Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

ISSN 1613-9968
26. Jahrgang 2010 Ehemals StK
Opioide und die S3-Leitlinie LONTS
Schmerztherapie in rauer See
2I 2010
Editorial
LONTS – Kommentierung dringend
erforderlich __________________________2
Deutscher Schmerz- und
Palliativtag 2010
Versorgung in der Breite sichern _______3
Spannungskopfschmerz: Wenn
die Zeit zum Stress wird ______________7
Der Deutsche Schmerzpreis
Versorgungskonzepte in der
Schmerztherapie und Palliativmedizin ___9
Der besondere Fall
Implantation eines intrathekalen
Portsystems _________________________13
Biometrie
Metaanalysen klinischer Studien ________14
Zertifizierte Fortbildung
Neuropathischer Schmerz _____________18
SCHMERZTHERAPIE
Algesiologische Fachassistenz
Pflegestützpunkte als Basis der
ambulanten Schmerztherapie __________23
Palliativmedizin
SAPV rechnet sich ___________________24
Pharmakotherapie
Opioidinduzierte Hyperalgesie: keine
Rarität und therapiebedürftig __________26
Integrierte Versorgung
„IVZ“ mit dem Innovationspreis
ausgezeichnet _______________________28
Medizin und Recht
Fragen aus der schmerztherapeutischen
Vertragsarztpraxis ____________________30
DGS-Veranstaltungen/Interna ________33
Kasuistik
Schmerzen bei degenerativer Wirbelsäulenerkrankung
_____________________35
www.dgschmerztherapie.de

Editorial
LONTS –
Kommentierung
dringend erforderlich
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
„Ohne Morphium möchte ich kein Arzt sein“, sagte Albert Schweitzer, und
Thomas Sydenham hatte bereits im 17. Jahrhundert den Stellenwert von Opium
in der Medizin für sich eindeutig definiert.
D iese
fast euphorische Bewertung von Opioiden hat in
der jüngsten Zeit einen erheblichen Dämpfer erhalten.
Unter dem Schirm der Deutschen Gesellschaft zum Studium
des Schmerzes und unter der Federführung von Prof. Hardo
Sorgatz, Professor für Psychologie an der Technischen Universität
Darmstadt, haben Vertreter von 14 wissenschaftlichen
Fachgesellschaften die Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung
von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen – am
25.06. 2009 auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der
wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften AWMF
ins Netz gestellt. Diese – anfangs wenig von der medizinischen
Öffentlichkeit beachtete – S3-Leitlinie hat inzwischen
zu zahlreichen Diskussionen und kontroversen Kommentaren
geführt. Nur drei Zitate sollen die in der Leitlinie selbst widersprüchlich
erscheinenden Äußerungen unterstreichen:
„Zur Verbesserung der Lebensqualität von Schmerzpatienten
wird eine Behandlung mit Opioiden nicht empfohlen,
da aufgrund uneinheitlicher Studienbefunde keine zuverlässige
Wirksamkeit der Opioide bestätigt werden kann ...“
III. Empfehlung ↑↑ (A), uneinheitliche Studienlage ↔ (D)
„Opioidhaltigen Analgetika ist aufgrund ihrer geringeren
organtoxischen Wirkung gegenüber anderen Analgetika
bei einer medikamentösen NTS­Langzeittherapie der
Vorzug zu geben….“
III. Empfehlung ↑↑ (A), Kein primäres Untersuchungsziel
Gerhard H. H. Müller-
Schwefe, Göppingen
„Wie bei der Kurzzeitanwendung von Analgetika (bis ca.
drei Wochen) sollte auch bei der Langzeitanwendung opioidhaltiger
Analgetika überwiegend mit Non­Respondern
gerechnet werden …“ Offene Empfehlung ↔ (KQ 36)
Bereits diese wenigen Zitate belegen, dass in diesen Leitlinien
reichlich Zündstoff für Diskussionen und widersprüchliche
Betrachtensweisen, aber auch für Fehlinterpretationen
steckt.
Metaanalysen – der Stein der Weisen?
