheitsreform 2007 und<br />

stellte aktuelle Entwicklungen auf Gesetzesebene dar.<br />

Gefahr, dass es zu Wettbewerbsverzerrungen zulasten der<br />

Niedergelassenen kommt, da die Plankrankenhäuser durch<br />

die Länder mitfinanziert werden (Investitionen).<br />

Ein Schwerpunkt des Vortrags lag auf der Fragestellung, wie<br />

Krankenhäuser zukünftig finanziert werden sollen. Seit 1972<br />

werden sie dual finanziert: DRGs decken die laufenden Kosten,<br />

während die Länder für die Investitionskosten aufkommen. Da<br />

die Länderfinanzierung stagniert bzw. rückläufig ist, wird die<br />

Einführung der monistischen Finanzierung ab 2009 diskutiert.<br />

Bei diesem Modell werden in die DRGs Anteile für die Investitionskosten<br />

eingerechnet. Im Gespräch ist auch, DRGs nicht als<br />

Festpreise, sondern als Höchstpreise zu behandeln. Höchstpreise<br />

würden es Krankenkassen gestatten, in Rabattverhandlungen<br />

mit den Krankenhäusern zu treten. Eine weitere Zielsetzung<br />

der Regierung besteht darin, für die Leistungen in allen<br />

Ländern einen jeweils einheitlichen Preis zu etablieren.<br />

In seinem Ausblick hob Dr. Degener-Hencke hervor, dass aufgrund<br />

von Fusionen, Kettenbildungen oder Schließungen die<br />

Anzahl der Krankenhäuser und Betten abnehmen und sich die<br />

Verweildauer weiter verkürzen werden. Ambulante Behandlungen<br />

werden dagegen zunehmen. Auch die Zahl der Medizinischen<br />

Versorgungszentren in alleiniger Trägerschaft von<br />

Krankenhäusern weist eine steigende Tendenz auf.<br />

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zum 30. 06. 2007<br />

30.09.06 31.12.06 31.03.07 30.06.2007<br />

Anzahl der Zulassungen 562 666 733 809<br />

Anzahl der in MVZ<br />

tätigen Ärzte<br />

2.183 2.624 2.934 3.263<br />

Ärzte im Anstellungsverhältnis<br />

1.365 1.696 1.940 2.191<br />

Ärzte in Trägerschaft von<br />

Vertragsärzten<br />

363 428 467 505<br />

Ärzte in Trägerschaft von<br />

Krankenhäusern<br />

173 210 232 268<br />

Ø Arbeitsgröße pro MVZ 4 Ärzte 4 Ärzte 4 Ärzte 4 Ärzte<br />

Die Anzahl der Medizinischen Versorgungszentren nimmt kontinuierlich zu.


Neue Marker<br />

Verbesserung der serologischen Diagnostik der<br />

rheumatoiden Arthritis durch Antikörper-Profiling<br />

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine Form der autoimmunen<br />

chronischen Polyarthritis und die häufigste entzündliche<br />

rheumatische Erkrankung. Spät erkannt und therapiert, zeigen<br />

RA-Patienten neben einer Progression der Grunderkrankung<br />

ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen<br />

verbunden mit erhöhter Mortalität. Die Progression der Gelenkerkrankung<br />

kann bereits in den ersten Jahren oder Monaten<br />

nach Manifestation der Erkrankung rasch voranschreiten.<br />

Eine verbesserte Prognose hinsichtlich Gelenkdestruktion<br />

und extraartikulärer Komplikationen ist nur durch eine frühzeitig<br />

eingeleitete Therapie realisierbar. Zur RA-Behandlung<br />

stehen heute zahlreiche therapeutische Optionen zur Verfügung.<br />

Die Grundlage für die Klassifikation der RA bilden derzeit die<br />

Kriterien des American College of Rheumatology (ACR). Sensitivität<br />

und Spezifität dieser Kriterien sind allerdings für eine<br />

Frühdiagnostik nicht ausreichend. Ein rechtzeitiger Therapiebeginn<br />

erfordert eine sichere Diagnose in Frühstadien der<br />

Erkrankung, was klinische Erfahrung und den Einsatz von<br />

Biomarkern mit hoher diagnostischer Sensitivität und Spezifität<br />

für die RA voraussetzt. Als einziger Marker ist der Rheumafaktor<br />

(RF) bei den ACR-Klassifikationskriterien vertreten,<br />

er hat jedoch nur geringe Spezifität. Die Antikörper gegen<br />

zyklische citrullinierte Peptide (Anti-CCP-Antikörper) weisen<br />

dagegen hohe diagnostische Spezifität auf (in den meisten<br />

Studien > 98 Prozent), sind aber noch kein ACR-Kriterium.<br />

Wegen der hohen Spezifität und Nachweisbarkeit auch bei<br />

RF-negativen Patienten hat die Deutsche Gesellschaft für<br />

Rheumatologie die Anti-CCP-Bestimmung in ihre interdisziplinäre<br />

Leitlinie zum „Management der frühen rheumatoiden<br />

Arthritis“ (2. Auflage, 2007; www.leitlinien.rheumanet.org)<br />

aufgenommen. CCP-Antikörper können sehr früh im Krankheitsprozess<br />

nachweisbar sein und bis zu 14 Jahre vor klinischer<br />

Manifestation der Erkrankung vorliegen. Die Sensitivität<br />

für eine frühe RA liegt jedoch < 60 Prozent.<br />

Dr. med. Karsten Conrad ist Laborleiter im Institut für Immunologie der Medizi-<br />

nischen Fakultät „Carl Gustav Carus“ an der TU Dresden und Gründer sowie<br />

Vorsitzender der Gesellschaft zur Förderung der Immundiagnostik (GFID) e.V.<br />

(www.gfid-ev.de). Seit 1991 obliegt ihm die wissenschaftliche Leitung der<br />

Dresden Symposia on Autoantibodies. Dr. Conrad unterstrich die Notwendig-<br />

keit einer frühen Diagnose der rheumatoiden Arthritis und stellte verschiedene<br />

