Schmerztherapie 2 2008 Sparen wir unsere Schmerzpatienten zu ...

SCHMERZTHERAPIE 

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. – DGS 

24. Jahrgang 2008 Ehemals StK 

Inhalt 

Editorial 

Sparen wir unsere Schmerz- 

patienten zu Tode? ........................ 2 

Frankfurter Expertenkonsensus .... 3 

Der Deutsche Schmerztag 2008 

Schmerztherapie zwischen 

Wissenschaft, Politik und 

Ökonomie ..................................... 4 

Der Deutsche Schmerzpreis 2008 

Genetische Faktoren in der 

Schmerztherapie ........................... 8 

Palliativmedizin statt aktiver 

Sterbehilfe ..................................... 9 

Zertifizierte Fortbildung 

Symptomkontrolle in der 

Palliativmedizin ............................ 12 


Internationale Presse ................ 17 

Serie Rückenschmerzen 

Grundzüge der manuellen 

Diagnostik und Therapie ............. 18 

Praxismanagement 

Biofeedback als IGeL-Leistung ... 21 

Medizin und Recht 

Fragen aus der schmerzthera- 

peutischen Vertragsarztpraxis ..... 22 

DGS-Veranstaltungen/Interna .. 24 

Pharmakotherapie 

Mit sublingualem Fentanyl gegen 

Durchbruchschmerzen ................ 25 

Bücherecke ................................ 26 

Kasuistik 

Oberbauchschmerzen ................. 27 

www.dgschmerztherapie.de 

ISSN 1613-9968 

2I2008 

Frankfurter Resolution 

gegen riskante Sparpolitik

Editorial 

Sparen wir unsere Schmerz- 

patienten zu Tode? 

Jetzt ist die Katze aus dem Sack: Der Apotheker soll’s richten, der Arzt soll allenfalls den 

Sündenbock abgeben. Dies ist die Quintessenz des Rahmenvertrags zwischen den Spitzenverbänden 

der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband gemäß § 1 9 

SGB V Absatz . Hiernach muss der Apotheker seit 1. April 008 jedes zulasten der GKV 

verordnete Medikament gegen das für die jeweilige Kasse rabattierte umtauschen bzw. 

eines der drei preisgünstigsten Generika abgeben, wenn das rabattierte nicht vorrätig ist. 

S pätestens 

seit Michael Überalls Übersichtsarbeit 

„Einerlei oder zweierlei? – 

Generika und Originalprodukt in der Therapie“ 

(SCHMERZTHERAPIE 1/2008, S. 4–6) wissen 

Sie, dass zwei Präparate mit gleichem 

Wirkstoff und gleicher Wirkstoffmenge bei 

einem Patienten keineswegs die gleiche Wirkung 

entfalten. Verantwortlich hierfür sind 

unterschiedliche Freisetzungscharakteristika 

wie auch ein zulässiger Äquivalenzkorridor 

zwischen Original und Generikum, der zwischen 

80 und 125% liegen darf. Bei manchen 

Substanzen mag diese mögliche Varianz eine 

untergeordnete Rolle spielen, bei stark wirksamen 

Schmerzmitteln könnte sie katastrophale 

Auswirkungen auf die Therapie von 

Schmerzpatienten haben. 

Patienten, die oft nach langer Titrationsphase 

mit verschiedenen Medikamenten schließlich 

gut eingestellt sind, werden ausschließlich 

aus ökonomischen Gründen auf andere – rabattierte 

– Präparate umgestellt und beklagen 

bei schnellerer Anflutung Überdosierungserscheinungen 

oder auch kürzere Retardierung 

mit Entzugserscheinungen am Ende der Dosis. 

Besonders gravierend wird dies beim Wechsel 

von einem Generikum auf ein anderes. Völlig 

undurchsichtig wird es für Patienten vollends, 

wenn sie die Krankenkasse wechseln oder ihre 

Krankenkasse den Rabattvertragspartner wechselt. 

Denn dies bedeutet wieder einen Wechsel 

des Präparats. 

Opioidtherapie durch den 

Apotheker? 

Waren wir bisher der Ansicht, dass die Einstellung 

mit Opioiden einer besonderen Sorgfalt 

und engmaschigen Überwachung bedarf, so 

werden wir jetzt eines Besseren belehrt. Nach 

den aktuellen konkretisierten Richtlinien des 

Bundesinstituts für Arzneimittel- und Medizinprodukte 

(BfArM) werden alle diesbezüglichen 

Bedenken weggewischt. So gilt für die Austauschbarkeit 

generischer transdermaler Pflaster, 

dass allein die Dosisstärke eines Pflasters, 

also die pro Zeiteinheit freigesetzte Menge, 

ausschlaggebend ist und nicht die Gesamtmenge 

an enthaltenem Wirkstoff. Auch der 

Austausch eines Reservoirpflasters gegen ein 

Matrixpflaster oder umgekehrt mit der gleichen 

Freisetzungsrate ist deshalb möglich. 

Da die verschiedenen Pflaster sich hinsichtlich 

ihrer Substanzbeladung gravierend 

voneinander unterscheiden, kann es vorkommen, 

dass durch den Austausch die nach 

der BtMVV zulässige Gesamtmenge an Betäubungsmitteln 

durch eine Verordnung überschritten 

wird. Hier soll der Apotheker einfach 

nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt 

auf dem BTM-Rezept das große A anbringen. 

Nach Ansicht des BfArM wird die lückenlose 

Dokumentation dadurch gewährleistet, dass 

der Apotheker auf Teil 2 des BTM-Rezepts die 

Pharmazentralnummer zur Abrechnung angibt. 

Deshalb besteht laut BfArM keine Verpflichtung 

des Apothekers, den verschreibenden Arzt 

über die erfolgte Belieferung des Rabatt-BTMs 

zu informieren, ohne die gesetzlich geforderte 

lückenlose Dokumentation (§§ 13 und 14 Bt- 

MVV) zu gefährden. Ausdrücklich bestätigt 

das BfArM als verlängerter Arm des Bundesgesundheitsministeriums 

damit, dass der 

verordnende Arzt noch nicht einmal über das 

tatsächlich abgegebene Medikament informiert 

werden muss, obwohl er hierfür haftet. 

Gerhard H. H. Müller- 

Schwefe, Göppingen 

Patienten werden gefährdet! 

Nach einem Monat Versorgungsrealität unter 

diesen Bedingungen zeichnet sich klar ab, 

dass immer wieder durch Fehlabgaben Patienten 

in Lebensgefahr kommen. So werden 

retardierte gegen nicht retardierte Opioide 

ausgetauscht, 24-Stunden retardierte Opioide 

werden gegen 12-Stunden retardierte Opioide 

ausgetauscht mit massiven kurzfristigen 

Überdosierungserscheinungen, mit Atemdepression 

und nächtlicher Apnoe. Sie als verordnender 

Arzt dürfen dann nächtens zum 

Notfall eilen oder auch vor dem Kadi Rede 

und Antwort stehen für eine Verordnung, deren 

Umsetzung Sie nicht in der Hand hatten. 

Kein Zuckerbrot – nur Peitsche 

Nun kann natürlich sofort entgegnet werden, 

durch Ankreuzen von „Aut Idem“ auf dem 

BTM-Rezept kann jeder Arzt einen Austausch 

entsprechend den Rabattverträgen verhindern. 

Diese Argumentation ist an Scheinheiligkeit 

kaum zu überbieten, zeigen doch die 

Arzneimittelregressverfahren des Jahres 

2005, wie Ärzte, die eine differenzierte Opioidtherapie 

betreiben, eingeschüchtert und in 

Regress genommen werden. Der Wechsel auf 

ein substanzgleiches Präparat mit anderer 

Galenik und Kinetik ist – was Risiken und 

Sorgfalt betrifft – einer Neueinstellung gleichzusetzen. 

Opioidwechsel ist Neueinstellung 

Keineswegs bedeutet dies, dass Patienten 

nicht mit Generika eingestellt werden können. 

Gefahr droht jedoch beim – ausschließlich 

ökonomisch begründeten – Wechsel von Opioiden, 

der noch ohne Wissen und Begleitung 

des Arztes vorgenommen wird. 

Mit dem Ziel, Gesundheitspolitiker wach zu 

rütteln und auch alle praktisch tätigen Kolleginnen 

und Kollegen zu informieren, hat deshalb 

auf dem Deutschen Schmerztag 2008 

eine Expertenkommission einen Konsensus 

zur qualitätsgesicherten Opioidversorgung von 

GKV-versicherten Schmerzpatienten erarbeitet 

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2008 (24. Jg.)

und veröffentlicht (s. u.). Bitte wehren Sie sich 

mit aller Vehemenz dagegen, Haftungsrisiken 

aufgezwungen zu bekommen für Therapien, 

die Sie nicht beeinflussen können. Angesichts 

der heraufziehenden nächsten Bundestagswahl 

eignet sich dieses Thema hervorragend zur Kontaktaufnahme 

mit Ihrem Abgeordneten. 

Qualifizierte Schmerztherapie bleibt 

ärztliche Aufgabe 

Gerade weil qualifizierte und differenzierte 

Schmerztherapie eine ärztliche Aufgabe ist 

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2008 (24. Jg.) 

und bleiben muss, ist die schmerzthera- 

peutische Fort- und Weiterbildung für jeden 

Arzt so wichtig. 

Mehr als 2500 Kolleginnen und Kollegen 

haben deshalb am Deutschen Schmerz- 

und Palliativtag 2008 in Frankfurt am Main 

die Chance wahrgenommen, die aktuellsten 

Konzepte der Schmerzforschung wie auch 

Neuentwicklungen in der Schmerztherapie 

kennenzulernen. Einige der Themen finden 

Sie in dem vorliegenden Heft der SCHMERZ- 

THERAPIE. 

Editorial 

Ich wünsche Ihnen beim Lesen viel Freude 

und für Ihre tägliche Arbeit praktische Erkenntnisse 

und grüße Sie herzlich. ❏ 

Ihr 

Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe 

Präsident, Deutsche Gesellschaft für 

Schmerztherapie e. V. 

Expertenkonsensus zur qualitätsgesicherten Opioidversorgung 

von GKV-versicherten Schmerzpatienten 

Erarbeitet am Deutschen Schmerz- und Palliativtag 008 in Frankfurt/Main 

am 5. März 008. Vorsitz: Gerhard H.H. Müller-Schwefe. Von Peter 

Ahrens, Verden; Hans-Joachim Balzat, Herdecke; Johannes Horlemann, 

Kevelaer; Uwe Junker, Remscheid; Harry Kletzko, Oberursel; Michael Küster, 

Bonn-Bad-Godesberg; Gerd Mikus, Heidelberg; Gerhard H.H. 

Müller-Schwefe, Göppingen; Thomas Nolte, Wiesbaden; Harald G. 

Schweim, Bonn; Hans-Bernd Sittig, Geesthacht; Michael Überall, Nürnberg 

Präambel 

Das Grundgesetz garantiert als höchstes 

Rechtsgut das Recht auf Leben und körperliche 

Unversehrtheit (Grundgesetz Art. 2 (2). 

In Ausübung seines Berufes ist der Arzt für 

seinen Patienten Sachwalter dieses Rechtsgutes, 

das höherwertiger ist als andere Gesetzgebung 

wie z.B. die Sozialgesetzgebung. 

Darüber hinaus garantiert § 2 SGB V jedem 

gesetzlich Versicherten Arzneimittel, die dem 

Erfordernis der Wirksamkeit und Qualität entsprechen 

und den medizinischen Fortschritt 

berücksichtigen. Der Anspruch umfasst die 

Versorgung nach den Regeln der ärztlichen 

Kunst auf der Grundlage des allgemein anerkannten 

Standes der medizinischen Erkenntnisse. 

Diese muss ausreichend, zweckmäßig 

und wirtschaftlich sein. 

Durch im Rahmen des SGB V veranlasste 

gesetzgeberische Maßnahmen und Vereinbarungen 

wie dem Rahmenvertrag über die 

Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs. 2 

SGB V in der Fassung vom 17. Januar 2008 

zwischen den Spitzenverbänden der Kran- 

[1] Überall, M.A. ( 008): Querschnittsbefragung 

zu den psychosozialen Folgen einer Umstellung 

von Originalpräparaten auf Generika bei chronisch 

schmerzkranken Menschen im Rahmen einer 

stabilen/zufriedenstellenden Behandlungs- 

situation. Deutsche Schmerzliga. 

kenkassen und dem Deutschen Apothekerverband 

e.V. wie auch durch das Arzneimittelversorgungswirtschaftlichkeitsgesetz 

(AVWG) 

sowie das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 

wird dieses höchste Rechtsgut in eklatanter 

Weise verletzt. 

Jeder Austausch von Betäubungsmitteln 

innerhalb einer Substanz oder unterschiedlicher 

Substanzen untereinander erzeugt für 

den Patienten neue vom Arzt zu begleitende 

Risiken, die in ihren Anforderungen einer 

Neueinstellung entsprechen. Diese Haftung 

kann nicht auf den Apotheker übergehen, 

selbst wenn der Apotheker ein dem Arzt nicht 

bekanntes Produkt abgibt, z.B. im Rahmen 

von ökonomischen Einsparpflichten. Die Haftung 

verbleibt beim Arzt. 

Selbst bei gleicher Substanz und Substanzmenge 

unterschiedlicher Präparate bestehen 

für den Patienten spürbare Unterschiede 

hinsichtlich der Kinetik und Bioverfügbarkeit. 

Die klinische Relevanz dieser Unterschiede 

wird durch die weltweit erste und einzige Untersuchung 

zur Auswirkung von Umstellungen 

von WHO-Stufe-III-Opioiden an über 424 Patienten 

eindrucksvoll belegt [1]. In dieser Studie 

war für 85% der Patienten die Umstellung 

mit einer signifikanten Schmerzzunahme und 

gravierenden Beeinträchtigung der Lebensqualität 

verbunden. 

Im Gegensatz dazu ist die immer wieder auf- 

gestellte Behauptung, eine Umstellung 

auf wirkstoffgleiche Medikamente 

sei problemlos, in 

keiner einzigen Untersuchung 

belegt. 

Basierend auf den vorstehenden 

Fakten sowie den klinischen Erfahrungen 

der unterzeichnenden Experten stellen wir die 

folgenden Forderungen: 

1. Opioide der WHO-Stufe III (zur Therapie 

starker Schmerzen) dürfen nicht aus ökonomischen 

Gründen einer Austauschpflicht entsprechend 

des Rahmenvertrages zwischen 

den Spitzenverbänden der Krankenkassen 

und dem Deutschen Apothekerverband e.V. 

nach § 129 Absatz 2 SGB V unterliegen. 

2. Eine Verpflichtung zur Umstellung von Stufe-III-Opioiden 

auf Morphin ausschließlich 

aus ökonomischen Gründen ist unter wissenschaftlichen 

und ethischen Gesichtspunkten 

nicht vertretbar. Opioide unterscheiden sich 

wesentlich voneinander hinsichtlich 

■ unterschiedlicher Rezeptorspezifität, 

■ unterschiedlichem Metabolismus abhängig 

von Leber- und Nierenfunktion der Patienten, 

■ der Relevanz aktiver Metaboliten (Morphin), 

■ der genetisch determinierten Opioidrezeptorenausstattung, 

■ der genetisch determinierten Polymorphismen 

der Metabolisierung, 

■ der immunsuppressiven Wirkungen (ausschließlich 

Morphin). 

Auf der Grundlage dieser wissenschaftlichen 

Fakten sowie der konsentierten Expertenmeinung 

lehnen die Unterzeichner 

den Zwang zum ausschließlich ökonomisch 

begründeten Austausch innerhalb einer Substanz 

wie auch von anderen WHO-Stufe-III- 

Opioiden gegen Morphin ab. ❏


Schmerztherapie zwischen Wissenschaft, 

Ökonomie und Politik 

Mit über 2000 Teilnehmern war der 19. Schmerz- und Palliativtag, bei 

dem die topaktuellen wissenschaftlichen Trends in der Schmerztherapie 

vorgestellt wurden, ein voller Erfolg. Vielfach sind diese Innovationen aber 

für den Patienten aufgrund der aktuellen Gesundheitspolitik nicht mehr 

erreichbar, da den verordnenden Ärzten Regresse drohen oder von Apothekern 

andere Medikamente abgegeben werden. Moderne multimodale 

Therapiekonzepte rechnen sich langfristig für die Gesellschaft, die Vorteile 

der nebenwirkungsärmeren modernen Substanzen sollten daher auch nicht 

durch eine kontraproduktive Sparpolitik wieder infrage gestellt werden, 

forderten die Experten unisono. 

Abkehr vom WHO-Stufenschema 

Das vor 22 Jahren von der WHO eingeführte 

Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapie 

mit den peripher wirksamen, entzündungshemmenden 

Analgetika (NSAR und 

Coxibe auf Stufe 1), den schwach wirksamen 

Opioiden wie Tramadol und Tilidin auf Stufe 2 

und den stark wirksamen Opioiden (Stufe 3) 

ist nicht zuletzt aufgrund der hohen Toxizität 

der Stufe 1 längst überholt und mehr ein 

Hemmschuh, denn eine Richtlinie für eine 

zeitgemäße Schmerztherapie, kritisierte Dr. 

med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen. 

Die klassischen NSAR besitzen neben 

einem hohen gastrointestinalen Risiko besonders 

in der Langzeittherapie ein kardiovaskuläres 

Risiko. Letzteres Manko haben auch die 

neueren Coxibe. Cox-Hemmer scheiden aufgrund 

dieser Einschränkungen für chronisch 

Schmerzkranke als Einstieg oder Basismedikation 

bei einer Dauermedikation aus. 

Eine moderne Schmerztherapie erfordert 

eine gezielte Substanzwahl in Abhängigkeit 

von den Entstehungsmechanismen 

des Schmerzes. Beim chronischen Rückenschmerz 

findet sich z. B. häufig eine erhöhte 

muskuläre Spannung. So konnte der Göppinger 

Algesiologe in einer prospektiven 

doppelblinden randomisierten Studie mit 209 

Patienten nachweisen, dass eine Therapie 

mit 300 mg Flupirtinmaleat täglich ebenso 

analgetisch wirksam ist wie die Therapie mit 

dreimal 50 mg Tramadol, aber deutlich besser 

verträglich. 

Expertenkonsensus verabschiedet 

Resolution 

Aufgrund der Rabattverträge werden immer 

mehr Schmerzpatienten, die auf ein modernes 

Opioid eingestellt wurden, von ihren Apothekern 

eigenmächtig auf billigere Generika 

und die Leitsubstanz Morphin umgestellt. Gegen 

dieses Vorgehen verabschiedeten die 

rund 2000 deutschen Schmerzexperten eine 

gemeinsame Resolution (siehe Seite 3): Das 

grundgesetzlich garantierte Recht auf Leben 

und körperliche Unversehrtheit wird mit diesen 

unfachgemäßen Umstellungen in eklatanter 

Weise verletzt (Grundgesetz Art. 2). 

Nach einhelliger Ansicht aller unterzeichnenden 

Schmerzexperten dürfen die modernen 

Opioide nicht einer Austauschpflicht durch 

den Apotheker aufgrund der Rabattverträge 

zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern 

unterliegen. In Ausübung seines 

Berufes ist der Arzt für seinen Patienten 

Sachverwalter dieses Rechtsgutes, das höherwertiger 

ist als andere Gesetzgebung wie 

z. B. die Sozialgesetzgebung. Diese Haftung 

kann nicht auf den Apotheker übergehen, 

denn selbst bei gleicher Substanz und Substanzmenge 

bestehen für den Patienten oft 

spürbare Unterschiede. Die Umstellung von 

Stufe-III-Opioiden auf Morphin ausschließlich 

Weniger Schmerzen 

keine 

Schmerzstärke Schmerzen 

Arbeit 

Allgemeine 

Aktivität 

Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen 

aus ökonomischen Gründen ist aus wissenschaftlichen 

und ethischen Gründen nicht 

vertretbar, da sich Opioide wesentlich voneinander 

unterscheiden. 

Fixkombination im Vorteil 

Die hohe Wirksamkeit und Verträglichkeit der 

Fixkombination von retardiertem Oxycodon 

und Naloxon (Targin ® ) bestätigt eine aktuelle 

nicht interventionelle Studie an 7836 Patienten, 

die Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden, 

und Dr. med. H. J. Balzat, Herdecke, 

präsentierten. Drei Viertel der Patienten waren 

bereits mit Opioiden vorbehandelt, 39% 

mit Präparaten der Stufe 2 und 36% mit Opioiden 

der Stufe 3. Hauptsächlich litten die 

Patienten an Schmerzen des Bewegungsapparats 

(überwiegend degenerative Wirbelsäulenerkrankungen), 

zu geringerem Anteil auch 

an neuropathischen Schmerzen oder Tumorschmerzen. 

Durch die Umstellung auf die 

Abbildung 1: Signifikante Schmerzlinderung und Steigerung der Lebensqualität 

durch die Fixkombination aus Oxycodon mit Naloxon, die die Darmfunktion 

deutlich bessert. 

Grad der Beeinträchtigung 

10 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Mehr Lebensqualität 

3,2 5,6 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

Eingangstermin 

2. Kontrolltermin (nach 4 Wochen) 

Gehvermögen Schlaf 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Bowel-Function-Index 100 

stärkste 

Schmerzen 

Darmfunktion 


Bildarchiv DGS/Bostelmann

Fixkombination (mittlere Tagesdosis 27,3 mg 

Oxycodon) konnte neben der starken Analgesie 

die Lebensqualität eindrucksvoll verbessert 

werden: Aktivität, Schlaf, Stimmung, 

Gehvermögen, Lebensfreude und die sozialen 

Beziehungen verbesserten sich (Abb. 1). 

