Förder- und Behandlungsplan
Förder- und Behandlungsplan
Förder- und Behandlungsplan
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
Landesregelung Komplexleistungen vom 01. September 2012 Anlage 1<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Kindes<br />
geb. am<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Seite 1/7<br />
Name, Anschrift <strong>und</strong> IK der IFF/des SPZ<br />
Förder- <strong>und</strong> <strong>Behandlungsplan</strong> gemäß § 7 FrühV(Zutreffendes ankreuzen, in Druckschrift ausfüllen)<br />
zur Förderung <strong>und</strong> Behandlung noch nicht eingeschulter behinderter oder von Behinderung bedrohter Kinder als<br />
ganzheitliche Komplexleistung<br />
Hinweis zum Datenschutz:<br />
Die erhobenen <strong>und</strong> aufgezeichneten Daten sind zur Bewilligung einer Komplexleistung nach § 30 SGB IX i.V.m. § 56 SGB<br />
IX bzw. § 43a SGB V bestimmt. Die Sozialdaten dienen ausschließlich der Abklärung des individuellen Hilfebedarfs. Die<br />
Regelungen zum Sozialdatenschutz gemäß §§ 67ff. SGB X werden beachtet.<br />
I Allgemeiner Teil (von IFF/SPZ auszufüllen)<br />
1. Gr<strong>und</strong>daten<br />
Erstantrag Änderungs-/Fortsetzungsantrag<br />
1.1. Persönliche Angaben der/des Eltern/Personensorgeberechtigten<br />
Name/Vorname<br />
Anschrift<br />
Telefon/<br />
E-Mail<br />
Sorgeberechtigt<br />
Mutter Vater<br />
Ja Nein*<br />
*Name/Vorname <strong>und</strong> Anschrift des Vorm<strong>und</strong>es/Pflegers (soweit abweichend)<br />
Ja Nein*<br />
__________________________________________________________________________________________________<br />
1.2. Kindertageseinrichtung/ schulvorbereitende Einrichtung<br />
Name Anschrift Tel./Fax<br />
1.3. verantwortlicher Facharzt für Kinder- <strong>und</strong> Jugendmedizin<br />
Name Anschrift Tel./Fax<br />
E-Mail (soweit vorhanden)<br />
E-Mail (soweit vorhanden)
Landesregelung Komplexleistungen vom 01. September 2012 Anlage 1<br />
II Medizinischer Teil (vom verantwortlichen Arzt auszufüllen)<br />
2. Anamnese <strong>und</strong> Diagnostik durch den behandelnden Arzt<br />
2.1. klinische <strong>und</strong> soziale Anamnese<br />
(ggf. bereits vorliegende Bef<strong>und</strong>e bitte als Anlage beifügen)<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
2.2. bisherige Behandlungen/Förderungen/medikamentöse Behandlungen<br />
Erfolgen zurzeit oder erfolgten bisher Behandlungen/Förderungen, ggf. welche:<br />
Verordnung von Heilmitteln Integrative Kita<br />
Behandlung/Förderung in IFF Heilpädagogische Kita/ Gruppe<br />
Behandlung/Förderung im SPZ Sonstige __________________________________<br />
laufende medikamentöse Behandlung (sofern für die geplante Komplexleistung von Bedeutung)<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
Wurde in den letzten 12 Monaten bereits eine Komplexleistung nach § 30 SGB IX im SPZ oder einer IFF bewilligt?<br />
Ja Nein<br />
2.3 Darstellung <strong>und</strong> Beurteilung von vorhandenen Fähigkeiten <strong>und</strong> Ressourcen<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
Seite 2/7
Landesregelung Komplexleistungen vom 01. September 2012 Anlage 1<br />
2.4. Entwicklungsstand/Bef<strong>und</strong><br />
Grobmotorik ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Feinmotorik ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Perzeption/ ______________________________________________________________________<br />
Kognition ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Sprache/Sprach- ______________________________________________________________________<br />
verständnis ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Konzentration/ ______________________________________________________________________<br />
Aufmerksamkeit ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Kontakt- ______________________________________________________________________<br />
verhalten ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Sozial- ______________________________________________________________________<br />
verhalten ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Emotionalität ______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
2.5. Leistungsbegründende Diagnose nach ICD 10/weitere Bef<strong>und</strong>e<br />
(soweit sie für die geplante Komplexleistung von Bedeutung sind)<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
Seite 3/7
Landesregelung Komplexleistungen vom 01. September 2012 Anlage 1<br />
2.6. Vorgeschlagene medizinisch-therapeutische Leistungen<br />
2.6.1 Physiotherapie<br />
konkrete Leistungsbeschreibung oder Positionsnummer entsprechend des gültigen Heilmittelkataloges erforderlich (z.B.<br />
Krankengymnastik auf neurophysiologischer Gr<strong>und</strong>lage)<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
Verordnungsmenge Frequenz Einzelbehandlung /-förderung Gruppenbehandlung/-förderung<br />
(Gesamtanzahl)<br />
2.6.2 Stimm-, Sprech- <strong>und</strong> Sprachtherapie<br />
x Monat <br />
Hausbesuch<br />
konkrete Leistungsbeschreibung oder Positionsnummer entsprechend des gültigen Heilmittelkataloges erforderlich<br />
(z.B. Sprech- <strong>und</strong> Sprachtherapie 30 min.)<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
Verordnungsmenge Frequenz Einzelbehandlung /-förderung Gruppenbehandlung/-förderung<br />
(Gesamtanzahl)<br />
2.6.3 Ergotherapie<br />
x Monat <br />
Hausbesuch<br />
