Helvetia Rentenversicherung Was immer Sie vorhaben. Wir sind für ...

Helvetia Rentenversicherung
Was immer Sie vorhaben. Wir sind für Sie da.
Antrag
Ihre Schweizer Versicherung.

2
Antrag
Rentenversicherung
(inkl. Offert und Modellberechnung)
Tarif RN00, RN01, RN02, RN04, RN05,
RN10, RN11, RN12, RN14, RN15,
RN20, RN21, RN22, RN24, RN25
Die Versicherung wird nach Maßgabe der derzeit geltenden
gültigen Versicherungsbedingungen wie folgt beantragt:
o Neuabschluss o Erhöhung per:
o Änderung per: Partner Nr.: Polizze Nr.:
Helvetia Versicherungen AG
Firmensitz in 1010 Wien, Hoher Markt 10–11
HG Wien, FN 116899 k, DVR 0014991
www.helvetia.at
Antragsteller / Versicherungsnehmer
Familienname, Vorname, Titel / Firma: Geb. Datum bzw. Firmenbuchgericht u. FB-Nr.: Geschlecht: Firma / Verein:
o m o w o F o V
Beruf (genaue Tätigkeit): o unselbstständig Staatsbürgerschaft : Tel. privat / Tel. Firma:
o selbstständig E-Mail:
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Rechtsnachfolger des Versicherungsnehmers: Sofern der Antragsteller / Versicherungsnehmer nichts anderes bestimmt, soll im Falle seines Todes
während der Versicherungsdauer der Versicherte den Vertrag als neuer Versicherungsnehmer fortsetzen (nicht bei betrieblichen Versicherungen).
Identitätsprüfung des Versicherungsnehmers
Der Antragsteller legitimiert sich persönlich gegenüber dem
Vermittler gem. § 98b VAG mit Art und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.
Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB)
beizulegen und zusätzlich hat die Legitimation des namentlich
genannten Vertretungsbefugten lt. FB zu erfolgen.
Der Versicherungsnehmer stellt diesen Antrag auf: o eigene Rechnung
o Abbuchungsauftrag bei laufender Prämienzahlung: Hiermit wird die Helvetia Versicherungen AG widerruflich ermächtigt, o Erlagschein
die Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Antragstellers mittels Lastschrift abzubuchen. Einmalprämie nur
Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: Kontonummer: mit Erlagschein
Identitätsprüfung eines anderen Prämienzahlers
Der Versicherungsnehmer stellt diesen Antrag auf:
o fremde Rechnung für:
Familienname, Vorname, Titel / Firma: Geburtsdatum bzw. Firmenbuchgericht u. FB-Nr.: Geschlecht : Firma / Verein:
o m o w o F o V
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: Staatsbürgerschaft : LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Legitimation gegenüber dem Vermittler gem. § 98b VAG mit Art
und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.
Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB)
beizulegen und der Vertretungsbefugte lt. FB hat sich zu legitimieren.
ausstellende Behörde Ausstellungsdatum
o FB / Vertretungsbefugter (Name):
o Reisepass-Nr.:
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
ausstellende Behörde Ausstellungsdatum
o FB / Vertretungsbefugter (Name):
o Reisepass-Nr.:
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
o Abbuchungsauftrag bei laufender Prämienzahlung: Hiermit wird die Helvetia Versicherungen AG widerruflich ermächtigt, o Erlagschein
die Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Prämienzahlers mittels Lastschrift abzubuchen. Einmalprämie nur
Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: Kontonummer: mit Erlagschein
Zu versichernde Person (nur auszufüllen, wenn nicht mit dem Antragsteller ident)
Familienname, Vorname, Titel: Geburtsdatum: Geschlecht:
o m o w
Beruf (genaue Tätigkeit): o selbstständig Staatsbürgerschaft Tel. privat / Tel. Firma:
o unselbstständig E-Mail:
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
L 185 01.12

Allgemeine Versicherungsdaten und Versicherungsschutz Zahlungsart/Prämie EUR
VG: Betreuer Nr.: Versicherungsbeginn: Ende d. Aufschubdauer:
Prämienzahlungsdauer: Hauptfälligkeit:
Jahre 01.
Tarif: o RN0 / o RN1 / o RN2 /
(Bitte genaue Tarifbezeichnung ergänzen.)