Autoantikörper und deren Kombination zur Frühdiagnostik vor.<br />

Autoantikörper-Profiling<br />

Für die Kombination wurden nur Autoantikörper berücksichtigt, die bei<br />

entsprechenden Titern eine diagnostische Spezifität von über 98 Prozent<br />

zeigten und bei CCP-negativen RA-Patienten positiv waren.<br />

Um Sensitivität und Spezifität der serologischen Diagnostik<br />

für die RA zu erhöhen, wurden in einer an der TU Dresden<br />

(Institut für Immunologie in Kooperation mit der Medizinischen<br />

Klinik III des Universitätsklinikums) durchgeführten Studie<br />

verschiedene, mit der RA assoziierte Autoantikörper auf ihre<br />

Eignung für eine multiparametrische Diagnostik getestet. In<br />

dieser retrospektiven Studie wurden 350 RA-Patienten sowie<br />

über 800 Personen aus verschiedenen Kontrollgruppen auf<br />

das Vorliegen von RF (IgA/IgG/IgM), RA33-, CCP-, Anti-Keratin-<br />

(AKA), Anti-Filaggrin- (CPA-) sowie Anti-MCV-Antikörpern<br />

untersucht. Für eine multiparametrische Analytik wurden<br />

Grenzwert-Titer festgelegt, bei denen die Autoantikörper<br />

eine diagnostische Spezifität von > 98 Prozent ergaben. Bei<br />

diesem Grenzwert-Titer wurde die höchste diagnostische<br />

Sensitivität von 76 Prozent von den CCP-Antikörpern erreicht,<br />

die damit für ein initiales Screening am besten geeignet<br />

sind. 2007 wurde die Bestimmung der CCP-Antikörper<br />

(Assays der 2. Generation) in den Leistungskatalog der ge-<br />

13


14<br />

setzlichen Krankenversicherung aufgenommen. Doch was<br />

ist mit den CCP-Antikörper-negativen RA-Patienten? Wie die<br />

Ergebnisse der Dresden-Studie zeigten, waren in 37 Prozent<br />

dieser Patienten andere Autoantikörper (allein oder in Kombination)<br />

bei einem Titer nachweisbar, der eine diagnostische<br />

Spezifität von > 98 Prozent erbrachte. So ließ sich die Sensitivität<br />

von 76 Prozent des CCP-Antikörper-Screenings auf<br />

fast 85 Prozent durch Autoantikörper-Profiling steigern (s.<br />

Abbildung). Bei RA-Verdacht und negativem Anti-CCP-Befund<br />

sollte auf RA-assoziierte Autoantikörper getestet wer-<br />

den. Um das geforderte Kriterium einer sehr hohen Spezifität<br />

für die Frühdiagnose der RA zu gewährleisten, müssen jedoch<br />

optimierte Grenzwert-Titer herangezogen werden.<br />

Eine Kombination von geeigneten Autoantikörpern unter modifizierten<br />

Auswertebedingungen führt zu einer Steigerung<br />

der diagnostischen Sensitivität für die RA bei sehr hoher diagnostischer<br />

Spezifität. Mit der vorgestellten Diagnosestrategie<br />

sollte es möglich sein, mehr Patienten als bisher frühzeitig<br />

eine adäquate Therapie zukommen zu lassen.<br />

Mini-Gesundheits-Check beim Abbott-Symposium<br />

Erstmals in der „Geschichte“ des Wissenschaftlichen Abbott-<br />

Symposiums wurde den Teilnehmern ein Mini-Gesundheits-<br />

Check angeboten. Unter der fachkundigen Leitung von Prof.<br />

Dr. med. Ph. von Landenberg vom Universitätsklinikum Mainz<br />

hatten die Teilnehmer des Symposiums die Möglichkeit, sich<br />

auf verschiedene vitale Parameter testen zu lassen. Hierzu<br />

zählten Tests auf „Aktives B12“ (Holotranscobalamin, HoloTC)<br />

und Homocystein. Direkt vor Ort wurde mit dem Abbott<br />

i-STAT-System auch ein Panel an Tests durchgeführt, das<br />

u. a. Blutzucker, Elektroyte, Kreatinin und den Hämatokrit umfasste<br />

(CHEM8+ Panel). Die Resonanz auf diese Aktion übertraf<br />

unsere Erwartungen – jeder 4. Teilnehmer des Symposiums<br />

nahm an dieser Aktion teil. Auch den Mitarbeitern von<br />

Abbott stand die Teilnahme offen.<br />

AxSYM Anti-CCP<br />

AxSYM Active B12<br />

(Holotranscobalamin)<br />

Zwei neue innovative<br />

Tests auf dem AxSYM-<br />

System<br />

AxSYM Active B12<br />

(Holotranscobalamin)<br />

Sichere Diagnose eines<br />

Vitamin B12 Mangels<br />

Blutabnahme von Prof. von Landenberg<br />

AxSYM Anti-CCP<br />

Frühe Diagnose einer<br />

Rheumatoiden Arthritis<br />

Assay für ARCHITECT in Entwicklung


Neue Marker<br />

Ökonomische Bewertung der Labordiagnostik<br />

am Beispiel der Anti-CCP-Bestimmung<br />

Anti-CCP-Antikörper lassen sich bereits in einem frühen Stadium<br />

einer rheumatoiden Arthritis (RA) nachweisen und begünstigen<br />

durch einen rechtzeitigen Therapiebeginn den Krankheitsverlauf.<br />

Leider sind sie noch nicht Teil der RA-Diagnosestellung<br />

gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology<br />

(ACR). Dagegen hat die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie<br />

die Anti-CCP-Bestimmung in ihre Leitlinien aufgenommen,<br />

da sie hochspezifisch ist und sich somit sehr gut zur Diagnose<br />

früher und auch RF-negativer Verlaufsformen eignet.<br />

In der ökonomischen Evaluation verglichen A. Konnopka und<br />

Kollegen die zwei Handlungsalternativen ACR-Kriterien allein<br />

und ACR-Kriterien + Anti-CCP-Antikörper für die RA-Diagnostik<br />

miteinander, indem sie die langfristigen Kosten und Effekte anhand<br />

eines Zehn-Jahres-Modells errechneten. Zusätzlich zu<br />

den direkten Kosten berücksichtigte das Modell auch indirekte<br />

Kosten der Erkrankung, die z. B. durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit<br />

hervorgerufen werden. Zur Berechnung der Effekte<br />

wurden qualitätsgewichtete Lebensjahre, QALYs (engl.: Quality<br />

Adjusted Life Years), herangezogen, die sich aus der Multiplikation<br />

von Lebensjahren mit einem Indexwert ihrer gesundheitsbezogenen<br />

Lebensqualität ergeben. Aus den Daten<br />

bestimmten A. Konnopka und Kollegen die inkrementelle<br />

Kosten-Effektivitäts-Relation (IKER). Die IKER ist der Quotient<br />

aus den Kostendifferenzen und Effektdifferenzen, die jeweils<br />

zwischen den Handlungsalternativen ACR-Kriterien inklusive<br />

Anti-CCP-Test und ACR-Kriterien allein bestehen.<br />

Als Grundlage des Modells wurde eine hypothetische Gruppe<br />

von Männern und Frauen (im Verhältnis eins zu drei) mit neuen<br />

arthritischen Beschwerden ausgewählt, bei denen zu Beginn<br />

weder eine rheumatoide noch eine andere spezifische Arthritis<br />

diagnostiziert werden konnte (undifferenzierte Arthritis – UA). In<br />

der einen Handlungsalternative wurden jährlich die ACR-Kriterien<br />

zur Diagnosestellung herangezogen, in der anderen zusätzlich<br />

der Anti-CCP-Antikörperstatus erhoben. Ein positives<br />

Testergebnis hatte den direkten Beginn einer Therapie zur Folge.<br />

Die beiden Handlungsalternativen und deren Ausgang lassen<br />

sich in Form eines Entscheidungsbaums darstellen (Abb.).<br />

Alexander Konnopka ist wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Stiftungsprofes-<br />

sur für Gesundheitsökonomie, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie an der<br />

