Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu den Kosten ... - Saarlouis
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Gewährung</strong> <strong>eines</strong> <strong>Zuschusses</strong> <strong>zu</strong> <strong>den</strong><br />
<strong>Kosten</strong> der Windelentsorgung<br />
An die<br />
Kreisstadt <strong>Saarlouis</strong><br />
Amt 50 – Abt. Familie und Soziales<br />
Frie<strong>den</strong>sstraße 3-7<br />
66740 <strong>Saarlouis</strong><br />
<strong>Antrag</strong>steller: Name, Vorname: ____________________________<br />
Straße: ____________________________<br />
Wohnort: 66740 <strong>Saarlouis</strong><br />
Telefon tagsüber: ____________________________<br />
Bank: ____________________________<br />
Bankleitzahl: ____________________________<br />
Konto-Nr.: ____________________________<br />
Ich beantrage einen Zuschuss <strong>zu</strong> <strong>den</strong> <strong>Kosten</strong> der Windelentsorgung<br />
□ für mich selbst<br />
□ für die folgen<strong>den</strong>, bei mir wohnhaften und melderechtlich geführten Kleinkinder<br />
bzw. Person/en, die an Inkontinenz lei<strong>den</strong>:<br />
1. 2.<br />
Name, Vorname: ________________ Name, Vorname: _______________<br />
Geburtsdatum: ________________ Geburtsdatum: _______________<br />
(Weitere Personen bei Bedarf <strong>auf</strong> der Rückseite angeben)<br />
Folgende Unterlagen sind dem <strong>Antrag</strong> beigefügt:<br />
□ Kopie der Geburtsurkunde bei Kleinkindern bis 3 Jahre<br />
Bei allen älteren Personen:<br />
□ Ärztliches Attest über Inkontinenz und<br />
□ Kopie des Sozialpasses<br />
Mit der <strong>Antrag</strong>stellung erkläre ich <strong>zu</strong>gleich mein Einverständnis, dass meine Angaben<br />
mit dem Melderegister abgeglichen wer<strong>den</strong>.<br />
<strong>Saarlouis</strong>, <strong>den</strong> ……………… ……………………….<br />
(Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers)<br />
Ansprechpartnerin:<br />
Astrid Folz und Désirée Pajonk<br />
(Verwaltung)<br />
Durchwahl: 0 68 31 443-425<br />
Telefax-Nr.: 0 68 31 443-410<br />
eMail: Familie@saarlouis.de<br />
Homepage: www.youngweb.saarlouis.de
Wird von der Verwaltung ausgefüllt:<br />
Die Personalien und Meldeverhältnisse wur<strong>den</strong> geprüft.<br />
□ Die umseitig genannten Kleinkinder haben das 3. Lebensjahr noch nicht vollendet.<br />
□ Für Erwachsene wur<strong>den</strong> eine ärztliche Bescheinigung vom _________ und eine Kopie des<br />
Sozialpasses vorgelegt.<br />
……………………………………………………………………………………………….<br />
Gemäß Beschluss des Stadtrates vom 01. Juli 2010 wird entsprechend der städt. Richtlinien<br />
„<strong>Saarlouis</strong>er Windel<strong>zu</strong>schuss“ folgende Zuwendung gewährt:<br />
_____ X 50 € für das/die Jahr(e) 20___<br />
. 20___<br />
20___<br />
_________________________________<br />
Datum SachbearbeiterIn
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