Kapitalablöse: EUR zzgl. Gewinnbeteiligung 1)
garantierte Jahresrente: EUR Rente gemäß Zahlweise (nachschüssig): EUR zzgl. Gewinnbeteiligung1) Rentendauer: o lebenslänglich o temporär Jahre
Garantiezeit: o ja, mit Jahre(n) o nein
Bonusrente: o ja o nein
Rentenübergang: o nein o ja, auf mitversicherte Person o m
Familienname, Vorname, Titel, Geb. Datum:
o w mit %
Besondere Vereinbarungen
Anpassungs-Vereinbarung: jährlicher Steigerungssatz:
(gilt nur für RN20, RN21, RN22, RN24, RN25) o 3 % o 4 % o 5 % o nein o Operationskostenbegünstigung
Betriebliche Lebensversicherung: o § 3/1/15a EStG Freiwillige Sozialleistung o Abfertigungsrückdeckungsversicherung
o § 3/1/15a EStG Bezugsumwandlung o Pensionsrückdeckungsversicherung
Empfänger der Versicherungsleistung (bei nicht sofort beginnender Rente) Vinkulierung / Abtretung / Verpfändung
Bezugsrecht zum Ende der Aufschubdauer (Familienname, Vorname, Geb. Datum): Geschlecht:
o m o w
(Der Versicherungsnehmer, wenn keine Angabe erfolgt.)
Bezugsrecht im Ablebensfall während der Aufschubdauer, während der
Garantiezeit der Rentenzahlung und bei Rentenübergang der mitversicherten
Person (Familienname, Vorname, Geb. Datum): Geschlecht:
o m o w
(Die gesetzlichen Erben, wenn keine Angabe erfolgt. Bei Rückdeckungsversicherungen der Versicherungsnehmer.)
o Vinkulierung (bitte mit Vormerkschein)
o Abtretung o Verpfändung o Unanfechtbarkeit
EUR
zu Gunsten/Name, Anschrift:
BLZ:
o jährlich o monatlich
o 1/2-jährlich o einmalig
o 1/4-jährlich
Prämie: EUR
Zusatzversicherung
o Unfalltodzusatzversicherung (UTZ) EUR Dauer: Jahre
Prämie: EUR
o Unfallinvaliditätszusatzversicherung (UIZ) EUR Dauer: Jahre
Prämie: EUR
o Risikozusatzversicherung (BKZ) EUR Dauer: Jahre
Prämie: EUR
o Prämienbefreiung: o AUZ o BUZ Dauer: Jahre
Prämie: EUR
o bei Berufsunfähigkeit (BUZ) jährliche Rente EUR Dauer: Jahre
Prämie: EUR
Für Zusatzversicherungen sind zusätzlich die Gesundheitsfragen (Formular L 147)
auszufüllen und zu unterfertigen.
Werden die Prämien von Ihnen steuerlich geltend gemacht?
(Nur bei einer lebenslänglichen Rentenzahlung möglich.)
o ja o nein Prämie gesamt (lt. Zahlweise) EUR
Versicherungsnehmer ist Leistungsempfänger bei sofort beginnender Rente
Bankdaten für die Überweisung der Rente:
Kontonummer: Bankverbindung:
BLZ: Kontoinhaber: Versicherungsnehmer (Regelfall)
Anderer Leistungsempfänger (nicht Versicherungsnehmer) bei sofort beginnender Rente
Familienname, Vorname, Titel (ist gleichzeitig Kontoinhaber): Geburtsdatum: Geschlecht: o m o w
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: Staatsbürgerschaft: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Legitimation gegenüber dem Vermittler gem. § 98b VAG mit Art
und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.
Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB)
beizulegen und der Vertretungsbefugte lt. FB hat sich zu legitimieren.
Bankdaten für die Überweisung der Rente:
ausstellende Behörde:
o FB / Vertretungsbefugter (Name):
o Reisepass-Nr.:
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
Kontonummer: Bankverbindung:
BLZ:
Ausstellungsdatum:
1) Betreffend Gewinnbeteiligung beachten Sie bitte die dem Tarif zugrunde liegenden Bedingungen.
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L 185 01.12

Erklärungen und Informationen bezüglich des Abschlusses dieser beantragten Versicherung
Schlusserklärungen
n Verantwortlichkeit für den Antrag: Der Antragsteller und die versicherte(n) Person(en)
erklären, dass sie den Antrag richtig, wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt haben. Jeder
Gefahrenumstand, nach dem ausdrücklich gefragt wurde, gilt als erheblich. Die Helvetia
Versicherungen AG kann bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht gem. §§ 16, 17 und 22
VersVG (Versicherungsvertragsgesetz) vom Vertrag zurücktreten bzw. diesen anfechten und
leistungsfrei sein. Der Vermittler ist nicht berechtigt, verbindliche Erklärungen – insbesondere
über die Bedeutung und Erheblichkeit der Fragen an die zu versichernde(n) Person(en) – namens
der Helvetia Versicherungen AG abzugeben.