Da klinischen Studien einzeln betrachtet der Nimbus anhaftet,
durch immanente Fehler wie Beschränkung der Patientenrekrutierung,
zu geringe Fallzahlen und Ähnliches wenig Aussagekraft
zu haben, haben Metaanalysen, in denen zahlreiche
Studien zusammengefasst werden, schon allein durch die
schiere Zahl der dann erfassten Patienten in der öffentlichen
Wahrnehmung eine wesentlich bessere Aussagefähigkeit.
Dies gewinnt besonders Bedeutung, da die meisten Leitlinien,
insbesondere auf hoher Evidenz basierende wie S3-Leitlinien
– wie auch die Leitlinie LONTS – auf Metaanalysen zurückzuführen
sind.
Wie sehr Metaanalysen selbst äußeren Einflüssen unterliegen
und wie limitiert unter Umständen ihre Aussage sein
kann zeigt Michael Überall in seinem Beitrag „Metaanalysen
klinischer Studien – Stein der Weisen oder des Anstoßes?“
(S. 14).
Nur wer Studien und Metaanalysen richtig lesen kann, hat
eine Chance, hieraus abgeleitete Handlungsanweisungen
oder Leitlinien auch kompetent zu hinterfragen.
Kommentierung erforderlich
Weil die Leitlinie LONTS und die daraus abgeleiteten Handlungsempfehlungen
so widersprüchlich sind und damit einer
missbräuchlichen Interpretation und Anwendung Tür und Tor
öffnen, ist eine Kommentierung für den Praxisgebrauch dringend
erforderlich. Aus diesem Grund hat die Deutsche Gesellschaft
für Schmerztherapie im Januar bereits zu einer
Themenkonferenz der beteiligten Experten und Fachgesellschaften
eingeladen. Eine Fortsetzung der Expertenrunde hat
das Ziel, eine für die Praxis taugliche Kommentierung dieser
Leitlinie zu erarbeiten, um ihre wichtigen und richtigen
Schlussfolgerungen herauszuarbeiten, aber auch ihre missverständlichen
Aussagen und die Grenzen der Aussagefähig-
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

keit in einem Kommentar zu erarbeiten und für den Praxisgebrauch
zur Verfügung zu stellen. Hierzu werde ich sicher in
meinem nächsten Editorial Näheres berichten können.
Neues vom Deutschen Schmerztag
Seit Jahren werden am Deutschen Schmerz- und Palliativtag,
der großen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Schmerztherapie und der mit ihr verbundenen Fachgesellschaften
und Patientenorganisationen, die neuesten Forschungsergebnisse
der Schmerzgrundlagenforschung und
der hieraus resultierenden aktuellsten Therapiekonzepte in
Symposien, Workshops und Seminaren vorgestellt und diskutiert.
Für diejenigen, die nicht dabei sein konnten, bietet
dieses Heft einen breiten Überblick über wichtige Highlights
des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2010.
Neue Versorgungskonzepte
Gerade das heftige Ringen der neuen Bundesregierung um
bessere Versorgungskonzepte in einer älter werdenden Gesellschaft
macht deutlich, wie wichtig sektorenübergreifende
Versorgung und komplexe Therapieansätze in einer effizienten
und dennoch kostengünstigen Medizin sein müssen.
Thomas Nolte, der diesjährige Träger des Deutschen
Schmerzpreises, hat diesen Gedanken in vielen Jahren zum
Zentrum seiner Arbeit gemacht und berichtet ab Seite 9 über
die vielfältigen inhaltlichen, aber auch wirtschaftlichen Aspekte
innovativer Versorgungskonzepte in Schmerztherapie
und Palliativmedizin.
Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie bringt
sich in diese Diskussionen intensiv ein, unter anderem durch
Gespräche mit dem Gesundheitspolitischen Arbeitskreis des
Deutschen Bundestages, mit der Bundesärztekammer und
mit Gesundheitspolitikern auf allen Ebenen wie dem Bundesgesundheitsministerium,
um die Versorgung von Schmerzpatienten
auch in Zukunft qualitätsgesichert zu ermöglichen.
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Editorial
Neue Vergütungsregelungen ab Juli 2010
Die Neuregelung der ärztlichen ambulanten Vergütung durch
die Kassenärztliche Bundesvereinigung wird auch diesmal
Einfluss auf die Schmerztherapie haben, da viele der bisher
„freien Leistungen der Schmerztherapie“ jetzt in qualitätsgebundene
Zusatzvolumina eingepackt werden, mithin budgetiert
sind und die in der Schmerztherapie ohnedies meist
geringen Regelleistungsvolumina mit einem festen Betrag
vergütet werden.
