ZR-Rücklaufbogen_Schulen_PD Dr. Yango Pohl.pdf

Seite 1
Bitte unterstützen Sie diese wissenschaftliche Studie zu Zahnverletzungen.
Weitere Informationen erhalten Sie im Internet: www.zahnunfall.de/Studie/studie.html
Die erhobenen Daten unterliegen dem Datenschutz und der ärztlichen Schweigepflicht. Sie dienen ausschließlich der
statistischen Auswertung durch die Universität Bonn. Sie werden keinesfalls weitergegeben. Alle Angaben sind freiwillig.
Angaben zur verletzten Person (bitte Druckbuchstaben)
Vorname...Name.... Geburtsdatum ... weibl. männl.
Straße.. PLZ, Wohnort.......
E-Mail..
Priv.-Doz. Dr. Yango Pohl
Poliklinik für Chirurgische Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde
Universität Bonn
Welschnonnenstrasse 17
53111 Bonn
Fax: 0228 287 90 22031
A1 Status: □ Kindergartenkind □ Schüler □ Lehrer □ Sonst. Angest. □ Besucher □ 1
A2 Unfallzeitpunkt Tag: Uhrzeit:
□ Schule/Schulveranstaltung
□ Fremdnutzung
B1 Unfallort 1 □ Klassenz. □ Sporthalle □ Sportplatz □ Schwimmhalle
□ Treppenhaus □ Flur □ Pausenhof □ außerhalb Schule □ 1
B2 Unfallort 2 □ Hauptgebäude □ Nebengebäude
B3 Unfallort 3 □ Erdgeschoß □ 1 OG □ 2 OG □ 3 OG □ 4. OG □ OG
M1 bei
Tätigkeit
□ Unterricht □ Sportunterr. □ Schwimmunterr.
□ Pause □ Mittagspause □ Freistunde □ 1
C1 Bodenbelag □ Wiese □ Sand □ Fliesen □ Stein/Beton □ Kunststoff □ 1
D1 Unfall 1 □ Fremdeinwirkg/ ohne Absicht □ Fremdeinwirkg / Tätlichkeit □ keine Fremdeinwirkg
D2 Unfall 2 □ Sturz □ Schlag □ Tritt □ Wurf □ Zusammenstoß □ 1
E1 Verletzung □ Zahn ausgeschlagen □ Zahn abgebrochen □ 1
E2 Zahn/Fragment gefallen in/auf □ Wasser □ Wiese □ Sand □ künstl. Bodenbelag □ 1
F Unfallhergang
G1 Aufbewahrung 1
der ZRB*
□ Sekretariat □ Direktor □ Lehrerzimmer □ Hausmeister
□ Krankenstation/-zimmer □ Sporthalle □ Schwimmhalle □ 1
G2 Aufbewahrung 2 □ Hauptgebäude □ Nebengebäude
G3 Aufbewahrung 3 □ Erdgeschoß □ 1 OG □ 2 OG □ 3 OG □ 4. OG □ OG
G4 Anwendung ZRB* Durch □ Lehrer/in □ Erzieher/in □ Sekretariat □ Hausmeister □ 1
H1 Rettungszeit Wieviel Zeit (insgesamt) verging zwischen Unfall und
Einbringen des Zahnes/Zahnbruchstückes in die Zahnrettungsbox? Minuten
H2 Suchzeit Zeitaufwand bis zum Finden des Zahnes ............ Minuten
H3 Zwischenlagerung bis zur Aufnahme in ZRB*: □ in der Hand □ in Taschentuch □ in 1
I1 ZRB* in Schule
vorhanden
I2 Standort der
ZRB*
I3 Verzögerung
wegen
j Unser Wunsch □ mehr Information
□ Unterrichtsmaterial
□
* Zahnrettungsbox 1 Sonstiges/Erklärung
Anschrift/Stempel von Schule
Ansprechpartner für evtl. Rückfragen
war bekannt: □ dem Verletzten □ dem zuerst helfenden Mitarbeiter
□ anderem Schüler □ anderem Mitarbeiter □ 1
war bekannt: □ dem Verletzten □ dem zuerst helfenden Mitarbeiter
□ anderem Schüler □ anderem Mitarbeiter □ 1
□ Entfernung Unfall-ZRB □ Suche von Zahn/Fragment □ Zahnrettungsbox nicht zugänglich
□ ZRB / Standort der ZRB den Ersthelfern nicht bekannt
□ Sonst./Erkl. 1
Füllen Sie den Fragebogen möglichst sorgfältig und vollständig aus.
Nutzen Sie die Freitextfelder, wenn die Vorgaben unzureichend sind.
Ggf. auf Zusatzblatt Ergänzungen, ggf. unter Angabe der
Nummerierung (erste Spalte).
Bitte lassen Sie die Rückseite vom Zahnarzt ausfüllen.