Universität Leipzig. Im Rahmen seiner Projekte modellierte er die anfallenden<br />

Krankheitskosten und Effekte am Beispiel der rheumatoiden Arthritis.<br />

Alexander Konnopka und Kollegen gingen dabei der Frage nach, ob die Anti-<br />

CCP-Bestimmung aus gesellschaftlicher Perspektive wirtschaftlich ist.<br />

Das entscheidungsanalytische Modell als Entscheidungsbaum<br />

An jedem Endpunkt des Baumes schließt sich ein Markov-<br />

Modell an, das die Ausgangsverteilung der Patienten über<br />

verschiedene Gesundheitszustände berücksichtigt und<br />

Wahrscheinlichkeiten für einen Wechsel in einen anderen Gesundheitszustand,<br />

jeweils nach einem Jahr, benutzt. Das<br />

verwendete Markov-Modell verfügt über fünf definierte Gesundheitszustände<br />

und als zusätzliche Option das Versterben<br />

der Patienten. Die Kosten und Effekte sind für jeden Gesundheitszustand<br />

fest definiert und wurden jährlich in<br />

Abhängigkeit von der Patientenverteilung über die Gesundheitszustände<br />

ermittelt. Die Werte dienten als Grundlage für<br />

die IKER-Berechnung. Um die Unsicherheiten der Modellparameter<br />

zu berücksichtigen, wurden sie zusätzlich u. a. in univariaten<br />

Sensitivitätsanalysen getestet. Das Basisergebnis lag für<br />

die inkrementellen Kosten bei 15 Euro pro Patient (15.010 Euro<br />

für die Behandlung mit, 14.995 Euro ohne Anti-CCP-Testung)<br />

und für die inkrementellen Effekte bei 0,0164 QALYs. Daraus<br />

ergab sich eine IKER von 930 Euro/QALY.<br />

A. Konnopka zog als Fazit, dass Anti-CCP-Antikörper in der<br />

frühen RA-Diagnostik ein sehr kosteneffektives Diagnoseinstrument<br />

zu sein scheinen. Die höheren Kosten, die durch die Anti-<br />

CCP-Testung entstehen, werden durch einen günstigeren<br />

Krankheitsverlauf aufgrund der früheren Diagnosestellung und<br />

Therapieeinleitung beinahe kompensiert. Unter Berücksichtigung<br />

der indirekten Kosten spart die Gesellschaft mit dem Einsatz<br />

von CCP-Antikörper-Assays sogar Kosten ein.<br />

15


16<br />

Infektiologie<br />

Rationale HCV-Diagnostik: Neue Standards<br />

und alte Probleme<br />

Das Hepatitis-C-Virus gilt nach den Hepatitis-Viren A und B<br />

als häufigster Erreger einer Hepatitis und wird in erster Linie<br />

auf dem Blutweg übertragen. Bis zu 70 Prozent der HCV-<br />

Infektionen verlaufen chronisch und bleiben oft über viele<br />

Jahre unerkannt. Die therapeutischen Optionen haben sich<br />

verbessert, sind aber noch nicht ausreichend. Das HCV ist<br />

ein umhülltes Virus mit hoher genetischer Variabilität und enthält<br />

einzelsträngige RNA mit positiver Polarität. Die hypervariable<br />

Region ist im E2/E1-Dimer lokalisiert. Bisher sind sechs<br />

Genotypen und mehr als 30 Subtypen mit unterschiedlicher<br />

geographischer Verteilung beschrieben worden.<br />

Die HCV-Diagnostik basiert auf serologischen und molekularen<br />

Methoden und wird in erster Linie für Screening, Therapie-Monitoring<br />

und zum gezielten Infektionsnachweis eingesetzt.<br />

HCV-Ak/Ag-Kombinationstests (HCV-Combo-Tests)<br />

werden zukünftig besondere Bedeutung erlangen, da sich<br />

mit ihrer Hilfe das mit bis zu 150 Tagen sehr lange diagnostische<br />

Fenster bei einem EIA erheblich verkürzen lässt. Die<br />

unterschätzte Herausforderung und besondere Problematik<br />

der HCV-Diagnostik illustrierte Dr. Schüttler an fünf begutachteten<br />

Fallbeispielen, die zeigten, welche Ursachen und<br />

Folgen eine falsch-positive Befundung haben kann. So<br />

musste z. B. eine Patientin nach einem falsch-positiven Anti-<br />

HCV- und HCV-RNA-Befund ein halbes Jahr mit der Diagnose<br />

HCV-Infektion leben und war erst nach einem weiteren<br />

Jahr regelmäßiger Testungen von der Unrichtigkeit des ersten<br />

Laborbefunds überzeugt.<br />

Dr. med. Christian G. Schüttler ist Leiter einer Arbeitsgruppe zur Transplanta-<br />

tionsvirologie und virologischen Spezialanalytik und stellvertretender ärztlicher<br />

Leiter des Instituts für Medizinische Virologie an der Justus Liebig-Universität<br />