Insgesamt erweckt die immer hektischer werdende Veränderung
der Vergütungsregelungen bei gleichzeitig gleichbleibender
Gesamtvergütung den Eindruck eines Kartenspielers,
der 32 Karten immer neu mischt und neu verteilt,
ohne dass zusätzliche Joker ins Spiel gekommen sind.
Die Verteilung wird anders, aber es gibt nicht mehr, es
treten immer wieder erneut Verwerfungen auf, die es hinterher
(meist hektisch) zu glätten gilt. Insofern glaube ich, sollten
wir von der veränderten Vergütung ab 1. Juli 2010 nicht
allzu viel erwarten, allenfalls sehr schnell reagieren und sich
abzeichnende Verwerfungen, die zu einer Verschlechterung
der schmerztherapeutischen Versorgung führen, kommunizieren
und auch öffentlich artikulieren.
In all diesen Bemühungen wird Sie Ihre Deutsche Gesellschaft
für Schmerztherapie auch weiterhin intensiv unterstützen!
Für die bevorstehende Ferienzeit wünsche ich Ihnen sonnige
und erholsame Tage und grüße Sie herzlich
Ihr
Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe
Präsident
Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.
Versorgung in der Breite sichern
Beim Deutschen Schmerz- und Palliativtag 010 wurden neben den neuesten Erkenntnissen
der Grundlagenforschung auch die hieraus resultierenden Versorgungskonzepte
intensiv diskutiert. Von Stammzellenforschung, Hyperalgesie bis zu den
integrativen Versorgungskonzepten spannte sich der breite Themenbogen, der mit
einem gesundheitspolitischen Forum abschloss. Über 00 Teilnehmer konnten von
den Kongresstagen viel Nützliches für ihre tägliche Arbeit mitnehmen.
O pioide
können nicht nur Schmerzen lindern,
sondern ihrerseits auch die Empfindlichkeit
auf Schmerzreize erhöhen und dadurch
Schmerzen intensivieren. Einen synaptischen
Mechanismus, der hinter dieser sogenannten
opioidinduzierten Hyperalgesie (OIH)
steckt, klärte die Wiener Arbeitsgruppe von
Prof. Jürgen Sandkühler* auf. μ-Opioide besitzen
eine direkte hemmende Wirkung auf die
synaptische Übertragung zwischen Aδ- bzw.
C-Fasern und den Nervenzellen im Hinterhorn
des Rückenmarks. Dieser Effekt erklärt, warum
Opioide den Nozizeptorschmerz hervorragend
lindern, während sie die durch A-Fasern ver-
Deutscher Schmerz-
und Palliativtag 2010
in Frankfurt a. Main
mittelte dynamische mechanische Allodynie
weitaus weniger unterdrücken. Kommt es zu
anhaltenden Schmerzen, z.B nach Traumen
oder Entzündungen, entsteht ein Schmerzgedächtnis
durch die Potenzierung der synaptischen
Übertragung an den nozizeptiven C-
Fasern, die sog. synaptische Langzeitpotenzierung
(LTP). Diese kann laut Sandkühler durch
eine frühzeitige präventive Analgesie durch
Opioide verhindert werden.
* Symposium „Schmerztherapie am Puls der Zeit:
von Grundlagen bis Wirtschaftlichkeit“, 9. . 010
in Frankfurt/M. Veranstalter: Mundipharma GmbH

Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 010
Hyperalgesie durch Schmerzmittel
Werden Opioide kontinuierlich appliziert und
abrupt abgesetzt, kommt es aber zu einem
Anstieg der Kalziumionen in den Nervenzellen
des Rückenmarks, die von den C-Fasern erregt
werden. Dieser Kalziumanstieg führt wie
beim Schmerzgedächtnis zu einer Langzeitpotenzierung
an C-Fasern und zur verstärkten
Nozizeption. Um dieses Entzugsphänomen zu
vermeiden, empfiehlt Sandkühler, eine Opioidtherapie
stets langsam auszuschleichen. Nach
den Experimenten der Wiener Arbeitsgruppe
lässt sich die opioidinduzierte Hyperalgesie
auch durch die Zugabe eines NMDA-Rezeptorantagonisten
verhindern. Möglicherweise verursachen
auch starke Schwankungen des
Opioidspiegels während der Therapie eine Hyperalgesie.
