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Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
PROJEKT INFORMATION
H e r a u s g e g e b e n v o n P r o j e k t I n f o r m a t i o n e . V .
Betroffene informieren Betroffene
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
Break the Silence - XIII International AIDS
Konferenz in Durban, Southafrika
- ein Stimmungsbericht von Petra Klüfer
FIFA & AIDS bestimmten die weltweiten
Schlagzeilen aus Südafrika
in Presse, Radiokommentaren und
Fernsehsendungen.
Wenn dieser Bericht erscheint, ist die
Konferenz längst vorbei : keine
Konferenzteilnehmer, die die Straßen
Durbans bevölkerten, keine roten
Konferenzrucksäcke, keine aufregenden
und farbigen Nationaltrachten -
meist getragen von Community-Teilnehmern-
keine verstärkte Polizeipräsenz
mehr: “business as usual” ?
Mitnichten - die Auswirkungen einer
Konferenz, die zum ersten Male in einem
Afrikanischen Staat stattfand, halten
an.
Der Kongress in Zahlen: ein Betrag von
60 Mio. Rand kamen der Konferenz
zugute: 12.700 Registrierungen , 1.459
Medienvertreter, 700 Freiwillige, 550
Students, 1.500 Stipendiaten , 6.663 Abstracts,
3.894 Posters, 542 Chairmen,
und 2 ½ Jahre Vorbereitungszeit.
180 Nationen waren vertreten: von Afghanistan
bis Zimbabwe: trotz eines
befürchteten Boykotts und eines übertriebenen
Sicherheitsdenkens war
Nordamerika mit 2.829 Deligierten präsent,
Afrika mit 4.560 (davon 2.539 aus
Südafrika), Süd- und Zentralamerika
mit 815, Europa mit 3.001 und Asien
/ Pazifik mit 1.232 Teilnehmern.
Ein weitgefächertes Programm an Wissenschaft,
Forschung und sozialen Themen,
vor allem aber Community-Aktivitäten
sowie ein aufregendes und spannendes
Kulturprogamm prägten den
Kongress.
Die Präsenz im Stadtbild konnte
man nicht übersehen: das Rathaus
von Durban schmückte ein riesiges
Red Ribbon; Plakate, Fahnen entlang
den Straßen, für jeden Austragungsort
der bisherigen Welt-AIDS-
Konferenzen war die Terrasse vor
dem Kongresszentrum mit zwei
sich in Herzform umschlingenden
roten Drahtschleifen geschmückt.
Auf dem Kongressgelände, dem
Ausstellungsgelände und der verbindenden
Fussgängerzone wurden
wir immer wieder daran erinnert,
dass wir in Afrika sind; der
Afrikanische Markt ließ manche
Kreditkarte ”heiß laufen”: so viel
Interessantes konnte man kaufen;
und das meiste wurde für die finanzielle
Unterstützung der sich präsentierenden
Initiativen verkauft,
lokale Projekte wie Waisenbetreuung,
Betreuung von
Vergewaltigungsopfern, Aufklärungs-
und anderen Freiwilligenorganisationen.
Die Bevölkerung von Durban nutzte
die Gelegenheit, Kunstausstellungen zu
besuchen und in die Parties vieler Discos
mit eingebunden zu werden.
Während dieser Woche haben TV-Stationen,
Rundfunksender und die Zeitungen
kontinuierlich von der Konferenz
berichtet: die Daily News verteilte
auf dem Kongressgelände täglich ihre
Ausgabe mit Sonderbeilage in zusätzlicher
Auflage von 10.000 Stück.
(Fortsetzung Seite 3)
Inhalt
Break the Silence - XIII International
AIDS Conference ......... 1
Editorial ................................... 2
Highlights von der XIII. Welt-
AIDS-Konferenz ...................... 4
Neue Daten zu ABT-378 ............ 4
Deintensivierung und Vereinfachung
der medikamentösen
Behandlung ............................... 5
Strukturiert intermittierende
Therapie als neue Strategie ..... 7
Einfluss e. HAART auf Tumoren 8
Ein bisschen Virus – harmlos
oder bedeutsam? ...................... 8
Aids wird politisch ...................... 9
Wichtige Ergebnisse vom ”3rd
Int’l Workshop on Salvage
Therapy for HIV-Infection” . .. 11
Besser als Nichts ..................... 11
Neues zu Kombinationen aus
Proteasehemmern ................... 11
Verschreibungsfähige
antiretrovirale Substanzen ...12
Und noch eins drauf: Proteasehemmer-Dreifachkombi
.......... 14
Viel hilft viel, oder? ................... 15
Neues von der Front ................ 15
Therapieunterbrechungen ...... 16
Komplikationen und Nebenwirkungen
der Salvage-Therapie 16
Rauchen und HIV erhöht das
Risiko eines Lungenemphysems
.................................17
Was heißt eigentlich ”statistisch
signifikant”? ...........................18
Neues von der Lipodystrophie
..................................... 18
Insulinresistenz durch
Proteasehemmer? .................20
Zu Risiken und Nebenwirkungen...
..................................... 20
Neues in Kürze ...................... 21
AIDS-Sterbehaus Lagoinha ..23
ACHTUNG!
Neue Adresse ab
24.07.2000:
Ickstattstraße 28
80469 München
Herausgeber: Projekt Information e.V. • Ickstattstraße 28 • 80469 München
Telefon: 089 / 21 94 96 20 • Fax: 089 / 21 03 12 35 • email: projektinfo@munich.netsurf.de
1

Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
Editorial
Liebe Leserinnen, liebe Leser,
eine bizarre Meldung machte bereits vor der Eröffnung
der 13. Internationalen AIDS-Konferenz die Runde:
Thabo Mbeki, Präsident des Gastgeberlandes Südafrika,
bleibt bei der These, dass das HI-Virus nicht der Auslöser
für AIDS sei. Auch in der Eröffnungsrede zum Kongress
bekannte er sich nicht eindeutig zu dem Zusammenhang
von HIV und AIDS. Vielmehr stellte er hierbei
wiederum Armut, Unterernährung, mangelnde Hygiene
und andere Infektionskrankheiten in den Vordergrund.
Zu allem Überfluss soll jetzt auch noch Thabo Mbeki’s
AIDS-Beraterstab Studien zur Verlässlichkeit des ELISA-
Testverfahrens zum Nachweis der HIV-Antikörper durchführen
und die Übereinstimmung mit anderen Testverfahren
prüfen. Auch das unterminiert die sowieso extrem
geringe Bereitschaft in Südafrika, sich testen zu lassen.
Die dringend nötige Hilfe für 4,3 Millionen HIV-
Positive, z.B. zur Vermeidung der Mutter-Kind-Übertragung,
ein verbesserter Zugang zu antiretroviralen Medikamenten
und die Behandlung opportunistischer Infektionen
wird durch diese desaströse Gesundheitspolitik
noch weiter hinausgezögert; eine Verschwendung von
Zeit und Resourcen. Trotz aller bedrückenden Wirrnisse,
Durban ist der richtige Ort zur richtigen Zeit für die
Internationale AIDS-Konferenz – wie es im Grußwort
steht. Wenn auch nur für kurze Zeit ist die Katastrophe,
allerdings schon lange vorhergesehen, in den Blickpunkt
der Weltöffentlichkeit gerückt. Auch für andere Weltregionen,
wie z.B. Russland und asiatische Länder konnte
die Meldung über die explosive Epidemie im südlichen
Afrika einen unüberhörbaren Alarm zum Aufwachen aus
Sorglosigkeit und Ignoranz bedeuten. “Durchbrecht das
Schweigen”, kein anderes Motto einer Welt-AIDS-Konferenz
war je so wichtig für Änderungen der Politik im
Tagungsland, für die Unterstützung durch die reichen
Länder, für weitaus mehr Anstrengungen und Geld für
die Erforschung von Impfstoffen und auch ein Umdenken
der Pharmafirmen. Was kann Prävention in afrikanischen
Ländern mit vielen Millionen von HIV-Infizierten
bewirken, wo Mentalität, Religion, Aberglauben und
Tradition den Gebrauch von Kondomen fast ausschließen.
Anders als in Südafrika mit seiner unheilvollen
Gesundheitspolitik hat aber Uganda eine beeindruckende
Verminderung der Neuinfektionen erreicht, durch
eine von der Regierung finanzierte, von hohen Politikern
persönlich mitgetragene Aufklärung und Prävention
– auch mit Kondomen. Die bisher erfolgreichen
Präventionsmuster der westlichen Industrienationen können
hier nur bedingt Vorbild sein. Es müssen eigene
Präventionsstrategien, getragen von einer sozialen und
politischen Mobilisierung, entwickelt werden. Wie sollen
diese Botschaften bei dem verbreiteten Analphabetismus
überhaupt ankommen? Nur massive Community-
Aktivitäten auf Freiwilligenbasis, permanente Aufklärung
2
in Schulen und Gemeinden kann das Wissen um den
eigenen Schutz und den der anderen bewirken. Langfristig
kann nur so ein drohender sozialer Kollaps durch
AIDS abgewendet werden. Dabei ist vor allem unsere
finanzielle Unterstützung in diesem Krieg gegen AIDS
erforderlich. Ich erinnere mich an AIDS-Veranstaltungen
bei uns, bei denen Referenten eine Dollarnote an
die Wand projezierten – Geld, das Wichtigste für Prävention
und die Entwicklung wirksamer Therapien. Weil’s
doch anders ist, wenn man selbst am Ort des Geschehens
ist, hat die AIDS-Aktivistin Petra Klüfer aus Hamburg
für uns einen Artikel aus Durban “live” verfasst.
Die einen hoffen vergeblich auf Medikamente, andere
möchten am liebsten eine Pause von der HAART machen.
Sei es wegen gravierender Nebenwirkungen oder
auch schlicht aus Überdruss vor einem Pillenschlucken
für den Rest des Lebens. So war denn auch die von
Anthony Fauci präsentierte Stop-and-go-Strategie, sprich
strukturierte, intermittierende Behandlung eine von vielen
gern gehörte Botschaft.
“Off and on”, die ART wie einen Lichtschalter ein- und
auszuschalten, ein verführerischer Gedanke, aber lange
noch nicht ausreichend erforscht und belegt – sehr kleine
Studien und wenige, bisher nicht tragfähige Daten.
Aber selbst von erfahrenen Behandlern wird das Thema
“Drug holidays” sehr kontrovers diskutiert. Lesen Sie dazu
unseren Bericht auf Seite 7.
„Ein bisschen Virus”, von manchen Patienten unter erfolgreicher
HAART mit Erschrecken erlebt, berichtet
darüber, was es mit den “viralen blips” auf sich hat.
Auch politisch hat der Kongress in Durban Staub aufgewirbelt,
die Welt-Aids-Konferenz erzwang einen
Bewertungswandel. Stefan Boes bringt Ihnen die Hintergründe
näher.
Etwas überrascht es schon: die unzureichende
Compliance soll nach einem Bericht aus Durban der
grösste Risikofaktor für ein Therapieversagen sein, mehr
dazu in der nächsten Ausgabe. Könnte die Therapievorbereitung
der Patienten durch unsere Ärzte doch etwas
zu kurz kommen? Das Informationsengagement von
Therapieaktivisten auch in dieser Frage wird von manchen
Behandlern belächelt und als ziemlich überflüssig
angesehen. Mehr zum neuen Stand der Medikamentenentwicklung
und vielen anderen interessanten Ergebnissen
aus Durban bereiten wir bereits für die nächste Ausgabe
vor.
Schwerpunktthema diesmal ist auch die Salvagetherapie.
Zu wünschen ist, dass es auch in diesem eher frustrierendem
Bereich bald Anlass zu mehr Hoffnung gibt.
Ihr Peter Lechl

