Klassifikation des kolorektalen Karzinoms
Klassifikation des kolorektalen Karzinoms
Klassifikation des kolorektalen Karzinoms
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<strong>Klassifikation</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>kolorektalen</strong> <strong>Karzinoms</strong><br />
Friedrich Prall<br />
Institut für Pathologie<br />
Universität Rostock
Definition <strong>des</strong> <strong>kolorektalen</strong> <strong>Karzinoms</strong><br />
Adenokarzinom<br />
mit Ausgangspunkt von der Schleimhaut<br />
<strong>des</strong><br />
Dickdarms.
Histologisch: Adenokarzinom<br />
Tubuläres Adenokarzinom<br />
M 8140/3<br />
Muzinöses Adenokarzinom<br />
M 8480/3
Karzinome im Dickdarm<br />
Adenokarzinome: Über 95%<br />
Weitere histologische Typen:<br />
Neuroendokrine Karzinome („Karzinoide“)<br />
Kleinzellige Karzinome<br />
Plattenepithelkarzinome<br />
Anaplastische
Kolorektales Karzinom: Makroskopischer Aspekt (1)<br />
Polypöses Karzinom<br />
Ulzeropolypöses Karzinom
Kolorektales Karzinom: Makroskopischer Aspekt (2)
Kolorektales Karzinom – Anatomische Aspekte<br />
Kolonkarzinom: Intraperitoneal<br />
Rektumkarzinom:<br />
Extraperitoneal
Zweck der <strong>Klassifikation</strong><br />
• Ordnung, vereinfachte Kommunikation<br />
• Epidemiologie<br />
• Prognose, Risikostratifikation<br />
• Therapieentscheidung<br />
• Evaluation von Therapien in Studien<br />
Die zunehmende Komplexität der <strong>Klassifikation</strong><br />
spiegelt die Diversifikation der Therapien!
J Path Bact 35, 323 (1932)<br />
1890 - 1977
Dukes CE, Bussey HJR. The spread of rectal cancer and its<br />
effect on prognosis. Br J Cancer 12/309, 1958.<br />
• 2447 Rektumresektionen 1928 – 1952 in St. Mark‘s, London<br />
• 382 perioperative To<strong>des</strong>fälle (15,6%)<br />
• Follow-up von 2037 Patienten<br />
“A, B, C classification“ at St. Mark‘s“<br />
N 5J-ÜL (%)<br />
A 308 81,2<br />
B 692 64<br />
C 1037 27,4<br />
Ges. 2037 48,3
Dukes-Staging <strong>des</strong> <strong>kolorektalen</strong><br />
<strong>Karzinoms</strong><br />
Dukes A auf die Rektumwand begrenzt<br />
Dukes B mit extramuraler Ausbreitung<br />
Dukes C mit regionären Lymphknoten-<br />
metastasen<br />
Dukes D* mit extraregionären<br />
Metastasen (Fernmetastasen)<br />
* Turnbull RB et al. Cancer of the colon: The influence of the no-touch<br />
isolation technic on survival rates. Ann Surg 166/420 (1967).<br />
TNM Stadium I<br />
TNM Stadium II<br />
TNM Stadium III<br />
TNM Stadium IV
Überleben nach Stratifikation gem. UICC-Tumorstadien<br />
Staib et al. World J Surg 26/56 (2002)<br />
n = 2437, Operation 1978 – 1999)
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
Basisparameter<br />
Kategorien:<br />
pT Invasionstiefe<br />
pN Lymphknotenmetastasen<br />
cM/pM Fernmetastasen (M-Status)<br />
Stadien:<br />
Stadium I pT1/pT2, pN0, cM0<br />
Stadium II pT3/pT4, pN0, cM0<br />
Stadium III pT1-pT4, pN1/pN2, cM0<br />
Stadium IV pT1-pT4, pN0/pN1/pN2, cM1/pM1
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
Basisparameter<br />
Kategorien:<br />
pT Invasionstiefe<br />
pN Lymphknotenmetastasen<br />
cM/pM Fernmetastasen (M-Status)<br />
Stadien:<br />
Komplexe klinisch-pathologische<br />
<strong>Klassifikation</strong><br />
Stadium I pT1/pT2, pN0, cM0<br />
Stadium II pT3/pT4, pN0, cM0<br />
Stadium III pT1-pT4, pN1/pN2, cM0<br />
Stadium IV pT1-pT4, pN0/pN1/pN2, cM1/pM1
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
Ergänzende Parameter<br />
G WHO grading<br />
R-Status Residueller Tumor<br />
L-Status Lymphbahninvasion<br />
V-Status Venöse Angioinvasion
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
Ergänzende Parameter<br />
R-Status Residueller Tumor<br />
R1 – mikroskopisch erkennbare Residuen<br />
R2 – makroskopisch erkennbare Residuen<br />
lokal – Bestätigung durch Operateur<br />
extraregionär – entspricht verbliebenen<br />
Fernmetastasen
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
Ergänzende Parameter<br />
R-Status Residueller Tumor<br />
R1 – mikroskopisch erkennbare Residuen<br />
R2 – makroskopisch erkennbare Residuen<br />
lokal – Bestätigung durch Operateur<br />
extraregionär – entspricht verbliebenen<br />
Fernmetastasen<br />
Rektumkarzinom – R1-Resektion<br />
Oder schon R2??