„Darum ist der Einsatz retardierter
Darreichungsformen, die den Wirkstoff gleichmäßig
über einen längeren Zeitraum abgeben,
besonders wichtig“, so Sandkühler.
Neben diesem Entstehungsmechanismus
wird auch die Downregulation der Opioidrezeptoren
über die zentrale Sensibilisierung
bis hin zur Zellapoptose von GABA-Neuronen
als weiterer Mechanismus diskutiert,
ergänzte Dr. Uwe Junker, Remscheid. Klinisch
bedeutsam ist, dass eine opioidinduzierte
Hyperalgesie keineswegs nur unter
Morphin, sondern ebenso bei transdermalem
Fentanyl entstehen kann. Jeder diffuse
Schmerz wechselnden Charakters, der sich
auf Erhöhung der Opioidddosis nicht bessert
sondern verschlimmert, sollte an diese
Diagnose denken lassen. Um diese Komplikation
zu vermeiden, empfiehlt der Algesiologe,
stets Opioide in der niedrigstmöglichen Dosis
einzusetzen und je nach Situation mit Regionalverfahren,
Koanalgetika und auch Ketamin
zu kombinieren. Als Beispiel für eine derartige
Behandlung schilderte Junker den Fall einer
49-jährigen Patientin mit einem neuroektodermalen
Tumor mit schwersten stechendbohrenden
gemischten Schmerzen, die nozizeptiv
durch den destruierenden Tumor und
neuropathisch durch die Kompression nervaler
Strukturen waren. Dieses komplexe Schmerzbild
konnte mit der Fixkombination Oxycodon/
Naloxon in einer Dosis von 40/20–20/10 mg
in Kombination mit Naproxen und Pregabalin
und der Bedarfsmedikation mit 5 mg unretardiertem
Oxycodon beherrscht werden. Oxycodon
besitzt eine hohe Affinität zu Kappa-
Opioidrezeptoren, eignet sich besonders für
neuropathische Schmerzen und reduziert die
Dosis des Koanalgetikums wie Pregabalin, bei
dem in diesem Fall nur 75 mg morgens und
150 mg abends nötig waren.
Ansätze aus der Stammzellforschung
Neue Perspektiven für die Schmerztherapie
eröffnet die Stammzellforschung, die Prof. Dr.
Jürgen Hescheler skizzierte. Humane Fibroblasten
in Kultur können über die Übertragung
von vier Genen, den sog. Pluripotenzfakto-
ren, mithilfe von Lentiviren zu pluripotenten
Stammzellen zurückverwandelt werden. Je
nach Therapiezweck können daraus Herzmuskelzellen
oder auch Neurone gezüchtet werden,
die dann in den Spender zurückimplantiert
werden. Pluripotente Stammzellen ermöglichen
erstmals eine Forschung ohne das
ethische Problem der Embryonalzellen. Die
Kölner Arbeitsgruppe konnte so z.B. hochspe-
Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises 2010
Dr. rer. nat. Ruth Drdla, Mag. rer. nat.
Matthias Gassner und Prof. Dr. med. Jürgen
Sandkühler wurden auf dem Deutschen
Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/Main mit
dem Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises
010 – Deutscher Förderpreis 010 für Schmerzforschung
und Schmerztherapie ausgezeichnet.
Die Arbeitsgruppe um Prof. Sandkühler, dem
Leiter des Zentrums für Hirnforschung an der
Medizinischen Universität Wien, lieferte grundlegend
neue Erkenntnisse über die durch Opioide
vermittelte Schmerzüberempfindlichkeit.
Die Biologin und Anthropologin Dr. rer. nat. Ruth
Drdla absolvierte bei Prof. Sandkühler ihre Doktorarbeit
und forscht seit 2008 in Sandkühlers Labor.