Gießen, dem nationalen Konsiliarlabor für Hepatitis-B und D. Er entwickelte u. a.<br />

neue molekulare Testverfahren für Virusinfektionen. Nach Dr. Schüttlers Ausführungen<br />

sollten die HCV-Tests gezielt und rational eingesetzt und deren Ergebnisse<br />

kritisch betrachtet werden, um nicht in diagnostische Fallen zu tappen.<br />

Für das Routine-Screening ohne Hinweis auf ein besonderes<br />

Risiko empfiehlt sich derzeit der ELISA. Fällt der Test positiv<br />

mit niedrigem Index aus, sollte er nach Zentrifugation wiederholt<br />

und gleichzeitig ein alternativer Enzymimmunoassay<br />

(EIA) durchgeführt werden. Ist ein Testergebnis positiv, sollte<br />

zur Abklärung die PCR herangezogen werden. Ein positives<br />

PCR-Ergebnis ist immer gleichbedeutend mit einer Infektion.<br />

Bei negativem PCR-Ergebnis erfolgt ein alternativer EIA, fällt<br />

dieser positiv aus, sollte man eine erneute PCR-Testung<br />

nach vier Wochen durchführen, um eine frühere Infektion abzuklären.<br />

Als Alternative bietet sich zukünftig auch beim<br />

Screening der HCV-Ak/Ag-Combotest an. Bei Positivität<br />

schließt sich dort direkt die PCR an. Patienten mit einem besonderen<br />

Infektionsrisiko werden mittels EIA und PCR oder<br />

Ak/Ag-Combo-Test überprüft. Ist die PCR positiv, liegt eine<br />

Infektion vor, ist nur der EIA positiv, sind immer PCR-Nachtestungen<br />

erforderlich. Bei den häufigen grenzwertigen EIA-<br />

Befunden hat sich der Einsatz von Western Blots in der Praxis<br />

nicht bewährt.<br />

Fällt bei einem gezielten Infektionsnachweis der EIA deutlich<br />

positiv und die PCR negativ aus, deutet ein zusätzlicher positiver<br />

EIA auf eine frühere Infektion hin. Bei einer perinatalen<br />

HCV-Infektion wird die Diagnose ausschließlich bei der Mutter<br />

gesichert. Eine PCR beim Neugeborenen empfiehlt sich<br />

erst vier Wochen post partum, die Antikörpertestung ist aufgrund<br />

der langen Persistenz der maternalen Antikörper erst<br />

nach zwölf bis 18 Monaten sinnvoll. Hier könnte sich zukünftig<br />

für einen frühen Nachweis auch ein Immunoassay auf


Stationen einer rationalen, integrierten Virusdiagnostik. Klinische Angaben und Testkontrollen durch den Facharzt sind das<br />

A und O einer guten HCV-Diagnostik.<br />

HCV-Core-Antigen als geeignet erweisen. Für das HCV-Therapiemonitoring<br />

setzt man die quantitative PCR ein. Die Einsatzmöglichkeiten<br />

eines HCV-Core-Antigen-Immunoassays<br />

für diese Fragestellung werden derzeit untersucht.<br />

Eine qualitativ gute, sichere und rationale HCV-Diagnostik erfordert<br />

dringend klinische Angaben zum Patienten wie Symp-<br />

tomatik und Risikofaktoren. Grenzwertigen oder niedrig-reaktiven<br />

Resultaten sollte man stets misstrauen; sie bedürfen<br />

einer gezielten Abklärung. Alle virologischen Proben sollten<br />

auch aus forensischen Gründen für mindestens ein Jahr archiviert<br />

werden. Mit neuen diagnostischen Optionen ist das<br />

Labor in der Lage, schnellere und zuverlässigere Ergebnisse<br />

zu liefern.<br />

17


18<br />

Infektiologie<br />

Relevante virale Infektionen in der<br />

Schwangerschaft<br />

Eine maternale Infektion mit dem Rötelnvirus kann sich besonders<br />

im ersten Trimenon dramatisch auf den Feten auswirken.<br />

Hörschäden, Herzfehler und Katarakt gehören zu<br />

den möglichen Folgen. In den Mutterschafts-Richtlinien des<br />

Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (Stand:<br />

24. 03. 2003) ist der Röteln-Hämagglutinationshemmtest<br />

(HHT) zur Bestimmung der Rötelnimmunität vorgesehen. Die<br />

Seronegativrate (HHT < 1:8) liegt bei Schwangeren im Alter<br />

von 15 bis 40 Jahren derzeit bei ca. 2,5 Prozent. Zum Ausschluss<br />

einer akuten postnatalen Infektion werden vorrangig<br />

IgG- und IgM-Enzymimmunoassays (EIAs) eingesetzt. Serologische<br />

Zusatzteste (Röteln-IgG-Avidität und nichtreduzierender<br />

E2-IgG Immunoblot) dienen der Eingrenzung des<br />

Infektionszeitpunktes. Durch den Einsatz dieser Methoden<br />

lassen sich unnötige invasive Eingriffe und nicht indizierte<br />

Schwangerschaftsunterbrechungen vermeiden. Extrem sensitive<br />

Nachweismethoden wie nested RT-PCR sind in der<br />

Pränataldiagnostik (PD) erforderlich.<br />

Das Parvovirus B19 kann bei einer Infektion der Mutter und<br />

Transmission auf den Feten zum Abort oder nichtimmunologischen<br />

Hydrops fetalis (NIHF) führen. Das Risiko für einen<br />

NIHF ist bei mütterlicher Infektion vor der 20. Schwangerschaftswoche<br />

(SSW) am größten. In 50 Prozent der Fälle beträgt<br />

das Zeitintervall zwischen mütterlicher Infektion und<br />

Auftreten des NIHF zwei bis vier Wochen. Etwa 80 Prozent<br />

der Fälle werden in den ersten acht Wochen beobachtet. Die<br />

Seropositivrate in der Schwangerschaft liegt bei 60 bis 70<br />

Prozent. In der Basisdiagnostik kommen in erster Linie B19<br />

EIAs und Immunfluoreszenztests (IFT) zum Einsatz. Zum<br />

Zeitpunkt der klinischen Diagnose eines B19-bedingten NIHF<br />

können B19-IgM-Antikörper im mütterlichen Blut bereits un-<br />

Dr. med. Martin Enders ist Facharzt für Innere Medizin und für Mikrobiologie,<br />

Virologie und Infektionsepidemiologie. Seit 2006 ist er Partner im Labor Prof.<br />

G. Enders in Stuttgart und beschäftigt sich hauptsächlich mit Infektionen in<br />

der Schwangerschaft und sexuell übertragbaren Erkrankungen. In der<br />

Schwangerschaft sind transplazentare Infektionen mit dem Rötelnvirus,<br />

Parvovirus B19 und Zytomegalievirus von besonderer Relevanz. In seinem<br />

Vortrag stellte Dr. Enders die Erreger vor und schilderte Möglichkeiten zur<br />