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Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
Natürlich sind die statistischen Zahlen mit den Prognosen,
wie viele Waisenkinder zu erwarten sind,
wie sich das Lebensalter bis zum Jahre 2010 in Südafrika
auf 36 Jahre reduzieren wird (in Botswana
z.B. auf 29) bekannt. Täglich 1.500 Neuinfektionen
in Südafrika, 5.000 infizierte Babies werden jeden
Monat geboren, aber meine Fantasie reicht bei weitem
nicht, mir vorzustellen, dass sich hinter diesen
Zahlen Leben verbirgt, ein einzelner Menschen und
wahres Leiden.
Am Flughafen von Johannesburg nahm mich Xolani in
Empfang, eine 29jährige Frau, die vor 3 Wochen ihre
Schwester beerdigt hatte. Ihre Mutter liegt mit Vollbild Aids
(nach ihren Schilderungen) in einem kleinen Bergdorf 120
km von Durban entfernt, nur versorgt von einer alten
Heilerin. Eine medizinische Betreuung gibt es nicht. Die
Tochter kann es sich finanziell nicht leisten, einen Arzt dort
hinzuschicken. Wie man denn eine Infektion erkenne, war
ihre Frage. Ihr Freund habe schon öfter geschwollene
Lymphknoten gehabt, aber ihr gesagt, das sei normal, Realität
in einem Land, das derart mit HIV und Aids konfrontiert
ist, und wo doch Aufklärung und immer wieder
Aufklärung betrieben wird – was läuft falsch?
Etwa 2.000 der Kongressteilnehmer waren HIV-Infizierte
aus aller Welt, was bereits in Genf anfing. ”Bridging the
Gap” setzte sich hier verstärkt fort, war doch das erste
Mal in der Geschichte der Welt-AIDS-Konferenz der Gastgeber
ein afrikanisches Land.
Die täglichen Ausgaben der Zeitungen waren voll mit
gesundheitspolitischen Kommentaren, Berichten, Interviews
und vor allem Kommentaren zu der politischen
Haltung von Präsident Thabo Mbeki, der in seiner mit
Spannung erwartete Eröffnungsrede seine Zuhörer enttäuschte;
da er von der Theorie seiner Beratung, dass nämlich
HIV kein Aids hervorrufe, nicht abwich. Für ihn ist
immer noch Armut der Grund Nummer eins. Ein Südafrikaner,
Lucky Mazibouki, kommentierte nach der Eröffnung,
er und seine Kollegen fühlen sich verraten, verunsichert
und weiterhin diskriminiert.
Die Durban-Deklaration, unterzeichnet von 5.000 Wissenschaftlern,
in der erklärt wird, dass eine HIV-Infektion
Aids hervorruft, hätte eigentlich diese Debatte beenden
sollen, um endlich die Versäumnisse der jetzigen Regierung
global anzugehen.
Luckys Enttäuschung wurde durch die Rede Nelson
Mandelas in der Abschlussveranstaltung wieder gemildert:
“Wir müssen unsere Schwierigkeiten überwinden, wir
müssen jetzt handeln. AIDS hat in Afrika mehr Leben
gekostet, als die Summe aller Kriegstoten, aller Hungersnöte
und Überschwemmungen”.
Der Chairman des Kongresses, Prof. Jerry Coovadia meinte
zu Nelson Mandelas Rede: ”Es wurden so viele Fragen
diplomatisch zwischen den Zeilen beantwortet: diese Rede
war Musik in meinen Ohren..”. Entsprechend war das
Presseecho: ”Das Haus brennt und Mr. Mbeki sitzt
und rätselt, ob ein Streichholz oder ein Feuerzeug
das Feuer entflammt hat.”
”Ich bin hier, da ich es mir leisten kann, das Leben
zu erkaufen” erklärte Richter Edward Cameron,
Supreme Court Judge und Acting Judge of the
Constitutional Court of Southafrika , ein bekannter
schwuler Südafrikaner. Nach der Ermordung der
Aidsaktivistin Gugu Dlamini in einem der nahegelegenen
Townships nach einer Sitzung mit anderen
Betroffenen, hat er seine Infektion öffentlich gemacht,
um allen Südafrikanern zu demonstrieren, dass ganz
Südafrika betroffen ist, von der weißen Upperclass bis hin
zu den Ärmsten der Armen: Frauen ohne Rechte, ohne
Erziehung, ohne Unterstützung von Familie und Umfeld.
Die Arbeit der Internationalen Community forcierte sich
auf Networking, Solidarität und Unterstützung der fast
verzweifelten Versuche, den Zugang zu Therapien zu erkämpfen.
Der u.a. von TAC ( Treatment Action Campaign ) initiierte
Demonstrationsmarsch für billigere Medikamente –
begleitet von Vertretern der Kirche, Aktivisten von
NAPWA aus Südafrika, Gewerkschaftsvertretern und
Winnie Mandela , spiegelte die Wut der Aktivisten wider.
TAC erwägt wegen der Vorenthaltung von Therapien eine
Klage gegen die Südafrikanische Regierung.
Frauen Südafrikas stehen wieder in der ersten Reihe. Nach
dem engagierten und erfolgreichen Einsatz gegen die
Apartheid ist AIDS das Ziel: die Änderung der Rolle der
Afrikanischen Frau und die Mitverantwortung für die Eindämmung
der Endemie. Die geschlechtsbedingten Rollen
müssen erst einmal beseitigt werden, bevor der eigentliche
„Feind“, nämlich HIV & AIDS, attackiert werden kann.
Bittere Realität: Nahe bei Durban in Richards Bay sind in
einigen Haushalten 9 oder 12jährige Jungen der Haushaltsvorstand.
Beide Eltern sind an den Folgen von Aids verstorben.
Thobe Zungu (9) kehrt nach der Schule umgehend
nach Hause zurück, um sich um die kleinen Geschwister
zu kümmern. Eine Sozialarbeiterin schaut hin und
wieder nach dem Rechten - auch nach Thobes 4jähriger
Schwester, die HIV+ ist. Die Mutterrolle übernimmt eine
16-jährige Cousine, finanziell unterstützt werden sie von
einer Tante (selbst HIV+). Aber wie lange noch ? Das ist
nur eine kleines Beispiel der unzähligen Aids-Weisen. Wenn
kein Nachbar die Kinder mit Nahrungsresten versorgen,
kümmert sich kaum jemand um sie. Und die Zahl der
Haushalte mit Kindern als Ernährer wächst und wächst.
Zum guten Schluss dieser Splitter: bei einer After Show
Party der Community in der Disco Angelinas Cantina traten
zugunsten eines Waisenhauses verschiedene Musikgruppen
auf, u.a. eine Kwaito Gruppe (Kwaito ist der
jüngste Rap der aus den Townships kommt) mit Texten
zur Aids-Aufklärung und Prävention.
3

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Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
Highlights von der XIII. Welt-AIDS-Konferenz
in Durban, Südafrika
Neue Daten zu ABT-378 (Lopinavir, Kaletra ® )
Zum neuen Proteasehemmer ABT-378 von Abbott, der
bereits zur Zulassung eingereicht wurde liegen neue
Daten für vorbehandelte und nicht vorbehandelte Patienten
vor. Zur Verbesserung der Pharmakokinetik sind
in jeder Kapsel 133 mg ABT-378 und 33 mg Ritonavir
enthalten (deshalb auch die Bezeichnugn ABT-378/r) .
Unvorbehandelte Patienten: 72-Wochen-Daten
Im Rahmen einer Dosisfindungsstudie wurden 100
unvorbehandelte Patienten zunächst mit 3 verschiedenen
Dosierungen von ABT-378/Ritonavir behandelt:
200 mg/100 mg, 400 mg/100 mg oder 400 mg/200
mg, jeweils zweimal täglich zusammen mit d4T (Zerit ® )
und 3TC (Epivir ® ). Nach 48 Wochen wurden alle Patienten
auf das endgültige Dosierungsschema mit 400
mg/100 mg ABT-378/Ritonavir umgestellt.
Die Patienten wurden in zwei Gruppen rekrutiert. In
der ersten Gruppe (32 Patienten) war die mittlere Viruslast
100.000 Kopien/ml und die mittlere CD4-Zellzahl
421/mm³. In der zweiten Gruppe (68 Patienten) war
die mittlere Viruslast 79.000 Kopien/ml und die mittlere
CD4-Zellzahl 301/mm³.
Wie mittlerweile üblich, wurden die Daten nach unterschiedlichen
Kriterien ausgewertet. Einmal werden die
Daten aller Patienten, die bis zuletzt in der Studie verblieben
(“on treatment”=OT) berücksichtigt, zum anderen
wird jeder fehlende Messert, egal aus welchen
Gründen, als Therapieversagen gewertet (“intention to
treat” =ITT). Hier die Ergebnisse nach 72 Wochen:
Gemessen an den Ergebnissen des 400-Kopien-Tests,
schnitt ABT-378 bei Patienten mit einer Viruslast kleiner
oder größer 100.000 Kopien/ml gleich gut ab,
allerdings benötigten Patienten mit einer höheren Virus-
4
< 400 Kopien/ml
OT ITT
Gruppe 1 93% (25/27) 78% (25/32)
Gruppe 2 100% (57/57) 84% (57/68)
< 50 Kopien/ml
OT ITT
Gruppe 1 96% (26/27) 81% (26/32)
Gruppe 2 96% (54/56) 79% (54/68)
CD4-Anstieg
Gruppe 1 304
Gruppe 2 240
last länger, bis sie unter der Nachweisgrenze waren.
Nach 72 Wochen hatte nur ein Patient die Studie wegen
Nebenwirkungen abgebrochen. Die häufigsten Nebenwirkungen
waren:
Nebenwirkung Gruppe 1 Gruppe 2
Durchfall 19% (6) 22% (15)0
Übelkeit 6% (2) 19% (13)
Weicher Stuhlgang 19% (6) 3% (2)
Schwäche 9% (3) 6% (4)
Kopfschmerz 9% (3) 6% (4)
Erbrechen 3% (1) 6% (4)
Laborwertveränderungen Gruppe 1 Gruppe 2
Gesamtchol. > 300 mg/dl 13% (4) 15% (10)
Triglyzeride > 750 mg/dl 13% (4) 12% (8)
erhöhte Leberwerte > 5x norm. 0% 12% (8)
Vorbehandelte Patienten: 24-Wochen-Daten zusammen
mit Efavirenz (Sustiva ® )
Dies war eine Untersuchung an Patienten, die schon
mit mehreren Proteasehemmern vorbehandelt waren,
jedoch nicht mit NNRTI. Das beste Ansprechen zeigten
Patienten mit 0 bis 5 Resistenzmutationen im Gen
der HIV-Protease. Patienten mit mehr als 7 Resistenzmutationen
sprechen eventuell auch auf ABT-378 nicht
mehr gut an.
57 Patienten erhielten ABT-378/r 400/100 mg zweimal
täglich, zusätzlich zunächst 600 mg Efavirenz (Sustiva ® )
einmal täglich und zwei Nukleosidanaloga nach Wahl
des Arztes. Nach 14 Tagen wurde bei 28 zufällig ausgewählten
Patienten die Dosis von ABT-378/r auf 533/
133 mg zweimal täglich erhöht, da man eine Wechselwirkung
mit Sustiva ® erwartete. Tatsächlich war die gemessene
Menge von ABT-378 im Blut durch Sustiva ®
erniedrigt (Reduktion der Talspiegel um 33% und der
Gesamtexpositione um 25%).
Hier die Ergebnisse der beiden Dosierungen von ABT-
378/r nach 24 Wochen:
< 400 Kopien/ml
OT ITT
400/100 mg 80% (20/25) 69%
533/133mg 92% (23/25) 82%
Die CD4-Zellen waren in beiden Gruppen um etwa 45
Zellen/mm³ angestiegen.
Die häufigsten Nebenwirkungen waren Durchfall und
Schwäche. 4 Patienten traten vor Woche 24 wegen Nebenwirkungen
aus der Studie aus.

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Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
Nebenwirkung 400/100 mg 533/133 mg
Durchfall 7% 14%
Schwäche 7% 14%
Blutzucker > 250 mg/dl 10% 0%
erhöhte Leberwerte > 5x norm. 0% 4%
Triglyzeride > 750 mg/dl 31% 36%
Quelle: NATAP, übersetzt/bearbeitet von Helmut B.
Kommentar: ABT-378 scheint nach diesen Daten ein
gut wirksamer Proteasehemmer zu sein. Die Ergebnisse
bei mehrfach mit Proteasehemmern vorbehandelten
Patienten sind etwas schwierig zu interpretieren,
da die Patienten auch Sustiva ® , ebenfalls eine
hochwirksame Substanz, erhielten, so dass der Beitrag
der einzelnen Komponenenten zur Senkung der
Viruslast nicht klar ist. Auf jeden Fall scheint die
Dosiserhöhung von ABT-378 in der Kombination mit
Sustiva ® gerechtfertigt. Etwas eigenartig finden wir,
dass die Sustiva-typischen zentralnervösen Nebenwirkungen
in der Tabelle nicht zu finden sind. Nach ersten
Gesprächen mit Patienten, die bereits ABT-378
erhalten, scheint die Verträglichkeit kurzfristig recht
gut zu sein.
Deintensivierung und Vereinfachung der medikamentösen
Behandlung:
Gar nicht so einfach!
Von Dr. Graeme Moyle
Die hochwirksame antiretrovirale Therapie mit drei oder
mehr Medikamenten (HAART) hat den Verlauf einer
HIV-1-Infektion drastisch verändert. Doch auch mit der
HAART lässt sich HIV nicht völlig ausmerzen. Daher
geht man heute bei der HIV-Behandlung von einer
Verabreichung der antiretroviralen Medikamente für einen
unbestimmten Zeitraum aus.
In ersten Studien zur Deintensivierung wurde bei den
Patienten zunächst in der Einleitungsphase mit HAART
für in der Regel 24 Wochen die Viruslast dauerhaft unter
50 Kopien/ml gesenkt, und man untersuchte dann
den Effekt eines Wechels zu einer weniger intensiven
und komfortableren Erhaltungstherapie, unter der sich
jedoch die Unterdrückung der Virusvermehrung nicht
durchhalten ließ. Eine mögliche Erklärung für den Misserfolg
der weniger intensiven Erhaltungstherapie bei
diesen Studien könnte die zu kurze Einleitungsphase
sein.
Inzwischen liegen neue Daten der ADAM-Studie
darüber vor, inwiefern sich eine längere Einleitungsphase
auf den Erfolg einer Behandlungsdeintensivierung auswirkt.
Patienten ohne antiretrovirale Vorbehandlung
erhielten als Einleitungsregime entweder 26 oder aber
50 Wochen lang eine Viererkombination mit Stavudin
(d4T, Zerit ® ) + Lamivudin (3TC, Epivir ® ) + Saquinavir
(SQV, Invirase ® ) + Nelfinavir (NFV, Viracept ® ). Die
Therapiedeintensivierung in der 26. Woche wurde gestoppt,
nachdem eine Zwischenanalyse eine schlechtere
Unterdrückung der Virusvermehrung unter der Erhaltungstherapie
ergeben hatte. In der 50. Woche erhielten
die Patienten, deren Viruslast in der 48. und 49.
Woche jeweils unterhalb der Nachweisgrenze (< 50
Kopien/ml) gelegen hatten, nach dem Zufallsprinzip
(randomisiert) entweder die Erhaltungstherapie (d4T +
NFV oder SQV + NFV) oder weiterhin die Viererkombination.
Nach der Randomisierung wurde die
Viruslast im Plasma monatlich kontrolliert. Als Therapieversagen
galt, wenn in zwei aufeinander folgenden Messungen
der Viruslast mehr als 100 Kopien/ml nachgewiesen
wurden.
Von den 65 Patienten, die die Studie begonnen hatten,
wurden 16 in der 26. Woche randomisiert. Von den
übrigen 49 Patienten wurden 17 in der 50. Woche
randomisiert. Dabei erhielten sechs Patienten d4T +
NFV und vier SQV + NFV. In diesen Studienarmen
brach jeweils ein Patient die Studie nach der
Randomisierung ab. Bei den acht Personen unter der
weniger intensiven Behandlung wurde in vier Fällen
Therapieversagen festgestellt, während in der Gruppe
mit fünf auswertbaren Patienten mit Viererkombination
die Therapie in einem Fall versagte (p=0,56). Nach der
statistischen Analyse existierte zwischen den Gruppen
der Patienten mit Therapiedeintensivierung ab der 26.
Woche bzw. 50. Woche kein Unterschied in bezug auf
die Zeitspanne, bis die Viruslast im Plasma auf 400
Kopien/ml gestiegen war. Daraus folgerten die Autoren,
dass sich die Virusvermehrung nach der
Therapiedeintensivierung auch durch eine längere Einleitungsperiode
nicht verzögern lässt.
Einfachere Therapieformen
Angesichts dieser enttäuschenden Ergebnisse ergibt sich
als nächst beste Option die Überlegung, das
Behandlungsregime zu vereinfachen, indem man die
Häufigkeit der Einnahme und/oder die Tablettenmenge
reduziert. Diese Möglichkeit wurde in verschiedenen
Studien mit unterschiedlichen Medikamenten geprüft.
Ausgehend von den im letzten Jahr veröffentlichten
pharmakokinetischen Daten, denen zufolge 100 mg
Ritonavir (Norvir ® ) in Kombination mit 1200 mg
Indinavir (Crixivan ® ) zu höheren Indinavir-Spiegeln und
einer ähnlichen oder sogar höheren Plateau-Konzentration
von Indinavir im Vergleich zur herkömmlichen
dreimal täglichen Dosierung führte, wurde an zwei italienischen
Kliniken eine Fall-Kontroll-Studie durchgeführt.
Dabei hatten Patienten, die unter Indinavir eine
5