Der Biologe und Zoologe Mag. rer. nat. Matthias
Gassner schrieb Diplom­ und Doktorarbeit am
Zentrum für Hirnforschung der Medizinischen Universität
Wien und forscht seit 2007 in Sandkühlers
Arbeitsgruppe. Der Preis wird
jährlich an Persönlichkeiten verliehen,
die sich durch wissenschaftliche
Arbeiten über Diagnostik
und Therapie akuter und chronischer
Schmerzzustände verdient
gemacht oder die durch ihre Arbeit
oder ihr öffentliches Wirken
entscheidend zum Verständnis des
Problemkreises Schmerz und der
davon betroffenen Personen
beigetragen haben. Der wissenschaftliche
Träger des Ehrenpreises
ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie
e.V. Gestiftet wird der mit 3.000 Euro dotierte
Preis von der Firma AWD.pharma GmbH, Dresden.
In der Urkunde heißt es: „Mit ihren bahnbrechenden
Arbeiten über die synaptischen Wirkungen der
Opioide in Schmerzbahnen hat die Arbeitsgruppe
Übergabe des Ehrenpreises 2010
an die Wiener Preisträger
zifische Herzmuskelzellen produzieren. Diese
Technik eröffnet damit große Hoffnungen für
Patienten mit Herzinfarkt oder für Patienten
mit Diabetes mellitus, bei denen die Inselzellen
ersetzt werden könnten. Neurologische
Erkrankungen wie die Huntington-Erkrankung,
Morbus Parkinson, Multiple Sklerose ebenso
wie Rückenmarksverletzungen könnten Indikationen
für eine regenerative Therapie mit
Stammzellen darstellen. Denkbar wäre auch,
dass aus den Stammzellen Neurone gezüchtet
würden, die große Mengen Endorphine
produzieren und dann ähnlich einer Medikamentenpumpe
gezielt in das Hinterhorn des
Rückenmarks injiziert würden, um dort über
die Endorphine Schmerzen zu reduzieren.
Erste Experimente bei ischämischen Hirnläsionen
haben bereits gezeigt, dass Nervenzellen
in den Neuronenverbund durch synaptische
Verbindungen integriert werden und
dort spezifische Reparaturprozesse einleiten
können. Auch wenn diese Möglichkeiten derzeit
noch reines Forschungsgebiet sind, erwartet
Hescheler von dieser regenerativen
Technik einen wertvollen Beitrag, um die Lebensqualität
lange erhalten zu können.
S3­Leitlinie ein Flop?
Ein Risiko für die medikamentöse Therapie von
chronisch Schmerzkranken stellt die neue S3-
Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden
(LONTS) bei nicht tumorbedingten Schmerzen
dar, warnte Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall,
Nürnberg. Massive methodische Schwächen
bei der Analyse wissenschaftlicher Studien
und ein Mangel an Langzeitstudien haben hier
zu falschen Schlussfolgerungen geführt. Evi-
das Verständnis über die opioidinduzierte Hyperalgesie
grundlegend revolutioniert. Dies hat weitreichende
Konsequenzen für die praktische Therapie
mit Opioiden und das Verständnis für die Entwicklung
von Hyperalgesie bei Patienten unter Opioidtherapie.
Gleichzeitig eröffnet es Perspektiven
für eine bessere Therapie.“
© Photo Grysa
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

denzbasierte Medizin darf nicht bedeuten,
dass wir unser Gehirn ausschalten, warnte
Überall (s. S. 14). Wie vorgefertigt die Meinung
der Autoren sei, zeige sich daran, dass sie psychologischen
Verfahren mit einer fünfprozentigen
Wirkstärke eine gesicherte Wirksamkeit
bestätigen, Opioiden trotz einer zehnprozentigen
Wirkstärke diese aber absprechen. Unverständlich
ist es, dass erste Institutionen wie
kassenärztliche Vereinigungen diese Leitlinien
so interpretieren, dass eine Therapie nach drei
Monaten abgesetzt werden müsse. Dies ist laut
Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen
eine absurde Fehlentwicklung. Innerhalb
der nächsten drei bis fünf Jahre müssen
valide Daten regeneriert werden, forderte
Überall. Derzeit ist LONTS „Schrott“ und erfordere
eine kritische Stellungnahme.