Vor dieser Umstellung litt jeder Dritte der mit 

Opioiden vorbehandelten Patienten unter Obstipation, 

unter der Fixkombination am Ende 

der vierwöchigen Therapie nur noch 2,1%. 

Für eine effiziente Schmerztherapie sind 

angepasste individuelle Therapiestrategien 

mit gut verträglichen Medikamenten nötig, 

Morphin ist nicht mehr der Goldstandard, bestätigte 

Nolte. Für eine bestmögliche Lebensqualität 

sind vermeidbare Nebenwirkungen 

wie eine Obstipation präventiv anzugehen. 

Nur bei der Fixkombination ist die hohe 

analgetische Wirksamkeit des Oxycodons 

gesichert, ohne dass es zugleich am Darm 

zu der unerwünschten Obstipation kommt. 

Naloxon verdrängt aufgrund seiner höheren 

Affinität zu den intestinalen Opioidrezeptoren 

die Opioidwirkung selektiv am Darm. Dies ist 

bei chronisch Schmerzkranken ein wertvoller 

Vorteil. Denn trotz Laxanziengabe bereitet die 

opioidinduzierte Obstipation, wenn sie erst 

einmal eingetreten ist, größte therapeutische 

Probleme. Eindrucksvoll untermauerte Dr. 

Nolte, was diese Fixkombination im Einzelfall 

bedeutet anhand einer Patientin, die unter der 

Monotherapie mit Oxycodon bereits zweimal 

einen Ileus bekommen hatte. Mit dem Fixpräparat 

wurden ihre Schmerzen erträglich und 

sie litt unter keinen Verdauungsproblemen 

mehr. Das Umsetzen von Patienten mit dem 

Präventionsopioid auf ein anderes Morphin- 

Der Deutsche Schmerzpreis 2008 

Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Stamer wurde 

auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag 

in Frankfurt/Main mit dem 

DEUTSCHEN SCHMERZPREIS – Deutscher 

Förderpreis für Schmerzforschung und 

Schmerztherapie 2008 ausgezeichnet. 

Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Stamer ist Oberärztin 

an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie 

und spezielle Intensivmedizin der 

Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität 

Bonn und zu 50% auf der Palliativstation 

des Malteser Krankenhauses Bonn tätig. 

Der mit 10.000 Euro dotierte Preis wird 

jährlich an Persönlichkeiten oder Organi- 

sationen verliehen, die sich durch wissenschaftliche 

Arbeiten über Diagnostik und 

Therapie akuter und chronischer Schmerz- 


präparat bezeichnete Nolte daher als „perfides 

Vorgehen“. Auch unter ökonomischen Gesichtspunkten 

ist die nebenwirkungsärmere 

Therapie langfristig durch Vermeidung von 

Folgekosten die kostengünstigere Option. 

Nicht austauschbar 

Targin ® aus Kostengründen gegen ein Generikum 

mit Oxycodon oder gar Morphin auszutauschen 

bedeutet bei 90% eine spürbare 

Verschlechterung, warnte auch Priv.-Doz. Dr. 

med. Michael Überall, Vizepräsident der DGS, 

Nürnberg. An über 600 Schmerzkranken hatte 

der Nürnberger Algesiologe im Auftrag der 

DGS und der Deutschen Schmerzliga eine aktuelle 

Querschnittsbefragung zu den psychosozialen 

Folgen einer Umstellung von Originalpräparaten 

auf Generika durchgeführt. 

Bei dieser Untersuchung war für 85% der 

zuvor gut eingestellten Patienten, von denen 

424 Patienten stark wirksame Opioide erhielten, 

die Umstellung mit einer signifikanten 

Schmerzzunahme und gravierenden Beeinträchtigung 

der Lebensqualität verbunden. 

Bei den mit Oxygesic ® bzw. Targin ® eingestellten 

Patienten zeigte sich bzgl. des Parameters 

„Zufriedenheit mit der Verträglichkeit“ 

mit 65,7% bzw. 88,6% ein signifikanter Gruppenunterschied 

(p = 0,003). 

Besonders kritisch war die Verschlechterung 

der Behandlungsqualität bei den initial 

auf Targin ® eingestellten Patienten: Über 90% 

beklagten bei einer Umstellung die schlechtere 

analgetische Wirksamkeit, bei 64% reduzierte 

sich die gesamte Lebensqualität. Für 

diese innovative Fixkombination gibt es derzeit 

kein vergleichbares Generikum, warnte Überall. 

zustände verdient gemacht oder die durch 

ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend 

zum Verständnis des Problemkreises 

Schmerz und der davon betroffenen Personen 

beigetragen haben. 

Der wissenschaftliche Träger des Schmerzpreises 

ist die Deutsche Gesellschaft für 

Schmerztherapie e.V. Gestiftet wird der Preis 

von der Firma Mundipharma GmbH & Co. 

KG, Limburg. 

Wie Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe bei 

der Übergabe erläuterte, „hat Frau Dr. 

Stamer mit ihren Forschungsarbeiten, Publikationen 

und Vorträgen zum Thema ,Genetik, 

Schmerz und Analgesie’ und insbesondere 

zum Verständnis der individuellen 

Reaktionsweise und Wirkungsweise von 

Opiaten beigetragen und denjenigen Pati- 

Bildarchiv DGS/Bostelmann 


Kritisch sei auch, dass 94% der Befragten abrupt 

umgestellt wurden, 48,8% wurden dabei 

sogar mehrfach umgestellt. Die Patienten waren 

vorher in puncto Schmerzintensität deutlich 

besser eingestellt, und im Durchschnitt 

ergab sich bei der Kosten-Nutzen-Effizienz- 

Bewertung, dass eine Einsparung von einem 

Euro einer Verschlechterung im VAS-Bereich 

von 2,3 Punkten gleichkam. Die Befragung 

widerlegt somit die immer wieder aufgestellte 

Behauptung, eine Umstellung auf wirkstoffgleiche 

Medikamente sei problemlos. Dies ist 

in keiner einzigen Untersuchung belegt. 

Hydromorphon bei Tumorschmerzen 

und Multimorbidität 

Bei älteren Patienten mit progredienten Tumorschmerzen 

ist nach Erfahrungen von 

Dr. med. Peter Ahrens, Verden, Hydromorphon 

neben der modernen Kombination aus 

Oxycodon und Naloxon das Mittel der ersten 

Wahl. Die retardierte Kapsel ist in den Wirkstärken 

4, 8, 16 und 24 mg als Palladon ® verfügbar. 

Es besitzt keinen Ceiling-Effekt und ist 

auch in allen für die Tumorschmerztherapie 

sinnvollen Applikationsformen vorhanden: für 

die Rescuemedikation nicht retardiert in einer 

1,3-mg- und 2,6-mg-Dosis und bei Schluckstörungen 

als Palladon ® injekt für die subkutane 

oder intravenöse Applikation (2 mg/1 ml, 

10 mg/1 ml, 100 mg/10 ml). Letztere Darreichungsform 

lindert mit einem Wirkeintritt innerhalb 

von fünf bis zehn Minuten auch 

Schmerzspitzen sehr schnell. 

Da Hydromorphon CYP-neutrral ist, unterliegt 

es auch keinen genetischen Polymorphismen 

wie z. B. Tramadol oder Codein. Codein 

Preisverleihung v.l.n.r: Michael Überall, Gerhard 

Müller-Schwefe, Ulrike Stamer, Thomas 

Nolte, Marianne Koch, Ingrid Spohr. 

enten, bei denen gängige schmerztherapeutische 

Maßnahmen wirkungslos blieben, 

auch unter Einbeziehung moderner Therapierichtlinien 

Perspektiven gegeben.“


wird bei 20% der Kaukasier nicht metabolisiert 

und bleibt dann als Pro-Drug unwirksam. 

Auch bei Tramadol ist aufgrund der genetischen 

Polymorphismen bei 10% mit einer 

Wirkungsabschwächung zu rechnen. Hydromorphon 

ist bei Niereninsuffizienz gegenüber 

dem Morphin im Vorteil, da es keine aktiven 

Metaboliten besitzt und nicht akkumuliert. 

Aufgrund seiner geringen Plasma-Eiweiß- 

Bindung unterscheidet sich Hydromorphon 

positiv vom Fentanyl, das häufig mit anderen 

Medikamenten interagiert. Hydromorphon 

lässt sich dagegen ohne Einschränkungen 

mit Koanalgetika wie Butylscopolamin, Dexamethason, 

Haloperidol, Ketamin, Metoclopramid 

und Levomepromazin kombinieren. 

Im Unterschied zum Targin ® ist allerdings bei 

Hydromorphon eine Obstipationsprophylaxe 

zwingend erforderlich, schränkte Ahrens ein. 

Transdermale Systeme z. B. mit Fentanyl, 

warnte Ahrens, sind bei Tumorpatienten häufig 

problematisch, da die Resorption bei wechselnder 

Hautdurchblutung stark schwankt 

und bei Palliativpatienten häufig gestört ist. 

Zudem reagieren sie sehr träge und ermöglichen 

keine individuelle Behandlung bei 

schwankenden Schmerzstärken. Mindestens 

jeder zweite Patient mit starken Schmerzen 

weist starke tageszeitliche Schwankungen 

auf, ergab eine Studie von Dr. Uwe Junker, 

Remscheid, an 1243 Patienten. 53% litten 

Der Posterpreis ging an das osthessische 

Palliativzentrum. 


an Erkrankungen des Bewegungsapparates, 

30% an Tumorerkrankungen und 10% an 

Leiden des Nervensystems. Durch eine flexible 

Dosisanpassung an die tageszeitlichen 

Schmerzschwankungen konnte die Schmerzintensität 

mit einer zweimal täglichen Hydromorphongabe 

innerhalb von vier Wochen bei 

88,8% der Patienten deutlich verbessert werden 

(von 5,6 [mittags] bis 6,5 NRS [nachts] 

auf 2,8 nachts, morgens und mittags bzw. 2,9 

abends). Die Lebensqualität wurde insgesamt 

verbessert. 

Posterpreis für nasales Fentanyl 

Mit einer Fertigrezeptur für nasales Fentanyl 

arbeitet das osthessische Palliativnetz von 

DGS-Leiter Dr. med. Thomas Sitte, Fulda. Für 

ihre Posterpräsentation auf dem Deutschen 

Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/Main 

wurde das Team um Dr. Peter Fehrenbach und 

Thomas Sitte mit dem ersten Posterpreis ausgezeichnet. 

Seit fünf Jahren setzen die Ärzte des Palliativ-Netzes 

Osthessen das starke Opioid Fentanyl 

als Nasenspray ein, wenn ein Patient in 

der Lebensendphase unter Atemnot und /oder 

Schmerzattacken wie starke Durchbruchsschmerzen 

leidet. Das Nasenspray, das der 

Apotheker auf ärztliche Anweisung herstellt, 

kann sogar von den Patienten oder den Angehörigen 

selbst eingesetzt werden. Seine 

analgetische Wirkung entfaltet das Spray in 

weniger als zwei Minuten. 

Bei mehr als 200 Patienten haben die Palliativspezialisten 

das Mittel inzwischen mit guten 

Erfahrungen eingesetzt. Die Einzeldosis variiert 

bei den verschiedenen Indikationen zwischen 

25 und 2000 µg Fentanyl (pro Hub 50 µl). „Nach 

unseren Erfahrungen gibt es insbesondere bei 

akuter Atemnot in der Palliativsituation keine 

Möglichkeit der Symptomkontrolle, die so gut 

wirkt wie dieses Nasenspray.“ 

Besonders in ländlichen Gebieten ist es 

eine Herausforderung, im Krisenfall sofort und 

effektiv Hilfe am Patientenbett leisten zu können. 

Atemnot ist der häufigste Einweisungsgrund 

zur stationären Behandlung in der Sterbephase. 

Nach den positiven Erfahrungen der 

Gruppe setzt man dort das Spray nicht mehr 

als Ultima Ratio, sondern frühzeitig ein und 

stellt es teilweise auch vorbeugend den Patienten 

und ihren Angehörigen zur Verfügung. 

Von 94 Patienten, die im vergangenen Jahr in 

der Endphase mit dem Fentanylspray versorgt 

worden waren, mussten nur fünf – ausschließlich 

wegen psychosozialen Indikationen – stationär 

eingewiesen werden. Das Poster sowie 

die Anleitung für die Fertigrezeptur finden Sie 

auf der Homepage www.palliativnetz-osthessen.de. 

Patientenforum – ein Magnet 

für Betroffene 

Wie jedes Jahr nutzten auch dieses Mal viele 

Betroffene die Gelegenheit, im Rahmen des 

Patientenforums ihre Fragen direkt an das 

sachkundige Podium zu stellen. Unter der Moderation 

der Präsidentin der Deutschen 

Schmerzliga, Dr. med. Marianne Koch, stellten 

sich Dr. med. Michael Küster, DGS-Leiter 

und Dr. Gabi Müller, Schmerzzentrum Wiesbaden, 

sowie Dipl.-Psych. Gideon Franck, 

Fulda, dem interessierten Publikum. 

Gesundheitspolitisches Forum 

Abgeschlossen wurde der Deutsche Schmerz- 

und Palliativtag 2008 mit einer hochkarätig 

besetzten Podiumsdiskussion zu den aktuellen 

gesundheitspolitischen Problemen. Mit 

Herrn Franz Knieps stellte sich ein Vertreter 

des Bundesgesundheitsministeriums der zum 

Teil schonungslosen Kritik der Schmerztherapeuten 

an der Gesundheitsreform mit ihren 

Medikamentenbudgets und Pharmaregressen. 

Aus der Sicht eines von einem Arzneimittelregress 

betroffenen Arztes schilderte 

Gerhard Müller-Schwefe, welch hohen Zeitaufwand 

eine derartige Regressforderung von 

150 000 Euro für seine Praxis bedeutet hat; 

diese Situation hält er für unerträglich. 

Dr. Dietrich Jungck, Hamburg, ergänzte, 

dass die Rabattverträge von Institutionen 

ohne die nötige Sachkenntnis abgeschlossen 

worden seien. Umstellungen von Retardformulierungen 

auf kurz wirksame Opioide sind 

gefährlich und für Schmerztherapeuten völlig 

unverständlich. 

Dr. Heinz Werner Meier, stellvertretender 

Vorsitzender des Verbandes forschender 

Arzneimittelhersteller, gab zu bedenken, 

dass Kosten-Nutzen-Berechnungen heute 

zwingend durchgeführt werden müssten, 

um den Wert neuer innovativer Substanzen 

abzusichern. Wird deren Effizienz aber nachgewiesen, 

müssten diese innovativen Substanzen 

dann auch verordnet werden dürfen, 

da „wir uns nicht im Sinne einer sinnlosen 

Sparmedizin zu einer Einheitsmedizin hin 

entwickeln dürfen“. Franz Knieps betonte, 

dass sowohl Ärzte als auch KVen aufgefordert 

sind, sich an den Rabattverträgen zu 

beteiligen. 

Dr. med. Marianne Koch, Präsidentin der 

Deutschen Schmerzliga, München, mahnte, 

dass die rabattierten Analgetika oft eine 

geringere Therapiebreite als die modernen 

Retardopioide hätten und Umstellungen ausschließlich 

in die Hand der Ärzte gehörten. 

Der hohe zeitliche Aufwand der Erstanamnese 

der Schmerztherapeuten, die ein bis zwei 


Stunden erfordere, müsse in der Abrechnung 

abgebildet werden. Der große bürokratische 

Aufwand der BTMVV-Verordnungen, an denen 

nur der Arzt Änderungen abzeichnen 

darf, wird durch die Apotheken und deren 

Rabattverträge außer Kraft gesetzt. Hier 

seien dringend Korrekturen erforderlich, da 

eigenmächtige Umsetzungen im Bereich der 

Analgetika Neueinstellungen bedeuteten, die 

nur unter ärztlicher Kontrolle legitim seien. 

Herr Michael Wenninghoff von der AOK 

Rheinland/Hamburg, der bundesweit für die 

Vertragsgestaltung zuständig ist, erinnerte als 

Vertreter der Krankenkassen an die Möglichkeiten 

der integrierten Versorgung, die insbesondere 

auch im Bereich der Palliativmedizin 

möglich sind. 

Jungck widersprach, dass derartige Verträge 

für chronisch Schmerzkranke nach 

wie vor nicht verfügbar seien und abgelehnt 

würden. Nach dem neuen EBM 2008 hätten 

Schmerzkranke noch weniger Chancen. Zwar 

schafften integrierte Versorgungsverträge als 

Wettbewerbsmodelle der Krankenkassen vereinzelt 

Chancen, aber die flächendeckende 

Versorgung der GKV sei dennoch in Gefahr. 

Derzeit ist die Vergütungssituation für Algesiologen 

kaum kostendeckend möglich und 

die Budgets für ein Quartal sind bereits mit 

dem Erstkontakt überschritten. Dies zeigt laut 

Müller-Schwefe die Inkompetenz bei den Verhandlungsführern. 

Franz Knieps stellte richtig, dass die Approbationsordnung, 

die gerade wieder geändert 

werde, keine Aufgabe der Gesetzgeber 

sei. In Bayern wurde beispielsweise jetzt die 


Palliativmedizin als Fach eingeführt, den Ländern 

sei hier viel Freiraum gegeben. 

Für die Techniker Krankenkasse (TK) ergänzte 

die Direktorin des Wissenschaftlichen 

Institutes WINEG, Frau Dr. med. Eva Susanne 

Dietrich, dass die TK mit Erfolg auf die integrierten 

Versorgungsverträge, zum Beispiel 

bei Rückenschmerzen, setzt. 

Die Diskussion mündete in einem konstruktiven 

Dialog, in dem der Vertreter des Bundesgesundheitsministeriums, 

Franz Knieps, 

den Zuhörern wie auch den Mitdiskutanten 

versicherte, sich um gravierende Mängel und 

Probleme der Schmerztherapie zu kümmern. 

Es sei gegen den Willen des Bundesgesundheitsministeriums, 

dass chronische Schmerzen 

bisher nicht verschlüsselbar und auch 

nicht aufgenommen seien. Auch um diesen 

Themenkomplex wolle Knieps sich intensiv in 

seinem Hause kümmern. 

Die Vertreter der Krankenkassen AOK und 

TK setzten sich nachdrücklich für die strukturierten 

Versorgungsverträge ein, die den besonderen 

Bedürfnissen chronischer Schmerzpatienten 

entsprechen. Der von der TK bereits 

mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie 

e. V. abgeschlossene Rückenschmerz-Integrationsvertrag 

gilt sowohl von 

den Ergebnissen als auch von den finanziellen 

Einsparvolumina her als ein Paradestück der 

modernen Versorgungsgestaltung. Der Vertreter 

der AOK, Michael Wenninghoff, beteuerte, 

dass die AOK bundesweit die Versorgung von 

Schmerzpatienten in Hausarztverträgen und 

strukturierten Verträgen regeln möchte. Auch 

hier erging die Zusage, Schmerztherapeuten 

Bonner Palliativmediziner Eberhard Klaschik ausgezeichnet 

Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik, Bonn, 

wurde auf dem Deutschen Schmerz- und 

Palliativtag in Frankfurt/Main mit dem 

EHRENPREIS des Deutschen Schmerzpreises 

– Deutscher Förderpreis 2008 für Schmerzforschung 

und Schmerztherapie ausgezeichnet. 

Professor Klaschik ist Leiter des Zentrums für 

Palliativmedizin am Malteser Krankenhaus 

Bonn-Hardtberg, Professor für Palliativmedizin 

an der Universität Bonn und Leiter des 

regionalen Schmerzzentrums DGS Bonn. 

Der mit 3000 Euro dotierte Preis wird jährlich 

an Persönlichkeiten verliehen, die sich 

durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik 

und Therapie akuter und chronischer 

Schmerzzustände verdient gemacht oder 

die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches 

Wirken entscheidend zum Verständnis des 

Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen 

Personen beigetragen haben. 

Der wissenschaftliche Träger des Ehrenpreises 

ist die Deutsche Gesellschaft für 

Schmerztherapie e.V. Gestiftet wird der Preis 

von der Firma AWD.pharma GmbH, Dresden. 

In der Urkunde heißt es: „Prof. Klaschik hat 

bis heute unermüdlich, beharrlich und integrativ 

die Botschaft einer konsequenten 

Schmerztherapie in alle klinischen Fachgebiete 

transportiert. In seinem beruflichen Lebensmittelpunkt 

steht dabei seit Jahren die 

Entwicklung und Verbesserung der palliativmedizinischen 

Versorgung als wesentlicher 

Pfeiler in einem bio-psycho-sozialen Behandlungskonzept. 

Durch beharrliche Fort- 

und Weiterbildungsaktivitäten wie auch eine 

konsequente Öffentlichkeitsarbeit ist so der 




V.l.n.r.: F. Knieps, M. Wenninghoff, G. H. H. 

Müller-Schwefe, M. Koch, E. S. Dietrich und 

H. W. Meier. 

in die Versorgungs- und Planungsgestaltung 

miteinzubeziehen und dem besonderen Versorgungsbedarf 

von chronisch Schmerzkranken 

gerechter zu werden. 

Hinsichtlich der Vergütungsregelung bei 

Schmerzpatienten kritisierte Gerhard Müller-Schwefe, 

dass nach den aktuellen Regelungen 

des EBM 2000 in der Version 2008 

Schmerztherapeuten bereits mit dem ersten 

Arzt-Patienten-Kontakt ihr Punktzahl-Grenzvolumen 

überschreiten und damit weitere 

Behandlungen von Schmerzpatienten ausschließlich 

zulasten der Schmerztherapeuten 

gehen. Hier ist dringend mehr finanzielle 

Planungssicherheit für die Schmerzpraxen 

gefordert. Auch hier sicherte Franz Knieps 

zu, dass das Bundesgesundheitsministerium 

bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 

adäquate Regelungen einfordere. ❏ 

Preisverleihung v.l.n.r: Gerhard Müller- 

Schwefe, Eberhard Klaschik, Thomas Nolte, 

Michael Überall. 