n Sonstige Abreden: Es wurden keine mündlichen Abreden getroffen. Die mit der
Vermittlung von Versicherungsgeschäften betrauten Personen sind nicht bevollmächtigt,
mündliche Erklärungen oder Deckungszusagen für den Versicherer abzugeben. Sämtliche
Erklärungen sind nur wirksam, wenn sie von der Helvetia Versicherungen AG schriftlich bestätigt
werden.
n Zuständigkeit bei Beschwerden: Für den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerden
ist die Finanzmarktaufsicht (FMA), Bereich Versicherungs- und Pensionskassenaufsicht,
1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5, zuständig. www.fma.gv.at
n Versicherungsbedingungen: Für die beantragte Versicherung gelten die dem gewählten
Tarif entsprechenden Versicherungsbedingungen. Eventuelle Zusatzversicherungen unterliegen
besonderen Bedingungen.
n Beginn des Versicherungsschutzes: Es wird darauf hingewiesen, dass die zu
versichernde(n) Person(en) erst mit Zugang der Polizze und fristgerechter Zahlung der Prämie,
nicht jedoch vor dem beantragten Versicherungsbeginn vollen Versicherungsschutz erlangt
(erlangen). Vor Zugang der Polizze wird Versicherungsschutz im Rahmen des SOFORTScHUTZES
gewährt.
n Informationsgarantie: Während der Laufzeit des Versicherungsvertrages werden wir
unsere Informationspflicht gemäß Versicherungsaufsichtsgesetz unverzüglich ausüben.
n Rücktrittsrecht nach § 3 Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher):
Der Antragsteller, für den die beantragte Versicherung nicht zum Betrieb seines Unternehmens
gehört, ist berechtigt – sofern der Antrag außerhalb der von der Helvetia Versicherungen AG
dauernd benützten Räume unterfertigt wurde – vom Vertrag oder vom Antrag zurückzutreten.
Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrages oder danach binnen eines Monats
erklärt werden; der Rücktritt bedarf zu seiner Wirksamkeit der Schriftform. Hat der Antragsteller
die geschäftliche Beziehung zum Zwecke der Schließung des Vertrages selbst angebahnt, steht
ihm das Rücktrittsrecht nicht zu.
n Rücktrittsrecht nach § 3a Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher): Der
Antragsteller kann binnen einer Woche schriftlich vom Antrag oder vom Vertrag zurücktreten,
wenn für seine Einwilligung maßgebliche Umstände, deren Eintritt als wahrscheinlich dargestellt
wurde, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten. Maßgebliche Umstände sind
insbesondere die Aussicht auf steuerliche Vorteile oder die Aussicht auf einen Kredit. Diese
Frist beginnt zu laufen, sobald für den Antragsteller erkennbar ist, dass die maßgeblichen Umstände
nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eingetreten sind und er eine schriftliche
Belehrung über dieses Rücktrittsrecht erhalten hat. Dieses Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen
Monat nach Zustandekommen des Vertrages. Dieses Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller nicht
zu, wenn er wusste oder wissen musste, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in
erheblich geringerem Ausmaß eintreten oder wenn der Ausschluss dieses Rücktrittsrechts mit
dem Antragsteller individuell vereinbart wurde oder sich die Helvetia Versicherungen AG zu
einer angemessenen Anpassung des Vertrages bereit erklärt.
n Rücktrittsrecht nach §§ 5b und 165a Versicherungsvertragsgesetz: Die
Helvetia Versicherungen AG weist darauf hin, dass der Antragsteller nach § 5b VersVG binnen
2 Wochen vom Vertrag zurücktreten kann, wenn ihm keine Antragsdurchschrift ausgefolgt
wurde, die Versicherungsbedingungen nicht ausgehändigt wurden oder er keine Mitteilung
im Sinne der §§ 9a und 18 VAG erhalten hat. Die Rücktrittsfrist beginnt erst nach Ausfolgung
der Polizze zu laufen und erlischt spätestens 1 Monat nach Zugang der Polizze. Es genügt,
wenn die Rücktrittserklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Die Helvetia Versicherungen
AG weist weiters darauf hin, dass der Antragsteller nach § 165a VersVG binnen 30 Tagen
vom Vertrag zurücktreten kann. Die Rücktrittsfrist beginnt erst zu laufen, wenn der Antragsteller
die Anschrift der Helvetia Versicherungen AG kennt. Die Rücktrittserklärung muss der Helvetia
Versicherungen AG vor Ablauf der 30 Tage zugehen. In beiden Fällen bedarf der Rücktritt zu
seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform.