Lebensqualität ist kein Luxus
Eine adäquate frühzeitige Therapie mit einem
Opioidanalgetikum wie der Fixkombination
Oxycodon/Naloxon bei chronischen Rückenschmerzen
verbessert die Lebensqualität und
verhindert die Schmerzchronifizierung. Die innovative
Therapie mit dem retardierten Oxycodon/Naloxon
verursacht zudem weniger direkte
und indirekte Kosten als eine Therapie mit anderen
starken Opioiden (WHO Stufe III), berichtete
Prof. Dr. Dr. Rychlik, Institut für Empirische
Gesundheitsökonomie Burscheid.
Dies zeigte eine prospektive multizentrische
Versorgungstudie mit 1095 Patienten, von der
eine Zwischenauswertung nach sechs Monaten
Therapie eine erste Trendbeschreibung
erlaubt: 669 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen
erhielten ein halbes Jahr die
Fixkombination oder ein alternatives stark
wirksames Opioidanalgetikum. Neben den
medizinischen Eckpunkten wurde die gesundheitsbezogene
Lebensqualität mithilfe
von krankheitsspezifischen (BPI-SF, Summenscore
aus vier Einzelparametern [Schmerz],
Summenscore aus sieben Einzelparametern
[schmerzbedingte Beeinträchtigung; Lebensqualität])
und krankheitsübergreifenden (SF-
36) Instrumenten erhoben und den entstandenen
Therapiekosten gegenübergestellt.
Zu Beginn der Therapie litten die Patienten
an einer mittleren Schmerzintensität von 23,4
Punkten (auf einer Skala von 0 = kein bis 40
= stärkster Schmerz, BPI-SF), 24,3 Punkte in
der Targingruppe und 21,8 Punkte in der Gruppe
mit anderen starken Opioiden. Ihre durchschnittliche
Beeinträchtigung der täglichen
Lebensführung lag im Mittel bei knapp 40 (70
Punkte stärkste Beeinträchtigung, BPI-SF):
41,3 (OXN) und 36,8 (andere starke Opioide),
sodass die Ausgangsbefunde der Targin-Gruppe
sogar etwas ungünstiger waren.
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Die drei Gewinner des Posterpreises von
links nach rechts: Sven Gottschling, Homburg,
Claudia Sommer, Lübeck, und Hans
Bernd Sittig, Geesthacht.
Unter der Fixkombination mit Oxycodon/
Naloxon nahm die Schmerzintensität um
37,4% und die damit verbundene Beeinträchtigung
im Alltag um 25,7% ab, unter den alternativen
stark wirksamen Opioiden nahm
die Intensität dagegen nur um 15,6% und die
Beeinträchtigung des Alltags um 13,6% ab.
Die direkten Therapiekosten betrugen in den
ersten sechs Monaten 1128 Euro im Durchschnitt,
65% entfielen davon auf die Arzneimitteltherapie
(60% unter Targin, 67% WHO
III). Targin verursachte mit 1027 Euro deutlich
geringere Kosten, verglichen mit den anderen
starken Opioiden, die Kosten von 1327 Euro
mit sich brachten.
Die indirekten Kosten für Arbeitsunfähigkeit
und Erwerbsminderung bezogen auf den Anteil
der Patienten im berufsfähigen Alter waren in
diesem Zeitraum dreimal so hoch. Sie betrugen
3254 Euro für die Fixkombinationsgruppe und
4499 für die Gruppe unter alternativen starken
Opioiden. Aufgrund der Zwischenauswertung
folgert Rychlik, dass eine suffiziente Schmerztherapie
bei chronischen Rückenschmerzen die
Lebensqualität signifikant verbessert und das
Voranschreiten der Schmerzchronifizierung
verhindern kann. Die nebenwirkungsarme Therapie
mit einem innovativen Fixpräparat wirkt
nicht nur besser, sondern verursacht auch weniger
direkte und indirekte Therapiekosten.
Dronabinol in der Pädiatrie
Der erste Preis für ein Poster ging an Priv.-Doz.