Aufbau eines ambulanten und stationären 

palliativmedizinischen Versorgungsnetzes in 

Deutschland eng mit seinem Namen verknüpft.“

Der Deutsche Schmerzpreis 200 

Genetische Faktoren in der Schmerztherapie 

Die Wirksamkeit der analgetischen Therapie wird von den Genen entscheidend 

beeinflusst. Über ihre neuesten pharmakogenetischen Forschungs- 

arbeiten zu Tramadol und welche genetisch determinierten Varianten 

bei der Schmerztherapie praktisch eine Rolle spielen, informiert Priv.-Doz. 

Dr. med. Ulrike Stamer, Bonn, die beim Deutschen Schmerztag in Frankfurt/ 

Main mit dem Deutschen Schmerzpreis 200 ausgezeichnet wurde. 

W arum 

wirken Arzneimittel individuell 

so unterschiedlich? Aufgrund welcher 

genetischer Varianten kann es zu mangelnder 

Wirksamkeit, zu stärkeren Nebenwirkungen, 

Überdosierungserscheinungen oder gar zur 

Toxizität eines Medikamentes kommen? Würde 

der genetische Hintergrund der Patienten 

künftig mehr berücksichtigt, könnte dies die 

medikamentöse Schmerztherapie nachhaltig 

verbessern. Die Pharmakogenetik beschäftigt 

sich mit den hereditären Ursachen, die die 

Pharmakodynamik und Pharmakokinetik und 

somit die Wirksamkeit, aber auch die Nebenwirkungen 

einer Pharmakotherapie beeinflussen. 

Genetischer Polymorphismus 

Veränderungen von Arzneimittelwirkungen 

können durch genetische Polymorphismen 

bedingt sein (Polymorphismus: genetische 

Variante mit einer Allelhäufigkeit > 1%). Ein 

bereits bekanntes und gut untersuchtes Beispiel 

für klinisch relevante Polymorphismen 

betrifft die Cytochrom-P450-Enzyme (CYP), 

die überwiegend in der Leber lokalisiert sind. 

Im Rahmen der Phase-I-Reaktion metabolisieren 

diese Enzyme endogene und exogene 

Substanzen durch Oxydation, Reduktion oder 

Hydrolyse. CYP1, CYP2 und CYP3 sind vor 

allem bei der Metabolisierung von Medikamenten 

beteiligt, während CYP4, CYP5 und 

CYP7 für die Verstoffwechslung endogener 

Substanzen wie Steroide und Gallensäuren 

zuständig sind. Zahlreiche Medikamente werden 

von spezifischen Cytochrom-P450-Isoformen 

metabolisiert. Bei einer veränderten 

Enzymaktivität können sich daraus schwerwiegende 

Nebenwirkungen, aber auch eine 

fehlende Wirkung ergeben. Tabelle 1 veranschaulicht, 

welche Auswirkungen derartige 

genetische Varianten auf die Therapie haben 

und welche Nebenwirkungen dadurch entstehen 

können. Allein für CYP2D6 sind inzwischen 

mehr als 80 verschiedene Allelvarianten 

identifiziert worden. 

Sog. Poor Metabolizer (PM) weisen keine 

Enzymaktivität auf und metabolisieren im 

Unterschied zu den Extensive Metabolizern 

(EM) entsprechende Medikamente nicht zu 

ihrem CYP2D6-abhängigen Metaboliten. Etwa 

8–10% der weißen Bevölkerung weisen den 

PM-Genotyp für CYP2D6 auf. Hingegen sind 

ca. 4% der weißen Bevölkerung Ultra Rapid 

Metabolizer (UM) und metabolisieren die ent- 

Tabelle 1: Ausgewählte Medikamente, die von spezifischen Cytochrom- 

P450-Isoformen metabolisiert werden 

Isoform Medikamente Nebenwirkungen/Risiken 

CYP2C9 Warfarin Blutung 

Phenytoin Ataxie 

NSAIDs Gastrointestinale Blutung 

Tolbutamid Hypoglykämie 

CYP2C19 Omeprazol 

Diazepam Sedierung 

CYP2D6 Trizyklische Antidepressiva Überdosierung, 

Kardiotoxizität 

Betablocker Überdosierung 

Antiarrhythmika Arrhythmien 

Haloperidol Parkinsonismus 

5-HT3-Rezeptorantagonisten Emesis 

Codein Keine Analgesie 

Tramadol Reduzierte Analgesie 

sprechende Medikamente sehr schnell (Abb. 

1). Bei anderen ethnischen Gruppen treten 

diese genetischen Varianten mit anderer Häufigkeit 

auf. Die UM-Variante ist z.B. in Asien 

sehr selten (Allelhäufigkeit 0,5%) in Äthiopien 

mit 29% dagegen häufig anzutreffen. 

Auswirkungen auf die 

Schmerztherapie 

Diese genetischen Varianten spielen bei einigen 

Pharmaka, die in der Schmerztherapie 

eingesetzt werden, eine klinisch relevante 

Rolle. 

Codein wird als Pro-Drug erst analgetisch 

wirksam, wenn es durch CYP2D6 in seinen 

aktiven Metaboliten Morphin umgewandelt 

wird. Bei Poor Metabolizern ist dies der Grund 

für eine mangelnde Analgesie durch Codein. 

(In Deutschland ist Codein als Analgetikum 

in Kombinationspräparaten enthalten.) Auf 

der anderen Seite zeigen UM-Patienten, die 

eine hohe Enzymaktivität aufweisen, stärkere 

Opioideffekte unter Codein. Bereits unter 

niedrigen Dosierungen sind hier Atemdepressionen 

beschrieben. 

Tramadolkonzentration vom 

CYP2D6-Genotyp abhängig 

Auch die Wirksamkeit von Tramadol, einem 

synthetischen Opioid, hängt maßgeblich von 

der CYP2D6-abhängigen Umwandlung in den 

M1-Metaboliten (+)O-Demethyltramadol ab. 

Im Gegensatz zu EM wird bei PM der aktive 

M1-Metabolit nicht gebildet, die agonistische 

Wirkung am Opioidrezeptor entfällt. Lediglich 

die analgetische Wirkung über die beiden Tramadol-Enantiomere, 

die für die Noradrenalin- 

und Serotonin-Reuptakehemmung verantwortlich 

sind, bleibt davon unberührt. Poor 

Metabolizer zeigen daher einen deutlich 

Abbildung 1: Häufigkeit von CYP2D6- 

Genotypen in einem Kollektiv von 

postoperativen Patienten 

EM 

HZ/IM 

Metabolisierung normal 

PM 

UM 

Metabolisierung 

reduziert 

Keine 



erhöht 


Ulrike Stamer, 

Bonn 

schlechteren analgetischen Effekt unter Tramadol 

als Patienten mit erhaltener Enzymfunktion. 

Bei einer postoperativen Versorgung 

mit einer PCA-Pumpe forderten Patienten mit 

geringer CYP2D6-Enzymaktivität mehr Tramadol 

und Rescue-Medikation ab als Patienten 

mit normaler oder hoher Enzymaktivität. 

Der Anteil an Tramadol-Nonrespondern war in 

der Gruppe der PM signifikant erhöht. 

Komedikation als nicht genetische 

Einflussgröße 

Begleitmedikation und Komorbidität können 

die analgetische Behandlung zusätzlich beeinflussen. 

Werden bei einer Tramadol- oder 

Codeinmedikation zusätzlich Cytochrom blockierende 

Substanzen verordnet (Tabelle 2), 

kann dies z.B. die CYP2D6-Aktivität erheblich 

reduzieren oder ganz inhibieren. In einer Studie 

an postoperativen Patienten, die nach 

einem abdominellen Eingriff Tramadol erhielten, 

konnte die Bonner Arbeitsgruppe 

nachweisen, dass eine derartige Komedikation 

den Tramadolmetabolismus hemmt. 

Verstärkte Nebenwirkungen von 

Koanalgetika 

Auch bei der Metabolisierung vieler Koanalgetika 

können derartige genetische Varianten 

eine klinisch relevante Rolle spielen. Sowohl 

der NMDA-Antagonist Dextrometorphan als 

auch Antidepressiva sind Substrate von 

CYP2D6. Trizyklische Antidepressiva werden 

vielfach als Koanalgetika bei chronischen und 

neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Poor 

Metabolizer sind jedoch besonders stark von 

den Nebenwirkungen dieser Substanzen wie 


Mundtrockenheit, Tachykardien und Sedierung 

betroffen. Patienten mit einer geringen 

CYP2D6-Aktivität können das trizyklischen 

Antidepressivum Amitriptylin nur langsam 

metabolisieren. Patienten mit erhöhter Enzymfunktion 

im Sinne von UM weisen dagegen oft 

nur subtherapeutische Spiegel auf. Ggf. wird 

einem solchen Patienten eine mangelnde 

Compliance unterstellt, wenn nicht an diese 

genetische Besonderheit gedacht wird. 

Weitere Kandidatengene 

Die Arzneimittelwirkung wird aber nicht nur 

durch Enzymvarianten beeinflusst, sondern 

auch Rezeptoren und Ionenkanäle können 

die Arzneimittelreaktionen verändern. Polymorphismen 

des µ-Opioidrezeptors scheinen 

die Wirksamkeit der Opioide zu beeinflussen. 

So konnte die Arbeitsgruppe von Klepstad et 

al. zeigen, dass Patienten mit Krebserkrankungen, 

die homozygot für das G-Allel an 

Position 118 sind, höhere Morphindosen für 

eine erfolgreiche Analgesie benötigen als Patienten 

mit dem Wildtyprezeptor. Bei diesem 

Polymorphismus wird an Position 118 Adenin 

gegen Guanin ausgetauscht. Da dieser Basenaustausch 

in der kodierenden Region liegt 

(Exon), führt dieses auch zu einer Änderung 

der Aminosäurenfrequenz (Asparagin gegen 

Aspartat). Die Häufigkeit des seltenen 

G-Allels beträgt 10–15% in einer weißen Bevölkerung. 

Ein weiteres Kandidatengen ist die Katecholamin-0-Methyltransferase 

(COMT). 

Beim Polymorphismus Val158Met wird die 

Aminosäure Valin durch Methionin ausgetauscht. 

Dadurch sinkt die Aktivität dieses 

Enzyms, das die Katecholamine Dopamin 

und Noradrenalin abbaut, um das Vierfache. 

Nach Untersuchungen der Arbeitsgruppe 

von Zubieta et al. verändert sich dadurch die 

Tabelle 2: CYP2D6-Inhibitoren 

Palliativmedizin 

(Ausführliche Liste unter 

http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm) 

■ Amiodaron 

■ Cimetidin, Ranitidin 

■ Chinidin 

■ Cocain 

■ Paroxetin 

■ Propafenon 

■ Methadon 

■ Histamin-1-Rezeptorantagonisten 

■ Fluoxetin 

■ Haloperidol 

sensorische und affektive Schmerzsensibilität. 

Derzeit werden genetische Varianten der 

COMT intensiv untersucht und die Bedeutung 

von Haplotypen, die mit sehr hoher oder niedriger 

Schmerzsensitivität einhergehen, in den 

Fokus der Forschung gestellt. 

Fazit 

Genetische Varianten können Wirksamkeit 

und Nebenwirkungen von Analgetika und Koanalgetika 

beeinflussen. Genetische Untersuchungen 

eröffnen somit die Perspektive, die 

analgetische Therapie zu individualisieren, 

sofern die dafür erforderlichen genetischen 

Tests, z. B. DNA-Chips, für die Praxis verfügbar 

und bezahlbar werden. Die Evaluierung 

dieser genetischen Tests sowie der Nachweis 

ihrer Kosteneffektivität dürfte aber weitere 

fünf bis zehn Jahre Forschung erfordern, bevor 

diese Diagnostik in die klinische Praxis 

Eingang findet. ❏ 

Ulrike Stamer, Bonn 

Literatur bei der Verfasserin 

Palliativmedizin statt „aktiver Sterbehilfe“ 

Mit seinem Beitrag über die Definitionen und Begriffe zur Sterbehilfe, Euthanasie 

und Palliativmedizin gibt Prof. Dr. Günter Baust, Petersberg, Ehren- 

mitglied in der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V., eine eindeutige Antwort 

auf gefährliche gesellschaftliche Entwicklungstendenzen und fordert nachdrücklich 

eine Euthanasia medica statt aktiver oder passiver Sterbehilfe. 

W ir 

Ärzte haben uns offen und kompromisslos 

gegen jegliche Form einer 

„aktiven Sterbehilfe“ bekannt und als verbindliche 

Antwort für einen schnellen, weiteren 

Aufbau der Palliativmedizin entschieden. 

Doch warum erreicht unsere Botschaft die 

Menschen nur zögernd oder mit Vorbehalt? 

Warum werden mithilfe der Medien noch immer 

Ängste geschürt, dass das Sterben nach 

wie vor mit Schmerzen, Leiden, Entwürdigung 

Günter Baust, 

Petersberg 

und Einsamkeit verbunden ist? Wie wenig erfahren 

in diesem Zusammenhang die positiven 

Aspekte der Palliativmedizin eine verdiente 

Anerkennung, obwohl sie ein menschenwürdiges 

Sterben ermöglicht. 

9


Ruf nach Selbstbestimmung 

am Lebensende 

Noch immer werden in der Öffentlichkeit unbewusst 

oder aus mangelnder Kompetenz 

falsche Informationen verbreitet und damit 

bewährte aufwendige ärztliche und pflegerische 

Leistungen diskriminiert. Dies hat zur 

Folge, dass sich z. B. über 70% unserer Bevölkerung 

zur aktiven Sterbehilfe bekannt hat 

– rechtlich ein „verbotenes Töten auf verlangen“(§ 

216 StGB) oder novelliert ein „Sterben 

auf Verlangen“, welches bisher weder eine 

strafrechtliche Relevanz beinhaltet noch zu 

den ärztlichen Pflichten gehört. Auch der Ruf 

nach Selbstbestimmung am Lebensende ist 

lauter geworden. Warum wenden sich immer 

mehr Menschen von uns ab und wollen ihr 

Schicksal am Lebensende selbst bestimmen? 

Gegenwärtig baut der schweizerische Verein 

„Dignitate“ in Deutschland erfolgreich eine 

Organisation auf und will mit dem deutschen 

Mediziner U. Ch. Arnold einen Präzedenzfall 

der aktiven Sterbehilfe für einen Musterprozess 

provozieren. 

So gibt es einen gefährlichen Stau von Problemen 

in unserer Gesellschaft, der zusätzlich 

durch die einschneidende demografische Entwicklung 

belastet wird. Ärztlicherseits müssen 

wir uns dazu bekennen, dass die so wichtige 

Aufklärung der Bevölkerung über den eingetretenen 

Wandel in der Betreuung Sterbender 

noch immer unzureichend ist. Die Angst, irgendwann 

einmal nicht mehr über sich selbst 

entscheiden zu können, bewegt jeden Menschen. 

Wir können und dürfen eine derartige 

Entwicklung weder länger ignorieren noch 

dem Selbstlauf überlassen. 

Zweifellos hat der Paradigmenwandel in 

der Psychologie des Sterbens die so wich- 

Palliativmedizin – welche Ängste haben Laien? 

10 

Bildarchiv Nolte 

tige vertrauensvolle Beziehung zwischen dem 

Arzt und seinem Patienten in den letzten Jahren 

verändert. Besonders die fast grenzenlos 

gewordenen Möglichkeiten des ärztlichen 

Handelns und Entscheidens am Lebensende 

mithilfe der modernen Medizin lösen tagtäglich 

nicht nur Hoffnung und Zuversicht, sondern 

auch Ängste und Unsicherheit aus. 

Gerade diesbezüglich besteht bei uns 

Ärzten ein enormes Defizit in der geduldigen 

und verständlichen Aufklärung. Wir 

müssen erklären, wie wir auch unter diesen 

veränderten medizinischen Bedingungen ein 

menschenwürdiges Sterben gewährleisten 

können. Wir müssen den medizinischen Laien 

verständlich die Grenzen der modernen Medizin 

erläutern oder wann das Sterben beginnt 

und wann der irreversible Tod eintritt. Die Fragenden 

müssen die Sicherheit erhalten, dass 

die oft nicht einfachen Entscheidungen der 

Ärzte in derartigen Situationen stets auf der 

Basis gültiger medizinischer, ethischer und 

rechtlicher Grundlagen getroffen werden. Es 

gilt, die Kompetenz der Patienten zu stärken 

und zugleich Vertrauen zu bewahren. Die so 

dringend notwendige Korrektur der vorherrschenden 

Verständigungsschwierigkeiten 

wird zweifellos eine unserer schwierigsten 

Aufgaben in den nächsten Jahren sein. Einige 

Empfehlungen für diesen Dialog sollen in diesem 

Beitrag zur Diskussion gestellt werden. 

Sterbehilfe – ihre Definition und 

verwirrende Synonyma 

Zur Verständigung in der Medizin dient die 

Wissenschaftssprache, zur sprachlichen 

Kommunikation zwischen Arzt und Patient die 

Umgangssprache. Häufiger spielen in der 

ärztlichen Praxis Verständigungsschwierigkeiten 

eine Rolle, da die Kompliziertheit der 

wissenschaftlichen Grundlagen zugenommen 

hat. Dies gilt in besonderem Maße für den 

Umgang mit dem noch immer tabuisierten 

Thema „Sterben und Tod“. 

Neue Worte und Wortbildungen beflügeln 

zwar die Fantasie vieler Menschen, sie können 

aber Handlungsabläufe suggerieren, die 

von dem eigentlichen Wortbegriff weit entfernt 

sind. So gibt es eine positive und eine 

negative Macht der Sprache, die mithilfe der 

überwältigenden Kraft der Medien fast jeden 

gewünschten Einfluss bei Millionen von Menschen 

hervorrufen kann. 

Die Meinung vieler Menschen wird in 

unserer Zeit zunehmend von den Medien 

bestimmt. Das erschwert häufig einen sachkompetenten 

Aufklärungsprozess über die 

Betreuung Sterbender. Es ist fürwahr ein 

schwieriges Kapitel, zu dem alle Menschen 

irgendwann eine individuelle Einstellung fin- 

den möchten. Dafür brauchen sie und wir 

dringend endlich präzise und verständliche 

Wortbildungen und Aussagen. 

Schon 1989 äußerte sich anlässlich des 

Symposions „Arzt und Tod, Verantwortung, 

Freiheiten und Zwänge“ der bekannte Bundesverfassungsrichter, 

Prof. Dr. Böhmer über 

die nach wie vor umstrittene Bezeichnung 

„Sterbehilfe“. Er beteuerte, den Ausdruck 

„Sterbehilfe“ stets bewusst vermieden zu 

haben, weil er eine maßgebliche Zielrichtung 

ärztlichen Handelns verfälscht, nämlich 

„Leidhilfe“, nicht aber „Hilfe zum Sterben“ zu 

leisten. Er vertrat die Ansicht, das schöne 

Wort Hilfe werde missbraucht, um zu verdecken, 

dass in Wahrheit gezielte Tötung gemeint 

ist. Bei einem redlichen Umgang mit der 

Sprache müsste eigentlich von „Tötungshilfe“ 

gesprochen werden. Doch das Wort „Tötung“ 

erwecke ein gewisses Schaudern, dagegen 

wirke Sterbehilfe versöhnlich und menschlich 

(W. Böhmer, in: E. Matouschek: „Arzt und Tod“, 

Schattauer Verlag 1989). 

Diese eindeutige und plausible Erklärung, 

selten so deutlich von einem Juristen ausgesprochen, 

doch von vielen Menschen ähnlich 

empfunden, weist auf die Verständigungsschwierigkeiten 

hin. Mit der Wortkonstruktion 

„Sterbehilfe“ – sie enthält den tabuisierten 

Begriff „Sterben“, kombiniert mit dem Wort 

„Hilfe“, das immer mit Hoffnung besetzt ist – 

wird die inhaltliche Aussage schon ungenau 

und auslegungsfähig. Hilfe im Sterben, beim 

Sterben, zum Sterben? Dieser Begriff ist deshalb 

ungeeignet, ja falsch und gefährlich. Das 

ständige Ergänzen mit neuen Wortbildungen 

hat die Verunsicherung eher noch erhöht, da 

diese alle das eigentliche ärztliche Handeln 

nicht reflektieren. 

Wenn Begriffe Konjunktur haben, ist stets 

eine kritische Aufmerksamkeit geboten. Zurzeit 

sind etwa folgende Worte und Wortverbindungen 

im Sprachgebrauch: Aktive/passive, 

direkte/indirekte Euthanasie; pränatale, 

soziale, geriatrische oder Früheuthanasie; 

aktive/passive, direkte/indirekte Sterbehilfe; 

Sterbebegleitung, Sterbebetreuung, Sterbebeistand, 

Sterben auf Verlangen, soziales 

Sterben, Recht auf Sterben, würdeloses 

Sterben, humane Sterbehilfe, Sterbetourismus. 

Solche Begriffe sind unklar und auslegungsfähig. 

Beispielsweise nutzen Ärzte und 

Juristen identische Begriffe, die zum Teil aber 

in ihrem Verständnis und ihrer Anwendung erheblich 

voneinander abweichen. 

Euthanasie – hat der antike Begriff 

noch eine Berechtigung? 

Alle für die Sterbebetreuung kreierten Termini 

scharen sich eigentlich um den klassischen 


Begriff „Euthanasie“, der nach wie vor in der 

internationalen Rhetorik vorherrschend ist. 

Der aus dem Griechischen stammende Begriff 

„Euthanasie“ („schöner Tod“) wurde 1605 

von Francis Bacon, der die Schmerzlinderung 

bei Sterbenden als ärztliche Aufgabe ansah, 

als „Euthanasia medica“ bezeichnet. 