Diagnostik der intrauterinen Virusinfektionen.<br />

ter die Nachweisgrenze des Testes abgefallen sein. Der Erregernachweis<br />

erfolgt in der Regel durch molekularbiologische<br />

Verfahren (Hybridisierung, PCR). Als Goldstandard für den<br />

Erregernachweis (B19-DNA) in fetalen Geweben (z. B. Fruchtwasser,<br />

Fetalblut) gilt die PCR. Eine durch Parvovirus-B19komplizierte<br />

Schwangerschaft sollte (doppler)sonographisch<br />

überwacht werden, um eine beginnende fetale Anämie oder<br />

einen NIHF frühzeitig zu erkennen. Eine rechtzeitige intrauterine<br />

Transfusion kann die fetale Mortalitätsrate bei schwerem<br />

NIHF senken.<br />

Das humane Zytomegalievirus (CMV) ist weltweit die häufigste<br />

Ursache intrauterin erworbener (kongenitaler) Infektionen<br />

mit kindlichen Schäden bei Geburt oder später (nicht erbliche<br />

Taubheit, mentale Retardierung). CMV wird in erster Linie<br />

durch Schmierinfektionen übertragen und persistiert lebenslang<br />

im Körper. Die Seropositivrate bei Frauen im<br />

gebärfähigen Alter ist abhängig vom sozioökonomischen<br />

Status und liegt bei ca. 45 Prozent. Die Geburtsprävalenz<br />

von CMV in Deutschland wird nach eigenen Untersuchungen<br />

auf ca. 0,2 bis 0,3 Prozent geschätzt. Sowohl Primärinfektion<br />

als auch Rekurrenzen (CMV-Reaktivierung oder Reinfektion)<br />

können zu fetalen Infektionen führen. Allerdings ist das Risiko<br />

für eine fetale Infektion nach CMV-Primärinfektion in der<br />

Schwangerschaft deutlich höher (ca. 40 %), als bei bereits<br />

vor der Schwangerschaft bestehender Immunität (


Wertigkeit der CMV-Pränataldiagnostik<br />

(Enders G et al. Prenat Diagn 2001, n = 189 Schwangere).<br />

Nachweis von CMV-DNA mittels PCR + CMV-Antigen mittels Virusschnellanzucht im Fruchtwasser (FW)<br />

(> 21. SSW; > 8 –12 Wochen nach mütterlicher CMV-Primärinfektion)<br />

Positiv:<br />

Vorhersagewert > 99%<br />

Wiederholter Ultraschall (Stufe 2/3)<br />

nach der 21. – 24. SSW<br />

Unauffällig:<br />

Schäden bei Geburt<br />

selten: Überwachung<br />

Auffällig:<br />

Schäden bei Geburt zu<br />

erwarten: Abbruch?<br />

Antikörper im mütterlichen Blut eine fetale CMV-Infektion<br />

nicht ausschließt. Der Erregernachweis mittels Zellkultur und<br />

PCR wird in der PD und bei Neugeborenen eingesetzt. Die<br />

invasive PD sollte besonders bei mütterlicher CMV-Primärinfektion<br />

im ersten bzw. zweiten Trimenon und bei Vorliegen<br />

auffälliger Ultraschallbefunde, die mit einer fetalen CMV-Infektion<br />

vereinbar sind, in Erwägung gezogen werden. Zum<br />

Ausschluss einer konnatalen CMV-Infektion beim Neugeboren<br />

sollte der Urin in den ersten sieben bis zehn Lebenstagen<br />

auf CMV (CMV-Early-Antigen-Nachweis in Zellkultur und DNA-<br />

Nachweis mittels PCR) untersucht werden. Der CMV-IgM-<br />

Nachweis im neonatalen Nabelschnurblut ist aufgrund des<br />

geringen negativ prädiktiven Wertes unzureichend.<br />

Negativ:<br />

Vorhersagewert > 95%<br />

19


Neue Marker<br />

Präeklampsie – Diagnose und therapeutische<br />

Ansätze<br />

Präeklampsie ist eine schwangerschaftsspezifische Multisystemerkrankung,<br />

die durch Hypertonie und Proteinurie ab der<br />

20. Schwangerschaftswoche (SSW) definiert ist. Ödeme<br />

müssen nicht zwangsläufig vorhanden sein. In Deutschland<br />

entwickelt sich Präeklampsie in ca. fünf Prozent aller Schwangerschaften<br />

und gilt als eine der häufigsten Ursachen für<br />

mütterliche und kindliche Morbidität und Mortalität. Zudem<br />

ist sie assoziiert mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten.<br />

Die höchste Inzidenz ist während der ersten<br />

Schwangerschaft. Der gleiche Kindsvater reduziert das Präeklampsie-Risiko<br />

in der folgenden Schwangerschaft, sodass<br />

väterliche Gene ebenfalls eine Rolle zu spielen scheinen.<br />

Nach wie vor ist die Pathogenese der Präeklampsie weitgehend<br />

unbekannt. Als Ursachen werden immunologische und<br />

genetische Faktoren sowie chronische Entzündungsreaktionen<br />

und Defekte in der Trophoblastenfunktion diskutiert. So<br />

führen z. B. gestörte Wechselwirkungen zwischen Leukozyten<br />

und Trophoblasten zu einem Anstieg an Zytokinen, die<br />

wiederum endotheliale Dysfunktionen verstärken können. In<br />

der Schwangerschaft sollte unbedingt zwischen Schwangerschaftshypertonie<br />

und Präeklampsie differenziert werden.<br />

Ein erhöhter Blutdruck ist mit einem erhöhten Risiko für Präeklampsie<br />

verbunden, die antihypertensive Therapie verhindert<br />

jedoch keine Präeklampsie, lebensbedrohliche Komplikationen<br />

können auch bei milder Hypertonie auftreten. Nur<br />

bei schwerer Hypertonie sollte eine moderate Blutdrucksenkung<br />

eingeleitet werden, da sie nur der Mutter nützt und dem<br />

Fetus eher schaden kann. Auch die Therapie mit Diuretika ist<br />

kontrainduziert. Alle weiteren therapeutischen Maßnahmen,<br />

wie Magnesium- oder Aspiringabe, werden zurzeit kontrovers<br />

diskutiert. Die einzige mögliche kausale Therapie ist die<br />

Entbindung. Ist sie allerdings vor der 30. SSW erforderlich,<br />

sind die kindlichen Überlebenschancen deutlich reduziert.<br />

Die Lebenswahrscheinlichkeit des Kindes steigt z. B. in der<br />

25. SSW mit jedem Tag der Schwangerschaft um ca. fünf<br />

Prozent (Abb.1). „Der richtige Zeitpunkt für die Entbindung ist<br />

das wichtigste in der Therapie der Präeklampsie“, fasst Dr.<br />

Dechend den Aspekt zusammen.<br />

PD Dr. med. Ralf Dechend ist Oberarzt an der Charité in der Medizinischen<br />

Klinik mit Schwerpunkt Molekulare und Klinische Kardiologie, Campus Berlin<br />

Buch und dem HELIOS-Klinikum Buch. Er arbeitet in internationalen wissen-<br />

schaftlichen Arbeitsgruppen und Fachgesellschaften und ist im Beirat Präe-<br />

klampsie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. Dr.<br />

Dechend gab einen Überblick über die Präeklampsie und zeigte, dass mehrere<br />

potenzielle Marker für die Diagnostik zur Verfügung stehen, obwohl die Ursa-<br />