Seite 2
ERST-Behandlung - vom Zahnarzt auszufüllen
-- alle Angaben sind freiwillig, werden streng vertraulich behandelt und anonymisiert --
Patient Vorname Nachname Geb-Dat
*1a. Eintreffen
Praxis/Klinik
*Tag 1b. Beginn der Tag 1c Ende der Tag
*Uhrzeit Behandlung Uhrzeit Behandlung Uhrzeit
1. Befunde / Diagnosen / Therapien
verletzte Zähne Overjet Weichgewebsverletzg Verletzungen weiterer Zähne
reif unreif 5
Konkussion Wurzelfraktur
Lockerung
Extrusion
Kronen-W-Frak
Infos /
Kriterien
For. apicale Ø [mm] Intrusion
=1,5mm laterale Dislok. .
was tun? Zähne angeben ankreuzen Zahn Zahn
Kronenfraktur refixiert Therapie Begründung/Bemerkung/Ergänzungen zur Therapie
Schmelz/Dentin/Pulpa ja/nein
& Zähne; Bsp: 11 SD, 21 SDP 11 ja, 21 nein
1 dÜ: direkte "Überkappung, PE: Pulpektomie, PT: Pulpotomie, Mik: Mikroamputation (n. Cvek)
Avulsion geplante /durchgeführte endod.Therapie 6
Unterstützung
2 3 4 5
replantiert Beginn Methode temp WF def WF parodontaler Heilg.
Begründung/Bemerkung/Ergänzungen
Zähne ja/nein 2 Ü:Überweisung, Prä:vor RI, [Tage], RV: Revaskularisation erwartet; 3 retro: retrograd, ortho: orthograd, AP: Apexifikation 4 LM:
Ledermix; CH: Calciumhydroxid; 5 TI: Titanstift, GP: Guttapercha, MTA; 6 TZ: Tetrazyklin, GC: Glucocorticoid, ED: Emdogain
2. Weitere Angaben
Ich musste für die Behandlung der verletzten Zähne
die begonnene Beh.
anderer Patienten
o unterbrechen
o abbrechen
die vorgesehene Beh.
anderer Patienten
geplante Pausezeiten
(Mittagspause)
den geplanten
Feierabend
o verschieben
Fortsetzung der Behandlung
o kürzen o verschieben
o verschieben
Betroffen waren
o einfacher Fall
o Überweisung
o Pufferzeiten
nutzbar
o gleicher Tag o gleicher Tag
o anderer Tag o anderer Tag
Mitarbeiter (inkl. Behandler)
Ich fühlte
mich
die Auswirkungen auf den Praxisbetrieb waren gering
o die Situation der verletzten
Zähne (zB Lagerung in ZRB)
erlaubte ein Verschieben der
Behandlung in weniger
frequentierte Zeitbereiche
1 gering
Mitarbeit des Schwere der ungünstige Unsicherheit bzgl. Zeitaufwand
2 mittelmäßig Patienten Verletzung Progn.
richtiger Therapie
3 stark belastet Verhalten der Empathie bzgl. Ästhetik Angst vor Fehlern Verzögerung
4 überfordert Eltern/Betreuer
Praxisablauf
Ziffern einf. freie Angabe
im Vergleich
war die Behandlung
zur täglichen
Routine
zum sonstigen
typischen Notfall
Das akute
Zahntrauma
zähle ich zu
meinen TOP-3
Stressoren
Einfacher/Schwieriger O E S O E S ja
Geringer/Stärker belastend O G S O G S O nein
Ich habe mich
beraten mit
Eine Beratungsmöglichkeit
1 Kollegen in meiner Praxis/Klinik
2 bekanntem Kollegen
3 Mitarbeiter Hochschule
4 Sonstige:
Meine 3 TOP-
Stressoren
sind
vor/während Erstbeh.
nach Erstbeh./zur weiteren Therapieplanung
ad hoc vor/während Erstbeh. halte 1 notwendig Meine universitäre Ausbildung in Traumatologie
nach Erstbehandlung ich für ...6 unnötig Fortbildungsangebot in Traumatologie quantitativ
"Note" eintragen
O Ich möchte beitragen zu einem besseren Verständnis der Traumatologie
und bin einverstanden, dass Sie mich evtl. wegen dieses Unfalles
kontaktieren
O Ich möchte über Fortbildungsveranstaltungen mit Trauma-Inhalten
informiert werden (E-Mail-Newsletter)
Meine Email-Adresse:
Die weitere Behandlung erfolgt durch
o in meiner Praxis
o ist mir nicht bekannt
Ich bin Fach(zahn)arzt / Spezialist/ zertifiziert für / Schwerpunkte / Interessen
o Einzelpraxis o Mehrpersonenpraxis o Private Zahnklinik
o Krankenhaus o Lehrkrankenhaus o Universitätszahnklinik
Praxisanschrift / Stempel