m|c durchblick 01/2012 - Martinsclub Bremen e.V.
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Anmeldung Kurs-Programm Erwachsene<br />
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Gewünschten Kurs bitte eintragen.<br />
Rollstuhl-Fahrer/-in ja nein<br />
Mitglieder-Bonus ja nein<br />
Anmeldung Kinder und Jugendliche<br />
Titel des Angebots ❒ Verhinderungs-Pflege ❒ zusätzliche Betreuungs-Leistung<br />
Titel des Angebots ❒ Verhinderungs-Pflege ❒ zusätzliche Betreuungs-Leistung<br />
Titel des Angebots ❒ Verhinderungs-Pflege ❒ zusätzliche Betreuungs-Leistung<br />
Titel des Angebots ❒ Verhinderungs-Pflege ❒ zusätzliche Betreuungs-Leistung<br />
Bitte Angebot eintragen und Art der Abrechnung ankreuzen!<br />
Rollstuhl-Fahrer/-in ja nein<br />
persönliche Assistenz ja nein<br />
Anmeldung Reisen/Tages-Fahrten<br />
Hiermit melde ich mich für folgende Reise an:<br />
Reise-Ziel 1<br />
Ausweich-Ziel , wenn Reise-Ziel 1 belegt ist<br />
Tages-Fahrten-Ziel<br />
Name<br />
Geburts-Datum<br />
Straße<br />
PLZ | Wohnort<br />
Telefon privat | Telefon Arbeit<br />
E-Mail-Adresse<br />
Karte abtrennen, ausfüllen, in einen Umschlag stecken und abschicken.
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