Intern: Polizzenversand an:
Kopie(n) an:
o Versicherungsnehmer (Regelfall)
o Betreuer
o Betreuer
o sonstiges
Datenschutzerklärung
Ort und Datum Unterschrift des Prämienzahlers (nur bei Anträgen auf fremde Rechnung)
n Vorvertragliche Anzeigepflicht: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en)
sind gemäß § 16 VersVG verpflichtet die Gesundheitsfragen richtig und vollständig zu
beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern die Helvetia Versicherungen
AG die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person(en) richtig einzuschätzen. Bei
schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann die Helvetia Versicherungen AG unter bestimmten
Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung
verweigern.
n Zustimmung zur Ermittlung, Übermittlung und sonstigen Verwendung von
Daten: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich zu, dass
die Helvetia Versicherungen AG
1. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen
wird, alle unerlässlichen Auskünfte von praktischen Ärzten und Fachärzten sowie sonstigen vom
Antragsteller bzw. der (den) versicherten Person(en) in Anspruch genommenen Einrichtungen
der Krankenversorgung und Gesundheitsvorsorge einholen darf.
2. zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall
• über frühere, bestehende und bis zum Ende des Versicherungsschutzes eintretende Krankheiten,
Unfallfolgen und Gebrechen bei Ärzten, Krankenanstalten und sonstigen Einrichtungen der
Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht; sie
entbinden die Befragten im Voraus für jeden Fall von der ärztlichen und sonstigen beruflichen
Schweigepflicht;
• über beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern
und privaten Versicherungsunternehmen alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht.
3. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen,
geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem
Versicherungsvertrag Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum, Adresse) im Rahmen
des „Zentralen Informationssystems – ZIS” des Verbandes der Versicherungsunternehmen
Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 (Informationsverbundsystem iSd § 4 Z 13
Datenschutzgesetz 2000), an andere die Personenversicherung in Österreich betreibende
Versicherungsunternehmen und von diesen an die Helvetia Versicherungen AG übermittelt
werden. Das Zentrale Informationssystem – ZIS ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft
zur Verhinderung und Bekämpfung des Versicherungsmissbrauchs und Versicherungsbetruges.
Diese Zustimmungserklärungen und die Entbindung der Ärzte von der beruflichen
Schweigepflicht können vom Antragsteller und der (den) zu versichernden Person(en) gemäß
den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (DSG) bzw. des Versicherungsvertragsgesetzes
(VersVG) im Einzelfall widerrufen werden.
Datenschutzklausel
Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ferner zu, dass die
Helvetia Versicherungen AG sowie deren Konzern- und Partnerunternehmen Personenidentifikations-
und Vertragsdaten (z. B. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keinesfalls
sensible Daten) zu ihrer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte
verwenden kann und dass ihnen auch telefonisch, per Fax, E-Mail usw.
Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet werden können.
Die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen sind im Internet auf der Helvetia Homepage
(www.helvetia.at) zu finden oder können telefonisch (Tel.Nr.: +43(0)50 222-0) erfragt werden.
Ein Widerruf dieser Zustimmung ist jederzeit möglich.
Datenschutzklausel zugestimmt: o ja o nein
Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) bestätigen mit ihrer Unterschrift, dass sie die folgenden Unterlagen vor Vertragsabschluss erhalten und verstanden haben. Mit ihrer
Unterschrift stimmen sie den Unterlagen ausdrücklich zu und machen diese zum Inhalt dieses Antrages:
n Antragsdurchschrift: diese enthält insbesondere die o.a. „Erklärungen und Informationen“, u.a. Informationen über den Datenschutz, den Umfang der Vertretungsvollmacht des
Vermittlers, den Beginn des Versicherungsschutzes und das Rücktrittsrecht nach Konsumentenschutz- und Versicherungsvertragsgesetz.
n Offert: dieses enthält u.a. die Höhe der Prämie und garantierten Leistungen sowie Modell-Hochrechnungen der Rückkaufswerte (inkl. Stornoabschlag), der Ablebensleistungen und der
Sparprämien unter Annahme verschiedener Gewinnbeteiligungen.
n Versicherungsbedingungen: diese enthalten u.a. Informationen zu den Begriffsbestimmungen, dem Beginn des Versicherungsschutzes, den Kosten und Gebühren, der Kündigung
des Versicherungsvertrages, der Prämienfreistellung, den Vertragsgrundlagen, dem anwendbaren Recht, der Aufsichtsbehörde, dem Erfüllungsort und der Gewinnbeteiligung.
Ort und Datum Unterschrift des Betreuers Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der zu
Typ: (bei Minderjährigen bis 18 Jahren versichernden Person
der gesetzl. Vertreter, ab 14 Jahren
zusätzlich der Minderjährige)
Vermittler 1- Nr.:
Vermittler 2- Nr.:
Teilungsfaktor:
Teilungsfaktor:
o Wertung:
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5
L 185 01.12

6
L 185 01.12