Wenn dieser aus dem Altertum stammende 

und bewährte Begriff in Deutschland während 

des Nationalsozialismus als Deckname für 

die systematische grausame Tötung unschuldiger 

Menschen pervertiert wurde, ist dies 

eine beschämende Tatsache der deutschen 

Geschichte. Die für diese Verbrechen Verantwortlichen 

erhielten anlässlich des Nürnberger 

Kriegsverbrecherprozesses ihre verdiente 

Strafe. Doch mit diesem Prozess verschwand 

ein seit über 2000 Jahren bewährter Begriff 

aus dem deutschen Sprachraum. 

Neudefinition 

Bereits 1983 gab es die Empfehlung, den Begriff 

zu rehabilitieren, da viele Wortkombinationen 

in dieser unrühmlichen Zeit missbraucht 

worden waren, jedoch später ihre 

ursprüngliche Bedeutung wiedererlangt haben. 

Die Sprache des Dritten Reiches hat der 

bekannte Philologe Viktor Klemperer in seinem 

„Notizbuch eines Philologen“, das unter 

dem Titel: LTI (Lingua Tertii Imperii) erschienen 

ist, kritisch analysiert. Klemperer bemerkt 

dazu: „… sie (gemeint ist die nazistische Sprache, 

d. Verf.) beschlagnahmte für die Partei, 

was früher Allgemeingut war, und in alldem 

durchtränkte sie Worte und Wortgruppen und 

Satzformen mit ihrem Gift, machte sie, die 

Sprache, ihrem furchtbaren System dienbar.“ 

Wir Deutschen haben noch immer Probleme 

mit der Aufarbeitung unserer Geschichte. 

Das gilt bis in die unmittelbare Gegenwart. 

Doch zu den Gräueltaten des Dritten Reiches 

haben wir unsere Abscheu deutlich zum Ausdruck 

gebracht und die Lehren daraus gezogen. 

Die Perversion des Begriffs „Euthanasie“ 

durch die Verbrecher des Naziregimes ist jedoch 

kein Grund, auf ihn zu verzichten. Würden 

wir dies tun, so wäre das in der Tat ein 

später Sieg der Nationalsozialisten. Deshalb 

sollten wir ihm seine ursprüngliche Bedeutung 

wieder zurückgeben und diesen weltweit anerkannten 

Terminus technicus wieder in unser 

medizinisches Vokabular aufnehmen. 

Wenn wir diese klare Botschaft der Verständigung 

den vielen verunsicherten Menschen 

vermitteln würden, könnten wir das gesamte 

wolkige Vokabular der Sterbehilfe auf einen 

präzisen Begriff reduzieren. Dann hätten wir 

endlich ein gemeinsames Vokabular für den 

dringend notwendigen Klärungs- und Verständigungsprozess. 


Euthanasia medica 

Unser Vorschlag für eine bewährte und eindeutige 

Bezeichnung für die Betreuung Sterbender 

wäre „Euthanasia medica“ oder „palliativmedizinische 

Euthanasie“ – zwei klassische, eindeutige 

Begriffe („schöner oder würdiger Tod“), 

ergänzt mit den bewährten schmerz- und leidmindernden 

Maßnahmen der modernen Medizin, 

auf der Grundlage ethischer Normative 

und dem geltenden Recht. 

Wenn sich diesbezüglich jedoch eine Einigung 

schwierig gestalten sollte, dann wäre 

der Begriff „Sterbebetreuung“ eine Alternative, 

da er eindeutig und verständlich ist. Alle 

anderen Wortbildungen würden ersatzlos 

gestrichen. Eine offene und kritische interdisziplinäre 

Debatte könnte dann bald zu einer 

klaren verbindlichen Antwort führen. 

Mit dieser sprachlichen Korrektur würden 

auch endlich die überflüssigen und gefährlichen 

Wortergänzungen wie „direkt/indirekt“ 

oder „aktive/passive“ oder das „Tun/Unterlassen“ 

ersatzlos gestrichen. Dazu einige klärende 

Worte: „Aktive Sterbehilfe/Euthanasie“ 

ist die Tötung durch eine Handlung. „Passive 

Sterbehilfe/Euthanasie“ ist die Tötung durch 

Unterlassung einer Handlung. Beides ist eine 

„Sterbenachhilfe“ oder, um ohne Euphemismen 

und Umschreibungen zu argumentieren, 

die Tötung eines Menschen. 

Da die „aktive Sterbehilfe“ noch als Synonym 

für den pervertierten Begriff „Euthanasie“ 

aus dem Dritten Reich in weiten Kreisen 

der Bevölkerung bekannt ist, bedarf er meist 

keiner weiteren Klärung. Die „passive Sterbehilfe“ 

klingt zwar versöhnlicher, doch ist die 

Auslegung vielfältig und nicht weniger mit 

einem unerwünschten Tun oder Unterlassen 

verbunden. 

Das ergänzende Adjektiv „passiv“ bedeutet 

laut Duden „untätig, nicht zielstrebig, 

teilnahmslos“. Diese Eigenschaften erfassen 

keineswegs das gebotene ärztliche Handeln 

am Lebensende. Vielmehr kommt es dann zu 

einer frühen oder unzeitigen Beendigung des 

Lebens, ohne auf die belastenden Symptome 

des Betroffenen therapeutisch eingehen zu 

müssen. Man lässt ihn hilflos sterben – und 

das soll keine strafbare Handlung sein, obwohl 

dann eine „unterlassene Hilfeleistung“ 

nach § 323c StGB vorliegen würde? Im geltenden 

Recht kommen „aktive“ und „passive“ 

Sterbehilfe als Termini nicht vor. 

Nach F. H. Hoßfeld „Tun oder Unterlassen“ 

(Rechtsphilosophische Schriften, Peter Lang, 

Internat. Verlag der Wissenschaften, 2007) 

wurde die Sterbehilfe als eine Tötung – durch 

ein Tun oder Unterlassen – um des Patienten 

willen so definiert: „Um etwa die Tötung von 

unheilbar kranken Patienten aus ökono- 

Bildarchiv Baust 


„Euthanasia medica” – Sterben in Würde. 

mischen Motiven von vornherein auszuschließen, 

wurde der Begriff ,Sterbehilfe’ auf solche 

Fälle begrenzt, in denen der Tod als Mittel zur 

Leidensverkürzung herbeigeführt wird.“ Wenn 

diese Überlegung richtig ist, lässt sich an der 

unterschiedlichen Bewertung von aktiver und 

passiver Sterbehilfe nicht festhalten. 

Der Sterbehelfer, der ein tödliches Mittel 

verabreicht, will genauso den Tod des Patienten 

zur Leidensverkürzung wie derjenige, 

der eine lebenserhaltende Maßnahme nicht 

fortsetzt. Die Folgen der Handlung sind als 

Mittel zur Beendigung des Leidens gewollt. 

Das heißt, weder das Tun oder Unterlassen 

noch der Grad ihrer Vorsätzlichkeit kann eine 

Handlung rechtfertigen, die normalerweise 

verboten ist. 

Ohne auf weitere ethische und juristische 

Standpunkte eingehen zu wollen: Ein Verzicht 

auf die genannten Ergänzungen und Begriffe 

würde der besseren Verständigung dienen. 

Das Lavieren mit diesen sehr auslegungsfähigen 

Begriffen könnte damit wegfallen. Auch 

der Entscheidungs- und Handlungsprozess 

der Ärzte dürfte sich dann künftig kompetenter, 

verständlicher und nach den geltenden 

medizinisch-ethischen und rechtlichen Regeln 

präziser gestalten. 

Wenn wir diesen notwendigen Schritt endlich 

wagen – und er muss von uns Ärzten 

erfolgen – , könnten wir die Vielfalt der hausgemachten 

und konstruierten Missverständnisse 

über das Lebensende durch eine klärende 

Botschaft und mit einer gemeinsamen 

Sprache bald überwinden. 

Möge dieser kleine Beitrag Anlass zum 

weiteren Nachdenken über die entstandene 

medizinisch-ethische, juristische und sozialpolitische 

Lage sein. ❏ 

Günter Baust, Petersberg 

11


Symptomkontrolle in der Palliativmedizin 

Gegenstand der Palliativmedizin ist die Behandlung und Begleitung von 

Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen 

Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Durch eine ganzheitliche 

Behandlung soll Leiden umfassend gelindert werden, um dem Patienten 

und seinen Angehörigen bei der Krankheitsbewältigung zu helfen und ihm 

eine Verbesserung der Lebensqualität zu ermöglichen. Dies ist auch eine 

der Kernaussagen der Satzung der Deutschen Gesellschaft für Palliativ- 

medizin. Wie die Behandlung der wichtigsten Symptome in der Endphase 

des Lebens aussehen sollte, schildern Hanna Ludwig und Dr. med. Uwe 

Junker vom Sanaklinikum Remscheid. 

W elche 

Aspekte eine ganzheitliche Behandlung 

des Leidens beachten 

sollte, beschrieb schon 1964 Cicely Saunders 

(1920 – 2005), die englische Begründerin der 

Palliativmedizin, mit dem Begriff „Total Pain“ 

sehr treffend [1]. Sie verstand darunter ein 

Phänomen, das Jahrzehnte später mit dem 

schwerfälligen Ausdruck „biopsychosoziales 

Schmerzmodell“ benannt werden sollte, nämlich 

dass Schmerzen eine physische, psychische, 

soziale und spirituelle Dimension 

haben. 

Saunders hatte in ihrer praktischen Tätigkeit 

früh erkannt, dass z. B. durch regelmäßige 

Gabe von Morphinlösung nur ein Teil der 

Schmerzen ihrer Patienten gebessert wurde 

und folglich andere Leidensaspekte ebenfalls 

behandelt werden mussten. 

Das bedeutet auch für uns, dass bei jedem 

Patienten, der unter einer gut durchdachten 

Schmerztherapie kaum Linderung erfährt, 

nach Leidensdruck im psychischen, sozialen 

oder spirituellen Bereich gesucht werden 

sollte. 

Ebenso gilt, dass anhaltende körperliche 

Probleme den Lebenswillen stark beeinflussen. 

Unbehandelte Schmerzen können zu 

Suizidgedanken und Depression führen. Eine 

gute Therapie körperlicher Symptome ist 

also ein Beitrag zu mehr Lebensqualität beim 

Schwerkranken. Die Hauptbeschwerden am 

Lebensende sind Schwäche, Schmerzen und 

Anorexie (vgl. Tab. 1 [nach 2]). 

Oft kann dem Wunsch der Patienten nach 

einem Tod in der eigenen Wohnung entsprochen 

werden. Notfallmäßige Krankenhauseinweisungen 

von Sterbenden erfolgen am häufigsten 

wegen Luftnot und Übelkeit [3]. 

Daher ist es wichtig, bei der Begleitung 

Sterbender mögliche Verschlechterungen im 

Voraus zu bedenken, sie mit den Angehörigen 

oder Pflegediensten zu besprechen und einen 

Notfallplan zu erstellen. 

12 

In diesem Artikel werden die Hauptsymptome 

unter praktischen Gesichtspunkten 

besprochen; zur Vertiefung der Kenntnisse 

empfehlen wir den Basiskurs Palliativmedizin 

(40 Stunden), der vielerorts bereits als 

Wochenendkurs durchgeführt wird. Die 

Schmerztherapie bei Tumorkranken wurde in 

Heft 2/2007 der SCHMERZTHERAPIE durch 

Freynhagen und Junker bereits ausführlich 

dargestellt [6]. 

Fatigue 

Die Mehrzahl der Tumorpatienten klagt über 

eine Abnahme der Leistungsfähigkeit auf allen 

Ebenen. Dies wird am besten unter dem 

Begriff Fatigue zusammengefasst: 

Fatigue bei Krebskranken ist ein subjektives 

Gefühl unüblicher Müdigkeit, das sich 

auswirkt auf den Körper (29%), die Gefühle 

(59%) und die mentalen Funktionen (12%), 

das mehrere Wochen andauert und sich 

durch Ruhe und Schlaf nur unvollständig oder 

gar nicht beheben lässt [4]. 

Ein genaues Erfragen des Ausmaßes der 

Müdigkeit und ihrer Auswirkung im täglichen 

Alltag führt zum einen zur Wahrnehmung des 

Problems durch alle Beteiligten und ermöglicht 

zum anderen, Strategien zum Umgang 

mit diesem Symptom zu entwickeln. Wenn 

keine ursächlichen Therapieansätze sichtbar 

sind (z.B. hormonelle Störungen, Korrektur 

des Hämoglobinspiegels, Elekrolytentgleisungen, 

Medikamentenüberdosierungen), 

sollte mit dem Patienten und seiner Familie 

besprochen werden, wie mit dem niedrigen 

„Energiekonto“ sorgsam umgegangen werden 

kann. Ziel ist ein vorsichtiger Wechsel von körperlicher 

Aktivität und Ruhephasen, z.B. mit 

frühzeitigem Einsatz eines unterstützenden 

Hilfsmittels wie einem Rollstuhl. Der Einsatz 

von Medikamenten wie Steroiden, Psychostimulanzien 

und Hormonen wird kontrovers 

diskutiert [5], kann aber beim einzelnen Pa 


Hanna Ludwig und Uwe Junker, Remscheid 

tienten durchaus hilfreich sein. Inzwischen 

gibt es spezialisierte Sprechstunden für Fatiguepatienten 

(z. B. Klinik für Palliativmedizin, 

Universität Aachen). 


Die Schmerztherapie beim Schwerkranken 

folgt den allgemeinen Grundsätzen (s. Freynhagen 

et al. SCHMERZTHERAPIE 2/2007 

[6]), muss sich aber mit zunehmendem Verfall 

des Patienten verändern. So zwingen Gewichtsreduktion, 

abnehmende Organfunktion 

und veränderte Essensgewohnheiten zu einer 

individuellen Anpassung von Dosierungen 

und insbesondere auch Applikationsformen. 

Geschmacksstörungen sind häufig, was 

zur Ablehnung von Medikamenten führen 

Tabelle 1: Die häufigsten Symptome 

bei fortgeschrittener Krebserkrankung 

[2] 

■ Schwäche 95% 

■ Schmerzen 80% 

■ Anorexie 80% 

■ Obstipation 65% 

■ Luftnot 60% 

■ Schlaflosigkeit 60% 

■ Schwitzen 60% 

■ Ödeme 60% 

■ Mundtrockenheit 50% 

■ Übelkeit 50% 

■ Erbrechen 40% 

■ Angst 40% 

■ Husten 30% 

■ Verwirrung 30% 

■ Druckgeschwüre 30% 


kann. Die Mundtrockenheit unter Opioiden 

bedingt nicht selten Schluckstörungen. Daher 

sollte früh bedacht werden, ob nicht ein 

Wechsel auf eine transdermale oder subkutane 

Applikationsform angebracht ist. Für ein 

transdermales System spricht die einfache Anwendung, 

dagegen die langsame Pharmakokinetik 

(ausreichende Wirkung frühestens nach 

12–24 Std.) [6] und die unsichere Resorption 

bei reduzierten Kreislaufverhältnissen. 

In der Palliativmedizin wird seit Jahrzehnten 

die subkutane Gabe von Medikamenten 

bevorzugt [7, 8], die durchaus von 

pflegenden Angehörigen durchgeführt werden 

kann. Der Patient erhält eine subkutane 

Injektionsnadel, die über drei bis sieben Tage 

belassen wird [8]. Das hat den Vorteil, dass 

der Patient ohne weitere schmerzhafte Injektionen 

mehrfach täglich Medikamente subkutan 

erhalten kann. Alternativ dazu können 

Spritzenpumpen angeschlossen werden, die 

eine Medikamentenmischung kontinuierlich 

über 24 Stunden abgeben. Auf diese Weise 

vermeidet man schwankende Medikamentenspiegel. 

Viele Medikamente sind zwar für den 

subkutanen Gebrauch nicht zugelassen, aber 

seit Langem in der Palliativmedizin in dieser 

Form im Gebrauch. 

Ähnliches gilt für die Mischungen, für die 

inzwischen alltagstaugliche Tabellen existieren, 

die über mögliche Inkompatibilitäten informieren. 

So ist die Kombination von Morphin 

Tabelle 2: Antiemetika 


mit Metoclopramid und Midazolam in der klinischen 

Erfahrung unproblematisch. 

Das maßgebliche englische Standardwerk 

hierzu erschien 2005 nach Bearbeitung 

durch Bausewein in deutscher Sprache [9]. 

Ebenso finden sich alle Informationen unter 

www.palliativedrugs.com. 

Umrechnungsfaktoren (nach [9] und www. 

palliativedrugs.com) 

Morphindosis oral : 2 bis 3 = s.c. 

Oxycodon oral – 1/3 = s.c. 

Hydromorphondosis oral : 6 = s.c. 

Morphin s.c. = Oxycodon s.c. 

Dyspnoe 

Dyspnoe beschreibt den Zustand subjektiv 

erlebter Atemnot (Luftnot, Lufthunger), dessen 

Schwere nur der Patient selbst beurteilen 

kann [10]. Die Ausdrücke „Atemnot“ und „Lufthunger“ 

weisen deutlich auf die emotionale 

Komponente dieses Symptoms hin: Die Atmung, 

ein Vorgang, der normalerweise unbewusst 

geschieht [11], wird als unangenehm 

und beklemmend wahrgenommen, der Patient 

ist „in Not“. Atmung bedeutet Leben; eine 

Störung wird daher von Patienten und Angehörigen 

als lebensbedrohlich empfunden und 

setzt ängstliche Reaktionen bis hin zu Ohnmachtsgefühlen 

in Gang. Dies führt oft dazu, 

dass sich die Atemnot durch erhöhte Atemanstrengungen 

und Anspannung noch steigert. 

Anhaltende Dyspnoe beeinflusst stark den 

I. Antiemetika mit zentraler Wirkung [23] 

Wirkort Wirkstoffgruppe Wirkstoff (Beispiele) Dosis p.o. 

Chemorezeptor- Dopaminantagonisten Haloperidol 1 x 2 mg abends 

triggerzone Levomepromazin 3 x 3 mg 

Metoclopramid 3 x 10–20 mg 

5-HT3-Antagonisten Ondansetron 2 x 4–8 mg 

Brechzentrum Anticholinergika Scopolamin TTS 1 mg/72 Std. 

Antihistaminika Dimenhydrinat 3 x 50 mg 

Levomepromazin 3 x 3 mg 

5-HT2-Antagonisten Levomepromazin 

Zerebraler Cortex Benzodiazepine Lorazepam 2 x 0,5 mg 

Steroide Dexamethason 1 x 2–8 mg 

Cannabinoide Dronabinol 2–4 x 2,5 mg 

II. Antiemetika mit Wirkung im Gastrointestinaltrakt 

Prokinetisch 5-HT4-Agonist Metoclopramid 3 x 10–20 mg 

Dopaminantagonist Metoclopramid 

5-HT3-Rezeptor- 

Blockade 

5-HT3-Blocker Ondansetron s.o. 

Antisekretorisch Anticholinergika N-Butylscopolamin 

(keine antiemetische Wirkung) 

s. Text 

Somatostatinanaloga Octreotid 

(keine antiemetische Wirkung) 

s. Text 

Antiödematös Steroide Dexamethason s. Text 

Bildarchiv Junker 


Erreichen bestmöglicher Lebensqualität ist 

in der Palliativmedizin oberstes Gebot. 

Lebenswillen der Schwerkranken, die in fortgeschrittenem 

Stadium mit einer Häufigkeit 

bis zu 60% an Luftnot leiden [12]. 

Gerade in dieser Situation ist es umso 

wichtiger, dass der Therapeut die Ruhe bewahrt 

und sehr genau darüber nachdenkt, 

was zu tun ist [13]. Zunächst sammelt man in 

der Anamnese wichtige Hinweise: Beginn der 

Luftnot langsam oder akut, Ursache Schmerz 

oder Angst, bestimmte Auslöser (z. B. Angehörigenbesuch), 

Ruhedyspnoe oder Atemnotattacke. 

Hinzu kommen die Befunde der körperlichen 

Untersuchung, bei der die meisten 

Ursachen für Dyspnoe bereits festgestellt 

werden können: z.B. Pneumonie, Bronchospastik, 

Lungenödem, Pleuraerguss (ab 500 

ml), Zwerchfellhochstand durch Aszites oder 

Ileus, generalisierte Ödemneigung, Angst 

und Hyperventilation. Weitere diagnostische 

Schritte sollten nur unternommen werden, 

wenn daraus auch Konsequenzen resultieren. 

Ist eine ursächliche Therapie der Luftnot 

möglich, muss sie mit dem Patienten diskutiert 

werden. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium 

lehnen viele Patienten medizinische 

Eingriffe ab und bitten nur noch um Linderung 

ihrer Leiden. 

Ein stufenweises Vorgehen könnte so aussehen 

[nach 14]: 

1. Allgemeine Maßnahmen: 

Lagerung 

Frischluftzufuhr [Fenster öffnen, Ventilator) 

Entspannungsverfahren (Patienten nicht 

allein lassen!) 

Selten O 2Gabe 

2. Abnahme von Tachypnoe und Atemarbeit 

und Beeinflussung der Wahrnehmung der 

Dyspnoe durch Opioide: 

Morphin 2,5 mg p.o./4 h beim opioidnaiven 

Patienten, Erhöhung der Tagesdosis um bis 

13

zu 50% beim opioidgewohnten Patien 

ten. 

3. Anxiolyse: 

Lorazepam 1–2,5 mg s.l. 

4. Bei Panik sedierende Maßnahmen: 

Levomepromazin und/oder Benzodiazepine 

(z. B. Midazolam 1–2,5 mg i.v.) 

Die Gründe für eine gute Wirkung der Opioide 

bei Dyspnoe sind folgende: 

■ Emotionale Reaktionen werden gedämpft 

(limbisches System). 