chen der Erkrankung nicht eindeutig geklärt sind.<br />

Abb. 1: Die prozentuale Lebenswahrscheinlichkeit des<br />

Kindes ist abhängig vom Zeitpunkt der Entbindung.<br />

Derzeit fehlt es noch an Markern, mit denen sich die Präeklampsie<br />

frühzeitig erkennen lässt. Die lösliche Form des<br />

VEGF-Rezeptors (Vascular Epithelial Growth Factor), auch<br />

sFLT1 genannt, ist in der Präeklampsie hochreguliert und ein<br />

möglicher prognostischer Marker. Retrospektive Studien haben<br />

gezeigt, dass sFLT1-Spiegel fünf Wochen vor Auftreten<br />

der Präeklampsie ansteigen. Weitere potenzielle Faktoren für<br />

die Präeklampsie sind das lösliche Endoglin und ADMA<br />

(asymmetrisches Dimethylarginin). Ein erhöhter ADMA-Spiegel<br />

findet sich bei Frauen mit erhöhtem plazentaren Gefäßwiderstand.<br />

Dr. Dechend zeigte, dass Präeklampsie-Patienten agonistische<br />

Autoantikörper gegen den Angiontensin-II-AT1-Rezeptor<br />

entwickeln. In seiner Arbeitsgruppe wurden die Antikörper<br />

charakterisiert und die Effekte in vitro und im Tiermodell analysiert.<br />

Die bisherigen Ergebnisse deuten darauf hin, dass die<br />

Autoantikörper als Grundlage für neue Therapien, mit denen<br />

sich die Schwangerschaft beim Auftreten der Präeklampsie<br />

vor der 30. SSW verlängern lässt, dienen könnten.<br />

21


22<br />

Kardiologie<br />

Klinische Relevanz einer sensitiven Troponin-<br />

Bestimmung<br />

Die kardialen Troponine I (cTnI) und T (cTnT) sind Bestandteile<br />

des Ca 2+ -abhängigen Troponin-Komplexes, der die Interaktion<br />

von Myosin und Aktin reguliert. Bei Herzmuskelschädigungen<br />

werden cTnI und cTnT freigesetzt und lassen sich<br />

im Blut nachweisen. Die Troponinfreisetzung ist nach heutigem<br />

Kenntnisstand immer mit einem Zelluntergang verbunden.<br />

cTnI und cTnT dienen in erster Linie als Marker für die<br />

Diagnose, Verlaufskontrolle und Prognose des akuten Koronarsyndroms<br />

(ACS). In Abhängigkeit der Testsensitivität kann<br />

die Troponinbestimmung auch herangezogen werden, um<br />

minimale Herzmuskelschädigungen nachzuweisen oder Patienten<br />

mit einem erhöhten ACS-Risiko und damit einem Bedarf<br />

nach frühzeitiger Intervention zu identifizieren.<br />

Ein Troponin-Test sollte nach den Ausführungen von Dr.<br />

Baum mehrere Voraussetzungen und Anforderungen erfüllen.<br />

Die einfache Durchführung und 24-Stunden-Verfügbarkeit<br />

sind bereits gewährleistet. Ein idealer Marker muss zudem<br />

einen hohen negativen und positiven Vorhersagewert<br />

und damit eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität<br />

aufweisen. Herausforderungen bieten die Definitionen der<br />

Referenzbereiche und diagnostischen Entscheidungsgrenzen<br />

sowie die Präzision einer Messung im tiefsten Konzentrationsbereich.<br />

Den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft<br />

für Kardiologie (ESC) und des American College of<br />

Cardiology (ACC) entsprechend, liegt bei typischer klinischer<br />

Symptomatik und einem Troponin-Messwert oberhalb der<br />

99. Perzentile eines Referenzkollektivs ein Myokardinfarkt<br />

vor. Der Variationskoeffizient der Messungenauigkeit sollte<br />

PD Dr. med. Hannsjörg Baum ist ärztlicher Direktor des Instituts für Laboratoriumsmedizin<br />

am Klinikum Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH. Zuvor war er<br />

am Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie am Klinikum rechts<br />

der Isar in München tätig. Zu den Schwerpunkten seiner Forschungsarbeit<br />

gehören kardiale Troponine und natriuretische Peptide. In seinem Vortrag<br />

ging er der Bedeutung einer Troponinbestimmung im tiefsten messbaren<br />

Bereich nach.<br />

dabei die Zehn-Prozent-Grenze nicht überschreiten. Viele<br />

der derzeit verfügbaren Troponin-Tests erreichen diese geforderte<br />

Präzision nicht, woraus ein Graubereich resultiert, der<br />

eine sichere Beurteilung der Patienten erschwert und Nachmessungen<br />

zur Folge haben kann.<br />

Wie Studien an Patienten mit instabilen Koronarerkrankungen<br />

(GUSTO-IV-Studie) gezeigt haben, beeinflussen die eingesetzten<br />

monoklonalen Antikörper (mAK) die diagnostische<br />

Sensitivität der Assays. Der ARCHITECT cTnI und AccuTnI<br />

weisen z. B. eine miteinander vergleichbar hohe klinische<br />

Aussagekraft auf. Beide Tests arbeiten mit mAK gegen zwei<br />

verschiedene Epitope des Troponin I-Moleküls und verwenden<br />

einen dritten mAK als Signalantikörper.<br />

Am Beispiel des ARCHITECT STAT Troponin-Assays von Abbott<br />

erläuterte Dr. Baum die Entscheidungsgrenzen bei ACS-<br />

Patienten. Alle cTnI-Werte unterhalb von 0,012 μg/l gelten<br />

als „normal“, alle oberhalb von 0,032 μg/l als sicher pathologisch.<br />

Offen ist die Interpretation von Werten, die im Bereich zwischen<br />

„normal“ und „pathologisch“ liegen (Bereich methodenabhängig).<br />

Zethelius et al. zeigten, dass bei älteren Männern<br />

ohne kardiovaskuläre Erkrankung das Mortalitätsrisiko<br />

schon bei geringgradig erhöhten cTnI-Spiegeln ansteigt und<br />

dass bei diesen Personen eine koronare Herzerkrankung früher<br />

eintritt als im Vergleichskollektiv (Abb.).


