m|c durchblick 01/2012 - Martinsclub Bremen e.V.
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Anmeldung Kurs-Programm<br />
Vorname | Geburts-Datum<br />
Nachname<br />
Straße | Hausnummer<br />
PLZ | Wohnort<br />
E-Mail-Adresse<br />
Telefon privat | Telefon Arbeit<br />
Datum | Unterschrift<br />
Anmeldung Kinder + Jugendliche<br />
Vorname | Geburts-Datum<br />
Nachname<br />
Straße | Hausnummer<br />
PLZ | Wohnort<br />
E-Mail-Adresse<br />
Telefon<br />
Datum | Unterschrift<br />
Anmeldung Reisen/Tages-Fahrten<br />
Wohnstätte und Ansprech-Partner/-in<br />
Soll Ihnen der <strong>Martinsclub</strong> <strong>Bremen</strong> e. V. bei der<br />
Beantragung auf Bezuschussung beim Amt für<br />
Soziale Dienste helfen? ja nein<br />
Adresse des zuständigen örtlichen Amtes für<br />
Soziale Dienste und meine Aktenzeichen sind:<br />
Rollstuhl-Fahrer/-in ja nein<br />
Ich kann umgesetzt werden ja nein<br />
Rollator ja nein<br />
Mitglieder-Bonus ja nein<br />
Buntentorsteinweg 24/26<br />
282<strong>01</strong> <strong>Bremen</strong><br />
Buntentorsteinweg 24/26<br />
282<strong>01</strong> <strong>Bremen</strong><br />
Ich beantrage Verhinderungs-Pflege/<br />
Pflegeleistungs-Ergänzung ja nein<br />
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die<br />
Reise- und Teilnahme-Bedingungen des<br />
<strong>Martinsclub</strong> <strong>Bremen</strong> e. V. an.<br />
Datum | Unterschrift<br />
Hiermit stimme ich der Teilnahme an der<br />
Reise der auf der Rückseite genannten<br />
Person zu.<br />
Datum | Unterschrift gesetzliche/-r<br />
Betreuer/-in
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