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Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
Viruslast von weniger als 50 Kopien/ml aufwiesen, die
Möglichkeit, auf eine einmal tägliche Verabreichung von
1200 mg Indinavir + 100 mg Ritonavir umzusteigen.
Als Vergleich dienten die Daten von Patienten, die
Crixivan ® 800 mg alle acht Stunden erhielten.
Die Beobachtungszeit von 16 Wochen schlossen 12
Patienten ab. Ihre Viruslast betrug zu Studienbeginn
weniger als 50 Kopien/ml während durchschnittlich 16
Monaten, und sie hatten eine mittlere CD4-Zahl von
369 Zellen/mm³. Ein Wiederanstieg der Viruslast auf
über 400 Kopien/ml trat bei einem Patienten der
Kontrollgruppe auf, jedoch bei keinem der Patienten
unter vereinfachter Therapie. Allerdings hatten zwei
Patienten der letztgenannten Gruppe und drei Kontrollprobanden
in der 16. Woche eine Viruslast von über 50
Kopien/ml. Es lässt sich nicht sagen, ob es sich dabei
um vorübergehende “Blips” also kurzfristige, sprunghafte
Anstiege der Virusvermehrung handelte. Bei zwei
Patienten mit vereinfachter Therapie und einer Kontrollperson
traten Nierensteine auf. Dies scheint nicht verwunderlich,
da die Plasmaspitzenspiegel für Indinavir
bei dieser Therapieform den Berichten zufolge etwa 80
% höher sind als bei der dreimal täglichen Dosierung.
Die pharmakokinetischen Eigenschaften einiger nichtnukleosidaler
Reverse Transkriptase-Hemmer (NNRTIs)
und Nukleosidanaloga sprechen für eine einmal tägliche
Einnahme. In einer spanischen Studie mit
unvorbehandelten, symptomlosen Patienten mit einer
CD4-Zahl von über 500 Zellen/mm³ und einer Viruslast
von über 5000 Kopien/ml wurde die einmal tägliche
Gabe von jeweils 400 mg ddI (Videx ® ) und
Nevirapin (Viramune ® ) im Vergleich zur zweimal täglichen
Einnahme dieser Substanzen, immer in Kombination
mit zweimal täglich d4T (Zerit ® , 40 mg), untersucht.
Die Studienteilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip
einer einmal täglichen (n=45) oder zweimal täglichen
(n=44) Verabreichung zugeordnet. Über die Patientendaten
zu Beginn der Studie wurde nichts mitgeteilt. Die
mittlere Verringerung der Viruslast nach 12 Monaten
betrug -1,84 log 10 Kopien/ml im Behandlungsarm mit
einmal täglicher Einnahme und -1,78 log 10 Kopien/ml
in der Gruppe mit zweimal täglicher Verabreichung
(p=0,91). In der intention-to-treat-Analyse, bei der unabhängig
vom Verlauf der Studie alle Teilnehmer berücksichtigt
werden, betrug der Anteil der Patienten mit
einer Viruslast von weniger als 200 Kopien/ml nach 12
Monaten 73% (einmal tägliche Dosierung) bzw. 68%
(zweimal tägliche Dosierung). Die prozentualen Anteile
der Patienten mit weniger als 5 Kopien/ml betrugen
entsprechend 40% bzw. 45%. Hinsichtlich des Anstiegs
der CD4-Zellzahl war kein Unterschied festzustellen.
6
In einer Untergruppe von 11 Patienten mit einer Plasmaviruslast
von unter 5 Kopien/ml nach 12 Monaten wurden
Mandelbiopsien vorgenommen. Dabei wurde bei
fünf Personen HIV-RNA im Lymphgewebe nachgewiesen
(Mittel: 7750 Kopien/mg Gewebe; Streubereich:
1020-33.007).
Acht Prozent der Teilnehmer wechselten
nebenwirkungsbedingt die Therapie. Während die Daten
bezüglich der Virusmenge im Plasma eher für die
einmal tägliche Gabe von ddI und Nevirapin bei nicht
antiretroviral vorbehandelten Patienten sprechen, lassen
die Zahlen zur Viruslast im Lymphgewebe doch einige
Bedenken im Hinblick auf die mögliche Dauer der
Wirksamkeit aufkommen.
Ein neuer Ansatz der einmal täglichen Dosierung stand
im Mittelpunkt einer weiteren Studie, bei der 2 NNRTIs,
nämlich Efavirenz (EFV, Sustiva ® ) und Nevirapin (NVP,
Viramune ® ), mit ddI (Videx ® )kombiniert wurden. Der
Kombination von NNRTIs liegt die Überlegung zu
Grunde, dass dadurch die Gesamtmenge an NNRTI
im Plasma gesteigert wird und sich antiretrovirale Wirkungen
möglicherweise addieren. Außerdem werden bei
dieser Therapieform die Plasmakonzentrationen an
Nukleosidanaloga beschränkt, was sich langfristig günstig
auf die Verträglichkeit auswirken könnte. Die Studie
wurde durchgeführt mit 15 nicht vorbehandelten und
11 therapieerfahrenen Patienten, die 400 mg NVP, 600
mg EFV und 400 mg ddI jeweils einmal täglich einnahmen.
Die pharmakokinetische Wechselwirkung zwischen
EFV und NVP, die zu einer etwa 30-prozentigen Verminderung
des EFV-Spiegels führt, blieb also unberücksichtigt.
In einer noch andauernden Studie zu dieser Kombination
wird Efavirenz in einer Dosis von 800 mg/Tag mit
einer Standarddosis NVP kombiniert. Bei den nicht
vorbehandelten Patienten betrug die mittlere Viruslast
zu Studienbeginn 4,59 log 10 Kopien/ml und die mittlere
CD4-Zellzahl 351 Zellen/mm³. Nach 9 Behandlungsmonaten
wiesen 12 von 12 auswertbaren Patienten eine
Viruslast von weniger als 400 Kopien/ml auf und der
CD4-Wert hatte sich um 351 Zellen/mm³ erhöht. Zu
Studienbeginn hatten 9 von 11 vorbehandelten Patienten
eine Viruslast von unter 400 Kopien/ml und eine
mittlere CD4-Zellzahl von 368 Zellen/mm³. Nach 9
Monaten wurden für 9 von 9 Patienten eine Viruslast
von unter 400 Kopien/ml und ein Anstieg der CD4-
Zellzahl um im Mittel 203 Zellen/mm³ verzeichnet. Von
den 26 Patienten brachen fünf (19%) die Studie vorzeitig
ab. Die Gründe waren in zwei Fällen Hautausschlag
und bei drei Patienten Störungen des Zentralnervensystems.
Diese Pilotstudie deutet darauf hin, dass eine
Kombination aus zwei NNRTIs eventuell einen interessanten
Ansatz darstellen könnte. Die einmal tägliche

Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
Gabe von NVP + EFV + ddI muss weiter untersucht
werden.
Quelle: Medscape, übersetzt von Karin Boss
Strukturiert intermittierende Therapie (SIT) als
neue Strategie zur langfristigen HIV-Behandlung
Von Dr. W. David Hard y
Dr. Anthony Fauci, Direktor des US National Institute
of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), präsentierte
eine innovative, kühne Strategie zur langfristigen
HIV-Behandlung. Im Gegensatz zu seinen sonst mit
Zahlen gespickten Präsentationen, brachte Dr. Fauci in
Durban einen äußerst kreativen Beitrag zur HIV-Therapie,
der sich auf nur geringes vorläufiges Datenmaterial
stützte. Er beschrieb eine Behandlungsstrategie, die
1. einen "permanenten" neuen immunologischen
"Schwellenwert" zur Unterdrückung der Virusvermehrung
ohne HAART (d.h. einen immunologischen
Zustand vergleichbar dem eines HIV-positiven "longterm
non-progressors") herbeiführen und 2. dank
zwischengeschalteter medikamentenfreier Perioden weniger
Nebenwirkungen, eine bessere Therapietreue und
verminderte Kosten bewirken würde. Diese provokante
Strategie scheint vergleichbar zu sein mit den strukturierten
Therapieunterbrechungen ("structured
treatment interruptions", STI), die erstmalig Dr. Franco
Lori als Erklärung der verblüffenden anekdotischen
Ergebnisse in Bezug auf seinen mittlerweile berühmten
"Berliner Patienten" beschrieben hatte.
Die virologischen Werte von Patienten, bei denen die
Viruslast im Plasma nach einer zunächst guten Unterdrückung
zwar nach Absetzen der HAART wieder angestiegen
war, deren virologischer "Schwellenwert" aber
den Wert vor der HAART nicht überschritt, liefern die
Grundlage für die Ansicht, dass sich eine HAART mit
periodischen Pausen möglicherweise rechtfertigen lässt.
Dr. Fauci prägte für diese neue Behandlungsstrategie
den Begriff "structured intermittent therapy" (strukturiert
unterbrochene Therapie), oder kurz SIT. Ziel soll
sein, die Gesamtdauer der HAART zu verkürzen und
gleichzeitig die Viruslast im Plasma dauerhaft auf einem
akzeptablen niedrigen Niveau zu halten. Steigt die
Viruslast während der Therapiepause über einen vorher
festgelegten Schwellenwert an, wird wieder mit der
HAART eingesetzt.
Dr. Fauci stellte vorläufige, kurzfristige Daten einiger
weniger Patienten aus zwei noch laufenden Studien zur
SIT vor. Bei allen Teilnehmern lag die Plasma-Viruslast
zu Studienbeginn unter 50 Kopien/ml. In der ersten
Untersuchung, bei der die Patienten zunächst acht Wochen
lang eine nicht näher beschriebene HAART erhielten
und dann eine vierwöchige Therapiepause einlegten,
ließ sich anhand ausgewählter Ergebnisse für 7
von 9 Patienten (geplant ist eine Gesamtzahl von 80)
während zwei bis drei SIT-Zyklen bei sechs Patienten
eine Tendenz zum geringeren Wiederanstieg der Viruslast
in den therapiefreien Zeiträumen und bei einem
Patienten eine steigende Viruslast erkennen. Die Gesamtzahl
an CD4- und CD8-Zellen veränderte sich
während der vier- bis neunmonatigen Beobachtungszeit
nicht. Die Aktivität zytotoxischer T-Zellen erhöhte
sich bei drei Patienten und blieb bei vier der getesteten
Patienten unverändert.
In der zweiten Untersuchung erhalten die Patienten 7
Tage lang eine HAART und setzen dann 7 Tage lang
mit der Behandlung aus. Für dieses Intervall entschied
man sich auf Grund der Beobachtung, dass während
einer 7-tägigen Therapiepause die Viruslast nur bei 3
von 18 Patienten über die Nachweisgrenze anstieg und
in jedem Fall weniger als 500 Kopien/ml betrug. Die
Daten für sieben Patienten aus dieser Untersuchung ließen
bei sechs Patienten keinen Wiederanstieg der ursprünglichen
Viruslast (< 50 Kopien/ml) und in einem
Fall einen Ausreißer über die Nachweisgrenze erkennen.
Diese Studien dienen der Untersuchung des Zusammenhangs
zwischen der HIV-spezifischen CD8-Immunantwort
und der Unterdrückung der Viruslast. Frühere
Studien haben belegt, dass die Zahl an HIV-spezifischen
CD8-Gedächtniszellen steigt, wenn Patienten die
HAART abgesetzt haben, und sinkt, wenn die Therapie
wieder aufgenommen wird. Im Idealfall könnte mit Hilfe
der SIT ein Anstieg der Zahl und Aktivität der HIVspezifischen
CD8-Zellen erreicht werden, um so die
HIV-Vermehrung zu unterdrücken.
Bemerkenswert und in gewisser Weise verblüffend an
Dr. Fauci's Vorschlag ist die minimale Datenbasis der
Untersuchungen. Wir sind von NIAID-Studien eine Flut
an fundierten Daten und charakteristische, genau auf
vorhandene Fakten abgestimmte Protokolle gewöhnt.
Die nun in diesen beiden innovativen Studien gezeigte
Kreativität und Risikobereitschaft ist erfrischend. Die
vielsagendste Kritik an seiner Präsentation drückte Dr.
Fauci am besten mit seinen eigenen Worten aus: "Wir
werden mit der Auswertung der Daten bis zum Abschluss
der Studie warten". Über den Wert der Präsentation
dieser wenigen, zwar viel versprechenden aber
nichtsdestotrotz eindeutig vorläufigen Daten lässt sich
streiten. Man darf auf die endgültigen Daten der Untersuchungen
gespannt sein, schließlich besteht durch
die Therapieunterbrechungen möglicherweise auch die
7

Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
Gefahr einer Resistenzentwicklung.
Infizierte und ihre Ärzte sollten deshalb keinesfalls
auf eigene Faust außerhalb des Rahmens streng
kontrollierter klinischer Studien mit Therapiepausen
experimentieren!
Quelle: Medscape. Übersetzt/bearbeitet von Karin Boss
Einfluss einer HAART auf Tumoren
Bestimmte Tumorarten treten besonders häufig bei HIV-
Infizierten auf, so z.B. das Kaposi-Sarkom (KS) und
Lymphome. Schon seit geraumer Zeit berichten Ärzte
von Patienten, deren Tumore alleine durch eine hochaktive
antiretrovirale Therapie (“HAART”) kleiner wurden
oder sogar ganz verschwanden. Da man bei Krebs
nie sicher sein kann, dass er endgültig besiegt ist, spricht
man hier aber nicht von einer Heilung sondern lediglich
von “Remission” (Rückgang).
HAART zur Behandlung des Kaposi-Sarkoms
Eine italienische Arbeitsgruppe untersuchte 53 Patienten
mit Kaposi-Sarkom der Haut; Patienten mit dem
schwerer wiegenden inneren Kaposi-Sarkom wurden
nicht untersucht. Zu Studienbeginn hatten die Patienten
eine mittlere CD4-Zellzahl von 174 Zellen/mm³
(Bereich 1-882) und eine mittlere Viruslast von etwa
180.000 Kopien/ml (1400 – mehr als 800.000). 22 Patienten
hatten vor Beginn der HAART schon eine Therapie
mit Nukleosidanaloga erhalten. In der Studie erhielten
die Patienten zusätzlich zu den Nukleosidanaloga
Indinavir (Crixivan ® , 25 Patienten), Saquinavir
(Invirase ® , 19 Patienten) oder Ritonavir (Norvir ® , 7 Patienten).
Nach einer Studiendauer von 48 Wochen waren
die Daten von 45 Patienten auswertbar. 36% der
Patienten wiesen eine totale Remission auf, weitere 36%
eine Teilremission der Kaposi-Sarkome. Auffällig ist,
dass das Kaposi-Sarkoms vor allem bei den Patienten
zurück ging, deren CD4-Zellen anstiegen. Dagegen war
die Viruslast bei den Patienten, deren Kaposi-Sarkom
zurückging und bei den Patienten, deren KS nicht ansprach,
nach 48 Wochen etwa gleich.
HAART bei KS effektiver als Chemotherapie?
Eine andere italienische Forschergruppe fand, dass eine
HAART oft auch bei Patienten noch eine Besserung
des KS bewirkte, bei denen eine Chemotherapie gegen
das KS bereits versagt hatte. Wieder zeigten die Patienten
die besten Ergebnisse, bei denen die CD4-Zellen
am deutlichsten angestiegen waren.
8
Die Autoren der beiden Studien folgern, dass es Sinn
macht, bei KS zunächst eine HAART zu beginnen, bevor
man eine Chemotherapie einsetzt.
Einfluss der HAART auf die Überlebensrate von
Patienten mit Lymphomen
Eine spanische Arbeitsgruppe berichtet über 58 Patienten,
die in der Zeit von 1988-1996 wegen AIDS-assoziierter
Lymphome mit einer Chemotherapie behandelt
wurden. Zunächst wurde die volle Dosis einer Vierfach-
Chemotherapie (“CHOP-Schema”) eingesetzt; die Dosis
musste aber bei drei Viertel der Patienten reduziert
werden. Patienten, die eine HAART bekamen, erreichten
mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Remission und
überlebten länger als Patienten, die keine HAART bekamen.
Alles in allem zeigen diese Ergebnisse, dass das Immunsystem
die wichtigste Waffe im Kampf gegen Tumoren
ist. Wenn durch eine hochaktive antiretrovirale
Therapie die Zahl der CD4-Zellen ansteigt, steigen auch
die Chancen, den Krebs zu besiegen.
Quelle: NATAP, übersetzt/bearbeitet von Helmut B.
Ein bisschen Virus –
harmlos oder bedeutsam?
Die heutigen Tests zur Bestimmung der Viruslast können
noch 50 Kopien viralen Erbmaterials pro Milliliter
Blut zuverlässig nachweisen. Viele Patienten, die eine
hochaktive antiretrovirale Therapie (“HAART”) erhalten,
erreichen eine Viruslast unterhalb dieser Nachweisgrenze.
Studienergebnisse der letzten Jahre legten den
Schluss nahe, dass die Unterdrückung der Virusvermehrung
umso länger klappt, je weiter man die Viruslast
absenkt. Doch auch bei Patienten mit normalerweise
nicht nachweisbarer Viruslast kommt es gelegentlich vor,
dass plötzlich ein bisschen Virus messbar ist, meist
zwischen 50 und 500 Kopien pro ml, oft als “Blips”
bezeichnet. Bisher war nicht klar, ob dies ein harmloser
Befund ist oder vielleicht der Bote einer drohenden
Resistenzentwicklung und damit eines Therapieversagens.
Um diese Frage zu untersuchen, hat ein niedergelassener
Arzt aus Washington seine Patientenkartei
auf solche Fälle hin durchforstet. Von 32 Personen, die
nach zunächst nicht nachweisbarer Viruslast einen Messwert
über 50 Kopien/ml aufwiesen, hatten 75% (24
Patienten) bei der nächsten Untersuchung wieder eine
nicht nachweisbare Viruslast. Bei den restlichen 8 Pati-

Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
enten stieg die Viruslast weiter an und die Therapie
musste schließlich umgestellt werden. Die Autoren der
Studie schlussfolgern, dass bei einem Anstieg der Viruslast
von “nicht nachweisbar” auf Werte zwischen 50
und 400 Kopien/ml nicht unbedingt ein Therapieversagen
vorliegen muss und dass es am sinnvollsten
ist, die Viruslast des Patienten nach einem Monat
nochmals zu bestimmen.
Untersuchungen von Patienten aus der MSD-Studie 035
lassen den Schluss zu, dass Patienten, deren Viruslast
dauernd unter der Nachweisgrenze von 50 Kopien blieb,
bei 52% der Blutproben eine Viruslast unter 2,5 Kopien
hatten (mit einem noch empfindlicheren, experimentellen
Test gemessen). Bei Patienten mit “Blips” waren
nur 8% der Proben unter 2,5 Kopien/ml. Trotzdem
unterschieden sich die beiden Gruppen über die Nachbeobachtungszeit
von 84 Wochen nicht in der Rate der
Therapieversager: Bei 13,8% der Patienten (20 von 145)
ohne Blips versagte die Therapie schließlich im Vergleich
zu 9,4% der Patienten (9 von 96) mit Blips.
Vermutlich stammen diese Blips aus einer geringen Vermehrung
von HIV aus Körperregionen, die durch die
Medikamente nicht optimal erreicht werden, z.B. dem
zentralen Nervensystem oder dem Genitaltrakt. Leider
ist noch unklar, ob diese geringgradige Vermehrung zur
Resistenzentwicklung führen kann, da bei so niedriger
Viruslast kein Resistenztest durchführbar ist. Auch die
immunologischen Auswirkungen sind derzeit nicht klar.
So könnte es theoretisch durchaus sein, dass “ein
bisschen Virus” das Immunsystem anregt und dazu
beiträgt, dass die Viruslast langfristig unter Kontrolle
bleibt. Dies muss jedoch in weiteren Studien untersucht
werden. Beim heutigen Wissenstand empfiehlt es sich,
nach einem “Blip” die Viruslast einen Monat später
nochmals bestimmen zu lassen.
Quelle: NATAP, übersetzt/bearbeitet von Helmut B.
Aids wird politisch:
Welt-Aids-Konferenz erzwingt
Bewertungswandel
Nach dem medizinischen Aufbruch von Vancouver war
die Konferenz im südafrikanischen Durban ein weiterer,
entscheidender Wendepunkt im Kampf gegen Aids.
Die Zusammenkunft hat endlich ökonomische und politische
Dimensionen der Krankheit dargelegt. Galten
Aids und HIV lange Zeit als Problem weniger
Bevölkerungsgruppen, als “Schwulenpest”, so werden
sie nun als Lebens- und Existenzbedrohung ganzer Länder
erkannt. Matthias Wienold, Berater der Deutschen
Aids-Hilfe, brachte den inhaltlichen Wandel auf den
Punkt: In Vancouver konnte man Infektionsabläufe und
Therapiemöglichkeiten erstmals klar formulieren, Aids
“bekam ein Gesicht”; in Durban war “das Gesicht
schwarz”.
Von den weltweit etwa 35 Millionen HIV-Infizierten
leben weit über zwei Drittel im südlichen Afrika. In
Sambia sank die durchschnittliche Lebenserwartung um
19 auf 37 Jahre, in Botswana sogar um 32 auf 39 Jahre.
Ähnlich stellt sich das Bild in Südafrika und Mosambik
sowie außerhalb Afrikas in Asien, Lateinamerika und
der Karibik dar. Das mühsam aufgebaute Gesundheitssystem
bricht – vor allem in ländlichen Gebieten – zusammen,
weil Ärzte und PflegerInnen sterben. Aufklärung
durch Lehrer und Pfarreien wird unmöglich: Schulen
und Kirchen müssen wegen Aids schließen. Sicherheit
ist mancherorts nicht mehr zu garantieren: Aids betrifft
auch weite Teile der Polizei und des Militärs. Fachkräfte
und Universitäts-Abgänger sterben frühzeitig, oft
nur kurz nach ihrer Ausbildung. Länder wie Botswana
und Sambia werden zunehmend handlungsunfähig, weil
die Menschen, die politische Entscheidungen umsetzen
könnten, sterben. Gleichzeitig sind Therapien unbezahlbar:
Eine einzelne Dreier-Kombination kostet das
Vierzigfache des durchschnittlichen Einkommens. Die
Wirklichkeit von Heute überholt jede fiktive Vorstellung
früherer Tage. Die deutsche Bundesentwicklungsministerin
sprach in diesem Zusammenhang von dreißig
Jahren Entwicklungsarbeit, die Aids zunichte macht.
Die unvorstellbare Situation rief nicht nur Teilnehmer
der Welt-Aids-Konferenz auf den Plan – zirka 11.000
aus 178 Staaten. Auch führende Vertreter der westlichen
Länder und grenzübergreifender Institutionen wie
der Vereinten Nationen und der Weltbank machten Aids
zum “wichtigsten Thema des neuen Jahrhunderts”. Bill
Clinton und Al Gore mahnten eine weltweite Aids-Politik
an, private Stiftungen wie jene von Bill Gates spendeten
große Summen. Frankreichs Staatspräsident
Jacques Chirac setzte Aids auf die Tagesordnung des
Weltwirtschaftsgipfels. Die Weltbank wird in Zukunft
an Länder der dritten Welt Kredite zur Aids-Aufklärung
vergeben. Die UNO und ihre Untergruppen WHO
und UNICEF intervenieren vehement, ein millionenschwerer
Hilfsfond ist in Planung.
Die Reaktion kommt spät und ist verständlich, denn
der westlichen Welt brechen Märkte weg. Märkte, auf
die sich die Konjunktur der kommenden Jahrzehnte
stützt. Außerdem besitzt mittlerweile jede global agierende
Firma externe Produktionsstätten in Ländern der
dritten Welt, ist also direkt betroffen vom zunehmen-
9

Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
den Facharbeitermangel und von einbrechenden Infrastrukturen.
Der ökonomische Druck nimmt zu, und erst
dieser konnte bewirken, was WHO und Betroffenen-
Organisationen über Jahre hinweg nicht gelang: Aids ist
ab sofort politisches Thema ersten Ranges!
Das bekam auch die Pharma-Industrie zu spüren. In
Durban traf sie der Vorwurf, an Aids außergewöhnlich
gut zu verdienen, während Afrika stirbt. Das schlechte
Image verdankt die Pharma-Industrie einer Preispolitik,
die zu keiner Zeit transparent war und noch nie Gewinn
und Verlust mit der Erforschung und Entwicklung
eines Medikamentes verglich.
Transparenz blieb der Pharma-Industrie auch in Durban
fremd. Allerdings teilten erste Firmen wie
Boehringer Ingelheim und Abbot mit, ihre Produkte in
einigen Regionen der dritten Welt kostenfrei verteilen
zu wollen. Die organisierte Pharma-Industrie schloss
sich an und wird in ausgesuchten Ländern, aber nur
dort, die Preise der Medikamente um sechzig Prozent
senken, was nicht genügt, da stark eingeschränkte
Gesundheitssysteme wie die in Botswana oder Sambia
höchstens fünf Prozent der monatlich etwa 3000 Mark
einer Dreier-Kombination begleichen können.
Der Pharma-Industrie geht es bei ihren Aktionen nicht
allein um das menschliche Leid, das sich außerhalb der
westlichen Welt offenbart. Sie reagiert, wie zuvor schon
Regierungen und Organisationen, auf ökonomischen
Druck. Die Pharma-Industrie senkt die Preise bis gen
Null, um nicht gezwungen zu werden, den Ländern der
Dritten Welt preisgünstigere Patente zur Eigenproduktion
zu überlassen. Das allein würde nämlich einen
Therapie-Preis garantieren, der zu 95 Prozent unter
dem jetzigen liegt, also bezahlbar wäre. Nicht ganz
zu Unrecht fürchten die Pharma-Firmen eine weltweite
Aufweichung der derzeit in westlichen Ländern geltenden
Preise durch Reimporte und graue Märkte. Dann
wäre die Hochpreispolitik, die nach Angaben der
Pharma-Industrie hohe Entwicklungskosten deckt und
der Forschung dient, nicht mehr zu halten.
Den Ländern der dritten Welt ist darüber hinaus mit
verbilligten Medikamenten nur bedingt gedient.
Schließlich müssen Arzneien verabreicht und deren Wirkung
im Nachhinein kontrolliert werden. Beides ist ohne
funktionierendes Gesundheitssystem nicht möglich.
Außerdem haben andere Länder andere Gebräuche. So
gelten in Afrika “bunte Pillen” als vortreffliches Geschenk
unter guten Freunden. Regelmäßige Einnahmezeiten
sind zudem auf Grund zahlreicher Rituale nicht
durchzusetzen. Medikamente können deshalb nur ge-
10
zielt, das heißt in Städten und vor der Geburt, eingesetzt
werden. Flächendeckend garantiert letztlich nur eine
Impfung Hilfe.
So stellt sich die Lage aus westlicher Sicht ambivalent
dar. Einerseits wird es von Vorteil sein, dass Aids
leitpolitisches Thema geworden ist. Forschungsanstrengungen
wird das beflügeln. Andererseits können
Betroffene aller Länder nicht daran interessiert sein, dass
die funktionierende Gesundheitsversorgung der westlichen
Ländern leidet, weil Firmen der Pharma-Industrie
sukzessive aus einem Markt aussteigen, der sich nicht
mehr rentiert. Potenziert wird diese Ambivalenz durch
das menschliche Leid, das Aids in Ländern der dritten
Welt bedeutet. Gut versorgt lässt es sich leicht reden
über Sterblichkeitsraten andernorts.
Insofern ist die politische Entwicklung nach Durban
für jeden HIV-Infizierten und an Aids Erkrankten hochbrisant.
Moralisch und politisch! Die Augen vor der Situation
in Entwicklungsländern zu verschließen hieße,
das Gesamtbild der Krankheit nicht anzuerkennen.
Daher gilt es - mehr denn je - darauf zu achten, dass
Aids nicht wieder Thema einzelner Randgruppen, sondern
eines der ganzen Gesellschaft, in diesem Fall der
Welt-Gesellschaft wird. Aids ist Aufgabe aller!
Regierungen und Organisationen sind zudem aufgerufen,
nicht zu sparen, sondern zusätzliche Summen in
Forschung und Aufklärung zu stecken sowie die
Produktionskosten der Medikamente für Länder der
dritten Welt zeitweise zu übernehmen, um sie dort gezielt
einzusetzen, bis Impfmittel gefunden sind. In diesem
Zusammenhang kann nicht sein, dass in Deutschland
Forschungsetats des Bundes und der Länder zurückgefahren
werden, während ein Mehr vonnöten wäre.
Bedenklich ist ebenfalls, dass die funktionierende, wenn
auch sensible und wenig transparente Liaison von
Pharma-Industrie und Forschung unterminiert wird,
indem Dritte-Welt-Patente den Markt gefährden. Patente
helfen Botswana nur zum Teil, zerstören aber die ökonomische
Infrastruktur der westlichen Länder. Den gordischen
Knoten durchschlägt nur eine Impfung. Bis
dahin können, so wenig das ist, Kondome Infektionen
verhindern und Medikamente Leiden lindern. Es ist
zuguterletzt unvertretbar, dass medizinische Leistungen
in westlichen Ländern nicht angewandt beziehungsweise
übernommen werden. Wie soll zum Beispiel Wissen
über Resistenzen weitergegeben werden, wenn
Resistenztests im eigenen Land nicht bezahlt werden?
Ein Weniger besiegt Aids nicht,nur ein Alles. Das muss
getan werden – ohne Einschränkung, hier wie dort!
Stefan Boes

Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
Wichtige Ergebnisse vom ”3 rd International
Workshop on Salvage Therapy for HIV-
Infection” (12.-14. April 2000, Chicago).
Noch ist immer nicht genau definiert, was denn eigentlich
eine ”Salvage Therapie” ist, normalerweise versteht
man darunter aber die verbleibenden Therapiemöglichkeiten,
wenn die erste und weitere Therapien
versagt haben. Diese Therapien gestalten sich umso
verzweifelter (und schwieriger für den Patienten), je mehr
Vortherapien bereits versagt haben. Das Problem bei
vielen Studien im Salvage-Bereich ist, dass sie erstens
mit relativ kleinen Patientenzahlen gemacht wurden und
zweitens rückblickend (retrospektiv) ausgewertet wurden.
Beides verringert die Aussagekraft der Ergebnisse
deutlich.
Besser als Nichts
Bei Patienten, bei denen schon die verschiedensten
Therapiekombinationen ”verschlissen” wurden, gelingt
es oftmals nicht mehr, die Viruslast dauerhaft unter die
Nachweisgrenze zu senken. Bei diesen Patienten gibt es
ein neues Therapieziel: Die Viruslast so weit wie möglich
senken. Das klingt zwar banal, aber
es konnte gezeigt werden, dass Patienten,
die eine Viruslast über 5000/ml
haben, ein zweieinhalbfach erhöhtes
Risiko haben, innerhalb von einem Jahr
das Vollbild AIDS zu erreichen oder
zu sterben. Dem gegenüber hatten Patienten
mit einer Viruslast über 500/
ml aber unter 5000/ml praktisch kein
erhöhtes Risiko im Vergleich zu den
”Glücklichen”, die dauerhaft eine
Viruslast unter 500/ml erzielten.
Zumindest über den Zeitraum von einem
Jahr lässt sich also auch mit einer
mäßig erhöhten Viruslast ganz gut leben,
wenn auch langfristig das Risiko
einer Resistenzentwicklung und damit
einem stärkeren Anstieg der Viruslast
besteht.
Neues zu Kombinationen aus
Proteasehemmern
cmin/korrigierte IC 95
In Beschreibungen von neuen Substanzen findet man
immer wieder zwei wichtige Kennzahlen: Die minimale
Wirkstoffkonzentration im Blut (abgekürzt c min ) und die
Konzentration des Wirkstoffs, bei der im Laborexperiment
die Vermehrung von 50% bzw. 95% aller
4
3
2
1
0
0,9
Amprenavir
1200 mg 2 x
tgl.
Viren verhindert werden kann (abgekürzt als IC 50 bzw.
IC 95 vom Englischen ”Inhibitory Concentration”).
Ein Problem besteht nun darin, dass im Körper des
Menschen viele Arzneimittel nicht einfach so herumschwimmen,
sondern an bestimmte Eiweißstoffe im Blut
gebunden sind, man spricht hier von der ”Plasmaproteinbindung”.
Diese kann unterschiedlich hoch sein.
Wichtig ist, dass für eine medikamentöse Wirkung nur
die ungebundene Menge des Wirkstoffs verfügbar ist.
Beispiel: Eine Substanz hat eine Eiweißbindung von
80%. Dann stehen effektiv für eine Wirkung nur 20%
zur Verfügung! Bei den unterschiedlichen Proteasehemmern
liegen nun die Werte für die Plasmaproteinbindung
zwischen ca. 60% und über 98%. Das heißt,
nur ein Bruchteil der aufgenommenen Substanz kann
tatsächlich auch gegen das Virus wirken. Es macht also
Sinn, die im Labor bestimmten IC 50 - oder IC 95 -Werte
für die Plasmaproteinbindung zu korrigieren. Um nun
die Vermehrung von HIV zuverlässig hemmen zu könne,
sollte die Menge des Proteasehemmers im Blut immer
größer sein als die um die Proteinbindung korrigierte
IC 95 . Das Verhältnis von c min zu IC 95 sollte also immer
größer 1 sein.
Dies wurde nun für die einzelnen Proteasehemmer untersucht
(siehe Grafik 1)
3,7
Indinavir 800
mg alle 8 Std.
Einzelsubstanzen
1,8
Nelfinavir
750mg 3 x tgl.
1,2
Nelfinavir 1250
mg 2 x tgl.
Medikamente u. Dosierung
Man kann schön erkennen, dass bei einigen Substanzen
das Verhältnis kleiner als 1 ist. Das ist einer der Grün-
2,4
Ritonavir 600
mg 2 x tgl.
Grafik 1: Verhältnis von minimaler Konzentration
von Proteasehemmern im Blut zu ihrer proteinkorrigierten
minimalen Hemmkonzentration
(Fortsetzung Seite 14)
S
11

12
------
------
Gebrauchsinformation: NW=Nebenwirkungen,
KI=Kontraindikationen, HW= Hinweis,
DA= Dosisanpassung, WW=Wechselwirkungen
NW: Anämie, Leuko-und Thrombopenie, Myopathie.
Kopfschmerz. Anfangs GI(gastrointest.)-Symptome
(Übelkeit, Erbrechen). DA: höhergrad. Niereninsuffizienz.
KI: Anämie (Hb

13
SQV
DV
NFV
APV
SQV
RTV
RTV
RTV
nd
e)
Gebrauchsinformation: NW=Nebenwirkungen,
KI=Kontraindikationen, HW= Hinweis,
DA= Dosisanpassung, WW=Wechselwirkungen
NW: Initial verstärkt, dosisabhängig: 45% GI-Symptome,
27% periorale Parästhesien. 23% Schwächegefühl,
Hepatotoxizität. Lipodystrophie-Syndrom (gehäuft bei
ART mit PI). ↑ Triglyzeride.
WW: mit > 200 Medikamenten. Z.B. ↑ Plasmakonz. v.
SQV, IDV, NFV (therap. genutzt, s. PI-Komb.). Cave z.B.
Diazepam (Valium), Sildenafil (Viagra), Ecstasy!
KI: Rifabutin, zahlr. weitere Med.! Schwere
Leberinsuffizienz.
NW: 20% Durchfall. Allergische Hautreaktionen.
Lipodystrophie-Syndrom (gehäuft bei ART mit PI).
KI: Komb.m.Terfenadin etc.(s.Saquinavir), siehe Fachinfo!
WW: ↑ Plasmakonz. v. SQV, IDV, RTV. ↓ Plasmakonz. v.
oralen Kontrazeptiva (andere Methoden empfohlen)
DA: Komb. mit Rifabutin: Rifabutin-Dosis halbieren.
NW: GI-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall),
Kopfschmerzen, Exanthem (2. Behandlungswoche).
KI:: Komb.m.Terfenadin etc.(s.Saquinavir), siehe Fachlit.
WW: ↑ Plasmakonz.von Rifabutin (200%).↓ Plasmakonz.
von APV durch Rifampicin (80%, deshalb KI) ,
KI: Komb.m.Terfenadin,Astemizol,Cisaprid,Triazolam,
Midazolam,Alprazolam, etc., siehe Fachinfo.
NW: 17% allergische Hautreaktionen, in 8% schwer.
Vorsicht bei Nieren- u. Leberinsuffizienz.
WW: ↓ Plasmakonz. v. APV; SQV u. IDV: um ca. 30 %
(DA erforderlich); orale Kontrazeptiva (andere Methoden
empfohlen)
NW: ca. 20 % Exanthem ab 10. Tag nach Behandlungsbeginn.
Häufig ZNS-Symptome (Schwindel, Benommenheit
Konzentrationsstörungen bewegte Träume) v a
Einnahmehinweise
Am besten zu einer
Mahlzeit
Ohne RTV: Zu einer Mahlzeit.
Mit RTV: Nahrungsunabhängig
Nüchtern oder zu einer
Mahlzeit
Nüchtern oder zu einer
Mahlzeit
Nüchtern oder zu einer
nicht fettreichen Mahlzeit
(Wg mögl ZNS NW
DM-Kosten
1OP / 30 Tg.
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
1050 / 1125
1042 / 1050
1165 / 1165
.... / 2024
.... / 1527
935 / 1870
.... / 1123
.... / 1310
Projekt Information
716 / 716
958 / 958

Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
de, warum man heute zunehmend Proteasehemmer
kombiniert, vor allem mit Ritonavir. Ritonavir verlangsamt
den Abbau der anderen Proteasehemmer im Körper
und man erreicht damit höhere Wirkstoffmengen
im Blut. Die Ergebnisse für die untersuchten Kombinationen
sind in Grafik 2 wiedergegeben.
Grafik 2: Verhältnis von minimaler Konzentration
von Proteasehemmerkombinationen im Blut zu
ihrer proteinkorrigierten minimalen Hemmkonzentration
Es ist unschwer zu erkennen, dass Ritonavir als ”Turbo”
für die anderen Proteasehemmer wirkt. Aber Achtung!
Je höher die Wirkstoffspiegel der Proteasehemmer
sind, desto höher ist auch die Wahrscheinlichkeit von
Nebenwirkungen! Deshalb ist nicht unbedingt die Substanz
oder Substanzkombination, die in dieser Untersuchung
am besten abschneidet, auch wirklich die
geeignetste. Was nützt eine fantastische Wirkung, wenn
die Nebenwirkungen unerträglich werden. Einmal mehr
sind die Ärzte gefordert, aus dem Arsenal, das die Wissenschaft
ihnen heute bietet, für den einzelnen Patienten
den individuell besten Kompromiss aus Wirksamkeit
und Verträglichkeit herauszupicken!
Aus den Ergebnissen lässt sich aber jetzt schon sagen,
dass die heute verfügbaren Proteasehemmer in Zukunft
immer weniger alleine sondern vermehrt in Kombinationen
(vor allem mit Ritonavir) eingesetzt werden. Die
Firma Abbott selbst wird ja ihren neuesten
Proteasehemmer ABT-378 gleich mit Ritonavir in einer
Kapsel anbieten.
Kommentar: Aus unserer Sicht ist die Diskussion um
die ”richtige” Kombination von Indinavir und
14
Cmin/korrigierte IC95
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3,7
Proteasehemmer-Kombinationen (mit Riton
heller Balken = Ritonavir,
dunkler Balken = anderer PI
NT = nicht getestet
1,7 1,1
6,7
NT
24,2
2,9
28,6
IDV SQV/RTV APV/RTV IDV/RTV IDV/RTV IDV
800 q8h 400/400 1200/200 400/400 800/100 800/
Kombination u. Dosierung (2 x tgl.)
0,5
Ritonavir eine Marketingschlacht der beiden Herstellerfirmen
MSD und Abbott. Egal ob zweimal täglich
”400/400” (400 mg Crixivan ® + 400 mg Norvir ® )
oder ”800/100” (800 mg Crixivan ® + 100 mg Norvir ®
), beide Kombinationen sind vermutlich deutlich stärker
wirksam als Crixivan ® oder Norvir ® allein. Auch
das Argument von Abbott, ”400/400” sei eine ”echte
Doppelkombination” können wir nicht ganz nachvollziehen,
da die HIV-Protease schließlich nur ein aktives
Zentrum hat und beide Substanzen fast identische
Resistenzmuster haben. Egal wieviele Proteasehemmer
man gibt, es kann
68,
nur einer an die Protease
binden! Der Unterschied der
verschiedenen Dosierungskombinationen
liegt vor allem
in der Verträglichkeit.
Für viele Patienten können
400 mg Norvir ® schon recht
massive Nebenwirkungen
verursachen. Auf der anderen
Seite besteht bei ”800/
100” wahrscheinlich ein
leicht erhöhtes Risiko für
Nierennebenwirkungen, z.B.
Nierensteine. Man muss also
weiterhin sehr viel trinken!!!
Vermutlich gibt es nicht die
optimale Kombination für
jeden Patienten. Der eine wird mit ”800/100” besser
klarkommen, der andere mit ”400/400”. Eine Ausnahme
sind Patienten, bei denen bereits mehrere Therapien
versagt haben. Für diese könnte ”800/200”
(800 mg Crixivan ® + 200 mg Norvir ® ) eine echte
Chance bedeuten, allerdings wieder mit erhöhtem
Nierensteinrisiko. Auch diese Dosierung wir zur Zeit
in klinischen Studien untersucht.
Und noch eins drauf: Proteasehemmer-
Dreifachkombi
Auf Grund von Labordaten schlagen Forscher von
Glaxo vor, die drei Proteasehemmer Amprenavir
(Agenerase ® ), Saquinavir (Fortovase ® )und Ritonavir
(Norvir ® ) zu kombinieren. Die genaue Dosierung für
eine mögliche Studie steht noch nicht fest, vorgeschlagen
wurde aber die zweimal tägliche Gabe von 600 mg
Amprenavir, 800 mg Saquinavir und 100 mg Ritonavir
(immerhin 22 Kapseln pro Tag). Der Grund für diese
ungewöhnliche Kombination ist zum einen, dass die
Substanzen gegenseitig ihren Abbau verlangsamen und
somit von den Einzelmedikamenten weniger eingenommen
werden muss. Zum anderen sind HI-Viren, die die

Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
typische Amprenavir-Resistenzmutation I50V haben,
besonders empfindlich gegen Saquinavir. Nachteil des
Verstärkereffekts: auch die Hauptnebenwirkung von
Amprenavir und Saquinavir (Durchfall) wird verstärkt.
Nun müssen Studien zeigen, ob diese Kombination in
der Praxis hält, was man sich theoretisch davon verspricht.
Viel hilft viel, oder?
Bei Patienten, die bereits mehrere verschiedene Therapien
hinter sich haben, die alle versagt haben, bleiben
praktisch keine ”vernünftigen” Behandlungsoptionen.
In ihrer Verzweiflung stellen die Ärzte dann eine sogenannte
”Mega-HAART” oder ”MDRT” (Multi Drug
Rescue Therapy) zusammen, die 5 oder mehr Medikamente
umfasst. Doch trotz eigentlich hochwirksamer
(und nebenwirksamer) Kombinationen kommt in den
verschiedenen Studien bei nur etwa 30-40% der Patienten
die Viruslast zumindest kurzfristig wieder unter die
Nachweisgrenze. Rühmliche Ausnahmen: Eine Studie
aus England (von Mike Youle), bei der nach 60 Wochen
78% der Patienten eine Viruslast von weniger als 50
Kopien/ml hatten! Youle selbst gibt einige Erklärungsversuche,
warum seine Patienten besser abschneiden:
- Viele Patienten erhielten zunächst so viele Medikamente,
wie sie nur vertrugen. Nach ca. 12 Wochen
wurde dann auf eine individuell reduziertes
Therapieschema umgestellt.
- Um die medikamentöse Einstellung zu erleichtern,
erfolgte sie bei einigen Patienten im Krankenhaus.
- Fast alle Patienten hatten eine Kombination aus
Indinavir und Ritonavir (800/200 oder 800/400)
als Bestandteil ihrer Therapie.
- Patienten, bei denen diese Kombination versagte,
erhielten ABT-378/r und Foscarnet.
- Den Patienten wurde eindringlich klar gemacht, dass
dies wahrscheinlich ihre letzte Chance ist. Sie hatten
einen Arzt als Ansprechpartner, den sie jederzeit
kontaktieren konnten.
- Es gab eine Vielzahl von Therapieunterbrechungen,
jedoch konnte in dieser Untersuchung kein Vorteil
für die Patienten gefunden werden.
Zusammenfassend sieht es so aus, dass vor einer Salvage-
Therapie der Grund für das Versagen der vorhergegangenen
Therapien gefunden werden sollte. Nur so ist es
möglich, eine Erfolg versprechende Kombination für
den Patienten zusammenzustellen. Ganz wichtig ist offensichtlich
auch die Therapiebegleitung durch Ärzte,
Krankenschwestern und das soziale Umfeld des Patienten.
So kann er motiviert werden, trotz evtl. massiver
Nebenwirkungen durchzuhalten.
Neues von der Front
Bei einem Salvage-Workshop dürfen natürlich auch
Berichte zu neuen bzw. ”wiederentdeckten” Substanzen
nicht fehlen:
Foscarnet (Foscavir ® ): Diese Substanz wird als Infusion
für die Behandlung der CMV-Infektion eingesetzt,
die im Endstadium von AIDS zur Netzhautentzündung
und schließlich zur Erblindung führen kann.
Man weiß schon seit längerer Zeit, dass Foscarnet auch
eine gewisse Wirkung gegen HIV hat, bisher wurde es
aber wegen seiner massiven Nebenwirkungen nur zur
Behandlung der CMV-Infektion eingesetzt. Einer
amerikanischen Forschergruppe gelang es, chemische
Abwandlungen dieser Substanz herzustellen, die im
Reagenzglas eine deutlich stärkere Wirkung gegen HIV
haben. Außerdem werden HI-Viren, die eine Resistenz
gegen diese Foscarnet-Abkömmlinge entwickelt haben,
wieder empfindlich gegen AZT. Im Tierversuch konnten
die neuen Substanzen oral gegeben werden, es waren
keine Infusionen erforderlich. Nun wird untersucht,
welche der neuen Substanzen für weitergehende Untersuchungen
am Menschen in Frage kommen.
WF 10: Eine Substanz, die indirekt wirkt, indem sie die
Funktion der Makrophagen (Fresszellen) und die Produktion
entzündungsfördernder Botenstoffe reguliert.
Da die Studie noch nicht abgeschlossen ist, kann man
über die Wirksamkeit noch nichts aussagen, aber der
Ansatzpunkt ist zumindest vielversprechend und könnte
zu einer sinnvollen Ergänzung bisheriger Therapien
führen.
Interferon alpha: Eigentlich nicht mehr so ganz neu
wurde Interferon wegen seiner Nebenwirkungen bisher
nur bei speziellen Krankheiten eingesetzt. Nun konnte
eine kleine Studie zeigen, dass bei den Patienten, die
eine relativ niedrige Dosis Interferon zusätzlich zur
antiretroviralen Kombitherapie erhielten, die Viruslast
schneller unter die Nachweisgrenze sank. Auf der Basis
dieser Ergebnisse werden evtl. weitere Studien gestartet.
NNRTI-Doppelkombis: Kombinationen aus
Nukleosidanaloga gehören zu fast jeder antiretroviralen
Therapie. Proteasehemmerkombis setzen sich mehr und
mehr durch. Nun fragen Forscher, ob man nicht auch
NNRTI kombinieren könnte (NNRTI sind Sustiva ®
, Viramune ® und Rescriptor ® ). Diese Kombinationen
sind aber nicht unproblematisch, da sie sich gegenseitig
und auch in Wechselwirkungen mit Proteashemmern in
15

Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
den Blutspiegeln beeinflussen. Außerdem gibt es eigentliche
keinen theoretischen Grund für den Einsatz von
zwei verschiedenen Medikamenten, die beide an die selbe
Zielstruktur binden. Es wäre sogar denkbar, dass
dadurch die antivirale Wirksamkeit abgeschwächt wird.
– Insgesamt eine müßige Diskussion, solange alles Theorie
ist und keine klinischen Daten existieren.
Therapieunterbrechungen
Seit einiger Zeit sorgt die Diskussion um die Möglichkeit
von Therapieunterbrechungen für Aufregung. Zum
einen, weil theoretisch tatsächlich die Möglichkeit besteht,
dass das Immunsystem dadurch ”trainiert” wird,
zum anderen, weil eine Pause von der mühsamen
Medikamenteinnahme für viele HIV-Infizierte sehr attraktiv
wäre.
Bei der Interpretation von Studienergebnissen zu diesem
Thema sollte man aber drei Patientengruppen ganz
genau auseinander halten:
1) Patienten, die unmittelbar nach ihrer HIV-Infektion
mit einer Therapie begonnen haben und für längere Zeit
eine Viruslast unter der Nachweisgrenze hatten.
2) Patienten, die bereits längere Zeit infiziert waren,
bevor sie mit einer medikamentösen Behandlung gegen
HIV begonnen haben.
3) Patienten, bei denen bereits mehrere verschiedene
Therapien versagt haben. Sie haben meist eine niedrige
CD4-Zellzahl und eine relative hohe Viruslast.
Die besten Daten zu Therapiepausen gibt es momentan
für die 3. Gruppe. Die Überlegung, die hinter den
Behandlungsunterbrechungen steht, ist, dass resistente
HI-Viren sich in aller Regel schlechter vermehren können
als der Wildtyp. Nur in Gegenwart von Medikamenten
haben resistente Viren bessere Chancen. Lässt
man nun alle Medikamente weg – so die Überlegung –
werden die resistenten Viren im Laufe der Zeit vom
Wildtyp verdrängt und die Medikamente wirken wieder.
Soweit die Theorie. Doch leider können sich die resistenten
Virusvarianten über sehr lange Zeit im Körper
verstecken. Werden die Medikamente dann wieder eingesetzt,
kommen sie gewissermaßen aus ihrem Versteck
und vermehren sich wieder. So zeigt auch eine Analyse
des Studienzentrums an der Frankfurter Uniklinik, wo
mit dieser Art von Therapieunterbrechungen wohl in
Deutschland die meisten Erfahrungen gesammelt wurden,
dass die Patienten durch die Unterbrechung einem
erheblichen Risiko ausgesetzt sind: Zunächst fällt die
CD4-Zellzahl deutlich ab und die Viruslast steigt an.
Nehmen die Patienten dann wieder eine Therapie ein,
16
kommt es oft wieder zu einem kurzzeitigen Rückgang
der Viruslast. Dieser hält aber bei den meisten Patienten
nur kurze Zeit an. Wesentlich länger dauert es, den
Verlust der CD4-Zellen auszugleichen, falls es überhaupt
gelingt. Fällt die CD4-Zellzahl während der Therapiepause
unter 200/mm³, haben die Patienten zusätzlich
noch ein erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen.
Über die anderen beiden Gruppen gibt es derzeit noch
sehr wenig Daten, theoretisch wäre es zumindest denkbar,
dass die erste Gruppe von Therapiepausen profitieren
könnte. Für die zweite Gruppe (chronisch Infizierte)
ist es wahrscheinlich sinnvoller, die Behandlung
so lange fortzusetzen, bis es einen Impstoff gibt, der
ebenso ein Training des Immunsystems ermöglicht aber
nicht die Risiken der wiederaufflammenden Virusvermehrung
birgt.
Falls man wegen unbeherrschbarer Nebenwirkungen zu
einer Therapiepause gezwungen wird, wäre es sicher
sinnvoll, dies nach Möglichkeit im Rahmen einer Studie
zu tun oder zumindest alle relevanten Laborwerte engmaschig
überwachen zu lassen.
Komplikationen und Nebenwirkungen der
Salvage-Therapie
Laktatazidose
Obwohl die Laktatazidose schon seit den frühen Tagen
von AZT bekannt ist, widmet man ihr erst seit kurzem
die gebührende Aufmerksamkeit. Um zu verstehen zu
können, wie es zur Laktatazidose kommen kann, muss
man sich den Wirkmechanismus der Nukleosidanaloga
(wie Retrovir ® , Epivir ® , Combivir ® , Zerit ® , Videx ® ,
Hivid ® und Ziagen ® ) noch einmal in Erinnerung rufen:
Zur Vermehrung seines Erbmaterials braucht das HI-
Virus bestimmte Bausteine, sogenannte Nukleoside.
Diese werden aneinander gereiht wie Perlen auf einer
Schnur. Nukleosidanaloga haben nun eine ähnliche chemische
Struktur wie die natürlichen Nukleoside, verhindern
aber, dass die Kette verlängert werden kann.
Es kommt also zum Kettenabbruch und das Erbmaterial
des Virus kann nicht vervielfältigt werden. Menschliche
Zellen leiden unter diesen Nukleosidanaloga relativ
wenig, da in den Zellen eine Art ”Korrekturleser” arbeitet,
der die Nukleosidanaloge erkennen kann und
wieder durch die natürlichen Nukleoside ersetzt. Somit
wird die Vermehrung menschlicher Zellen durch die
antiviral wirksame Konzentrationen von
Nukleosidanaloga normalerweise kaum beeinträchtigt.
Es gibt allerdings eine wichtige Ausnahme: Die ”Kraftwerke”
der Körperzellen, die sogenannten Mitochond-

Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
rien haben ihr eigenes Erbmaterial und vervielfältigen
sich auch teilweise unabhängig vom Apparat der Köperzellen.
Die Mitochondrien besitzen aber keine Korrekturfunktion.
Damit können die Nukleosidanaloga langfristig
die Vermehrung von Mitochondrien verlangsamen
und die Körperzellen verarmen an Mitochondrien. Da
diese aber für die Energiegewinnung zuständig sind,
müssen die Körperzellen immer mehr auf weniger effektive
Formen der Energiegewinnung ausweichen (auf
den sogenannten anaeroben Stoffwechsel) und dabei
entsteht Milchsäure (Laktat). Sammelt sich zuviel Milchsäure
an, kommt es zu einer Übersäuerung des Bluts
und des Gewebes (Azidose), eben der Laktatazidose.
Die Beschwerden, die eine Laktatazidose verursachen
kann, sind recht unterschiedlich. Im Vordergrund steht
meistens eine verringerte Leistungsfähigkeit und schnelle
Ermüdbarkeit. An den Laktatwerten im Blut kann der
Arzt erkennen, ob eine Laktatazidose für diese Symptome
verantwortlich ist. Glücklicherweise kommt es nur
bei sehr wenigen Patienten, die Nukleosidanaloga einnehmen,
zu einer so schweren Form der Laktatazidose,
dass sie tatsächlich Beschwerden bekommen. Dann aber
kann dies sogar zum Tode führen.
Periphere Neuropathie
Die Periphere Neuropathie, eine Schädigung der Nerven
(vor allem in Armen und Beinen), führt zu verringerten
Empfindungen oder sogar schweren Schmerzen
in den betroffenen Gliedmaßen. Man nimmt an, dass
vor allem Nervenzellen sehr empfindlich auf den Verlust
ihrer ”Kraftwerke” (Mitochondrien, s.o.) reagieren
und dass deshalb die Symptome auftreten. Eine englische
Arbeitsgruppe kam zu den Schluss, dass die Substanz
L-Acetyl-Carnitin die Symptome bessern kann.
Noch unklar ist aber die Dosierung. Der Hersteller
empfiehlt, zweimal täglich 4 ml zu injizieren, um eine
signifikante Wirkung zu erzielen. Ob L-Acetyl-Carnitin
auch in Tablettenform wirkt, ist noch nicht ausreichend
untersucht. Entsprechende Versuche mit einer verwandten
Substanz, dem Carnitin, verliefen leider negativ.
Kommentar: Man wird den Verdacht nicht los, dass
in vielen Salvage-Therapiestudien Medikamente wüst
drauflos kombiniert werden. Sinnvoller scheint es da
zu sein, zunächst einmal herauszufinden, warum denn
die bisherigen Therapien versagt haben und, falls
möglich, diese Hindernisse zu beseitigen.
Klar ist mittlerweile auch, dass die vielbeschworenen
Therapiepausen nicht den durchschlagenden Effekt
bringen, den man sich gewünscht hatte. Im Gegenteil,
für die Mehrzahl der Patienten bedeuten sie ein nicht
zu unterschätzendes Risiko. Auch die Langzeit-
nebenwirkungen vieler Salvage-Therapieregimes können
die Lebensqualität der Patienten zusätzlich beeinträchtigen.
Dennoch kann mit solchen Kombinationen
noch ein bestimmter Anteil von Patienten eine
Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze erreichen.
Schwierig ist vorherzusagen, welche Patienten dies
sein werden. Falls eine Senkung der Viruslast unter
die Nachweisgrenze nicht mehr möglich ist, profitieren
die Patienten zumindest kurz- und mittelfristig auch
von einer teilweisen Unterdrückung der Virusvermehrung.
Es wird zunehmend wichtiger, Therapiestrategien
zu erstellen, d.h. nicht nur die eingesetzten
Medikamente mit Bedacht auszuwählen, sondern auch
alle Begleitumstände und die Lebensgewohnheiten der
Patienten gebührend zu würdigen und bei der
Therapieentscheidung zu berücksichtigen.
Quellen: Bernd Vielhaber: FaxReport 8,9,10/2000;
NATAP; Merck Manual (deutsch, 5. Auflage). Übersetzt/bearbeitet
von Helmut B.
Rauchen und HIV erhöht das Risiko eines
Lungenemphysems
Bei einem Lungenemphysem werden durch schädigende
Einflüsse die feinsten Strukturen der Lunge, die Lungenbläschen,
geschädigt und ”verschmelzen” zu größeren
Strukturen, die aber eine viel kleinere Oberfläche
haben. Deshalb steht dann weniger Oberfläche für den
Gasaustausch zur Verfügung und die Betroffenen leiden
unter Atemnot. Eine chronische Bronchitis, Asthma
oder Rauchen können zur Entwicklung eines Lungenemphysems
beitragen. Forscher fanden nun heraus,
dass eine HIV-Infektion bei Rauchern das Risiko für
ein Lungenemphysen deutlich erhöht: Bei 17 von 114
HIV-Positiven wurde ein Lungenemphysem festgestellt,
jedoch nur bei einem Probanden einer Kontrollgruppe
von 44 HIV-Negativen. Dieser Unterschied ist statistisch
signifikant (s.u.). Die beiden Gruppen waren hinsichtlich
anderer Faktoren (Alter, Rauchgewohnheiten,
etc.) vergleichbar. Allerdings nahmen nur wenige der
HIV-Infizierten antiretrovirale Medikamente ein.
Die Forscher nehmen an, dass die HIV-Infektion die
durch das Rauchen verursachten Gewebeschäden verstärkt.
Quelle: FaxReport 8/2000
Was heißt eigentlich ”statistisch signifikant”?
In Studienergebnissen wird immer wieder der Begriff
”statistisch signifikant” gebraucht. Was kann man sich
17

Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
darunter vorstellen? Nun, man kann eine Studie natürlich
immer nur mit einer begrenzten Anzahl von Patienten
durchführen. Deshalb besteht immer ein gewisses
Risiko, dass die Ergebnisse zufällig zu Stande gekommen
sind. Nehmen wir das Beispiel aus der oben
angegebenen Untersuchung: 17 von 144 HIV-Positiven
hatten ein Lungenemphysem, aber nur einer von 44 HIV-
Negativen. Dieses Ergebnis beruht mit einer Wahrscheinlichkeit
von etwa 2,5% auf Zufall. Wie man dies
errechnet, können mathematisch Interessierte in einschlägigen
Statistiklehrbüchern nachlesen.
In der medizinischen Forschung hat es sich eingebürgert,
eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% zu akzeptieren.
Im Allgemeinen werden allso Ergebnisse, bei
denen der p-Wert unter 0,05 liegt, als ”statistisch signifikant”
bezeichnet. Das heißt also nichts anderes, als
dass die Wahrscheinlichkeit, dass dieses Ergebnis nur
zufällig zu Stande gekommen ist, geringer ist als 5%! In
wissenschaftlichen Publikationen findet sich statt der
leicht verständlichen Prozentangabe meist nur ein lapidares
”p

Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
fetthaltigen Getränke (Milch!) zu sich genommen hat.
Zwar werden die Cholesterinwerte durch Nahrung kurzfristig
nur wenig beeinflusst, aber die Triglyzeridwerte
können deutlich ansteigen.
Da die Werte für das LDL-Cholesterin normalerweise
nicht direkt bestimmt werden, sondern aus dem Gesamt-Cholesterin,
dem HDL-Cholesterin und den
Triglyzeriden berechnet werden, können auch diese errechneten
Werte durch Nahrungsaufnahme verfälscht
werden. Um einen Vergleichswert zu haben, sollte vor
Therapiebeginn ein kompletter Status der Blutfette erhoben
werden, dann das erste mal ein bis zwei Monate
nach Beginn der antiretroviralen Therapie und anschließend
alle drei bis sechs Monate.
Liegen die Triglyzeridwerte über 400 mg/dl, liefern die
Rechenformeln für die Bestimmung des LDL-Cholesterins
keine verlässlichen Werte mehr. Dann muss das
LDL separat bestimmt werden, was natürlich wieder
extra kostet.Für die Beurteilung, ob ein erhöhtes Risiko
für Herz-Kreislauf-Erkrankungen besteht, wird der Arzt
neben den erwähnten Laborwerten noch andere Risikofaktoren
berücksichtigen, z.B. Familiengeschichte (gab
es Herzinfarkte in der Familie?), Rauchen, Bluthochdruck,
Bewegungsarmut, Diabetes, Übergewicht. Auch
bestimmte Medikamente (Hormone, Betablocker, Diuretika)
können die Blutfette beeinflussen und damit das
Risko erhöhen.
Wann soll man handeln?
Die Experten setzen bei HIV-Infizierten im Prinzip
die gleichen Grenzwerte wie bei nicht Infizierten:
Tabelle 1: Grenz- und Zielwerte für das LDL-
Cholesterin
Risiko
Ohne koronare
Herzkrankheit, und
weniger als 2
Risikofaktoren
Ohne koronare
Herzkrankheit,
aber mehr als 2
Risikofaktoren
Mit koronarer
Herzkrankheit
Diätetische
Maßnahmen
Medikamentöse
Maßnahmen
LDL
> 160 mg/dl > 190 mg/dl < 1
> 130 mg/dl > 160 mg/dl < 1
> 100 mg/dl > 130 mg/dl < 1
Risikofaktoren sind Alter (Männer über 45, Frauen über
55), koronare Herzkrankheit bei Vater oder Mutter,
Rauchen, Bluthochdruck, niedriges HDL, Diabetes. Bei
einem HDL über 60 mg/dl darf man einen Risikofaktor
abziehen.
Für die Triglyzeride ist das ganze etwas einfacher: Bei
Werten über 200 mg/dl sollte die Ernährung verändert
werden und mehr Ausdauersport betrieben werden.
Spätestens bei Werten über 1000 mg/dl sollten medikamentöse
Maßnahmen ergriffen werden. Patienten, die
ein erhöhtes Risiko für eine Bauchspeicheldrüsenentzündung
haben, sollten schon bei Werten über 500
mg/dl behandelt werden.
Wie wird behandelt?
Zunächst wird der Arzt allgemeine Maßnahmen empfehlen:
Mehr (Ausdauer-)Sport, fett- und cholesterinarme
Ernährung, Einschränkung des Alkoholkonsums und
Aufhören mit dem Rauchen.
Falls das alles nichts hilft, kommen wieder einmal Medikamente
zum Einsatz.
Für die Senkung des Cholesterins werden heute sog.
”Statine” eingesetzt.. Beispiel für Statine sind: Sortis ® ,
Zocor ® , Denan ® , Pravasin ® , Lipobay ® .
Leider gibt es hier mögliche Interaktionen mit Proteasehemmern
und NNRTI. Diese können zu Muskelempfindlichkeit
und –schmerzen führen. Von den
Statinen, die heute auf dem Markt sind, hat Pravastatin
vermutlich das geringste Risiko für eine Interaktion mit
HIV-Medikamenten. Dennoch sollte immer mit einer
niedrigen Dosis begonnen werden.
Erhöhte Triglyeride können mit sog. ”Fibraten” behandelt
werden, z.B. mit Cedur ®.
Problematisch wird es, wenn sowohl Cholesterin als auch
Triglyceride gesenkt werden müssen. Die Kombination
von Statinen und Fibraten erhöht nämlich wieder das
Nebenwirkungsrisiko...
Natürlich besteht auch die Möglichkeit, die
antiretrovirale Therapie zu ändern. Aber auch das ist
eine heikle Angelegenheit, gerade wenn
sie gut wirkt und man sie subjektiv gut
verträgt. In Untersuchungen, die
allerdings noch über recht kurze Zeiträume
gingen, wurde ein Rückgang der
Fettwerte beobachtet, wenn die Patienten
von Proteasehemmern auf
Nevirapin oder Abacavir umgestellt
wurden. Es ist aber noch nicht klar, ob
bei diesen Patienten die Hemmung der
Virusvermehrung langfristig genauso
gut gelingt wie mit Proteasehemmern.
Es gibt mal wieder kein Patentrezept
– Arzt und Patienten sind gefragt und müssen (wie
immer) den Nutzen und mögliche Risiken gegeneinander
abwägen.
19

Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
Zwei Fliegen mit einer Klappe?
Interessant im Zusammenhang mit einer Cholesterinsenkung
durch Statine sind neuere Studienergebnisse
bei (HIV-negativen) Frauen nach der Menopause, die
zeigen, dass durch diese Medikamente gleichzeitig die
Knochendichte erhöht werden kann. Verlust an
Knochenmasse (Osteoporose) wird in letzter Zeit als
neue Langzeitnebenwirkung der antiretroviralen
Kombinationstherapien diskutiert. Knochen enthalten
lebendes Gewebe, das die Knochenstruktur ständig den
wechselnden Bedürfnissen anpasst. Das heißt,
normalerweise befindet sich der Auf- und Abbau von
Knochensubstanz in einem Gleichgewicht. Gewinnt der
Knochenabbau die Überhand, kommt es zur Osteoporose.
Einige der heute verfügbaren Medikamente gegen
Osteoporose hemmen den Knochenabbau, während
durch die Statine scheinbar der Knochenaufbau stimuliert
wird. Wenn sich die Studienergebnisse bestätigen,
könnten mit dieser Medikamentenklasse zwei wichtige
Nebenwirkungen der antiviralen Kombitherapie bekämpft
werden.
Quelle: CID (in press), Edwards et al., Lancet 2000;
355:2218-19. Übersetzt/bearbeitet von Helmut B.
20
Projekt Information e.V.
gratuliert seiner
Redaktionskollegin
Dr. Heidemarie Kremer
und ihrem Mann Gholam
zu der Geburt
der Zwillinge
Kianosh und Arman!
Herzlichen Glückwunsch!
Insulinresistenz durch Proteasehemmer?
Bei Patienten unter HAART wurden auch Veränderungen
des Zuckerstoffwechsels – bis hin zum Diabetes –
beobachtet. Amerikanische Forscher fanden nun bei
Versuchen an tierischen Zellen, dass alle untersuchten
Proteasehemmer (Ritonavir, Indinavir und Amprenavir)
ein bestimmtes Transportmolekül hemmen, das
normalerweise Zucker auf Anweisung des Botenstoffs
Insulin in die Muskelzellen schleust. Damit werden die
Zellen ”insulinresistent” und es kommt zu erhöhten
Blutzuckerspiegeln. Allerdings betrifft diese Hemmwirkung
nur ein ganz bestimmtes Transportprotein
namens Glut4. Alle anderen untersuchten Transporter
wurden nicht oder nur wenig beeinflusst. Nun kann man
spekulieren, dass bei einigen Patienten die anderen Transporter
zu wenig aktiv sind und sie deshalb auf Glut4
angewiesen sind. Dies könnten die Patienten sein, die
auf eine Hemmung von Glut4, z.B. durch
Proteasehemmer, besonders empfindlich reagieren.
Allerdings ist noch unklar, in wie weit sich diese Laborergebnisse
tatsächlich auf den Menschen übertragen
lassen.
Quelle: JBC Papers (in press). Übersetzt/bearbeitet
von Helmut B.
Zu Risiken und Nebenwirkungen...
Mögliche Risiken des Agenerase-Safts
Der Agenerase-Saft enthält als Hilfsstoff Propylenglykol.
Patienten mit eingeschränkter Leber- und/oder Nierenfunktion
und Patienten, die Disulfiram (Antabus ®
, ein
Mittel zur Alkoholentwöhnung) oder Metronidazol (z.B.
Clont ®
, ein Mittel gegen best. Infektionen) einnehmen,
sollten deshalb nach Möglichkeit nur die Agenerase-
Kapseln einnehmen! Auch Kinder unter vier Jahren und
schwangere Frauen sollten den Agenerase-Saft nicht einnehmen.
Patienten, die den Agenerase-Saft benötigen, sollten
engmaschig auf mögliche Symptome einer Glykol-Überdosierung
überwacht werden. Dies sind z.B. Krampfanfälle,
Stupor (Erstarrung), Herzrasen,
Hyperosmolarität (Veränderung der Blutzusammensetzung),
Laktatazidose, Nierenschädigung
und Hämolyse (Zersetzung der roten Blutkörperchen).
Proteasehemmer und Methamphetamin
(”Crystal”)
Über eine mögliche tödliche Wechselwirkung zwischen
Norvir ® und Methamphetamin (auch als Crystal bekannt),
berichten australische Ärzte. Crystal ist in den
USA und Australien eine verbreitete Partydroge.
In Melbourne wurde ein 49jähriger Mann tot aufgefunden,
nachdem er am Vorabend Methamphetamin gespritzt
und Amylnitrit (”Poppers”) inhaliert hatte. Der
Mann hatte eine Kombinationstherapie aus 400 mg
Norvir ® und 400 mg Fortovase ® und Zerit ® (alles

Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
zweimal täglich) eingenommen. Untersuchungen zeigten,
dass er einen stark erhöhten Methamphetaminspiegel
im Blut hatte. Methamphetamin wird in der Leber über
ein bestimmtes Enzymsystem, das sogenannte
Cytochrom P450 2D6 abgebaut. Dieses wird von Norvir
gehemmt. Deshalb ist es vorstellbar, dass der Proteasehemmer
den Abbau des Methamphetamins verlangsamt
und somit zu einer tödlichen Überdosis geführt hat.
Eventuell könnte auch das Poppers noch dazu beigetragen
haben, da Poppers im Körper zur Bildung von Stickoxid
führt, das ebenfalls ein Hemmstoff des
Cytochromsystems ist.
Nierenschädigung nach Langzeiteinsatz von
Crixivan ®
Ein Fallbericht beschreibt eine Patientin, die unter
Langzeitbehandlung mit Crixivan ® eine Nierenschädigung
und in Folge dessen einen Bluthochdruck
entwickelte. Indinavir (Crixivan ® ) ist dafür bekannt, dass
es bei einer Minderheit der Patienten Nierensteine verursacht.
Diese verschwinden nach reichlichem Trinken
oder spätestens nach Absetzen von Crixivan ® sehr
schnell. Möglicherweise treten sehr selten aber auch
andere Nebenwirkungen an der Niere auf: Eine 39jährige
Frau, die seit sieben Jahren HIV-infiziert war, begann
eine Kombinationstherapie mit Crixivan ® . Eine
Ultraschalluntersuchung der Niere bei Behandlungsbeginn
zeigte eine völlig normales Bild. Neun Monate
nach Beginn der Behandlung wurde bei der Patientin
ein Bluthochdruck (RR 180/115 mmHg) und eine leichte
Erhöhung des Kreatininwerts festgestellt. Ein steigender
Kreatininwert kann ein Hinweis auf eine beginnende
Nierenschädigung sein. Zur Senkung des Blutdruck
erhielt die Patientin einen ACE-Hemmer (Enalapril).
Nach weiteren neun Monaten wurde sowohl mit Ultraschall
als auch mit spezielleren Untersuchungsmethoden
eine Nierenschädigung (Atrophie) festgestellt. Daraufhin
wurde Crixivan ® durch Viracept ® ersetzt. Dies führte
zu einem Absinken des Blutdrucks, die Kreatininwerte
blieben allerdings leicht erhöht. Die Autoren folgern,
dass eine Nierenschädigung unter Langzeiteinsatz von
Crixivan ® auch ohne Steinbildung auftreten kann. Der
mögliche Zusammenhang zwischen der Gabe von
Crixivan ® und dem Auftreten eines Bluthochdrucks muss
noch weiter untersucht werden.
Quelle: FaxReport 11/2000, bearbeitet von Helmut B.
Neues in Kürze
Also doch ”hit early”?
Jede Zelle unseres Körpers führt genau Buch, wie oft
sie sich schon geteilt hat. Ähnlich wie Wehrdienstleistende
beim Bund jeden Tag einen Zentimeter von
ihrem Maßband abschneiden, um zu wissen, wie lange
sie noch durchhalten müssen, hat jede Körperzelle ein
”Maßband”, bei dem mit jeder Teilung ein Stück abgeschnitten
wird. Ist das Maßband zu Ende, ist dies das
Signal für die Zelle, zu sterben. Beim Menschen erlaubt
Podiumsveranstaltung
zu den Ergebnissen der
XIII. Welt-AIDS-Konferenz in Durban
und der
37th ICAAC in Toronto
Es berichten bei einer Podiumsveranstaltung:
P.D. Dr. med. Johannes Bogner
Klinikum Innenstadt, LMU München
Dr. med. Hans Jäger
Schwerpunktarzt München
P.D. Dr. med. Jürgen Rockstroh
Universität Bonn
Prof. Dr. med. Schlomo Staszewski
HIV-Studienambulanz Universität Frankfurt
Moderation:
Dr. med. Werner Becker, München
Freitag, 20. Oktober 2000, 19 Uhr
Hörsaal der Poliklinik
Pettenkoferstrasse 8 a
München
(nähe Sendlinger Tor)
Eine Gemeinschaftsveranstaltung von
Projekt Information e.V. und der
Münchner AIDS-Hilfe e.V.
Mit freundlicher Unterstützung durch
GLAXO WELLCOME
EINTRITT FREI!
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Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
das Maßband, die sogenannten ”Telomere” an
den Enden der Chromosomen, ca. 50 Teilungen.
Dies ist wahrscheinlich ein recht vernünftiges
Maß, denn nach 50 Teilungen haben sich in einer
menschlichen Zelle soviel Müll und Fehler,
die bei den Teilungsvorgängen gemacht werden,
angesammelt, dass es im Interesse des
Gesamtorganismus günstiger ist, wenn diese Zelle
stirbt.
Amerikanische Forscher haben nun festgestellt, dass
Immunzellen von HIV-Infizierten deutlich verkürzte
Telomere aufwiesen. So hatten Patienten im Alter von
37 Jahren Telomerlängen wie nicht HIV-Infizierte 75jährige.
Dies ist nicht nur ein Laborbefund; die Immunzellen
von HIV-Infizierten können sich tatsächlich nicht
mehr so häufig teilen und so stark reagieren wie die
gesunder Kontrollpersonen. Diese Ergebnisse bestärken
die Idee, die Behandlung der HIV-Infektion sofort
nach der Diagnose zu beginnen. Allerdings wurde bisher
nicht nachgewiesen, dass eine antiretrovirale Behandlung
die Alterung des Immunsystems wieder auf eine
normale Geschwindigkeit abbremsen kann.
Quelle: FaxReport 11/2000,
bearbeitet von Helmut B.
Hepatitis C – leicht hat’s einen
Eine Ansteckung mit Hepatitis C erfolgt nach heutigem
Wissensstand vor allem durch infiziertes Blut. Doch
kann Hepatitis C nicht nur über gemeinsam benutzte
Spritzen und vermutlich auch Sexualkontakte übertragen
werden, es reichen schon mikroskopische Mengen
Blut, wie sie z.B. bei der gemeinsamen Benutzung von
Rasierapparaten oder Zahnbürsten ausgetauscht werden
können. Besonders problematisch ist dies, da es gegen
die Hepatitis C bis heute keine Impfung gibt und bei
relativ vielen Hepatitis-C-Infizierten als Spätkomplikation
ein Leberkrebs droht.
Quelle: FaxReport 11/2000
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Lesen, lernen, diskutieren,
informiert bleiben:
Mitglied werden bei
Projekt Information e.V.
Projekt WORKSHOPS
Veranstaltungsreihe von Projekt Information
e.V., München und Münchner AIDS-Hilfe e.V.
zur Vermittlung von medizinischem/therapeutischem
Grundwissen an HIV-Infizierte
und ihre Freunde
Unsere Workshops 2000
25.09.2000 Indische Naturheilkunde -
Möglichkeiten zur Unterstützung
des Immunsystems
Referentin: Dr.med. Annette
Müller-Leisgang, München
30.10.2000 Metabolische Nebenwirkungen
der ART - wie
geht es weiter?
Referent: P.D. Dr. Johannes
Bogner, Klinikum Innenstadt,
LMU München
27.11.2000 "Drug Holidays" - Für und
Wider
Referent: Dr. med. Hans
Jäger, Praxisgemeinschaft
Dr. med. Hans Jäger, Dr.
med. Eva Jägel-Guedes,
München
Alle Veranstaltungen finden jeweils um 19.00
Uhr im Cafe Regenbogen der MÜAH,
München, Lindwurmstraße 71 statt.
(U-Bahn: U 3, U 6, Haltestelle Goetheplatz)
Projekt Information e.V.
Telefon: 089 / 21 94 96 20
Fax-Nr.: 089/ 21 03 12 35
E-mail: projektinfo@munich.netsurf.de
HIV-Therapie-Hotline Münchner AIDS-Hilfe
Telefon: 089/ 54 46 47 21
E-mail: therapie.hotline@muenchner-aidshilfe.de

Projekt Information
Jahrgang 8, Nr.4 Juli/August 2000
”AIDS-Sterbehaus Lagoinha”
Liebe Mitglieder und Leser/Innen von Projekt Information,
wir unterstützen seit 1997 das AIDS-Sterbehaus in
Lagoinha nähe Sao Paulo/Brasilien. Dieses wird von
einer Niederlassung der Kongregation der Franziskanerinnen
in Au/Inn betreut. Mitglieder und Freunde von
Projekt Information haben für das AIDS-Sterbehaus
mittlerweile einen Betrag von über DM 82.000,— gespendet.
Dieser Betrag wurde verwendet
für den Umbau der Küche,
für eine Rollstuhlrampe, für die
Sanierung des Speisesaals, für
einen Patientenheber, für pflegerische
und medizinische Geräte
u.a.
Wir können auf diese Weise
ein wenig dazu beitragen, den
Betroffenen, die das AIDS-
Haus in Lagoinha zum Sterben
aufsuchen, zu helfen.
Unser Spendenkonto für
Lagoinha lautet:
Konto-Nr. 884 550 2
BLZ: 70020500
Bank für Sozialwirtschaft
Stichwort: ”Lagoinha”
Unsere Vertrauensperson bei
den Franziskanerinnen ist
Schwester Dominica. Sie war
vor kurzem in Lagoinha. Wir
erhielten von Ihr einen Bericht, den wir nachstehend im
Wesentlichen wiedergeben wollen:
”Heute nun möchte ich einen längeren Brief an Sie beginnen
und ein wenig von meinen Eindrücken der Reise
nach Brasilien erzählen. Es liegt zwar schon einige
Monate zurück, aber die Erlebnisse stehen mir noch
immer sehr konkret vor Augen, vor allem aber im Herzen.
Das Bild, das ich Ihnen beigelegt habe, drückt eigentlich
alles aus, was ich in den viereinhalb Wochen dort
erleben durfte. Ich bräuchte eigentlich keine Worte dafür.
Wenn ich die Zeit in Brasilien auf einen Nenner zusammenfassen
müsste, würde ich mit Saint-Exupery sagen:
”Man sieht nur mit dem Herzen gut, das Wesentliche ist
für die Augen unsichtbar”. Genau dies hat Sr. Annunciata
im Bild versucht festzuhalten, als sie mich zusammen
mit Claudio, einem Patienten in Lagoinha, fotografierte.
(Jetzt vor kurzem habe ich erfahren, dass er vier
Wochen nach dieser Aufnahme heimgehen durfte zu
seinem Herrn und Schöpfer).
Das Wesentliche dieser wunderschönen Reise hat sich
in meinem Innersten ereignet. Das hatte ich mir eigentlich
auch gewünscht, dass es eine Reise mit ”Tiefgang”
werden sollte, nicht nur oberflächlich, von einer Sightseeing-Tour
zur anderen. Um dieses Geschenk habe ich
auch gebetet, und Gott hat mein Beten ernst genommen.
Ich wurde überreich mit ganz wertvollen Erfahrungen
beschenkt, vor allem
in der Begegnung mit den
Armen. Von unserem
Provinzhaus aus (Nähe Sao
Paulo) konnte ich insgesamt
dreimal nach Lagoinha fahren,
und dort mit den
Schwestern ihren Alltag teilen:
Sorge um die ihnen anvertrauten
Patienten, aber
auch die Sorge um arme
Familien, die am Stadtrand
von Lagoinha in Favelas
wohnen. Es sind zum Teil
Angehörige der Patienten.
Für mich war es das erste
Mal in meinem Leben, dass
ich solch grosser Armut begegnet
bin. Das hinterlässt
schon Spuren in einem Herzen.
Die erste Begegnung mit
Lagoinha (wie oft hatte ich diesen Namen schon ausgesprochen
oder geschrieben und an die Bewohner des
AIDS-Hauses gedacht....) war sehr intensiv. Wenn man
über Jahre einem Ort und seinen Menschen verbunden
ist, vieles von Erzählungen und Fotos her kennt oder
besser: meint zu kennen, und dann steht man tatsächlich
vor diesem Haus und begegnet den Bewohnern,
das hat mich wirklich gepackt. Es ist eine ganz besonders
wohltuende Atmosphäre dort zu spüren, obwohl soviel
Not und Elend hinter den Mauern lebt. Es ist schon so,
wie eine Schwester einmal sagte: ”Hier (im AIDS-Haus)
ist der Himmel offen. Die Armen ziehen den Himmel
auf die Erde”. Ich finde gar nicht die Worte, wie man
die Atmosphäre dort ausdrücken soll. Ist auch vielleicht
nicht notwendig.
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Projekt Information
Juli/August 2000 Jahrgang 8, Nr.4
Mit großer Freude zeigten sie mir natürlich die Anschaffungen
der letzten Jahre, wozu Projekt Information ja
den wesentlichen Anteil geleistet hat: Küchenumbau,
Rollstuhlrampe, Sanierung des Speisesaals, Patientenheber,
diverse pflegerische und medizinische Geräte.
Lagoinha ist ein kleines Städtchen, ca. 3000 Einwohner,
und liegt fast 1000 m hoch in den Bergen. Rundum
nur grüne Matten und bewaldete Höhenzüge, fast wie
irgendwo bei uns daheim. Und das mitten im heißen
Brasilien. Wir waren ja zur Hochsommerzeit drüben,
täglich brütete die Hitze bis zu 38 Grad. Am Ortsrand
von Lagoinha gibt es viele elende Behausungen von
ärmsten Familien, z.T. mit vielen vielen Kindern.
Mehrmals konnte ich mit den Schwestern solche Familien
besuchen, wir brachten Nahrungsmittel mit und sie
erzählten uns von ihrem Leben. Manche sind wirklich
vom Schicksal hart heimgesucht, andere wiederum sind
mit diesen Lebensverhältnissen zufrieden, froh darüber,
überhaupt ein Dach über dem Kopf zu haben, wenn es
auch aus Blech oder Brettern ist.
Noch viel krassere Wohnverhältnisse konnte ich in der
Nähe von Rio de Janeiro erleben, wo ich mit einem deutschen
Franziskanerpater ebenfalls einige arme Familien
besuchen durfte. Mein Gott, wie man nur so leben kann.
Ich würde wahrscheinlich nach wenigen Tagen todkrank
werden wegen des Schmutzes, des Ungeziefers, der
schlechten Luft usw. In Rio konnte ich sehr extrem die
Gegensätze von arm und reich feststellen. Zum einen
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Impressum
die Hotel- und Finanzgiganten, blitzende Hochhäuser,
Copacabana und Tourismus erster Klasse. Aber in den
Vororten der Stadt und zum Teil sogar innerhalb der
Stadt an Abhängen (Rio ist ja in eine ganz hügelige
Gegend einzementiert) jede Menge Favelas, wo die Not
und auch die Kriminalität aus allen Fugen schreit. Mein
”Reiseführer” kannte sich gut dort aus, er lebt seit 17
Jahren in der Nähe und wußte natürlich viel zu erzählen
und mich an Plätze zu führen, die vielleicht sonst Touristen
nicht so zugänglich sind. Diese Eindrücke von
Brasilien waren die ”lauten”: viele Leute, Gewühl auf
allen Strassen, Lärm und Gestank, aber natürlich auch
eine herrliche Landschaft: Corcovado, Zuckerhut, die
wunderschönen Buchten und das nahe Meer, üppigste
Vegetation und Früchte wie im Schlaraffenland.
Mehr eingeprägt von Brasilien haben sich jedoch inwendig
bei mir die ”stillen” Momente, wie ich sie anfangs
schon beschrieben habe. Herr O. Tex Weber hat
uns damals bei unserem Besuch erzählt, dass er beruflich
oft in Brasilien zu tun hatte und er sehr gerne dort
war. Das kann ich jetzt gut verstehen. Schade, dass ich
ihm von Brasilien, vor allem aber von Lagoinha nicht
mehr berichten kann. Er war immer wieder in unserem
Herzen und bei unseren Gesprächen dort in unserem
Munde und wird von den Bewohnern dort nicht vergessen
werden.”
Klaus Streifinger
Projekt Information
Herausgeber: Projekt Information e.V., Ickstattstraße 28, 80469 München, Telefon (089) 21 94 96 20,
Fax: (089) 21 03 12 35, email: projektinfo@munich.netsurf.de. Vereinsregister: AG München Nr. 12575;
Gemeinnützigkeit anerkannt: FA München, St.Nr.844/29143
Redaktion: Peter Lechl, Dr. Heidemarie Kremer, Manfred Müller, Karl L., Karin Boss, Helmut B., Stefan
Boes.
Hinweis:
Projekt Information versucht durch eine breite Auswahl von Themen, dem Leser einen gewissen Überblick
zu den derzeitigen therapeutischen Möglichkeiten, Entwicklungen und dem Stand der Forschung
zu geben. Zum größten Teil verwenden wir hierbei Übersetzungen aus ähnlichen Publikationen in den
USA und Großbritannien.
Sie geben nicht die Meinung des Herausgebers und der Redaktion wieder. Ob die besprochenen
Medikamente, Therapien oder Verfahren tatsächlich erfolgversprechend oder erfolglos sind, entzieht
sich unserer Beurteilung. Sprechen Sie immer mit dem Arzt Ihres Vertrauens. Namentlich gezeichnete
Artikel verantwortet der betreffende Autor. Soweit es um Zitate aus wissenschaftlichen Publikationen
geht, werden die Leser gebeten die angegebenen Referenztexte zu konsultieren.
Spendenkonto: Sozialbank München,
Konto Nr. 8 845500 (BLZ 700 205 00)