cTnI als Prädiktor für KHK oder Tod<br />

(aus: Circulation 2006;113:1071)<br />

Kaplan-Meier-Überlebenskurven für Mortalität (links) und kardiale Ereignisse (rechts) in Abhängigkeit vom Troponinwert.<br />

Auch Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD), die<br />

geringfügig erhöhte cTnI und cTnT-Werte aufweisen, zeigen<br />

ein mehrfach gesteigertes Sterblichkeitsrisiko. Dr. Baum resümierte,<br />

dass „auch in niedrigen Konzentrationen das kardiale<br />

Troponin ein Prognosefaktor bezüglich Mortalität oder<br />

anderen Komplikationen in zahlreichen Erkrankungen ist“;<br />

Impressum<br />

Herausgeber: Abbott GmbH & Co. KG<br />

D-65205 Wiesbaden<br />

Postfach 13 03<br />

Max-Planck-Ring 2<br />

Tel.: 06122-58-0<br />

Chefredakteur: Dr. Karl-Heinz Pick<br />

Texte und Grafik: Abbott-Mitarbeiter<br />

Druck: XXXXX<br />

Druckerei bei<br />

Freigabe eintragen<br />

eine untere Grenze oder ein Cutoff-Wert existieren nicht, jede<br />

Erhöhung ist als positiv zu werten. Zusätzlich muss immer<br />

betont werden, dass eine definitive Diagnose mit einer Troponinbestimmung<br />

alleine nicht gestellt werden kann, sondern<br />

der Wert immer in Kombination mit der klinischen<br />

Symptomatik interpretiert werden muss.<br />

Abbott GmbH & Co. KG haftet nicht für unverlangt eingehende Manuskripte und Fotos.<br />

Nachrichten werden nach bestem Wissen, aber ohne Gewähr veröffentlicht.<br />

Copyright der namentlich benannten Artikel bei den Autoren. Namentlich gezeichnete<br />

Beiträge müssen sich nicht mit der Meinung der Redaktion decken.<br />

Für eingesandte Manuskripte und Bilder kann keine Haftung übernommen werden, bzw.<br />

entfallen sämtliche Honoraransprüche. Die Redaktion behält sich vor, eingegangene<br />

Leserbriefe bzw. Beiträge redaktionell zu bearbeiten bzw. zu kürzen. Rücksendung nur<br />

gegen beiliegendes Porto.<br />

23


24<br />

Kardiologie<br />

BNP – Stellenwert in der Akutversorgung und<br />

Intensivmedizin<br />

Das Peptidhormon BNP (Brain Natriuretic Peptide) gehört zur<br />

Gruppe der natriuretischen Peptide. BNP wirkt diuretisch, natriuretisch<br />

und vasodilatatorisch und ist so an der Regulation<br />

des Wasser- und Elektrolythaushalts beteiligt. Synthetisiert<br />

wird das Protein von den Kardiomyozyten. Aus dem Vorläuferhormon<br />

prä-proBNP resultiert nach Abtrennung eines Signalpeptids<br />

das proBNP mit einer Länge von 108 Aminosäuren.<br />

Über intrazelluläre Prozessierung durch eine Protease entstehen<br />

das physiologisch inaktive NT-proBNP (N-terminales<br />

Ende) mit einem Molekulargewicht von 8,5 kD sowie das physiologisch<br />

aktive BNP (Molekulargewicht 3,5 kD). Beide Proteine<br />

werden äquimolar in die Blutbahn sezerniert, haben allerdings<br />

deutlich unterschiedliche Halbwertszeiten: während sie<br />

bei NT-proBNP bei ca. 120 Minuten liegt, verfügt BNP über<br />

eine Halbwertszeit von 20 Minuten. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen<br />

oder bei Dialysepatienten beobachtet<br />

man bei NT-proBNP einen stärkeren Einfluss auf die Werte<br />

als bei BNP, was auf die unterschiedlichen Eliminationswege<br />

zurückzuführen ist. Die BNP-Spiegel variieren je nach Alter<br />

und Geschlecht. So haben z. B. ältere Frauen in der Regel<br />

einen höheren BNP-Wert als gleichaltrige Männer oder jüngere<br />

Frauen.<br />

BNP und NT-proBNP sind etablierte Marker zur Ausschlussdiagnostik<br />

bei der Herzinsuffizienz. Sie korrelieren mit dem<br />

Ausmaß einer kardialen Dysfunktion und können mit zunehmendem<br />

Schweregrad überproportional ansteigen. Unterschiede<br />

zwischen BNP und NT-proBNP bezüglich Sensitivität<br />

und Spezifität wurden nicht nachgewiesen, sodass beide<br />

Parameter als gleichwertig betrachtet werden können. Derzeit<br />

stehen mehrere automatische Testsysteme zur Bestimmung<br />

von BNP und NT-proBNP zur Verfügung. Da bei den<br />

verschiedenen BNP-Assays Antikörper verwendet werden,<br />

die gegen unterschiedliche Epitope gerichtet sind, lassen<br />

sich die jeweiligen Testergebnisse nicht unbedingt miteinander<br />

vergleichen.<br />

PD Dr. med. Dirk Peetz ist Oberarzt am Institut für Klinische Chemie und<br />

Laboratoriumsmedizin im Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität<br />

Mainz und Leiter von Ringversuchen für Hämostaseologie bei INSTAND e.V.<br />

Im Rahmen nationaler und internationaler klinischer Studien, z. B. über BNP<br />

zur Diagnose und Prognosestratifizierung bei Patienten mit Atemnot, beschäftigt<br />

