Helvetia Rentenversicherung Was immer Sie vorhaben. Wir sind für ...

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Antrag
Rentenversicherung
(inkl. Offert und Modellberechnung)
Tarif RN00, RN01, RN02, RN04, RN05,
RN10, RN11, RN12, RN14, RN15,
RN20, RN21, RN22, RN24, RN25
Die Versicherung wird nach Maßgabe der derzeit geltenden
gültigen Versicherungsbedingungen wie folgt beantragt:
o Neuabschluss o Erhöhung per:
o Änderung per: Partner Nr.: Polizze Nr.:
Helvetia Versicherungen AG
Firmensitz in 1010 Wien, Hoher Markt 10–11
HG Wien, FN 116899 k, DVR 0014991
www.helvetia.at
Antragsteller / Versicherungsnehmer
Familienname, Vorname, Titel / Firma: Geb. Datum bzw. Firmenbuchgericht u. FB-Nr.: Geschlecht: Firma / Verein:
o m o w o F o V
Beruf (genaue Tätigkeit): o unselbstständig Staatsbürgerschaft : Tel. privat / Tel. Firma:
o selbstständig E-Mail:
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Rechtsnachfolger des Versicherungsnehmers: Sofern der Antragsteller / Versicherungsnehmer nichts anderes bestimmt, soll im Falle seines Todes
während der Versicherungsdauer der Versicherte den Vertrag als neuer Versicherungsnehmer fortsetzen (nicht bei betrieblichen Versicherungen).
Identitätsprüfung des Versicherungsnehmers
Der Antragsteller legitimiert sich persönlich gegenüber dem
Vermittler gem. § 98b VAG mit Art und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.
Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB)
beizulegen und zusätzlich hat die Legitimation des namentlich
genannten Vertretungsbefugten lt. FB zu erfolgen.
Der Versicherungsnehmer stellt diesen Antrag auf: o eigene Rechnung
o Abbuchungsauftrag bei laufender Prämienzahlung: Hiermit wird die Helvetia Versicherungen AG widerruflich ermächtigt, o Erlagschein
die Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Antragstellers mittels Lastschrift abzubuchen. Einmalprämie nur
Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: Kontonummer: mit Erlagschein
Identitätsprüfung eines anderen Prämienzahlers
Der Versicherungsnehmer stellt diesen Antrag auf:
o fremde Rechnung für:
Familienname, Vorname, Titel / Firma: Geburtsdatum bzw. Firmenbuchgericht u. FB-Nr.: Geschlecht : Firma / Verein:
o m o w o F o V
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: Staatsbürgerschaft : LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Legitimation gegenüber dem Vermittler gem. § 98b VAG mit Art
und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.
Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB)
beizulegen und der Vertretungsbefugte lt. FB hat sich zu legitimieren.
ausstellende Behörde Ausstellungsdatum
o FB / Vertretungsbefugter (Name):
o Reisepass-Nr.:
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
ausstellende Behörde Ausstellungsdatum
o FB / Vertretungsbefugter (Name):
o Reisepass-Nr.:
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
o Abbuchungsauftrag bei laufender Prämienzahlung: Hiermit wird die Helvetia Versicherungen AG widerruflich ermächtigt, o Erlagschein
die Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Prämienzahlers mittels Lastschrift abzubuchen. Einmalprämie nur
Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: Kontonummer: mit Erlagschein
Zu versichernde Person (nur auszufüllen, wenn nicht mit dem Antragsteller ident)
Familienname, Vorname, Titel: Geburtsdatum: Geschlecht:
o m o w
Beruf (genaue Tätigkeit): o selbstständig Staatsbürgerschaft Tel. privat / Tel. Firma:
o unselbstständig E-Mail:
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
L 185 01.12