■ Atemzentrum wird gedämpft, rasche oberflächliche 

Atmung wird ruhiger, tiefer und 

langsamer = Ökonomisierung der Atmung. 

■ Wirkung auf Hustenrezeptoren in der Lunge. 

■ Reduktion des Widerstandes im kleinen 

Kreislauf = Entlastung des Herzens [13]. 

Bei vorsichtiger Titration ist keine Atemdepression 

zu erwarten. 

Morphin wird am häufigsten zur Therapie 

einer Dyspnoe verwendet; möglich ist 

jedoch auch der Gebrauch anderer Opiate, 

die den µRezeptor ansprechen, z. B. von 

Hydromorphon. Versuche, Morphin inhalativ 

14 


Tabelle 3: Laxanzien [nach 23] 

zu verabreichen, konnten nicht überzeugen, 

was sicher auch am bitteren Geschmack der 

Substanz liegt. Ein Versuch mit hoch dosiertem 

Kortison kann sinnvoll sein, wenn der 

Verdacht besteht, dass eine Schwellung die 

Luftwege einengt. 

Die Gabe von parenteraler Flüssigkeit sollte 

bei Luftnot auf ein Minimum reduziert werden 

(500 ml/Tag), eventuell kann auch mit Diuretika 

ein Flüssigkeitsentzug bewirkt werden. 

Sauerstoffgabe bei Luftnot in palliativer Situation 

wird möglichst vermieden. Der apparative 

Aufwand lenkt erheblich vom Patienten ab, 

der gerade in dieser Situation viel Zuwendung 

braucht. Zudem bewirkt die Luftinsufflation ein 

Austrocknen der Schleimhäute in Mund und 

Nase – ein Problem, dass die opioidtherapierten 

Patienten ohnehin sehr quält. 

Untersuchungen haben ergeben, dass die 

Sauerstoffgabe im Vergleich zu Luft und zu 

Opioiden keine Verbesserung der Dyspnoe 

bewirkt [6, 15]. Bei hoch dosierter O 2Gabe 

besteht zusätzlich das Risiko von Resorptionsatelektasen 

[17]. 

Wirkstoff Handelsname Dosis Wirkungs- Bemerkungen/ 

(Beispiele) eintritt Nebenwirkungen 

Macrogol Movicol 1–3 Btl. 1–2 d Bei Koprostase bis 8 Btl. 

Osmotische Laxanzien 

Lactulose Bifiteral 1–30 ml 8–10 h Blähungen, Völlegefühl 

Mannitol Mannit-Lsg. 20–50 g als 

5–20% Lsg. 

Salinische Laxanzien 

Mg-Sulfat Bittersalz 10–20 g 2–4 h Cave Niereninsuffizienz 

Na-Sulfat Glaubersalz 2–4 h Cave Herzinsuffizienz 

Stimulierende Laxanzien 

Senna Pursennid 2–4 Drg. 8–12 h 

Liquidepur 5–20 ml 8–12 h 

Rizinusöl Laxopol 1–2 EL 2–4 h Aspiration löst 

Lipidpneumonie aus 

Kapseln 4–6 g 

Bisacodyl Dulcolax 10 mg 8–12 h 

Na-picosulfat Laxoberal 10–40 Trpf. 6–12 h 

Phenol- Obstinol 10–20ml 12–48 h Rotfärbung von Urin, Stuhl 

phthalein Cave Allergien 

Gleitmittel 

Docusat- Potsilo 25–50 mg Std. bis Tage Nur als Kombinations- 

Natrium präparat 

Paraffin Agarol 10–30 ml 8–12 h Resorptionshemmung von 

Fett und fettlösl. Vitaminen, 

Malabsorption, Gefahr von 

Fremdkörpergranulomen 

Patienten und Angehörige empfinden es 

beim Symptom Luftnot als sehr hilfreich, wenn 

sie gut beraten werden und Entspannungs 

und Atemübungen erlernen [18]. Dies ist ein 

Einsatzbereich für Physiotherapeuten, die die 

Patienten noch mit Thoraxvibrationsmassage 

und Mobilisierungsübungen (frühzeitiger Einsatz 

des Gehwagens) unterstützen können [20]. 

Übelkeit und Erbrechen 

Diese Symptome quälen gerade Tumorpa 

tienten häufig und ziehen leicht Komplikationen 

nach sich wie unsichere Resorption von 

Medikamenten, Flüssigkeits, Elekrolytverlust 

und Schwäche. Das ständige Unwohlsein 

führt bei Patienten und Angehörigen zu gesteigerter 

„Angst vor dem Verhungern“ mit 

sinkender Compliance und Ablehnung von 

Therapien. Abgesehen von somatischen Ursachen 

kann Übelkeit ein Ausdruck psychosozialer 

Probleme sein, wie zum Beispiel in 

Redewendungen wie diesen deutlich wird: 

„Seinen Ärger ausspucken“ oder „Etwas liegt 

schwer im Magen“ [21]. 

Die genaue Anamnese (Beginn, Dauer, Ablauf, 

Aussehen und Geruch des Erbrochenen) 

liefert viele Hinweise für die Diagnose. Gründe 

von Übelkeit und Erbrechen sind [22]: 

■ Gastrointestinale Funktionsbeeinträchtigungen 

■ Pharyngeale Erkrankungen 

■ Arzneimittel, toxische Ursachen 

■ Metabolische Unstimmigkeiten 

■ Gestörte Funktion der neuronalen Steuerung 

■ Hirnmetastasen 

■ Schmerzen und psychische Störungen. 

Allgemeine Regeln beim Umgang mit Patienten, 

die an Übelkeit leiden: 

■ Frische Luft im Raum, Vermeidung starker 

Gerüche 

■ Bequeme, aufrechte Lagerung zum Essen 

■ Essen in ruhiger Atmosphäre, in kleinen 

Portionen, Wunschkost (!), keine Diäten 

■ „Fütternde“ Angehörige aufklären und einbeziehen. 

Die anatomischen Strukturen, die bei Übelkeit 

und Erbrechen zusammenwirken, können 

medikamentös beeinflusst werden (Tab. 2). 

Ist die Ursache unklar oder mehrfaktoriell, 

empfiehlt sich ein schrittweises Vorgehen 

unter Beachtung der möglichen Nebenwirkungen 

und Kontraindikationen. Liegt keine 

Obstruktion vor, so ist für uns Metoclopramid 

das Medikament der ersten Wahl. Damit bei 

Erfolglosigkeit rasch eine Besserung eintritt, 

folgen wir im nächsten Schritt den englischen 

Kollegen, die gern Levomepromazin einsetzen, 

weil es ein so breites Wirkspektrum besitzt 

(Antagonismus zu Dopamin, Histamin, 


Nach Freynhagen et al., Schmerztherapie Nr. 2/2007, S. 12–17 Abbildung 1: Stufenschema der Laxanzientherapie 

1 

2 

Acetylcholin und 5HT2Rezeptoren). In niedriger 

Dosis (3 x 3 mg = 3 x 3 Trpf. p.o. oder 

12,5 mg/24 h s.c.) verwendet, treten kaum 

Nebenwirkungen auf [23]. 

Rasche Erfolge erzielt man mit der Gabe 

von Dexamethason, was besonders in der 

Terminalphase der Patienten wichtig ist, in 

der es nur noch um Linderung und nicht um 

Beachtung von Kontraindikationen geht. 

Bei unsicherer Medikamentenresorption 

sollte der rektale oder subkutane Applikationsweg 

genutzt werden, damit es dem 

Patienten rasch besser geht. Ohne permanentes 

Unwohlsein tolerieren die meisten 

Patienten Erbrechen zwei bis dreimal/Tag, 

sodass eine Magensonde nur die Ausnahme 

sein muss. 

Vorgehen bei intestinaler 

Obstruktion: 

1. Therapie der Übelkeit 

2. Spasmolyse: Metamizol, NButylscopolamin 

3. Reduktion der intestinalen Sekrete: NButylscopolamin 

60 bis max. 300 mg/Tag s.c.; 

wenn nach zwei Tagen keine Besserung, 


3 

Macrogol 

4 

5 

Rizinusöl 

Manuelle Ausräumung 

Senna & Paraffin & Amidotrizoesäure 

Macrogol & Senna & Paraffin 

& Suppositorien & Einlauf 

Macrogol & Senna & Paraffin 

Macrogol & Senna 

Macrogol & Natriumpicosulfat 

Tabelle 4: Ursachen für Obstipation in der Palliativmedizin (mod. nach [24]) 

■ Tumorbedingt (gastrointestinale Obstruktion, Infiltration nervaler Strukturen) 

■ Durch reduzierten Allgemeinzustand bedingt (Immobilität, Schwäche, veränderte Ess- 

und Trinkgewohnheiten, Verwirrtheit, Depression, Übelkeit und Erbrechen) 

■ Durch Medikamente bedingt (Opioide, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, 

Phenothiazine, Scopolamin, N-Butylscopolamin, Sedativa, Ondansetron, Diuretika, 

aluminiumhaltige Antazida, Antihistaminika, Zytostatika) 

■ Metabolisch bedingt (Hyperkalziämie, Hypokaliämie, Urämie) 

6 

7 

Nach: Klaschik E et al., Support Care Cancer 2003;11:679–685 

■ Andere Erkrankungen (Hypothyreose, Diabetes mellitus, Divertikulose, Hämorrhoiden, 

Analfissuren, Verlust des analen Dehnungsreflexes) 

8 

Umsetzen auf Octreotid 250 bis 750 µg/Tag 

s.c., ggf. Protonenpumpenblocker. 

Obstipation 

Die Hälfte aller Schwerkranken leidet an Obstipation, 

bei Behandlung mit Opioiden steigt 

die Rate sogar auf über 90% [20]. Eine genaue 

Definition der Obstipation wird durch die 

große Varianz der Stuhlgewohnheiten erschwert. 

Den Stellenwert des Symptoms 

muss man durch eine genaue Anamnese und 

abdominelle sowie rektale Untersuchung herausfinden. 

Klagt der Patient über eine niedrige 

Stuhlfrequenz, nicht ausreichende Mengen 

evtl. mit dem Gefühl der unvollständigen 

Entleerung, zu harte Konsistenz oder Schmerzen 

beim Stuhlgang, dann sollte therapeutisch 

eingegriffen werden. Die Ursachen der 

Obstipation sind vielfältig (Tab. 4). Wenn möglich 

beginnt man mit einer kausalen Therapie, 

um dem Patienten weitere Medikamenteneinnahmen 

zu ersparen. 

Ist eine laxative Therapie indiziert, gilt es, 

unter den verschiedenen Medikamenten die 

Kombination zu finden, die der Patient toleriert. 

Für Patienten, die keine Probleme bei 


der Flüssigkeitsaufnahme haben, ist das Stufenschema 

nach Klaschik et al. [25] empfehlenswert 

(Abb. 1). 

Basistherapeutikum ist Macrogol, welches 

nicht aus dem Darmlumen resorbiert wird, 

wegen seines definierten Wasserbindungsvermögens 

dem Körper keine Flüssigkeit oder 

Elektrolyte entzieht und selten Blähungen 

verursacht (Tab. 3). 

Wenn aber die Aufnahme von drei gro 

ßen Gläsern Macrogol/Tag zum Problem wird, 

sollte die Therapie verändert werden. Dann 

kann die Kombination von Paraffin 30 ml als 

Gleitmittel und Natriumpicosulfat 40 Tropfen/ 

Tag p.o. eine gute Alternative sein. 

Bettlägerige Patienten, denen Stuhlgang 

und Mobilisation Schmerzen bereiten, sind 

gern mit „Abführtagen“ einverstanden, weil 

dann alle nötigen Manöver (z.B. Gabe von 

Analgetika vor Lagerung und Reinigung) ruhig 

und geplant ablaufen. Abends könnte ein 

Suppositorium Glycerin zur Stuhlerweichung 

verabreicht werden, um dann morgens den 

Darm mit Bisacodyl rektal zu stimulieren. 

In Hospizen gibt es zusätzlich viele Hausrezepte 

für sanfte Einläufe und darmanregende 

Wickel. 

Die fixe Kombination eines Opioidanalgetikums 

mit einem µRezeptorantagonisten wie 

bei Tilidin/Naloxon oder Oxycodon/Naloxon 

kann das Risiko der Obstipation vermindern. 

Eine neue Therapieoption steht mit Methylnaltrexon 

zur Verfügung, einem Antagonisten 

der µOpioidrezeptoren, der keine eigene intrinsische 

Aktivität besitzt. Die Anwendung erfolgt 

parenteral (i.v. oder s.c.) und bewirkt bei 

rund 60% der Patienten eine Stuhlentleerung 

innerhalb von Stunden, ohne die Analgesie 

durch Opioide aufzuheben [25]. 

Schlussbemerkung: 

„Wie Menschen sterben, verbleibt im Gedächtnis 

derer, die weiterleben, und für sie 

(sowie für die Patienten selbst) sind wir verpflichtet, 

über den Verlauf und die Behandlung 

terminaler Schmerzen und Leiden informiert 

zu sein. 

Das, was in den letzten Stunden geschieht, 

kann frühere Erinnerungen heilen oder es 

bleibt als zerstörendes Andenken, das die 

Bewältigung der Trauer verhindert“ (Dame 

Cicely Saunders). ❏ 

Literatur bei den Verfassern und im Internet 

unter www.cme-punkt.de, wo Sie auch 

die CMEÜbersicht und die Fragen zur Zertifizierung 

finden (siehe nächste Seite). 

Hanna Ludwig, Uwe Junker, Remscheid 

15

16 


CME-Herausgeber- und Review-Board: 

Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen; Dr. Thomas Nolte, 

Wiesbaden; Priv.-Doz. Dr. Michael Überall, Nürnberg 

In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer 

und der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. – DGS 

CME-Fragen Symptomkontrolle in der 


Hier können Sie CME-Punkte sammeln a) für die Pflichtfortbildung aller 

Vertragsärzte und b) für freiwillige Fortbildungszertifikate, die viele Landesärztekammern 

anbieten. Die Multiple-Choice-Fragen beziehen sich auf den vorangegangenen 

Fortbildungsbeitrag (S. 12–15). Die Antworten ergeben sich aus dem Text. 

Wenn Sie 70% der Fragen richtig beantworten, erhalten Sie 2, bei 100% 3 CME- 

Punkte. Es wird jeweils nur eine richtige Antwort gesucht. Teilnehmen können Sie 

nur via Internet über www.cme-punkt.de (Einzelheiten siehe nächste Seite). 

Einsendeschluss ist der 21.11.2008. 

1. Das Hauptziel der Palliativmedizin für die 

Patienten ist 

A. die Verbesserung der Mobilität. 

B. die Verlängerung der Lebensdauer. 

C. die Verbesserung der Lebensqualität. 

D. die Versorgung im Hospiz. 

E. Linderung von körperlichen Symptomen. 

2. Was ist unter dem Begriff „Total Pain“ 

nach Cicely Saunders zu verstehen? 

Der Schmerz … 

A. beherrscht vollkommen die sozialen Beziehungen. 

B. dominiert das Befinden des Patienten. 

C. besitzt eine physische und psychische Komponente. 

D. besitzt eine physische, psychische, soziale 

und spirituelle Dimension. 

E. Der Patient kann sich nur noch auf den 

Schmerz konzentrieren. 

3. Fatigue ist … 

A. eine länger als 6 Monate anhaltende unerklärliche 

Müdigkeit. 

B. meist durch eine medikamentöse Therapie 

nicht zu behandeln. 

C. durch Ruhe und Schlaf zu bessern. 

D. immer eine Folge der Chemotherapie. 

E. ein seltenes, aber schwerwiegendes Symptom 

bei Tumorleiden. 

4. Welche Aussage zur palliativen Schmerztherapie 

trifft zu? 

A. Die Dosierung richtet sich in der palliativen 

Schmerztherapie nach der Schmerzinten 


sität und nicht nach dem Körpergewicht. 

B. Geschmacksstörungen können die Compliance 

bei oralen Analgetika beeinträchtigen. 

C. Der Wechsel von oralen auf transdermale 

Systeme führt innerhalb von 4 Stunden zu 

stabilen Medikamentenspiegeln. 

D. Die subkutane Gabe von Medikamenten ist 

in der Palliativmedizin obsolet. 

E. Eine subkutane Infusionsnadel muss spätestens 

nach 24 Stunden gewechselt 

werden. 

5. Wenn die orale Morphindosis eines Patienten 

120 mg betrug, sollte er subkutan 

mindestens wie viel Milligramm erhalten? 

A. 10 mg 

B. 20 mg 

C. 30 mg 

D. 40 mg 

E. 100 mg 

6. Welche Aussage ist falsch? Opioide 

sind das Medikament der Wahl bei 

Dyspnoe, weil ... 

A. sie durch eine Reduktion der Atemfrequenz 

die Atemarbeit ökonomisieren. 

B. sie durch die Dämpfung des limbischen 

Systems eine psychische Distanzierung 

bewirken. 

C. Hustenreiz reduzieren. 

D. sie über eine Widerstandsreduktion des 

kleinen Kreislaufs die kardiale Arbeit ent 

lasten. 

E. sie eine tiefe Sedierung herbeiführen. 

Unter www.cme-punkt.de finden Sie 

alle zertifizierten Fortbildungsangebote 

des Verlags Urban & Vogel. Bei 

Anklicken des Zeitschriftentitels 

„Schmerztherapie“ finden Sie die 

derzeit aktive zertifizierte Fortbildung 

und die entsprechenden Fragen. 

Unmittelbar nach Ausfüllen des 

Fragebogens sehen Sie, ob Sie bestanden 

haben. 

7. Welche Aussage zu Übelkeit und Erbrechen 

in der Palliativmedizin trifft zu: 

A. Psychische Ursachen von Übelkeit und Erbrechen 

sind in der Palliativmedizin zu vernachlässigen. 

B. Jeder Patient mit Erbrechen sollte eine Magensonde 

erhalten. 

C. Bei Übelkeit und Erbrechen sollten 

Medikamente bevorzugt subkutan oder rektal 

verabreicht werden. 

D. Abendliches Erbrechen ist typisch für Patienten 

mit gesteigertem Hirndruck. 

E. Dexamethason wird wegen zu hoher Risiken 

hier prinzipiell nicht eingesetzt. 

8. Bei inoperabler intestinaler Obstruktion 

ist neben den Analgetika eine Kombination 

von Medikamenten sinnvoll, um eine Antiemese, 

Spasmolyse und Reduktion intestinaler 

Sekrete zu bewirken. Welches Medikament 

gehört nicht in diese Reihe? 

A. Levomepromazin 

B. NButylscopolamin 

C. Methylnaltrexon 

D. Octreotid 

E. Omeprazol 

9. Welche Aussage über die Obstipation bei 

Schwerkranken trifft zu? 

A. Jeder fünfte Schwerkranke leidet an Obstipation. 

B. Bei Behandlung mit Opioiden steigt der Anteil 

mit Obstipation auf rund 50%. 

C. Die Diagnose der Obstipation stützt sich auf 

Anamnese, abdominelle und rektale Untersuchung. 


D. Basistherapie der Obstipation ist 

Paraffin. 

E. Einläufe sind in der Palliativmedizin 

obsolet. 

10. Welche Aussage über Laxanzien 

trifft zu: 

A. Macrogol wird aus dem Darm resorbiert. 

B. Zu den Gleitmitteln gehört auch Rhizinusöl. 

C. Glaubersalz (Natriumsulfat) bewirkt Blähungen 

und Völlegefühl. 

D. Die Kombination eines Gleitmittels mit einem 

darmstimulierenden Laxans kann sinnvoll 

sein. 

E. Die Wirkung von Macrogol tritt innerhalb 

von 3–4 Stunden ein. 


So kommen Sie zu Ihren Punkten: 

Die Teilnahme ist nur möglich via Internet unter www.cme-punkt.de. 

Dort melden Sie sich als Arzt an und finden unter dem Kopf der Zeitschrift 

SCHMERZTHERAPIE die derzeit aktive zertifizierte Fortbildung. 

Damit der Fragebogen für die Zertifizierung ausgewertet werden kann, benötigen wir 

von Ihnen die Einheitliche Fortbildungsnummer EFN. 

Sie erhalten via Internet unmittelbar Rückmeldung darüber, ob Sie die Fragen richtig 

beantwortet haben oder nicht, und können die Bescheinigung sofort ausdrucken. Wir 

empfehlen, die Bescheinigungen gesammelt bei Ihrer Landesärztekammer einzureichen. 

Wir führen auf dieser Seite auch ein elektronisches Punktekonto für Sie. Bei erfolgreicher 

Teilnahme werden Ihre Daten an den Einheitlichen Informationsverteiler (EIV) der Ärztekammern 

weitergegeben. 

Nähere Hinweise hierzu unter: www.cme-punkt.de/faq.html 

Teilnahmeschluss ist der 21.11.2008 

Viel Glück beim Punktesammeln! 

Vertebroplastik: Bei Therapieversagern lohnt zweiter Versuch 

Eine perkutane Vertebroplastik lindert oft sehr 

effektiv die Schmerzen bei osteoporotischen 

Wirbelkompressionsfrakturen. Dennoch sind 

nach den Erfahrungen von S. C. He et al. 

5–22% der Patienten Therapieversager. Bei 

den Therapieversagern lohnt sich aber mitunter 

auch ein erneuter Versuch auf der gleichen 

Wirbelebene, zeigen die Erfahrungen 

der chinesischen Experten, die einen Zweiteingriff 

bei 15 Patienten durchführten. Insgesamt 

wurden in den Jahren 2000 bis 2006 

an der chinesischen Klinik 334 Vertebroplastiken 

an 242 Patienten durchgeführt. Beim 

Zweiteingriff wurden im Durchschnitt 4 ml 

Polymethylmethacrylat in den Wirbelkörper 

injiziert (1,5–9 ml). Die Schmerzen auf der 

auf 1,67 Punkte ab, im Durchschnitt sanken 

sie um 6,93 Punkte. 