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
Ergänzende Parameter<br />
L-Status Lymphbahninvasion
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
L1 – mit Lymphbahninvasion (syn. Lymphangischer Karzinose)<br />
Ergänzende Parameter<br />
L-Status Lymphbahninvasion
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
Ergänzende Parameter<br />
V-Status Venöse Angioinvasion
TNM-<strong>Klassifikation</strong> (6. Aufl. 2002)<br />
V1 – angioinvasive Ausbreitung in Venen<br />
Ergänzende Parameter<br />
V-Status Venöse Angioinvasion
Synchr. Met. (M1)<br />
Nodalstatus:<br />
pN0<br />
pN1<br />
pN2<br />
Angioinvasionen<br />
Keine<br />
Intramural<br />
Extramural<br />
Perforation/Serosainf.<br />
Infiltrativ<br />
Lymphangiosis<br />
Cox‘sche Regression<br />
434 Patienten 1994 - 1999, Endpunkt tumorbedingter Tod<br />
Hazard Ratio<br />
5,73<br />
1<br />
2,93<br />
3,31<br />
1<br />
2,32<br />
1,76<br />
1,66<br />
1,30<br />
1,23<br />
CI 95%<br />
3,94 – 8,34<br />
1,69 – 5,08<br />
1,83 – 5,98<br />
1,04 – 5,19<br />
1,23 – 2,53<br />
1,14 – 2,4<br />
1,07 – 1,57<br />
1,02 – 1,49<br />
p<br />
< 0,001<br />
< 0,001<br />
< 0,001<br />
< 0,041<br />
< 0,002<br />
< 0,008<br />
< 0,007<br />
< 0,03
Nodalstatus:<br />
pN0<br />
pN1<br />
pN2<br />
Angioinvasionen<br />
Keine<br />
1<br />
Individueller Intramural Risikoscore 2,32 1,04 – möglich!<br />
5,19 < 0,041<br />
Extramural 1,76 1,23 – 2,53 < 0,002<br />
Perforation/Serosainf.<br />
Infiltrativ<br />
Lymphangiosis<br />
Cox‘sche Regression<br />
434 Patienten 1994 - 1999, Endpunkt tumorbedingter Tod<br />
Hazard Ratio CI95% p<br />
Synchr. Komplexes Met. (M1) System 5,73 in 3,94 Komponenten:<br />
– 8,34 < 0,001<br />
1<br />
2,93<br />
3,31<br />
1,66<br />
1,30<br />
1,23<br />
1,69 – 5,08<br />
1,83 – 5,98<br />
1,14 – 2,4<br />
1,07 – 1,57<br />
1,02 – 1,49<br />
< 0,001<br />
Multivariate Regression möglich.<br />
< 0,001<br />
< 0,008<br />
< 0,007<br />
< 0,03
Sog. Tumorsatellit<br />
Perikolisches/perirektales Tumorknötchen ohne<br />
Lymphknotenreste<br />
Verschlüsselung in der pN-Kategorie!<br />
Abzugrenzen:<br />
Tumorthrombus Verschlüsselung in der V-Kategorie
Sog. Tumorsatellit<br />
Perikolisches/perirektales Tumorknötchen ohne<br />
Lymphknotenreste<br />
Verschlüsselung in der pN-Kategorie!<br />
Abzugrenzen:<br />
Tumorthrombus Verschlüsselung in der V-Kategorie<br />
Lymphknotenmetastase Tumorsatellit
Staging nach lokaler Abtragung eines frühinvasiven<br />
<strong>kolorektalen</strong> <strong>Karzinoms</strong> (pT1)<br />
1. Polypektomie:<br />
Karzinom in Adenom<br />
2. Transanal-endoskopische Mikrochirurgie (TEM):<br />
Rektumadenom/fragl. frühinvasives Rektumkarzinom (pT1)<br />
N.B.: Ohne ergänzende Operation kein Nodalstatus!
