BKK Extra Plan - mhplus Krankenkasse

Zu Ihrer Sicherheit!
Sie können diesen Antrag innerhalb
von 60 Tagen nach Erhalt
des Versicherungsscheins ohne
Begründung widerrufen.
Ja, ich wähle
Monatlicher Beitrag*
Gewünschter Beginn
der Versicherung
Empfänger der Versicherungsleistung:
Im Todesfall ist bezugsberechtigt (bitte unbedingt ausfüllen):
Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ/Ort:
Geburtsdatum:
mhplus Mitgliedsnr.:
Service-Telefon: 0 18 05/77 12 36
(0,14 €/Min. aus dem Festnetz der Dt. Telekom AG)
Telefon:
Freiwillige Angabe, für weitere Versicherungsangebote der
DIREKTE LEBEN Versicherung AG.
Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Geburtsdatum
Die Zahlung der monatlichen Beiträge erfolgt bis auf Widerruf per Lastschriftverfahren von meinem Konto:
(bitte unbedingt ausfüllen)
Name der Bank oder Sparkasse
Ihre Sicherheit: 60 Tage Zufriedenheits-Garantie
Sie können diesen Antrag bereits ab Antragstellung innerhalb von 60 Tagen ohne Begründung in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt
frühestens an dem Tag, an dem Sie den Versicherungsschein erhalten. Der Widerruf ist an die DIREKTE LEBEN Versicherung AG zu richten. Über das Widerrufsrecht
werden wir Sie im Versicherungsschein ausführlich informieren. Lesen Sie – bevor Sie unterschreiben – zu Ihrer Sicherheit auch die Hinweise und Erklärungen auf der
Rückseite. Diese enthalten u.a. Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenverarbeitung und eine Einverständniserklärung zum Versicherungsschutz
vor Ablauf der Widerrufsfrist. Die Hinweise und Erklärungen sind wichtige Bestandteile des Vertrags. Sie machen sie mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt des Antrags.
Ich handle
auf fremde Rechnung
BKK Extra Plan
Antrag auf eine Sterbegeldversicherung mit garantierter Aufnahme, 3-jähriger Aufbauzeit
und abgekürzter Beitragszahlungsdauer nach Tarif Extra Plan bei der DIREKTE LEBEN
Versicherung AG persönlich für:
Konto-Nummer Bankleitzahl
_ _ , _ _ EUR
Garantierte
Versicherungssumme _ _ _ _ _ , _ _ EUR
0 1 . M M . 2 0 0 7
Die Beiträge sind bis zum Ende des Versicherungsjahres
zu zahlen, in dem das 80. Lebensjahr vollendet wird.
✗
Datum Unterschrift des Antragstellers
* Darin enthalten ist eine Vergünstigung in Form einer Beitragsreduzierung gegenüber dem entsprechenden
Standardtarif gemäß den Besonderen Bedingungen für die Kollektivversicherung (mhplus).
Rufen Sie uns an. Für Ihre persönliche Beratung sind wir
Mo.-Fr. von 8.00 bis 20.00 Uhr für Sie erreichbar.

Wichtige Hinweise und Erklärungen
1. Es findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung.
Die Vertragssprache ist Deutsch.
2. Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Sterbegeldversicherung
mit garantierter Aufnahme – Extra Plan – sowie die
Besonderen Bedingungen für die Kollektivversicherung (mhplus).
Die Versicherungsbedingungen und die Verbraucherinformation
nach § 10a Versicherungsaufsichtsgesetz erhalte ich zusammen
mit dem Versicherungsschein. Ich bin berechtigt, die Versicherungsbedingungen
vorab zu verlangen.
3. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bei Vorliegen
der vertraglichen Voraussetzungen nach § 3 der Allgemeinen
Bedingungen bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt, mit der
Folge, dass der Versicherer nur den auf die Zeit nach Zugang des
Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags zu erstatten hat. Der Versicherungsschutz
beginnt, wenn die Annahme des Antrags schriftlich
oder durch Aushändigung des Versicherungsscheins erklärt und
der erste Beitrag (Einlösungsbeitrag) gezahlt wurde. Vor dem im
Versiche-rungsschein angegebenen Beginn der Versicherung besteht
jedoch kein Versicherungsschutz.
4. Bei der Lebensversicherung ohne Gesundheitsprüfung beträgt die
Höchstversicherungssumme 30.000,-– €. Hierbei werden alle je
versicherte Person bei uns bestehenden Verträge „ohne Gesundheitsprüfung“
zusammengefasst.
5. Wir zahlen die vereinbarte Versicherungssumme bei Tod der versicherten
Person. In den ersten 3 Versicherungsjahren seit Ausstellung
des Versicherungsscheins gelten folgende Regelungen:
- bei Tod der versicherten Person erstatten wir die eingezahlten
Beiträge unverzinst zurück.
- bei Tod durch Unfall wird die volle Versicherungssumme ausgezahlt.
6. Die Überschussbeteiligung kann bei Versicherungen, die ohne
Gesundheitsprüfung abgeschlossen werden, eventuell geringer
sein als bei Versicherungen mit Gesundheitsprüfung.