Somit war der Zweiteingriff bei zwölf Patienten 

ein voller (73%) und bei vier Patienten 

(27%) ein partieller Erfolg. Auch die wiederholte 

perkutane Vertebroplastik wurde ohne 

ernste Komplikationen vertragen, sodass 

die Autoren einen Zweiteingriff bei Therapieversagern 

als aussichtsreiche Therapie einschätzen. 

Vermutlich war eine unzureichende 

Zementfüllung beim Ersteingriff der Grund für 

das Therapieversagen. 

VAS nahmen postoperativ von Werten von 8,6 

He S.C. et al.: Repeat vertebroplasty for unrelieved 

pain at previously treated levels with osteoporotic 

vertebral compression fractures. 

Spine 2008;15:640–647. 

Schwerste Osteoporose. 

Infotelegramm 

Depressive Symptome ernst nehmen 

Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzsyndromen 

und begleitenden depressiven Symptomen 

sollten möglichst früh antidepressiv behandelt 

werden, da das Ansprechen auf eine 

Therapie nach einem halben Jahr bereits deutlich 

schlechter wird, ergab eine Studie von M. 

J. Sullivan et al. an 80 Patienten (Pain 

2008;135:151–159). 

Mit Radiotherapie gegen Gelenkschmerz 

Bei einer Patientin mit akuter myeloischer Leukämie 

konnte die palliative Radiotherapie, die 

vorher therapieresistenten Gelenkschmerzen 

bis zum Tod wenige Wochen später deutlich 

lindern, berichten A. Chabratborty et al. aus 

Toronto (J Pain Symptom Manage 2008, Epub 

ahead of print). 

Dr. Thomas Nolte ausgezeichnet 

Preisträger des Ideenpark Gesundheitswirtschaft 

2008 der Financial Times wurde 

Dr. med. Thomas Nolte, DGS-Vizepräsident 

und Leiter des Schmerz- und Palliativzentrums 

Wiesbaden mit dem Projekt „Inte- 

grierte Versorgung bei akuten und chronischen 

Rückenschmerzen“, das wir in unserer 

Zeitschrift Schmerztherapie 1/2007, 

S.7–8 ausführlich vorgestellt haben. Bis Ende 

April 2008 wurden inzwischen über 1000 

Rückenschmerzpatienten nach diesem wegweisendenRückenschmerz-Behandlungskonzept 

behandelt. Über 92% der Behandelten 

konnten nach vier oder acht Wochen deutlich 

gebessert wieder arbeiten gehen, bei 83% 

hielt das positive Behandlungsergebnis auch 

über sechs Monate an, sodass keine Krank- 

Thomas Nolte, Wiesbaden 

Internationale Presse 

schreibungen wegen Rückenschmerzen mehr 

anfielen. 

„Mit dem ,Ideenpark Gesundheitswirtschaft’ 

will die Financial Times Deutschland dazu beitragen, 

innovative Ideen in die Öffentlichkeit 

zu tragen und damit die Debatte über ein 

hochwertiges, effizientes und transparentes 

Gesundheitssystem zu beleben.“ Wir gratulieren 

dem Preisträger. StK 

17 

Archiv U & V


Grundzüge der manuellen Diagnostik 

und Therapie von Rückenschmerzen 

Chronische Rückenschmerzen sind eines der häufigsten, am wenigsten 

verstandenen und am vielfältigsten therapierten Krankheitsbilder moderner 

Industriegesellschaften. Eine teure High-Tech-Apparatediagnostik ist nur 

in seltenen Fällen angezeigt, diagnostisch weichenstellend sind meist die 

Anamnese und eine manualsegmentale Untersuchung. Bei der Therapie 

gilt es vorrangig von den vier faulen F hin zu den vier F des Turnvaters 

Jahn zu kommen, betont Dr. med. Wolfgang Bartel, Schmerzpreisträger 

2001 und früherer DSG-Leiter Halberstadt, im zweiten Teil der Serie 

Rückenschmerzen. 

Epidemie der Neuzeit 

Aufgrund ihrer Häufigkeit stellen Rückenschmerzen 

sowohl eine große sozialmedizinische 

als auch individualtherapeutische He- 

18 

rausforderung dar. 65–80% der Gesamtbevölkerung 

und jeder Vierte der 30- bis 40-Jährigen 

klagen oder klagten schon einmal über 

Rückenschmerzen. Sie sind somit die häu- 

Dr. Wolfgang Bartel – hier auf dem deutschen Schmerz- und Palliativtag – demonstriert vor 

wissbegierigem Publikum die manuelle Diagnostik bei Rückenbeschwerden. 

Haltungsschule 

Wolfgang Bartel, 

Halberstadt 

falsch richtig falsch richtig 

Sitzende Tätigkeit: 

Bei überwiegend sitzender Tätigkeit sollten Sie Folgendes beachten: 

1. Lehne so einstellen, dass der Rücken ca. 15–20 cm über der Sitzfläche 

gestützt wird. 

2. Nicht längere Zeit ununterbrochen in der gleichen Sitzhaltung verweilen, 

zwischendurch aufstehen, Streckübungen durchführen (die Bandscheiben 

leben von der Bewegung) 


figste Erkrankung der unter 45-jährigen Patienten. 

Bei 87% der Rückenschmerzpatienten 

summieren sich die Ausfallszeiten im Arbeitsprozess 

wegen Rückenproblemen auf über 

drei Monate. Zirka 27% aller Krankmeldungen 

betreffen das Bewegungssystem. Jeder zweite 

vorzeitige Berentungsantrag erfolgt wegen 

Wirbelsäulenleiden. 

Häufiger an muskuläre Ursachen 

denken 

Bei Rückenschmerzen bestimmen arthrogene 

und muskuläre Komponenten das Beschwerdebild. 

Zu den häufigsten Ursachen von Rückenschmerzen 

zählen: 

• Einseitige körperliche Belastung 

• Falsche Bewegungsmuster 

• Psychische Belastungen, Zeitdruck, Stress 

• Angeborene organische Schäden 

• Falsche Ernährung 

• Zwangshaltung des Rumpfes 

• Körperliche Schwerarbeit 

• Übergewicht 

• Kompensation ungünstiger Arbeitsplatzgestaltung 

durch Fehlhaltungen 

• Persönliches Umfeld. 

Primäre Ursachen sind vielfältig, sie münden 

alle in Muskeldysbalancen. Ca. 60% aller 

Rückenschmerzen sind muskulär bedingt, die 

Bandscheiben spielen bei 2–4% eine Rolle, 

degenerative Veränderungen bei etwa 10%. 

Aufgrund dieser Häufigkeit ist zu fordern: Bei 

Stehende Tätigkeit: 

1. Höhe der Arbeitsfläche so wählen, dass man bequem aufrecht stehen 

kann. 

2. Wenn möglich abwechselnd ein Bein hochstellen (z.B. auf einen Schemel 

oder eine Kiste) 


Beschwerden im Bewegungssystem wie z.B. 

Rückenschmerzen sollte man häufiger an 

eine muskuläre Ursache denken. 

Gesellschaftliches Problem ersten 

Ranges: Bewegungsmangel 

Die Bewegungsarmut ist heute – zumal angesichts 

der Umkehr der Alterspyramide – ein 

gewichtiges gesundheitliches Problem unserer 

Gesellschaft. Mehr Sport ist für die Gesundheit 

eine zentrale Forderung. Die vier F des Turnvaters 

Jahn „Frisch, fromm, fröhlich, frei“ sind 

schließlich sehr viel besser bekömmlich als die 

modernen vier F „Filzpantoffeln, Fernseher, 

Flaschenbier, Feierabend“. 

Die Ursachen vieler Rückenschmerzen 

sind nichts anderes als die Folgen falschen 

Alltagsverhaltens: 

• Bewegungsmangel 

• Zu langes oder schlicht falsches Sitzen, 

falsches Liegen, Heben und Tragen, Gehen 

oder Stehen 

• Ergonomisch schlechte Arbeitsplätze 

• Der Kreuzschmerz ist die gesunde Antwort 

mündiger Bürger auf die pathologische Leistungsgesellschaft 

Diagnostische Prinzipien 

Nur die genaue Diagnose ermöglicht eine gezielte 

Therapie, deren Ergebnisse dann keine 

Zufallserfolge sind. Die Untersuchung der Patienten 

ist heute in einem solchen Maße von 

Tabelle 1: Die vier „A“ der manualmedizinischen 

Untersuchung 

■ Anamnese, 

■ Ausziehen, 

■ Anschauen 

■ Anfassen 


Tabelle 2: Diagnostikschema 

■ Anamnese 

■ Zeigetest (wo tut es weh?) 

■ Inspektion 

■ Palpation Kinesiologischer Status 

■ Funktionsuntersuchung 

Neuroorthopädische Untersuchung 

■ Umgebungsuntersuchung 

■ Zusatzuntersuchung 

Heben und Tragen von Lasten: Meist packen wir die Dinge falsch an! 

1. Beim Anheben von Lasten beugen wir uns mit rundem Rücken und 

gestreckten Beinen nach unten. In dieser Stellung wird der Druck in den 

Bandscheiben der Lendenwirbelsäule stark erhöht, die Bandscheiben damit 

allmählich geschädigt. Machen wir es wie die Gewichtheber: in die 

Knie gehen, den Gegenstand anheben und mit geradem Rücken hochgehen. 

2. Beim Tragen von Lasten das Gewicht verteilen. Lieber zwei kleine Taschen 

als eine große und schwere. 

Apparaten und Ausrüstungen abhängig, dass 

die Anwendung von Berührung, Palpation und 

manueller Untersuchung der Gelenke, Muskeln 

und Ligamente eine verloren gegangene 

Kunst zu sein scheint (Tab. 1). 

Die größte Herausforderung in der Diagnostik 

von Funktionsstörungen ist aber die 

sichere Differenzierung in Blockierung oder 

muskuläre Fixierung. Funktion kann man nicht 

mit einer einzigen Struktur oder Lokalisation 

verbinden, sie ist das Ergebnis einer Interaktion 

verschiedener, häufig weit auseinander 

liegender Strukturen. Um diese komplexen 

Veränderungen diagnostisch richtig einzuordnen, 

muss sich der Blick weg von der strukturbezogenen, 

pathogenetischen Denkweise 

und hin zu einer funktionspathologisch-orientierten 

Aktualitätsdiagnose verlagern! 

Vor Beginn der Therapie muss eindeutig 

zwischen geschädigter bzw. zerstörter Struktur 

mit typischer Pathomorphologie im Unterschied 

zu der reinen Funktionseinschränkung 

bzw. -störung (pathogenetische Aktualitäts- 

diagnose) unterschieden werden. 

Eine funktionelle Diagnostik mit guter 

Anamnese reicht bei den meisten Rücken- 

Periphere Gelenke Segmentale 

(Kapselmuster) Untersuchung 


schmerzpatienten aus, um eine probatorische 

Therapie einzuleiten (Tab. 2 und 3). 

• Anamnese 

• Untersuchung von Funktionen und deren 

Störungen 

Tabelle 3: Mindestprogramm der 

Untersuchung 

falsch richtig falsch richtig 

■ Die Halswirbelsäule und Kopfgelenke 

sollten im Sitzen orientierend untersucht 

werden 

■ die Atemwelle in Bauchlage zur Prüfung 

der BWS 

■ Die LWS mit Vor-Rück-Seitbewegung 

■ Beckenpunktpalpation (ein Muss bei 

Kindern mit Kopfschmerz) 

■ Test für den M. piriformis ist die Außenrotation 

des Oberschenkels 

■ Patrick-Test für Hüfte und Ileo- 

sacralgelenk 

■ Gebeugte Adduktion 

■ Fussrotation nach Gaymanns 

■ Muskulatur 

Liegen – das Bett: Vermeiden Sie eine durchgelegene Matratze. 

1. Zu empfehlen sind eine feste Unterlage (harter Bettrost) und darauf 

eine weiche Matratze, sodass der Körper überall gleichmäßig aufliegt. 

2. Keine zu großen oder dicken Kissen verwenden, die den Oberkörper 

in halbe Sitzlage bringen. Günstig ist ein kleines und flaches Kissen zur 

Unterstützung von Kopf und Nacken. 

19

20 


Tabelle 4: Techniken der Manualtherapie 

■ Weichteiltechniken 

■ Traktion 

■ Mobilisation 

■ Manipulation 

■ Selbstmobilisation 

■ Prophylaxe (Tabelle 6) 

Tabelle 5: Schwierigkeiten bei der 

Behandlung von Patienten mit 

Kreuzschmerzen 

1. Problem der Diagnose 

2. Problem der Therapie 

■ Monokausaler Behandlungsansatz 

■ Zu viele Injektionen (häufige Ursache 

von Kunstfehlerprozessen) 

■ Passive balneophysikalische Maßnahmen 

■ Aktivierende Therapie 

3. Problem der Prävention und Rehabilitation 

4. Probleme beim Umgang mit 

Kreuzschmerzpatienten 

Zu fördern Zu vermeiden 

• Ganzheitliches Herangehen im Rahmen 

der medizinisch-diagnostischen Methoden. 

• Untersuchungsgang wird von der orientierenden 

zur lokal gezielten, speziell manualmedizinischen 

Untersuchung geführt. 

• Funktionsstörungen werden struktur- und 

beschwerdebezogen ermittelt. 

Therapie 

Gute Therapie ist nicht nur der Wunsch der 

Patienten, sondern auch eine wahre Herausforderung 

für den Arzt! Erkrankungen des 

Bewegungssystems sind multifaktoriell bedingt 

– besonders Rückenschmerzen – und 

bergen eine hohe Chronifizierungsgefahr. Die 

beste Antichronifizierungstherapie ist eine 

effiziente Primärtherapie: Wie behandle ich 

am richtigen Ort zur richtigen Zeit mit welcher 

Methode? Der Behandlungserfolg ist die Messlatte 

für eine zugrunde gelegte Konzeption. 

Es gibt keine vorgefertigten Therapieprogramme 

– Aktualitätsdiagnose! 

Ein rein syndrom- oder gar symptomorientiertes 

Therapievorgehen führt zwangsläufig 

in eine Sackgasse, sowohl für den Patienten 

als auch für den Therapeuten. 

Nicht die schmerzhafte Struktur, sondern 

die auslösende Fehlfunktion ist zu behandeln. 

Das spiegelt sich auch in den Therapieansätzen 

(Tab. 3 und 4). Die Behandlung orientiert 

sich nicht allein am ursprünglich auslösenden 

Tabelle 6: Wichtige Allgemeinmaßnahmen zur Sekundärprophylaxe 

von Rückenschmerzen 

Regelmäßige körperliche Bewegung Zu langes Stehen und Sitzen 

Fahrradfahren, Rückenschwimmen, Tennis, Squash, Reiten, Kegeln, Skiabfahrts- 

Skilanglauf, Wandern, Walking lauf 

Rückenschule: Halte den Rücken gerade, Wirbelsäulenbelastung durch extreme 

gehe beim Bücken in die Hocke, hebe keine Drehbewegungen 

schweren Gegenstände, verteile Lasten und 

halte sie dicht am Körper 

Ergonomische Anpassung am Arbeitsplatz Übergewicht 

(richtige Tischhöhe, keilförmiges Sitzkissen) 

Erlernen von Entspannungstechniken Nikotinabusus (Bandscheibenprolaps bei 

(progressive Muskelrelaxation nach Jakobson, Rauchern dreimal häufiger!) 

autogenes Training) 

Insbesondere bei chronifizierten Schmerzen: Geringe körperliche Kondition 

Erlernen von Schmerzbewältigung (z.B. Verhaltenstherapie, 

Ablenkungsstrategien, 

Analyse persönlicher Problembereiche mit 

sekundärem Krankheitsgewinn) 

Monotone, unangenehme Arbeit 

Vibrationsexposition (z. B. Baumaschinen) 

Schaden, sondern an den Funktions- und Verhaltensdefiziten 

des Betroffenen: Schonverhalten 

nach dem Angst-Vermeidungsmodell 

ist grundverkehrt: „Wir schonen uns krank.“ 

Patienten mit Rückenschmerzen stellen für 

den behandelnden Arzt oft eine besondere 

Herausforderung dar (Tab. 5). 

Therapieschritte 

1. Normalisierung der peripheren Strukturen 

(sonst kann eine Bewegung nicht ökonomisch 

programmiert werden), z.B. Triggerpunktquelle 

einer gestörten Information 

2. Verbesserung der muskulären Dysbalance 

3. Automatisierung der Bewegungen über 

das zentrale Nervensystem 

4. Die therapeutischen Techniken richten 

sich streng nach den erhobenen Befunden, 

der Aktualitätsdiagnose. 

5. Die manualtherapeutische Therapie ist multimodal 

und integriert verschiedene Techniken 

und sollte nicht in einem Austausch 

von Behandlungstechiken bestehen. 

Als Basis der Therapie und zur Sekundärprävention 

kommt den Allgemeinmaßnahmen eine 

große Bedeutung zu. Zu ihnen gehören eine 

Haltungsschule (vgl. Bildleiste) und die Beachtung 

wichtiger Grundregeln im Alltag, die dem 

Patienten vom Arzt nahegelegt werden sollten 

(Tab. 6). 

Fazit 

Gäbe es eine Pille, welche folgende Eigenschaften 

vereinigen würde – Vorbeugung vielfältiger 

Beschwerden und Schmerzen des 

Bewegungsapparats sowie zusätzlich Senkung 

des Sauerstoffbedarfs des Herzmuskels, 

Vergrößerung des Sauerstoffangebots des 

Herzmuskels, Hemmung der Verkalkung der 

Gefäßwände, Verbesserung der Fließeigenschaften 

des Blutes, verbunden mit einem 

Effekt, der die Verklumpung des Blutes vermeidet, 

Abnahme des Körpergewichtes, Vermeidung 

von Schmerzen und Fehlfunktionen 

des Bewegungsapparates, Begünstigung einer 

optimalen Entwicklung von Körper und 

Geist, Vermeidung von körperlichen und altersbedingten 

Leistungseinbußen – mit welch 

großartiger Dramaturgie würde wohl ein solches 

Medikament weltweit gefeiert werden! 

Dabei ist dieses Medikament vorhanden. 

Es heißt: geeignetes, individuell angepasstes 

körperliches Training vom Kindes- bis zum 

Greisenalter. Seiner Anwendung steht leider 

das physikalische Gesetz der Trägheit entgegen, 

und damit müssen wir nun einmal leben. 

❏ 

Wolfgang Bartel, Halberstadt 


Biofeedback als IGeL-Leistung 

Von den nicht medikamentösen Verfahren zur Schmerztherapie gibt es 

wenige, die für Laien so gut nachvollziehbar sind wie das Biofeedback. 

Wie sich dieses Verfahren sinnvoll als IGeL-Leistung in eine Schmerzpraxis 

integrieren lässt, schildert Herr Dipl.-Psych. Gideon Franck, Institut für 

Gesundheit, Fulda. 

D ie 

Darstellung von Körperfunktionen an 

einem Computerbildschirm ist heute 

jedem Patienten bekannt. Ein EKG z. B. kennen 

die meisten. Allerdings werden beim Biofeedback 

andere Parameter gemessen (z.B. 

Muskelspannung, Hauttemperatur, Durchblutung). 

Entgegen den oft ungläubigen Gesichtern 

der Patienten kann über die Darstellung 

und bei guter therapeutischer Begleitung 

relativ schnell gelernt werden, wie diese Parameter 

willentlich zu beeinflussen sind. Innerhalb 

der Schmerztherapie gilt Biofeedback 

inzwischen als etabliertes Verfahren. 

Erfreulicherweise nahm die Deutsche Migräne- 

und Kopfschmerzgesellschaft Biofeedback 

in ihre Empfehlungen zur Migränetherapie (Prophylaxe) 

auf. Mit etwas Mühe findet man kleine 

Artikel hierzu auf den Internetseiten einiger 

Krankenkassen – interessant vor allem, da das 

Verfahren dort angepriesen wird, die Kosten 

aber nicht übernommen werden. Biofeedback 

ist eine IGeL-Leistung. Da es sich aber um ein 

originär verhaltenstherapeutisches Vorgehen 

handelt und auf dem operanten Konditionieren 

fußt, wird es innerhalb einer Verhaltenstherapie 

bezahlt und nicht beanstandet. 

Biofeedback als IGeL-Leistung 

IGeLn hat für viele einen negativen Beigeschmack. 

Das ist beim Biofeedback jedoch 

absolut unbegründet. Es handelt sich um ein 

Biofeedback – überraschend gut erlernbar. 


Bildarchiv Rüdiger Schellenberg 

wissenschaftlich evaluiertes Verfahren, dass in 

so manchem, vor allem multimodalen Behandlungsplan 

Erfolg versprechend sein kann. Insofern 

ist es eher negativ zu bewerten, diese 

Möglichkeit den Patienten nicht anzubieten, als 

dafür Geld zu nehmen. 

Da hier nichts geregelt ist, was die Kosten 

oder auch die Dauer einer Sitzung angeht, 

bleibt es im Grunde jedem selbst überlassen, 

dies zu gestalten. Sicherlich gibt es Empfehlungen 

von den Fachgesellschaften, aber verbindlich 

sind sie leider nicht. Die Dauer einer 

üblichen Biofeedbacksitzung beläuft sich mit 

Begrüßung, Besprechung der Übungen zu 

Hause seit dem letzten Termin, der eigentlichen 

Biofeedbacksitzung und der Nachbesprechung 

auf 30 bis 50 Minuten, je nachdem wie gründlich 

die einzelnen Teile bearbeitet werden. 