Staging nach lokaler Abtragung eines frühinvasiven<br />
<strong>kolorektalen</strong> <strong>Karzinoms</strong> (pT1)<br />
1. Polypektomie:<br />
Karzinom in Adenom<br />
2. Transanal-endoskopische Mikrochirurgie (TEM):<br />
Rektumadenom/fragl. frühinvasives Rektumkarzinom (pT1)<br />
N.B.: Ohne ergänzende Operation kein Nodalstatus!
Staging nach lokaler Abtragung eines frühinvasiven<br />
<strong>kolorektalen</strong> <strong>Karzinoms</strong> (pT1)<br />
Kriterien für die komplettierende Operation:<br />
• Residualtumor (R1) Gefahr Lokalrezidiv<br />
• Differenzierungsgrad G3<br />
• Lymphbahninvasion (L1)<br />
• Venöse Angioinvasion (V1)<br />
• Tumordissoziation an der<br />
Invasionsfront (tumor budding)<br />
• Tiefe der Submukosainfiltration:<br />
SM-<strong>Klassifikation</strong><br />
Gefahr synchrone regionäre<br />
Lymphknotenmetastasen
Staging nach lokaler Abtragung eines frühinvasiven<br />
<strong>kolorektalen</strong> <strong>Karzinoms</strong> (pT1)<br />
Kriterien für die komplettierende Operation:<br />
• Residualtumor (R1) Gefahr Lokalrezidiv<br />
• Differenzierungsgrad G3<br />
• Lymphbahninvasion (L1)<br />
• Venöse Angioinvasion (V1)<br />
• Tumordissoziation an der<br />
Submukosa<br />
Invasionsfront (tumor budding)<br />
• Tiefe der Submukosainfiltration:<br />
SM3<br />
SM-<strong>Klassifikation</strong> Muscularis propria<br />
SM1<br />
SM2<br />
Gefahr synchrone regionäre<br />
Lymphknotenmetastasen
Neoadjuvante Radiochemotherapie <strong>des</strong> Rektumkarzinoms –<br />
Klinisch-pathologisches Staging nach Therapie<br />
Tumorregression<br />
Bisher kein (ausreichend) prognostisch evaluiertes, reproduzierbares<br />
Regressionsgrading.<br />
Es wird der vitale Tumor nach Kriterien der pTNM-<strong>Klassifikation</strong><br />
beurteilt.<br />
Präoperative Radiochemotherapie durch Präfix y- ausgewiesen.<br />
Beispiel: ypT3: Noch vitaler (residueller) Tumor perirektal
Neoadjuvante Radiochemotherapie <strong>des</strong> Rektumkarzinoms –<br />
Klinisch-pathologisches Staging nach Therapie<br />
Tumorregression<br />
Bisher kein (ausreichend) prognostisch evaluiertes, reproduzierbares<br />
Regressionsgrading.<br />
Es wird der vitale Tumor nach Kriterien der pTNM-<strong>Klassifikation</strong><br />
beurteilt.<br />
Präoperative Radiochemotherapie durch Präfix y- ausgewiesen.<br />
Beispiel: ypT3: Noch vitaler (residueller) Tumor perirektal<br />
Rektumkarzinom: Fast komplette Regression<br />
nach neoadjuvanter Radiochemotherapie
Zusammenfassung<br />
<strong>Klassifikation</strong> <strong>des</strong> <strong>kolorektalen</strong> <strong>Karzinoms</strong><br />
• Klinisch-pathologische <strong>Klassifikation</strong> nach TNM: Interdisziplinär<br />
• Historisch gewachsen und empirisch gut abgesichert.<br />
• Deutlich in Entwicklung begriffen.<br />
• Von hoher prognostischer Bedeutung.<br />
• Von hoher Bedeutung für Therapieentscheidungen<br />
• Von hoher Bedeutung für die Fortentwicklung von Therapien<br />
Eine pflegliche Behandlung unserer TNM-<strong>Klassifikation</strong><br />
im klinischen und diagnostischen Alltag und in den<br />
Krebsregistern lohnt sich!
Problem der Verschlüsselung der Präkanzerosen nach Wechsel der<br />
Nomenklautur zur intraepithelialen Neoplasie (IEN)<br />
Adenom mit Dysplasie: M8140/0<br />
D1<br />
D2<br />
D3<br />
Intraepiteliale Neo-<br />
Adenocarcinoma in situ plasie, high-grade M 8140/2<br />
Intramukosales Karzinom<br />
Intraepiteliale Neoplasie,<br />
low-grade<br />
Der Terminus IEN, high-grade bezeichnet ein überlappen<strong>des</strong><br />
Spektrum!<br />
Aber für die Klinik: Alle Läsionen sind nicht invasive Karzinome,<br />
es besteht kein Metastasierungspotential, die lokale komplette<br />
Abtragung reicht.
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