DAK: Antrag / Befundbericht für Anschlussrehabilitation

Patient
Name, Vorname ggf. Geburtsname
Anschrift
Geburtsdatum
DAK Regionalzentrum Stuttgart
Versorgungsmanagement
Fax: 0711 / 633498-7004
Versicherten-Nummer
Antrag / Befundbericht für Anschlussrehabilitation
beantragte Leistung: *) Barthel-Index erforderlich
ambulant (vorrangig) Allgemein Neurologie *)
stationär Geriatrie *) Phase B Phase C Phase D
Wir bitten Sie, die nachstehenden Fragen auf der Grundlage des § 100 Abs. 1 SGB X i.V. mit § 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V
vollständig zu beantworten.
Ist ein anderer Rehabilitationsträger als die DAK zuständig, ist dieses Formular nicht zu verwenden.
Zustimmungserklärung / Angaben des Patienten / Angehörigen / Betreuers
Ich stimme zu, dass für mich im Anschluss an den jetzigen Krankenhausaufenthalt medizinische Leistungen zur
Rehabilitation durchgeführt werden. Nach den gesetzlichen Bestimmungen (§ 40 Abs. 1 und 2 SGB V) sind diese
vorrangig ambulant zu erbringen.
Ich nehme zur Kenntnis,
dass die Daten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen bekannt
geworden sind, für eigene gesetzliche soziale Aufgaben (z.B. einen anderen Gutachter) oder an andere
Sozialleistungsträger (z.B. Krankenkasse, Arbeitsamt, Versorgungsamt, Berufsgenossenschaft) auch für deren
gesetzliche Aufgaben offenbart werden dürfen (§ 69
Abs. 1 SGB X in Verbindung mit § 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X),
dass ich dem jedoch widersprechen kann,
dass bei einem Widerspruch aber die Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden kann, nachdem
ich auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden bin und eine mir gesetzte Frist verstrichen ist (§ 66 SGB I).
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Ort, Datum Unterschrift
Lebenssituation vor Krankenhausaufnahme
allein lebend mit (Ehe)-Partner Altenheim / betreutes Wohnen
mit / bei Kindern Pflegeeinrichtung Sonstiges: ______________________
Wohnumfeld
Etagen-Nr.: Anzahl Treppenstufen: Fahrstuhl ja nein
Ist im Falle einer ambulanten Rehabilitation die häusliche Versorgung sichergestellt?
Ja
Nein (Bitte Begründung angeben)
Rehabilitationsziele aus Sicht des Patienten bzw. der Angehörigen
- 1 -
Bitte beachten:
Sofern die medizinischen Voraussetzungen
erfüllt sind ist die Maßnahme
vorrangig ambulant zu
erbringen.
Stationäre Maßnahmen bedürfen
einer gesonderten Begründung.

Stationärer Verlauf
Aufnahme im
Krankenhaus
OP am
Informationen des Sozialdienstes / des behandelnden Arztes
Datum vorauss.
Entlassungs-
tag
- 2 -
Datum Verlegung in
Reha-Einrichtung
vorgesehen am
Datum durchgeführte Operation(en) / Angabe der OPS:
Die operierte Extremität ist zum Reha-Beginn:
übungsstabil teilbelastbar mit kg bis voll belastbar
Wurde eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung durchgeführt? ja nein
Angaben, welche Therapien unter rehabilitativer Zielsetzung bereits im Krankenhaus erfolgen:
Die Wundheilung ist abgeschlossen ja nein
Aktuelles Beschwerdebild des Patienten
Rehabilitationsrelevante und weitere Diagnosen
1.
2.
3.
Rehabilitationsrelevante Schädigungen ggf. Befundbögen als Anlage
z.B. Lähmung eines Armes, Einsteifung eines Gelenkes, Verlust/Teilverlust eines Gliedmaßes
Datum
nach ICD 10
Zusätzliche Angaben bei neurologische Erkrankungen:
□ Aphasie □ Ataxie □ Dysarthrie □ Dysmetrie □ Facialisparese □ Neglect □ Parese □ Schluckstörung
Sonstige Fähigkeitstörungen/Einschränkungen:
Welche alltagsrelevanten Beeinträchtigungen der Aktivität und / oder Teilhabe bestehen, die durch
die Rehabilitation gebessert werden können?
Kommunikation z. B. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben
Mobilität z.B. Wechsel Körperhaltung, Tragen, Hand- und
Armgebrauch, Gehen, Treppen steigen, Laufen, Bücken . . .
Selbstversorgung z.B. Hygiene, An-/Auskleiden,
Nahrungszubereitung/-aufnahme
Interpersonelle Aktivitäten z.B. Verhalten, Aufrechter-
halten der sozialen Integration
Bedeutende Lebensbereiche z.B. Arbeit und
Beschäftigung
Sonstiges:
keine
Beeinträch-
tigung
Schwierigkeiten bei
der Durchführung
verlangsamt
benötigt ggf. Hilfsmittel
Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel
z.B. Unterarmgehstützen, Rollator, Rollstuhl, Inkontinenzartikel, Stomabeutel, Prothesen. Welche ? seit wann ?
benötigt zur
Durchführung
der Aktivität
personelle Hilfe
Aktivität nicht
durchführbar

Rehabilitationsrelevante positiv bzw. negativ wirkende Kontextfaktoren
z. B. gute/ungenügende familiäre Unterstützung, adäquate/inadäquate Wohnsituation, gute/ungenügende Unterstützung durch soziale Dienste, Pflege
eines Angehörigen, drohender Arbeitsplatzverlust, Überforderungssituation, fehlende oder ungenügende Deutschkenntnisse
Rehabilitationsfähigkeit
Patient
verfügt über eine ausreichende physische verfügt über eine ausreichende
und psychische Belastbarkeit ja nein Motivation ja nein
verfügt über die erforderliche Mobilität ja nein ist motivierbar ja nein
Rehabilitationsziele aus Sicht des Antrag stellenden Arztes
In Bezug auf die genannten Schädigungen, Beeinträchtigungen von Aktivitäten und in Bezug auf eine drohende /
bestehende Beeinträchtigung der Teilhabe?
Rehabilitationsprognose
Besteht eine positive Rehabilitationsprognose hinsichtlich der genannten Rehabilitationsziele?
ja
unklar / offen weil …
Anforderungen an die Rehabilitationsdurchführung
Kann die Rehabilitation als ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation
durchgeführt werden? ja nein
Falls nein: Begründen Sie die Notwendigkeit einer stationären Durchführung der Rehabilitation
Ist eine zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld nötig? ja nein
Besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung
z. B. besondere Therapieangebote; krankheitsbedingte klimatische Anforderungen; Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, Gehbehinderte,
seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen; Diät, fremdsprachiges Angebot
Vorgesehene Rehabilitationseinrichtung
Sonstige Angaben
Reisefähigkeit: öffentliches Verkehrsmittel ausreichend PKW erforderlich Krankentransport erforderlich
Der Patient kann die Rehabilitation aus ärztlicher Sicht frühestens beginnen am:
Besondere Hinweise
Ansprechpartner im Krankenhaus bitte unbedingt angeben
Arzt / Ärztin: Tel.:
Sozialarbeiter / in: Tel.:
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Datum des Rehabilitationsantrages Stempel Krankenhaus Unterschrift Stationsarzt
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