Mit Ausbildungsgrad und Länge der Sitzung 

schwanken dann auch die Kosten für den Patienten. 

Üblicherweise liegen sie im Bereich 

von 30,00 € bis 100,55 € pro Sitzung, wobei 

Letzteres dem 2,3-fachen Satz für Verhaltenstherapie 

nach der GOÄ entspricht und auch 

nur bei entsprechender Leistung und Ausbildungsstand 

des Therapeuten abgerechnet 

werden sollte. Erfahrungsgemäß findet man 

eine gute Annahme durch die Patienten im 

Bereich um 50,00 € pro Sitzung, ohne dass 

man als Anbieter starke zeitliche Beschränkungen 

der Therapie vornehmen müsste. 

Wichtig ist es, den Einstieg für die Patienten 

zu erleichtern. Schulen Sie Ihr Praxispersonal 

darin, was Biofeedback ist und wie es angeboten 

wird. Das Personal kennt die Patienten 

und ist oftmals länger mit ihnen zusammen 

als die behandelnden Ärzte. Evtl. können die 

Angestellten so auch in Absprache mit Ihnen 

das Angebot unterbreiten. 

Probesitzung als Bestandteil 

des Therapieplans 

Als sehr hilfreich hat sich eine unentgeltliche 

Informationssitzung zu Anfang erwiesen. Diese 

sollte als klarer Bestandteil eines vernünftigen 

Therapieplans ausgewiesen werden und 

nicht als ein „nettes Extra am Rande“. So 

kann der Patient direkt erfahren, um was es 

sich hierbei handelt und den möglichen Nutzen 

für sich abschätzen. 

Gideon Franck, 

Fulda 

Praxismanagement 

Therapieplan, Besprechung 

mit dem Patienten 

Nach dieser Probesitzung sollte das weitere 

Prozedere besprochen werden. Es gibt grundsätzlich 

zwei Wege, wie man weiter verfahren 

kann. Zum einen kann von Stunde zu Stunde 

abgerechnet werden. Oft zerfasert hier die 

Therapie allerdings, da die Patienten nicht immer 

regelmäßige Termine ausmachen. Da Biofeedback 

zu einem großen Teil aus Training 

besteht, ist das für die Therapie ungünstig. 

Zum anderen können Sitzungen als Block 

angeboten werden (z.B. 5 Sitzungen für 250 €). 

Hier ist zwar die Schwelle für die Patienten 

höher, doch stellt diese Regelung sicher, 

dass die Therapie regelmäßig durchgeführt 

wird und somit auch eher zum Erfolg führt. 

Eine richtige Biofeedbacktherapie macht selten 

Sinn unter 10 Sitzungen. Die Sitzungen 

sollten wöchentlich erfolgen und der Patient 

Übungen für zu Hause mitbekommen, auch 

wenn er da kein Biofeedbackgerät hat. In den 

meisten Forschungsberichten sind um die 20 

Sitzungen erwähnt, doch sollte die Hürde für 

die Patienten nicht zu hoch gesetzt werden. 

Zusammenfassend gibt es einige Punkte, 

die beim Angebot von Biofeedback wichtig 

sind: 

1. Welche Qualität kann ich anbieten? (Ausbildung 

der Therapeuten, Sitzungsumfang, 

Preisgestaltung) 

2. Überlegen: Welche Patienten kommen für 

das Angebot infrage? (Es sind mehr, als 

man zuerst denken mag!) 

3. Wie kann ich den Patienten den Einstieg 

erleichtern? (Einbindung von Biofeedback 

in den Therapieplan, Probesitzung o.Ä.) 

4. In welcher Form biete ich die Sitzungen an: 

als Block mit Vorkasse oder einzeln? 

Es ist sinnvoll, ein für Ihre Praxis passendes 

Konzept zu entwickeln und dieses 

stringent anzubieten. Alles andere schafft 

Verwirrung bei der Planung, Abrechnung 

und im Angebot durch das Praxispersonal. 

Biofeedback ist eine sinnvolle Ergänzung für 

die meisten Schmerzpraxen, erfordert jedoch 

ein wenig an Überlegung, um es sinnvoll und 

wirtschaftlich nutzen zu können. ❏ 

Gideon Franck, Fulda 

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Fragen aus der schmerztherapeutischen 

Vertragsarztpraxis 

Was tun bei Regressen? Wer darf an der Abrechnung der speziellen 

Schmerztherapie teilnehmen? Kann ich einen hälftigen Vertragsarztsitz 

veräußern? Antworten auf diese juristischen Probleme, die von DGS- 

Mitgliedern beim Deutschen Schmerztag 2008 gestellt wurden, gibt 

Dr. Ralf Clement, Rechtsanwälte Ratajczak & Partner, Sindelfingen. 

M it 

Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes 

(GKV-WSG) zum 

1.4.2007 hat der Gesetzgeber für Richtgrößenprüfungen 

nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V 

eine zweijährige Verjährungsfrist eingeführt. 

Vor dem Hintergrund der daraufhin drohenden 

Verjährung wurden von den Prüfgremien 

Ende 2007 zumeist kurzfristig und ohne eingehende 

Prüfung der speziellen Verordnungssituation 

der jeweiligen Praxen Prüfbescheide 

erlassen und zum Teil erhebliche Regressforderungen 

festgesetzt. 

Für Schmerztherapeuten besteht das Problem 

meist darin, dass sie unmittelbar mit der 

Verordnungsweise der übrigen Kollegen ihrer 

Fachgruppe verglichen werden, ohne dass 

den sich aus der schmerztherapeutischen 

Behandlung ergebenden Praxisbesonderheiten 

ausreichend Rechnung getragen wird. 

Die durchschnittlichen Verordnungskosten 

eines Schmerzpatienten sind in der 

Regel um ein Vielfaches höher als 

z. B. die eines durchschnittlichen 

hausärztlichen oder orthopädischen 

Patienten; ein besonders deutliches 

Missverhältnis besteht auch 

zwischen den durchschnittlichen 

Verordnungskosten vorwiegend 

operativ tätiger Anästhesisten auf 

der einen und vorwiegend oder ausschließlich 

schmerztherapeutisch 

tätiger Anästhesisten auf der anderen 

Seite, weshalb es gerade in 

der Fachgruppe der Anästhesisten 

zu besonders hohen Regressforderungen 

kommt. 

Richtgrößenprüfungen 

Die Regressforderungen sind zumeist 

nicht gerechtfertigt und sollten 

daher nicht widerspruchslos hingenommen 

werden. Soweit die Richtgrößen 

erst nach dem 1.1. des betreffenden 

Jahres vereinbart und 

veröffentlicht wurden und für die 

Zeit davor auch nicht auf vorjährige 

Richtgrößen zurückgegriffen wer- 

22 

den kann (z. B. weil solche nicht – oder jedenfalls 

nicht wirksam – vereinbart wurden), sprechen 

gewichtige Argumente dafür, dass eine 

Richtgrößenprüfung nach der bis Ende 2007 

geltenden Rechtslage ausscheidet. Die weitere 

rechtliche Argumentation sollte zunächst 

bei der Richtgrößenfestsetzung unter dem 

Aspekt der Vergleichsgruppenbildung ansetzen, 

da es sich bei der Richtgrößenprüfung 

letztlich um eine „verschärfte“ Durchschnittsprüfung 

handelt. 

In der Rechtsprechung ist anerkannt, dass 

in Fällen, in denen das Tätigkeitsspektrum des 

betroffenen Arztes sich so sehr von denen der 

übrigen Ärzte der Arztgruppe unterscheidet, 

dass ein Vergleich nicht mehr tragfähig ist, 

die Bildung einer engeren, verfeinerten Vergleichsgruppe 

in Betracht zu ziehen ist; allerdings 

haben die Prüfgremien insoweit einen 

Beurteilungsspielraum. Hier ist es vorteilhaft, 

Ralf Clement, 

Sindelfingen 

wenn sich mehrere Betroffene zusammenfinden 

und austauschen, da dies die Möglichkeit 

eröffnet, unter Bezugnahme auf die individuell 

zu ermittelnden durchschnittlichen Verordnungskosten 

der einzelnen Praxen statistisch 

zu argumentieren. 

Praxisbesonderheit betonen 

Jedenfalls aber handelt es sich bei der 

schmerztherapeutischen Tätigkeit um eine 

Praxisbesonderheit, die bei der Prüfung zu 

berücksichtigen ist. Die sich aus der schmerztherapeutischen 

Behandlung der Patienten 

ergebenden Mehrkosten im Vergleich zum 

„Durchschnittspatienten“ der Fachgruppe, die 

von den Prüfgremien als Praxisbesonderheiten 

anzuerkennen sind, sollten anhand der 

individuellen Verordnungsstatistik ermittelt, 

möglichst konkret beziffert und medizinisch 

begründet werden. Hier ist eine intensive Zusammenarbeit 

zwischen Arzt und rechtlichem 

Berater erforderlich. 

Nicht zuletzt sollte die Möglichkeit nicht 

außer Acht gelassen werden, dass die von 

den Prüfgremien dem jeweiligen Arzt zugeordneten 

Verordnungen erhebliche Fehler 

aufweisen können. Bei ersten stichprobenartigen 

Überprüfungen im Rahmen der 

Richtgrößenprüfungen für 2005 in Baden- 

Württemberg mussten wir feststellen, dass 

die Abweichungen zwischen den von den 

Prüfgremien zugrunde gelegten und den 

mittels der praxiseigenen EDV ermittelten 

Verordnungskosten im Mittel deutlich über 

5% lagen. Nach der Rechtsprechung des 

BSG müssen in diesem Fall die Verordnungen 

anhand der Verordnungsblätter 

oder Printimages individuell, d. h. „manuell“ 

von den Prüfgremien ausgewertet 

werden; sie sind also beizuziehen. 

Allerdings muss der Einwand fehlerhafter 

Zuordnung unbedingt noch im 

Verwaltungs-, d. h. spätestens im Widerspruchsverfahren 

erhoben werden, da er 

sonst nach der Rechtsprechung des BSG 

verspätet ist und von den Sozialgerichten 

nicht mehr berücksichtigt werden muss. 


Angesichts der zahlreichen rechtlichen 

Fragen, Fallstricke und rechtlich nur zum Teil 

geklärten Probleme, die im Rahmen einer 

Richtgrößenprüfung aufgeworfen werden, 

sollte spätestens im Widerspruchsverfahren 

dringend anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen 

werden. 

Wer kann an der Qualitätssicherungsvereinbarung 


teilnehmen? 

Mit Inkrafttreten des EBM 2008 hat die spezielle 

Schmerztherapie in Kap. 30.7 des EBM 

eine eigenständige und umfassende Normierung 

erfahren. Voraussetzung für die Abrechnung 

der Gebührenordnungspositionen der 

Nrn. 30700 ff. ist eine Genehmigung der zuständigen 

Kassenärztlichen Vereinigung gem. 

Qualitätssicherungsvereinbarung zur 

schmerztherapeutischen Versorgung chronisch 

schmerzkranker Patienten gem. § 135 

Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung 

Schmerztherapie). 

Mit Einführung des EBM 2008 fielen einige, 

bislang im Rahmen einer schmerztherapeutischen 

Behandlung auch ohne die Teilnahme 

an der Qualitätssicherungsvereinbarung 

Schmerztherapie gesondert berechenbare 

Leistungen weg, sodass für einige Kollegen, 

die bereits bislang schmerztherapeutisch tätig 

waren, aber keine Genehmigung zur Teilnahme 


Schmerztherapie beantragt hatten, nun aus 

wirtschaftlichen Gesichtspunkten 

die Notwendigkeit entsteht, 

eine solche zu beantragen. 

Eine besondere Hürde stellt 

hierbei offensichtlich § 4 Abs. 3 

Nr. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung 


dar, nach der der Arzt eine ganztägige 

zwölfmonatige Tätigkeit in 

einer gemäß den Anforderungen 

in Anlage 1 der Vereinbarung 

entsprechend qualifizierten 

Schmerzpraxis, Schmerzambulanz 

oder einem Schmerzkrankenhaus 

nachweisen muss. 

Als schmerztherapeutische 

Einrichtung im Sinne des § 4 

Abs. 3 Nr. 1 gelten danach nur 

Einrichtungen, die ausschließlich 

bzw. weit überwiegend 

regelmäßig mindestens 150 

Schmerzpatienten im Quartal 

behandeln. Die Regelung stellt 

im Vergleich zur „Vereinbarung 

über die ambulante Behandlung 

chronisch schmerzkranker 

Patienten“ (Schmerztherapie- 


Vereinbarung; Anlage 12 des Arzt-Ersatzkassenvertrages 

vom 1.7.1997) bzw. anderer bis 

zum Inkrafttreten der Qualitätssicherungsvereinbarung 

Schmerztherapie geltenden 

Schmerztherapievereinbarungen aufgrund 

der vorgeschriebenen Patientenzahl eine 

deutliche Verschärfung dar. 

Die seit 2005 gültige Qualitätssicherungsvereinbarung 

Schmerztherapie sieht lediglich 

Übergangsregelungen für Ärzte vor, die bereits 

vor ihrem Inkrafttreten an der Schmerztherapie-Vereinbarung 

1997 oder an anderen 

gleichwertigen Schmerztherapievereinbarungen 

im Rahmen der vertragsärztlichen 

Versorgung teilgenommen haben. Unter Bestandsschutzgesichtspunkten 

und vor dem 

Hintergrund der jüngsten Veränderungen 

durch den EBM 2008 sollte daher im Einzelfall 

geprüft werden, ob und in wieweit im Rahmen 

eines Antrags auf Genehmigung zur Teilnahme 


Schmerztherapie auch ältere Aus-, Fortbildungs- 

und Tätigkeitszeiten Berücksichtigung 

finden können. Rechtliche Argumente gibt es 

dafür allemal. 

Kann ich einen hälftigen Vertragsarztsitz 

verkaufen? 

Mit Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes 

(VÄndG) zum 1.1.2007 hat der 

Gesetzgeber die Möglichkeit geschaffen, 

durch schriftliche Erklärung gegenüber dem 

Zulassungsausschuss den Versorgungsauf- 


trag auf die Hälfte zu beschränken. Dies hat 

die Frage aufgeworfen, ob bei einer hälftigen 

Reduzierung des Versorgungsauftrages die 

andere Hälfte einer Ausschreibung und Nachbesetzung 

gem. § 103 Abs. 4 SGB V und damit 

einer wirtschaftlichen Verwertung zugänglich 

ist. Damit ließe sich z. B. eine gestaffelte 

Praxisübergabe gestalten, ohne den Beschränkungen 

des Job-Sharing unterworfen 

zu sein. 

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung 

und die Zulassungsausschüsse haben bislang 

jedoch einhellig die Auffassung vertreten, 

dass dies unzulässig ist. Das SG 

München ist dem nun in einem Beschluss 

vom 15.1.2008 (S 38 KA 17/08 ER), der im 

Rahmen eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens 

ergangen ist, entgegengetreten. 

Es verweist insoweit auf den Sinn und Zweck 

des § 103 Abs. 4 Satz 1 SGB V, der die Ausschreibung 

und Nachbesetzung eines vakant 

werdenden Vertragsarztsitzes ermöglicht, um 

die wirtschaftliche Verwertung einer Praxis in 

für Neuzulassungen gesperrten Planungsbereichen 

sicherzustellen. 

Das SG München führt aus, dass zwar 

der Wortlaut des § 103 Abs. 4 Satz 1 SGB V 

gegen die Ausschreibungsfähigkeit einer Teilzulassung 

spreche, § 103 Abs. 4 Satz 1 SGB 

V jedoch im Lichte der Eigentumsgarantie und 

aufgrund des Rechts am eingerichteten und 

ausgeübten Gewerbebetrieb nach Art. 14 GG 

verfassungskonform auszulegen und auch 

auf den Fall einer Beschränkung 

auf den hälftigen Versorgungsauftrag 

zu erstrecken sei. Wie bei 

den in § 103 Abs. 4 Satz 1 SGB 

V ausdrücklich aufgeführten Tatbeständen 

bestehe auch im Falle 

der Beschränkung auf den halben 

Versorgungsauftrag nach § 19a 

Abs. 2 Ärzte-ZV ein Recht des 

Arztes, einen Teil seines Vertragsarztsitzes 

wirtschaftlich zu verwerten. 

Im Grunde genommen sei die 

Beschränkung auf den hälftigen 

Versorgungsauftrag nichts anderes 

als ein Verzicht auf die halbe Zulassung 

zur vertragsärztlichen Tätigkeit. 

Ob sich die Auffassung des 

SG München, die insbesondere in 

der vertragsarztrechtlichen Literatur 

eine Stütze findet, durchsetzt, 

bleibt allerdings abzuwarten. ❏ 

Ralf Clement, Sindelfingen 

23

Juni 2008 

TCM in der Palliativmedizin 

04.06.2008 in Leer; Regionales Schmerzzentrum DGS- 

Leer 

Basiskurs Palliativmedizin Teil 3 

06.06.–07.06.2008 in Bad Bergzabern; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Bad Bergzabern 

Der Schmerz- und Palliativkongress NRW 

06./07.06 2008 in Köln; Geschäftsstelle der DGS 

TCM und Schmerztherapie 

07.06.2008 in Leer; Regionales Schmerzzentrum DGS- 

Leer 

Quintessenz der mentalen Schmerzkontrolle 

07.06.2008 in Steinheim; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Schieder Bad Pyrmont 

Curriculum Palliativmedizin – Modul 3 

11.06.–15.06.2008 in Wiesbaden; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Wiesbaden 

Schulterschmerz – Diagnostik, konservative und 

operative Therapie 

11.06.2008 in Chemnitz; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Chemnitz 

Multiprofessioneller Gesprächskreis „Qualitätszirkel 

Palliativmedizin Siegen“ 

11.06.2008 in Siegen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Siegen 

Curriculum Chirotherapie / Manuelle Medizin DGS/ 

DAfNA – Kurs 4 (60 Stunden) 

13.–15.06.2008 und 20.–22.06.2008 in Speyer; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Ludwigshafen 

Curriculum Neuraltherapie – diagnostisch/therapeutische 

Lokalanästhesie, Regionalblockaden/ 

Regionalanästhesie und TENS – Kurs A – Grundkurs 

14.06.–15.06.2008 in Mainz; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Ludwigshafen 

9. Wiesbadener Schmerztag – Patientenforum 

14.06.2008 in Wiesbaden; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Wiesbaden 

Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Teil 1 

15.–16.06.2008 und 21.–22.06.2008 in Kassel; 

Geschäftsstelle DGS 

Interdisziplinäres Schmerzforum Siegen (ISS) 

17.06.2008 in Siegen;Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Siegen 

Arthritis – Arthrose 

18.06.2008 in Gießen-Kleinlinden; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Gießen 

24 

DGS-Veranstaltungen 

Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die 

Geschäftsstelle des DGS Oberursel: Tel.: 06171/286060, 

Fax: 06171/286069, E-Mail: info@dgschmerztherapie.de. 

Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den 

Details finden Sie im Internet unter www.dgschmerztherapie.de 

mit der Möglichkeit der Onlineanmeldung. 

Praxissemniar – Arzt und Recht – Aktuelles zu Vertragsgestaltung, 

Mietrecht, Kooperationsverträgen 

18.06.2008 in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Leipzig 

Neues vom Kopfschmerz – Untersuchung, IHS-Kriterien, 

Therapieoptionen 

18.06.2008 in Stade; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Stade 

Psychosomatik I 

19.06.2008 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Bad Säckingen 

Patientenvorstellung zum Thema WS-Erkrankungen 

25.06.2008 in Halle; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Halle Saale 

Balintgruppe für Schmerztherapeuten und Palliativmediziner 

25.06.2008 in Wangen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Wangen 

TENS in der Schmerztherapie – Theorie & praktischer 

Kurs mit Übungen 

28.06.2008 in Tegernsee; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-München 

Juli 2008 

Neues in der psychologischen Schmerztherapie 

16.07.2008 in Künzelsau; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Künzelsau/Hohenlohe 

Myelographie 

17.07.2008 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Bad Säckingen 

August 2008 

Sommerakademie Palliativmedizin – Aufbaukurs 1 

– Fallseminare und Supervision 

06.08.–10.08.2008 in Dierhagen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Lünen 

Workshop: Chronische Patienten 

06.08.2008 in Marburg; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Marburg 

Sommerakademie Palliativmedizin – Aufbaukurs 2 

– Fallseminare und Supervision 

11.08.–15.08.2008 in Dierhagen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Lünen 

Qualifikationen 

Schwerpunkt Palliativmedizin 

Dr. med. Erich Mützel, Goldbach 

Schwerpunkt Algesiologe DGS/DgfA 

Dr. med Anke Boden, Großröhrsdorf 

Dr. med Vassilios Rachaniotis, Augsburg 

Dr. med Hendrikus Seyer, Erlangen 

Dr. med. Heike Sievert, Osnabrück 

Dr. med. Susan Frischkorn, Oberursel 

Schwerpunkt Schmerztherapie 

Dr. med. Ingo Messer, Bad Schwartau 

DGS-Zentrum Dresden 

Das regionale Schmerzzentrum Dresden hat 

Dipl.-Med. Torsten Kupke übernommen. Herr 

Kupke ist als Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe 

in Dresden niedergelassen. Darüber 

hinaus ist er als Kursleiter der Deutschen Gesellschaft 

für Akupunktur und Neuraltherapie 

tätig. Schwerpunkte sind spezielle Schmerztherapie, 

Neuraltherapie, Chirotherapie, Akupunktur 

und Naturheilverfahren. 

Torsten Kupke, Dresden 

DGS-Zentrum Münster 

Wir begrüßen Dr. med. Klaus Wrenger und 

Dr. med. Roswitha Eusterbrock als neue Leiter 

des regionalen DGS-Münster. Beide sind niedergelassene 

Fachärzte für Anästhesie mit den 

Zusatzbezeichnungen Spezielle Schmerztherapie 

und Algesiologen DGS. 

