m|c durchblick 03/10 - Martinsclub Bremen e.V.
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Anmeldung Kurs-Programm<br />
Name<br />
Geburtsdatum<br />
Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
Datum | Unterschrift<br />
Mitgliederbonus ja nein<br />
Rollstuhlfahrer/-in ja nein<br />
Anmeldung Jugendliche<br />
Name<br />
Geburtsdatum<br />
Straße<br />
PLZ | Wohnort<br />
Telefon<br />
Datum | Unterschrift<br />
Rollstuhlfahrer(-in) ja nein<br />
persönliche Assistenz ja nein<br />
Mitgliederbonus ja nein<br />
Anmeldung Tagesfahrten<br />
Name<br />
Straße<br />
PLZ + Wohnort<br />
Telefon privat<br />
Telefon Arbeit<br />
Gesetzliche(-r) Betreuer(-in)<br />
Rollator nein ja<br />
Mitgliederbonus nein ja<br />
Rollstuhlfahrer(-in) nein ja<br />
Buntentorsteinweg 24/26<br />
28201 <strong>Bremen</strong><br />
Buntentorsteinweg 24/26<br />
28201 <strong>Bremen</strong><br />
Mit meiner Unterschrift erkenne ich<br />
die Reise- und Teilnahmebedingungen<br />
des <strong>Martinsclub</strong> <strong>Bremen</strong> e. V. an.<br />
Datum | Unterschrift Teilnehmer(-in)<br />
Hiermit stimme ich der Teilnahme<br />
an der Reise der oben links genannten<br />
Person zu.<br />
Datum | Unterschrift gesetzliche(-r)<br />
Betreuer(-in)<br />
Ich kann umgesetzt werden
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