konkrete Leistungsbeschreibung oder Positionsnummer entsprechend des gültigen Heilmittelkataloges erforderlich<br />
(z.B. motorisch-funktionelle Behandlung)<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
Verordnungsmenge Frequenz Einzelbehandlung /-förderung Gruppenbehandlung/-förderung<br />
(Gesamtanzahl)<br />
x Monat <br />
Hausbesuch<br />
Seite 4/7
Landesregelung Komplexleistungen vom 01. September 2012 Anlage 1<br />
III Heilpädagogischer Teil (von verantwortlicher heilpädagogischer Fachkraft auszufüllen)<br />
3.1. Darstellung <strong>und</strong> Beurteilung von vorhandenen Fähigkeiten <strong>und</strong> Ressourcen aus<br />
heilpädagogischer Sicht:<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
3.2. Vorgeschlagene heilpädagogische Leistungen<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
Verordnungsmenge Frequenz Einzelbehandlung/-förderung Gruppenbehandlung/-förderung<br />
(Gesamtanzahl)<br />
BE x Woche <br />
mobile Leistungserbringung<br />
Weitere konkrete Erläuterungen zu den erforderlichen Einzelleistungen (Testergebnis der Diagnostik beifügen):<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
IV. Handlungsempfehlungen an die/den Eltern/Personensorgeberechtigte(n):<br />
(vom verantwortlichen Arzt <strong>und</strong> verantwortlicher heilpädagogischer Fachkraft gemeinsam auszufüllen):<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
Seite 5/7
Landesregelung Komplexleistungen vom 01. September 2012 Anlage 1<br />
V. Erbringung der Komplexleistung (vom verantwortlichen Arzt <strong>und</strong> verantwortlicher heilpädagogischer<br />
Fachkraft gemeinsam auszufüllen)<br />
5.1. Eine Komplexleistung als Rehabilitationsmaßnahme ist<br />
nicht erforderlich: erforderlich (nur wenn medizinisch-<br />
therapeutische <strong>und</strong> heilpädagogische<br />
Leistungen im Komplex erforderlich sind)<br />
ggf. sonstige Empfehlung<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
5.2. Förder- <strong>und</strong> Behandlungsziel der Komplexleistung:<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________<br />
5.3. Voraussichtliche Dauer der Komplexleistung (max. 12 Monate):<br />
vom:____.____.____ bis ____.____.____<br />
5.4. Die Komplexleistung wird in Verantwortung <strong>und</strong> Koordination durchgeführt<br />
durch ein Sozialpädiatrisches Zentrum oder durch eine Interdisziplinäre Frühförderstelle<br />
Name/Anschrift der Einrichtung (falls abweichend zu Seite 1) .......................................................................<br />
Belehrung zum Datenschutz für die am Verfahren Beteiligten<br />
Seite 6/7<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
Alle am Verfahren beteiligten Personen <strong>und</strong> Stellen dürfen gemäß § 78 SGB X die Daten, die sie für die Bewilligung <strong>und</strong><br />
Erbringung einer Komplexleistung übermittelt oder zur Kenntnis bekommen haben, nur zu dem Zweck verarbeiten oder<br />
nutzen, zu dem sie ihnen befugt übermittelt worden sind. Die Empfänger haben die Daten in demselben Umfang geheim zu<br />
halten wie die in § 35 SGB I genannten Stellen.<br />
Eine Weitergabe bzw. Übermittlung des Förder- <strong>und</strong> <strong>Behandlungsplan</strong>es oder von Daten aus dem Förder- <strong>und</strong> <strong>Behandlungsplan</strong><br />
an andere Personen oder Stellen bedarf der ausdrücklichen Einwilligung der/des Personensorgeberchtigten.<br />
Im Übrigen gelten die Bestimmungen des Sozialdatenschutzes nach §§ 67 ff. SGB X.<br />
___________________________ __________________________ _________________________<br />
Datum, Stempel/Unterschrift Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift<br />
des verantwortlichen FA für der verantwortlichen der Eltern/des Personen-<br />
Kinder- <strong>und</strong> Jugendmedizin heilpädagogischen Fachkraft sorgeberechtigten
Landesregelung Komplexleistungen vom 01. September 2012 Anlage 1<br />
Einwilligungserklärung<br />
Ich bin damit einverstanden, dass die vorstehenden Angaben – soweit diese ausschließlich für die Begutachtung<br />
<strong>und</strong> Entscheidung des Antrages auf Komplexleistung erforderlich sind – erhoben <strong>und</strong> diese, sofern notwendig,<br />
auch an behandelnde Therapeuten zur Erfüllung des Behandlungszweckes weitergegeben werden.<br />
Insofern entbinde ich den behandelnden Arzt, die/das IFF/SPZ, die zuständige Krankenkasse <strong>und</strong> den Sozialhilfeträger<br />
von ihrer Schweigepflicht.<br />
Ort, Datum<br />
VI Entscheidung des Rehabilitationsträgers<br />
Seite 7/7<br />
Unterschrift der Eltern/<br />
des Personensorgeberechtigten<br />
Der Förder- <strong>und</strong> <strong>Behandlungsplan</strong> wird genehmigt von ____.____.____ bis ____.____.____<br />
Der Förder- <strong>und</strong> <strong>Behandlungsplan</strong> wird mit folgenden Änderungen genehmigt (ggf. als Anlage):<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
Der Förder- <strong>und</strong> <strong>Behandlungsplan</strong> wird nicht genehmigt.<br />
Begründung der Ablehnung:<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
ggf. Anlagen<br />
..................... ...................................................................... ..................................................................................<br />
Datum Name, Telefon des Bearbeiters Unterschrift <strong>und</strong> Stempel des Rehabilitationsträgers
Change language