er sich u. a. mit kardiologischen und hämostasiologischen Fragestellungen.<br />

Die diagnostische Bedeutung des natriuretischen Peptids BNP<br />

bildete auch den Inhalt seines Vortrags.<br />

Im Vergleich zu Troponin eignet sich BNP eher für die<br />

langfristige Prognose<br />

(aus: Sakhuja R et al. Clinical Chemistry 2007; 53: 412–20).<br />

Die ökonomischen Aspekte der BNP-Testung wurden u. a.<br />

im Rahmen der BASEL-Studie, an der über 400 Notfallpatienten<br />

teilnahmen, untersucht. Der Einsatz des BNP-Tests<br />

führte bei unveränderter 30-Tage-Mortalität und Wiederaufnahmefrequenz<br />

zu einer Verringerung der stationären Aufnahme<br />

von Patienten um zehn Prozent und zu einer Verkürzung<br />

der Zeit bis zur Entlassung um drei Tage. Dadurch<br />

senkten sich die Gesamtbehandlungskosten signifikant.<br />

Den Stellenwert des BNP im Therapiemonitoring diskutierte<br />

Dr. Peetz anhand aktueller Ergebnisse aus der STARS-BNP-<br />

Multicenterstudie mit chronischen Herzinsuffizienz-Patienten.<br />

Die Studie zeigt, dass Therapieanpassungen, die in Abhängigkeit<br />

des BNP-Spiegels erfolgen, die Effektivität der Behandlung<br />

steigern können. In der Intensivmedizin existieren bisher<br />

keine Richtlinien, die unter Berücksichtigung des BNP-Werts<br />

gezielte Therapien vorschlagen. Die Ursachen für den Anstieg<br />

sind zu vielfältig. So können BNP-Werte über 500 pg/ml bzw.<br />

NT-proBNP-Werte über 1000 pg/ml ihren Ursprung in einem<br />

septischen Schock, einer pulmonalen Hypertension oder einer<br />

dekompensierten Herzinsuffizienz haben.


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25


26<br />

Management<br />

Gesundheitsmarkt im Wandel<br />

Die Laboratoriumsmedizin nimmt als diagnostisches Fach<br />

eine Schlüsselposition in der Diagnostik ein; dennoch liegt<br />

laut VDGH der Laborkostenanteil unter drei Prozent der gesamten<br />

GKV-Ausgaben (Abb. 1) und blieb im Mittel seit 1997<br />

nahezu konstant (4,7 Prozent Wachstum in acht Jahren). Gemessen<br />

am Wachstum des gesamten Gesundheitsmarktes<br />

von 15 Prozent im selben Zeitraum entspricht dies einem<br />

realen Einkommensverlust der Laborärzte. Die Kompensation<br />

dieser Effekte hat zu zunehmender Konsolidierung und<br />

Rationalisierung in den Labors geführt. Ein Teil des Kostendrucks<br />

wurde an die Diagnostik-Hersteller und -Vertreiber<br />

weitergegeben. Es ist beachtlich, dass dennoch einige Hersteller,<br />

besonders auch in Deutschland, in die Forschung und<br />

Entwicklung sowie Produktion investieren. Ein Beispiel hierfür<br />

ist Abbott in Wiesbaden.<br />

Trotz stagnierender oder teilweise rückläufiger Umsätze in<br />

der Basisdiagnostik rechnen die Hersteller von Diagnosegeräten<br />

und Reagenzien für dieses Jahr mit stabilen bzw.<br />

leicht wachsenden Umsätzen – getragen hauptsächlich<br />

durch neue, innovative Produkte, z. B. im Bereich der molekularen<br />

Diagnostik oder Programme zur Überwachung von<br />

Diabetikern.<br />

Der Stellenwert der laboratoriumsmedizinischen Diagnostik<br />

wird durch die zunehmende Konsolidierung zu Unrecht weitgehend<br />

in den Hintergrund gedrängt. Labordiagnostik erscheint<br />

mehr und mehr als technische Dienstleistung. Die<br />

Leistungen einer modernen zukunftsgerichteten Labormedizin<br />

zu leben und darzustellen ist Aufgabe aller in diesem Feld<br />

Prof. Dr. med. Georg Hoffmann ist Leiter des Instituts für Molekulare Medizin<br />

in Martinsried, Gründer und Geschäftsführer der Trillium GmbH mit den<br />

Schwerpunkten Öffentlichkeitsarbeit, Laborberatung und Bioinformatik<br />

und Herausgeber der Zeitschrift „Trillium Report“. Im Rahmen seiner<br />

Forschungsarbeit entwickelt er u. a. SimChip zur Mustererkennung und<br />

Auswertung multiparametrischer Analysen in der Labordiagnostik.<br />

tätigen Fachdisziplinen. Hier bedarf es einer konzertierten<br />

Zusammenarbeit zwischen Fachgesellschaften, Berufsverbänden<br />

und der Diagnostikindustrie.<br />

Laut Prof. Hoffmann geht es nicht mehr allein um das Labor,<br />

sondern um die Diagnostik insgesamt. Die sektorenübergreifende<br />

Versorgung erfordert dabei regionale Strukturmodelle,<br />

die wieder verstärkt auf Insourcing bauen.<br />

Derzeit muss sich die Labormedizin mehreren Herausforderungen<br />

stellen. So sollte sie Marktforschung darüber betreiben,<br />

was die Kollegen im Krankenhaus dringend brauchen,<br />

aber nicht selbst können. In genau diesen Bereichen sollten<br />

die Labormediziner überragende Expertise gewinnen und<br />

konkrete Angebote formulieren, um schließlich diese Angebote<br />

mit seriösen und zugleich attraktiven Aussagen zu vermarkten.<br />

Als Beispiel nannte Prof. Hoffmann die Erforschung des<br />

Transkriptoms, die eine Grundvoraussetzung für das Verständnis,<br />

die Diagnostik und Therapie von Malignomen darstellt.<br />

Hier könnte das Labor gemeinsam mit der Pathologie<br />

ein interdisziplinäres Angebot erarbeiten.<br />

Auch methodisch steht der Labordiagnostik ein Wandel bevor.<br />

Life Science-Technologien, wie die Molekulardiagnostik,<br />

werden zunehmend an Einfluss gewinnen. Statistiken zeigen,<br />

dass der größte Wachstumsmarkt im Bereich der genetischen<br />

Tests liegt (Abb. 2).


In seinem Vortrag sagte Prof. Hoffmann der Labordiagnostik für die nächsten<br />

Jahre einen Paradigmenwechsel von der Konsolidierung zur Investition<br />

in Zukunftstechnologien vorher. Grund sei der Übergang des Gesundheitsmarktes<br />

von der Rezession in eine konjunkturelle Aufschwungsphase. Dies<br />

erfordere auch neue Marketingaussagen in der Selbstdarstellung des Fachs.<br />

Abb. 1: In Deutschland lagen die Gesamtausgaben der<br />

gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 2005 bei<br />

143,81 Mrd. Euro (Steigerung gegenüber Vorjahr: 2,6 %).<br />

Der Anteil der Laborleistungen lag bei 3,29 Mrd. Euro<br />

(Steigerung gegenüber Vorjahr: 0,6 %).<br />

(Quelle: VDGH)<br />

Abb. 2: Life Sciences stellen den größten Wachstumsmarkt<br />

dar.<br />

27


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