7. Mir ist bekannt, dass die Beiträge bei Lebensversicherungen mit
laufender Beitragszahlung zunächst zur Deckung der vorzeitigen
Versicherungsfälle und für Abschluss- und Verwaltungskosten verbraucht
werden. Deshalb fällt bei Kündigung der Lebensversicherung
in den ersten Jahren kein bzw. nur ein niedriger Rückkaufswert
an. Über die Entwicklung der garantierten Rückkaufswerte gibt die
Garantiewertetabelle Auskunft, die Bestandteil der Verbraucherinformation
ist.
8. Mir ist bekannt, dass bei vorgerücktem Lebensalter eines Versicherten
Beiträge zu zahlen sind, die die versicherte Leistung unter
Umständen übersteigen.
9. Bei unterjährlicher Zahlungsweise sind in den Beiträgen Ratenzuschläge
(halbjährlich 2%, vierteljährlich 4% oder monatlich 6%)
enthalten. Eine Änderung der Zahlungsweise kann schriftlich beantragt
werden.
10. Wird bei Tod innerhalb der ersten 3 Versicherungsjahre die Zahlung
der Beiträge oder die Zahlung der Versicherungsleistung bei
Unfalltod verlangt und liegt kein eindeutiger Nachweis über die
Todesursache (Unfall) vor, ermächtige ich den Versicherer, alle
Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten, bei denen
ich in Behandlung oder Pflege war sowie Personenversicherer und
Pflegepersonen über meine Gesundheitsverhältnisse zu befragen.
DIREKTE LEBEN Versicherung AG
Sitz und Registergericht Frankfurt/M., Abt.B, Nr. 12140
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Dieter Glöckle
Vorstand: Manfred Schmidt (V.), Dr. Wolfgang Fischer,
Manfred Herbst, Dr. Thomas Severin (stv.)
60641 Frankfurt/Main
Besucheradresse:
Triftstraße 53
60528 Frankfurt/Main
Der Versicherer darf auch die Ärzte, die die Todesursachen
feststellen und die Ärzte, die mich im letzten Jahr vor meinem Tod
untersuchen oder behandeln werden sowie Behörden – mit
Ausnahme von Sozialversicherungsträgern – über die Todesursachen
oder die Krankheiten, die zum Tode geführt haben,
befragen. Insoweit entbinde ich alle, die hiernach befragt werden,
von der Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus.
11. Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten,
die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung
(Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben,
zur Beurteilung der Ansprüche an andere Versicherer und an den
Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV)
zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Die
Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages
sowie für entsprechende Prüfung bei anderweitig beantragten
(Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen.
Ich willige ferner ein, dass die DIREKTE LEBEN Versicherung AG,
die Stuttgarter Lebensversicherung a.G., die Familienschutz
Lebensversicherung AG, die PLUS Lebensversicherungs AG, die
Stuttgarter Versicherung AG sowie die Familienschutz Versicherung
AG als Versicherer der Stuttgarter Versicherungsgruppe meine
allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen
Datensammlungen führen dürfen und an den für mich zuständigen
Kooperationspartner der DIREKTE LEBEN Versicherung AG
weitergeben können, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung
meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten
dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt
werden.
Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich die Möglichkeit habe, in zumutbarer
Weise vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung
Kenntnis zu nehmen. Das Merkblatt wird zusammen mit den unter
Ziffer 2 genannten übrigen Versicherungsunterlagen ausgehändigt.
12. Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des
Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen
ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig
und für beide Unternehmen unerwünscht.
13. Nach dem Geldwäschegesetz sind Versicherungsunternehmen
unter bestimmten Voraussetzungen verpflichtet, den Vertragspartner
(Versicherungsnehmer) zu identifizieren, u.a. wenn der
jährliche Beitrag eines Lebens- oder Rentenversicherungsvertrags
1.000,-- € übersteigt und nicht im Wege des Lastschrifteinzugs von
einem Konto des Versicherungsnehmers eingezogen werden kann.
Zusätzlich ist die DIREKTE LEBEN Versicherung AG in diesen Fällen
unabhängig vom Zahlungsweg verpflichtet, sich danach zu erkundigen,
ob der Vertrag für "eigene" oder "fremde" Rechnung abgeschlossen
wird. Der Vertragspartner handelt nicht für eigene Rechnung,
sofern er im Auftrag, auf Veranlassung, als Treuhänder, als
Vertreter oder in sonstigem Drittinteresse ein Geschäft durchführt,
welches nicht sein eigenes ist.
14. Wenn Sie Fragen zu Ihrem Versicherungsvertrag haben oder eine
Beratung wünschen, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung:
DIREKTE LEBEN Versicherung AG, Triftstr. 53, 60528 Frankfurt/
Main. Sollten Sie einmal Grund zur Beschwerde haben, bitten wir
Sie, diese zunächst an uns zu richten. Unser Unternehmen ist Mitglied
im Verein Versicherungsombudsmann e.V., Kronenstr. 13,
10117 Berlin. Sie können damit zusätzlich das für Sie kostenlose,
außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen.
Außerdem haben Sie die Möglichkeit, sich an die Bundesanstalt
für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorferstr. 108,
53117 Bonn, zu wenden.
Tel.: +49 (0) 69 - 67 80 05 - 0
Fax: +49 (0) 69 - 67 7 1 60 - 6
E-Mail: service@direkte-leben.de
USt-IdNr.: DE147802293
SEB AG Frankfurt/Main
Kto.Nr. 1000333500, BLZ 500 101 11
IBAN: DE 41 500 101 111 000 333500
BIC: ESSEDE5F
A-mhplus-EXPL-1206