Klaus Wrenger, Münster 


Mit sublingualem Fentanyl gegen 

Durchbruchschmerzen? 

Nach wie vor stellt die Therapie der Durchbruchschmerzen, die bei etwa 

zwei von drei Patienten mit Tumorschmerzen auftreten und mit deutlichen 

physischen und psychischen Beeinträchtigungen im Alltag verbunden sind, 

eine klinische Herausforderung dar. Eine neue vielversprechende Behandlungsmöglichkeit 

eröffnet sich durch die kurz vor der Markteinführung 

stehende Fentanyl-Sublingualtablette (F.A.S.T.), die Dr. rer. nat. Christoph 

Eisen, Senior Medical Manager der Fa. Arzneimittel ProStrakan GmbH, 

Starnberg, in Frankfurt/Main vorstellte. 

D ie 

Dauer der Schmerzattacken bei 

Durchbruchschmerzen variiert zwischen 

wenigen Sekunden und mehreren 

Stunden. Auch die Häufigkeit von Durchbruchschmerzen 

schwankt stark. Bei 50–70% der 

Patienten gibt es auslösende Faktoren, bei ca. 

40% der Patienten treten sie spontan auf. 

Diagnose und Therapie von Durchbruchschmerzen 

Unterschiedliche Schmerzarten (neuropathisch, 

viszeral bzw. somatisch) sind auch mit 

Unterschieden in der medianen Dauer und 

Häufigkeit der Schmerzattacken verbunden. 

Vor einer Behandlung ist daher eine adäquate 

Schmerzdiagnose notwendig. Je nach Diagnose 

ergeben sich zum Teil spezifische Therapieansätze, 

z. B. der Einsatz von Antikonvulsiva 

und Antidpressiva bei neuropathischen 

Schmerzen, und von Bisphosphonaten bei 

Knochenschmerzen. Der derzeitige Therapiestandard 

in der ambulanten Therapie von 

Durchbruchschmerzen, kurz wirksames orales 

Morphinsulfat, wird gastrointestinal absorbiert 


und ist daher erst nach frühestens 30 Minuten 

im Blut nachweisbar. Die maximalen Wirkspiegel 

werden erst nach ca. 60 Minuten erreicht, 

also zu einem Zeitpunkt, zu dem die Durchbruchschmerzen 

meist schon wieder spontan 

abgeklungen sind. 

Neue Entwicklungen 

Derzeit sind neben einer Sublingualtablette 

und einer Bukkaltablette auch nasale und inhalative 

Applikationsformen mit dem Wirkstoff 

Fentanyl in Entwicklung. Fentanyl ist gegenüber 

Morphin 50–100-mal stärker wirksam und 

entspricht aufgrund seiner schnellen Anflutung 

und kurzen Wirkdauer den Anforderungen 

an ein Therapeutikum zur Behandlung 

von Durchbruchschmerzen. 

Die lipophilen Eigenschaften von Fentanyl 

bedingen, dass der Wirkstoff schnell und direkt 

über die orale oder nasale Mukosa aufgenommen 

wird und die Blut-Hirn-Schranke 

leicht überwindet. Einen günstigen Applikationsort 

für Fentanyl bietet aufgrund ihrer großen, 

gut durchbluteten und leicht permeablen 

Abbildung 1: F.A.S.T.- PK-Profil bei mit Opioiden vorbehandelten Krebspatienten 

Fentanyl-Plasmakonzentration [ng/ml] 

1,10 

1,00 

0,90 

0,80 

0,70 

0,60 

0,50 

0,40 

0,30 

0,20 

0,10 

0 

n = 8 Patienten 

Einzeldosis Crossover-Design 

FAST-Fentanyl 

100 µg 

200 µg 

400 µg 

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 

Zeit [min] 

Fentanylplasmakonzentrationen bei mit Opioiden vorbehandelten Krebspatienten nach Einnahme einer 

F.A.S.T.-Sublingualtablette mit 100, 200 oder 400 µg Fentanyl. 

Der Deutsche Schmerzkongress 

Oberfläche die sublinguale Mukosa. Die Nähe 

zu den Speicheldrüsen und die konstanten 

Temperaturbedingungen ermöglichen eine 

optimale Auflösung von Sublingualtabletten 

auch bei Xerostomie. Besonders vielversprechend 

ist hierfür die neu entwickelte sog. 

F.A.S.T.-Technologie (Fa. ProStrakan), die 

eine schnelle und gut steuerbare Absorption 

des Wirkstoffs ermöglicht. 

F.A.S.T 

F.A.S.T. steht für „Fast Acting Sublingual Technology“ 

und bezeichnet eine neuartige Sublingualtablette, 

die bei Kontakt mit Speichel in 

wenigen Sekunden (10–15 Sekunden) mukoadhäsive 

Partikel mit mikronisiertem Fentanyl 

freisetzt (feinste Partikelgröße für besonders 

rasche Auflösung). 

Diese mukoadhäsiven Partikel ermöglichen 

eine rasche Verteilung des Wirkstoffes 

über die gesamte Mukosa und verhindern das 

Verschlucken des Wirkstoffs. Im Gegensatz 

zu derzeit verfügbarem transmukosalem Fentanyl, 

bei dem 75% der Wirkstoffmenge nach 

Verschlucken gastrointestinal absorbiert wird 

und einem ausgeprägten „First-Pass“-Effekt 

unterliegt, wird der Wirkstoff bei der F.A.S.T.- 

Sublingualtablette durch die mukoadhäsiven 

Partikel praktisch vollständig über die Mukosa 

aufgenommen. 

Vergleichbare Fentanyl-Plasmawerte werden 

dadurch mit 50% geringeren Wirkstoffmengen 

erreicht. Bereits nach 5–10 Minuten 

sind Fentanyl-Plasmaspiegel nachweisbar 

und eine gegenüber Placebo signifikante 

schmerzlindernde Wirkung wird innerhalb 

von 10–15 Minuten erreicht (Abb. 1). Im Gegensatz 

zu dem Fentanyl-Lutscher entsteht 

keine mechanische Belastung der Mukosa 

(Anwendbarkeit auch bei Patienten mit oraler 

Mukositis). Da kein sicherer Zusammenhang 

zur Dosis der Dauermedikation besteht, muss 

die Dosierung individuell erfolgen. 

Fazit 

Durchbruchschmerzen sind eine große Belastung 

für die betroffenen Patienten und werden 

bislang in der Schmerzbehandlung noch zu 

wenig berücksichtigt. Eine adäquate Diagnosestellung 

ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche 

Behandlung. Dabei eröffnet sich 

vor allem durch die Fentanyl-Sublingualtablette 

(F.A.S.T.) eine vielversprechende Behandlungsmöglichkeit. 

❏ 

25

26 

Bücherecke 

Biofeedback in der Praxis 

Biofeedback zeigt dem Patienten, wie sein Körper auf verschiedene 

Situationen wie Angst, Stress, Freude reagiert, indem es die Herzrate, 

Atmung, Muskelspannung, Fingertemperatur plastisch vor Augen führt. 

Praxisnah erläutert die österreichische Expertin alle Indikationen des 

Biofeedbacks bei Erwachsenen: Neben der arteriellen Hypertonie sind 

psychosomatische Leiden, psychische Erkrankungen wie Tics und 

Angststörungen sowie Depressionen, aber auch Krebs und Tinnitus 

lohnende Indikationen. Neurofeedback erleichtert Patienten mit Epilepsie 

die Selbstkontrolle. Speziell Frauen erlaubt diese Technik eine Rehabilitation 

bei Stress- und Mischinkontinenz. Lohnend ist der Einsatz 

des Alpha-Theta-Trainings, einer Hypnoseschulung für Suchtkranke. 

Somit ergibt sich eine Fülle von Anwendungsgebieten. 

Mit diesem Buch können sich Schmerztherapeuten, die das Biofeedback in ihrer Schmerzpraxis 

einsetzen, über das breite Spektrum der Indikationen fortbilden. StK 

Ingrid Pirker-Binder: Biofeedback in der Praxis. Band 2 Erwachsene. 211 S., 50 Abb.; Softcover, 29,95 €; 

ISBN 978-3-211-29191-7. Springer Verlag, Wien, New York. 

Akupunktur in der Praxis 

Mit einem kasuistisch aufgebauten praxisnahen Quiz stellt die Autorin 

Dr. Vera Breuer, überzeugte Anhängerin der Traditionellen Chinesischen 

Medizin, die Indikationen und Therapiemöglichkeiten der modernen 

Akupunktur dar. Systematisch geht die Autorin anhand von 

Praxisfällen die Indikationen von den Erkrankungen am Bewegungsapparat 

über neurologische, psychische, bronchopulmonale, kardiovaskuläre, 

bis zu urogenitalen Erkrankungen durch und erläutert anhand 

von Fällen Fragen zur Akupunkturtechnik von Ohrakupunktur bis 

Mundakupunktur. Im dritten Teil folgen ausführlichst die Antworten auf 

die bei den Fällen gestellten 733 Fragen. Dieses praxisnahe Buch ist 

nichts für Anfänger, da bereits ein profundes Wissen vorausgesetzt wird. 

Wertvoll ist es für Akupunkteure, die ihr Wissen weiter trainieren wollen. 

Stk 

Vera Breuer: Akupunkturwissen in Fällen und Fragen; Ausbildung, Praxis, Training; Auflage 2006, IX, 121 S. 

mit 4 Abb., kartoniert, € 29,95, Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 

Nichtmedikamentöse 


Chronischer Schmerz erfordert im Sinne einer ganzheitlichen Therapie 

stets eine interdisziplinäre Schmerztherapie. Vor allem Patienten 

mit chronischen Schmerzen möchten zunehmend über alternative 

Methoden informiert werden. Dieses Buch liefert dazu einen profunden 

Überblick. Nach allgemeinen Informationen zur Schmerzentstehung 

stellen die Autoren ausführlich gängige Naturheilverfahren wie Traditionelle 

Chinesische Medizin, psychotherapeutische Verfahren, physikalische 

und andere häufig verwendete Methoden vor. Einzelne Kapitel 

widmen sich der Musiktherapie, Akupressur, medizinischen Trainingstherapie, 

dem Schamanismus, Ayurveda und der Phytotherapie. Neben 

Indikationen werden auch mögliche (Kontra)indikationen und Grenzen der Verfahren dargelegt. 

Soweit möglich ist die Wirkung im Sinne der evidenzbasierten Medizin beschrieben. Ein gelungenes 

Werk für alle Schmerztherapeuten, die ihre Patienten nicht nur pharmakologisch gut 

versorgen wollen. Stk 

Bernatzky, G.; Likar, R.; Wendtner, F.; Wenzel, G.; Ausserwinkler, M.; Sittl, R. (Hrsg.): Komplementäre 

Methoden in der Praxis. 2007, XIX, 525 S., 61 illus., geb., 68,00 €, ISBN: 978-3-211-33547-5, Springer 

Verlag, Wien, New York. 

Impressum 

Organ der Deutschen Gesellschaft für 


Herausgeber 

Gerhard H. H. Müller-Schwefe, 

Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen 

Tel. 07161/976476 · Fax 07161/976477 

E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de 

Schriftleitung 

Thomas Flöter, Frankfurt; Olaf Günther, Magdeburg; 

Dietrich Jungck, Hamburg; Uwe Junker, Remscheid; 

Stephanie Kraus (verantw.), Stephanskirchen, Tel.: 

08036/1031; Thomas Nolte, Wiesbaden; Michael 

Überall, Nürnberg 

Beirat 

Joachim Barthels, Bad Salzungen; Christoph Baerwald, 

Leipzig; Wolfgang Bartel, Halberstadt; Heinz-Dieter Basler, 

Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, 

Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Kay Brune, 

Erlangen; Thomas Cegla, Wuppertal; Mathias Dunkel, 

Wiesbaden; Oliver Emrich, Ludwigshafen; Gerd Geisslinger, 

Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Henning Harke, Krefeld; 

Ulrich Hankemeier, Bielefeld; Winfried Hoerster, 

Gießen; Stein Husebø, Bergen; Klaus Jork, Frankfurt; 

Uwe Kern, Wiesbaden; Edwin Klaus, Würzburg; 

Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Ludwigshafen; 

Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; 

Bernd Koßmann, Wangen; Peter Lotz, Bad Lippspringe; 

Eberhard A. Lux, Lünen; Christoph Müller-Busch, Berlin; 

Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; 

Günter Schütze, Iserlohn; Hanne Seemann, Heidelberg; 

Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; 

Georgi Tontschev, Bernau; Roland Wörz, Bad Schönborn; 

Henning Zeidler, Hannover; Walter Zieglgänsberger, 

München; Manfred Zimmermann, Heidelberg 

In Zusammenarbeit mit: Deutsche Gesellschaft für 

Algesiologie – Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung 

und Schmerztherapie; Deutsche Akademie 

für Algesiologie – Institut für schmerztherapeutische 

Fort- und Weiterbildung; Deutsche Gesellschaft für 

interdisziplinäre Palliativversorgung e. V.; Deutsche 

Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS); 

Deutsche Schmerzliga e.V. (DSL); Gesellschaft für algesiologische 

Fortbildung mbH (gaf mbH); Gesamtdeutsche 

Gesellschaft für Manuelle Medizin e.V. (GGMM); 

Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und 

Palliativmedizin (IQUISP); Verband Deutscher Ärzte für 

Algesiologie – Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten 

e.V. 

Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung 

erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere 

das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen 

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MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag der DGS schließt den 

Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint 

im 24. Jahrgang. 

Verlag: © URBAN & VOGEL GmbH, München, 

Mai 2008 

Leitung Medical Communication: 

Ulrich Huber (verantw.) 

Schlussredaktion: Dr. Brigitte Schalhorn 

Herstellung/Layout: Maren Krapp 

Druck: Vogel Druck und Medienservice GmbH & Co. 

KG, Höchberg 

Titelbild: Getty Images, Photo Library, Howard Rice 


Oberbauchschmerzen 

Oberbauchbeschwerden bereiten häufig diagnostische und therapeutische 

Probleme und die betroffenen Patienten landen schnell in der „Psychoecke“. 

Neben entzündlichen Veränderungen des Pankreas kommen vor 

allem Kapselspannungen der Leber wie auch Gallengangobstruktionen und 

Spasmen in Frage. Aufgrund der spasmogenen Wirkung ist Morphin für 

diese Patienten völlig ungeeignet. Angesichts der fehlenden Organtoxizität 

von Oxycodon/Naloxon und der hervorragenden Langzeitverträglichkeit ist 

diese Kombination Mittel der Wahl, illustriert Dr. med. Gerhard H. H. 

Müller-Schwefe, Göppingen, anhand einer Patientin mit Morbus Osler. 

Der Praxisfall 

Die 46-jährige Lehrerin erkrankte im Juni 

2006 an einer gastrointestinalen Infektion, die 

mit massiven Durchfällen und Oberbauchschmerzen 

einherging. Nachdem die Infektion 

antibiotisch behandelt war und die Durchfälle 

sistierten, blieben anhaltende Oberbauchschmerzen, 

anfangs intermittierend, später 

zunehmend als Dauerschmerzen. 

Der Schmerzcharakter war brennend, ziehend 

und drückend, die Schmerzintensität auf 

der VAS 100 betrug 80. Als Erträglichkeits- 

niveau wurde 20 angegeben. Die Instrumente 

des Deutschen Schmerzfragebogens wiesen 

zahlreiche Auffälligkeiten auf: Modifizierter 

Pain Disability Index mit einem Score von 35 

deutlich auffällig; die Lebensqualität war mit 

einem Score von 11 aus 40 (QLIP) ebenfalls 

massiv beeinträchtigt. 

Schmerz auslösend und verstärkend 

wirkte vor allem Essen. Anfangs traten nach 

1,5–2 Stunden, dann zunehmend auch sofort 

danach massive krampfartige Schmerzen und 

Dauerschmerzen im Oberbauch auf. 

In der Folgezeit bei gedämpftem Appetit 

massiver Gewichtsverlust von mehr als 10 kg. 

Unter dem Verdacht einer Nahrungsmittelallergie 

wurde eine Rotationsdiät durchgeführt. 

Hierunter zeigte sich keinerlei Besserung. 

Eine umfangreiche Diagnostik (mehrfache 

Sonographien, Gastroskopien, Koloskopien, 

MRT von Herz und Leber, Kontrastdarstellung 

des gesamten Darms, ERCP) ergab keinen 

pathologischen Befund. 

Befund 

Bei der Erstuntersuchung findet sich bei der 

168 cm großen, 56 kg schweren Patientin ein 

weiches Abdomen mit Spontan- und Druckschmerzhaftigkeit 

im gesamten Oberbauch 

mit Ausstrahlung in den Rücken. Unter der 

Verdachtsdiagnose einer chronischen Pankreatitis 

wurden nochmals bildgebende und 

laborchemische Diagnostik veranlasst. 

Wiederum waren alle Entzündungsparameter 


negativ, die Pankreasenzyme im Normbereich. 

Es fiel lediglich eine erhöhte Gamma-GT auf 

(weniger als das 1,5-Fache des Normwerts) 

bei normalem Bilirubin und alkalischer Phosphatase. 

Zudem bestand eine mikrozytäre hypochrome 

Anämie mit Hb-Werten um 9 g/dl. 

Unter der Annahme einer somatoformen 

Störung wurde die Patientin schließlich stationär 

in ein psychiatrisches Krankenhaus aufgenommen 

und 6 Wochen behandelt, ohne 

dass eine Besserung zu verzeichnen war. 

Therapie und Verlauf 

Unter der Annahme funktioneller Störungen 

waren bei der Patientin verschiedene Prokinetika, 

Spasmolytika und entzündungshemmene 

Analgetika erfolglos versucht worden. 

Bei ihrer Vorstellung im Schmerzzentrum 

war sie verzweifelt, da sie ihrem Beruf 

an vielen Tagen schmerzbedingt nicht mehr 

nachgehen konnte und sich mit der Diagnose 

„psychogene Oberbauchschmerzen“ alleingelassen 

und abgestempelt vorkam. Mit der Arbeitshypothese 

einer chronischen, laborchemisch 

nicht mehr nachweisbaren Pankreatitis 

wurde im Schmerzzentrum mit 2 x 5 mg Oxycodon 

eine systemische analgetische Therapie 

eingeleitet. Hierunter mäßige Schmerzlinderung, 

jedoch deutliche Obstipation, deshalb 

Aufdosierung auf 10 mg Oxycodon/Naloxon 

Manchmal macht sich der Morbus Osler bereits 

an der Haut durch Teleangiektasien bemerkbar. 

Bildarchiv Urban & Vogel 

Der Fall aus der Schmerzpraxis 

(Targin ® ) zweimal täglich. Innerhalb weniger 

Tage berichtete die Patientin eine massive 

Schmerzreduktion auf VAS 10–12 bei gleichzeitig 

normaler Darmaktivität (VAS-Skala von 

0–100: 0 = keine Schmerzen; 100 = stärkste 

vorstellbare Schmerzen). 

In den folgenden drei Monaten unter gleichbleibender 

Therapie mit Targin ® 2 x 10 mg 

Gewichtszunahme um 8 kg und weitgehende 

Schmerzfreiheit, sodass die Patientin ihrem 

Beruf wieder vollständig nachgehen konnte. 

Morbus Osler als späte Diagnose 

Beim Versuch, die Opioiddosis zu reduzieren, 

kam es allerdings erneut sofort zu massiven 

Oberbauchbeschwerden. Deshalb nochmalige 

intensive Diagnostik in einem Leberzentrum. 

Hier wurde schließlich überraschend die 

Diagnose eines Morbus Osler gestellt. Es 

handelt sich dabei um hereditäre hämorrhagische 

Teleangiektasien, die bei unserer Patientin 

nun erstmalig in der Leber nachweisbar 

waren und offensichtlich zu schmerzhaften 

Kapselspannungen geführt hatten. 

Auch die anamnestisch bekannte Anämie 

wurde durch die nun gestellte Diagnose begründet. 

Erneut erfolgte die Einstellung auf 

Targin ® 2 x 10 mg, worunter die Patientin wiederum 

sehr schnell beschwerdefrei wurde. 

Angesichts der fehlenden Organtoxizität von 

Oxycodon/Naloxon und der hervorragenden 

Verträglichkeit ist bei unserer Patientin von 

einer lebenslangen Therapienotwendigkeit 

auszugehen. Hierzu eignet sich die Kombination 

Oxycodon/Naloxon besonders gut. 

Diskussion 

Oberbauchbeschwerden stellen häufig eine 

diagnostische und therapeutische Herausforderung 

dar. Neben entzündlichen Veränderungen 

des Pankreas kommen vor allem Kapselspannungen 

der Leber wie auch Gallengangsobstruktionen 

und Spasmen in Frage. 

Ohne Zweifel ist aufgrund der spasmogenen 

Wirkung Morphin für diese Patienten völlig ungeeignet. 

Eine Langzeittherapie sollte auf der 

anderen Seite nebenwirkungsarm und ohne 

Organtoxizität möglich sein. Hier bietet sich Oxycodon 

an, dass nicht nur an µ- sondern auch an 

κ-Rezeptoren wirksam ist und damit im Gastrointestinalbereich 

gegenüber Morphin nicht nur 

weniger Nebenwirkungen, sondern auch eine 

deutlich bessere Analgesie aufweist. 

Auch bei nichtmalignombedingten Schmerzen 

wie bei hereditären hämorrhagischen Teleangiektasien 

stellt hier Oxycodon/Naloxon 

eine hervorragende Therapieoption dar, da 

es eine Langzeittherapie ohne Organtoxizität 

und Obstipation ermögicht. ❏ 

Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen 

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Schmerztherapie 2 2008 Sparen wir unsere Schmerzpatienten zu ...

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