Helvetia Rentenversicherung Was immer Sie vorhaben. Wir sind für ...

Allgemeine Versicherungsdaten und Versicherungsschutz Zahlungsart/Prämie EUR
VG: Betreuer Nr.: Versicherungsbeginn: Ende d. Aufschubdauer:
Prämienzahlungsdauer: Hauptfälligkeit:
Jahre 01.
Tarif: o RN0 / o RN1 / o RN2 /
(Bitte genaue Tarifbezeichnung ergänzen.)
Kapitalablöse: EUR zzgl. Gewinnbeteiligung 1)
garantierte Jahresrente: EUR Rente gemäß Zahlweise (nachschüssig): EUR zzgl. Gewinnbeteiligung1) Rentendauer: o lebenslänglich o temporär Jahre
Garantiezeit: o ja, mit Jahre(n) o nein
Bonusrente: o ja o nein
Rentenübergang: o nein o ja, auf mitversicherte Person o m
Familienname, Vorname, Titel, Geb. Datum:
o w mit %
Besondere Vereinbarungen
Anpassungs-Vereinbarung: jährlicher Steigerungssatz:
(gilt nur für RN20, RN21, RN22, RN24, RN25) o 3 % o 4 % o 5 % o nein o Operationskostenbegünstigung
Betriebliche Lebensversicherung: o § 3/1/15a EStG Freiwillige Sozialleistung o Abfertigungsrückdeckungsversicherung
o § 3/1/15a EStG Bezugsumwandlung o Pensionsrückdeckungsversicherung
Empfänger der Versicherungsleistung (bei nicht sofort beginnender Rente) Vinkulierung / Abtretung / Verpfändung
Bezugsrecht zum Ende der Aufschubdauer (Familienname, Vorname, Geb. Datum): Geschlecht:
o m o w
(Der Versicherungsnehmer, wenn keine Angabe erfolgt.)
Bezugsrecht im Ablebensfall während der Aufschubdauer, während der
Garantiezeit der Rentenzahlung und bei Rentenübergang der mitversicherten
Person (Familienname, Vorname, Geb. Datum): Geschlecht:
o m o w
(Die gesetzlichen Erben, wenn keine Angabe erfolgt. Bei Rückdeckungsversicherungen der Versicherungsnehmer.)
o Vinkulierung (bitte mit Vormerkschein)
o Abtretung o Verpfändung o Unanfechtbarkeit
EUR
zu Gunsten/Name, Anschrift:
BLZ:
o jährlich o monatlich
o 1/2-jährlich o einmalig
o 1/4-jährlich
Prämie: EUR
Zusatzversicherung
o Unfalltodzusatzversicherung (UTZ) EUR Dauer: Jahre
Prämie: EUR
o Unfallinvaliditätszusatzversicherung (UIZ) EUR Dauer: Jahre
Prämie: EUR
o Risikozusatzversicherung (BKZ) EUR Dauer: Jahre
Prämie: EUR
o Prämienbefreiung: o AUZ o BUZ Dauer: Jahre
Prämie: EUR
o bei Berufsunfähigkeit (BUZ) jährliche Rente EUR Dauer: Jahre
Prämie: EUR
Für Zusatzversicherungen sind zusätzlich die Gesundheitsfragen (Formular L 147)
auszufüllen und zu unterfertigen.
Werden die Prämien von Ihnen steuerlich geltend gemacht?
(Nur bei einer lebenslänglichen Rentenzahlung möglich.)
o ja o nein Prämie gesamt (lt. Zahlweise) EUR
Versicherungsnehmer ist Leistungsempfänger bei sofort beginnender Rente
Bankdaten für die Überweisung der Rente:
Kontonummer: Bankverbindung:
BLZ: Kontoinhaber: Versicherungsnehmer (Regelfall)
Anderer Leistungsempfänger (nicht Versicherungsnehmer) bei sofort beginnender Rente
Familienname, Vorname, Titel (ist gleichzeitig Kontoinhaber): Geburtsdatum: Geschlecht: o m o w
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: Staatsbürgerschaft: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Legitimation gegenüber dem Vermittler gem. § 98b VAG mit Art
und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.
Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB)
beizulegen und der Vertretungsbefugte lt. FB hat sich zu legitimieren.
Bankdaten für die Überweisung der Rente:
ausstellende Behörde:
o FB / Vertretungsbefugter (Name):
o Reisepass-Nr.:
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
Kontonummer: Bankverbindung:
BLZ:
Ausstellungsdatum:
1) Betreffend Gewinnbeteiligung beachten Sie bitte die dem Tarif zugrunde liegenden Bedingungen.
3
L 185 01.12