Dr. Sven Gottschling, Homburg/Saar, der den
Stellenwert der Cannabinoide an acht Kindern
(2 bis 17 Jahre alt) mit schwersten Mehrfachbehinderungen
mit therapieresistenter Spastik
und Schmerzen untersuchte. Alle Kinder hatten
eine baclofenresistente Spastik, drei Kinder
erhielten zusätzlich Opioide und Nonopioide,
Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 010
© Photo Grysa
zwei nur Nonopioide. Unter der Therapie mit
zweimal täglich mindestens 1 mg Dronabinol
bis höchsten zweimal 5 mg zeigte das Cannabinoid
in einer mittleren Dosierung von 0,25
mg/kg/d einen antispastischen und analgetischen
Effekt und verbesserte zudem das
Schlafverhalten. Die Therapie wurde von ihnen
ohne Nebenwirkungen toleriert, Opioide konnten
darunter eingespart werden, und auch in
der Langzeittherapie kam es bei den Kindern
nicht zur Dosiseskalation. Inzwischen dauert
die Therapie bereits im Median zwei Jahre und
drei Monate an. Fünf der acht Kinder leben
noch. Die Therapie mit Dronabinol, so das Fazit
des Homburger Pädiaters, wird auch von Kindern
gut toleriert und sollte in prospektiven
randomisierten Doppelblindstudien bei Kindern
überprüft werden.
Ibandronat gegen Knochenmetastasen
Den zweiten Posterpreis erhielt Dr. med. Hans-
Bernd Sittig, Geesthacht, der die analgetischen
Effekte einer hoch dosierten Ibandronattherapie
bei therapieresistenten Knochenschmerzen
untersucht hatte. Behandelt wurden neun Patientinnen
mit Brustkrebs und ossären Metastasen
im Endstadium, die sich im Hospiz befanden.
Trotz einer Vorbehandlung mit Opioiden,
Nichtopioiden und Koanalgetika litten die Betroffenen
an schwersten, fast unerträglichen
Schmerzen und kämpften mit opioidbedingten
Nebenwirkungen wie Obstipation, Nausea und
Müdigkeit.
Mit einer Therapie von 6 mg Ibandronat als
Kurzinfusion jeweils über 15 min intravenös
an drei aufeinanderfolgenden Tagen ließen
sich die Schmerzen deutlich reduzieren: Der
vor Therapiebeginn ermittelte VAS-Wert der
maximalen Schmerzintensität ging von 9,5 auf
4,0 zurück, im Durchschnitt sanken die VAS-
Werte von 9,3 auf 2,1 VAS-Punkte. Parallel
dazu konnte die Rescue-Medikation gesenkt
werden. Nebenwirkungen traten unter der hoch
dosierten Ibandronattherapie nicht auf. Sittig
folgert, dass die Ibandronat-Loading-Dose eine
hocheffektive analgetische Wirkung bei therapierefraktären
Knochenmetastasen besitzt und
gut verträglich ist.
Schmerz bei Auszubildenden
Mit dem dritten Preis der Postersession wurde
eine epidemiologische Untersuchungen von
Claudia Schwager ausgezeichnet. Mit dem Lübecker-Schmerzscreening-Fragebogenbefragte
sie 7158 Auszubildende (15 bis 25 Jahre)
an einer Berufsschule. 6175 Bögen wurden
beantwortet, davon waren 94,1% auswertbar.
90% litten an Schmerzen innerhalb der letzten
drei Monate, 72% an Kopfschmerzen, 60% an
Rückenschmerzen, 38% an Halsschmerzen,

© Photo Grysa
Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 010
Teilnehmer der gesundheitspolitischen Diskussion: von links nach rechts Alexander Ehlers,
Marianne Koch, Gerhard H.H. Müller-Schwefe, Brigitte Fischer und Werner Baumgärtner.
37% an Bauchschmerzen und 35% an Arm-
und Beinschmerzen. Jeder Fünfte nahm bereits
häufig oder immer wegen seiner Schmerzen
Medikamente ein und konsultierte häufig
oder immer einen Arzt. Aufgrund dieser Befunde
folgert Schwager, dass Schmerzen bereits
bei Auszubildenden häufig sind und schon
in der Adoleszenz ein erwachsenentypisches
Muster aufweisen. Fast die Hälfte der Betroffenen
klagt bereits über anhaltende Schmerzen,
die über zwölf Monate andauern. In einer
zweiten Analyse wurde bei 4207 Auszubildenden
untersucht, inwieweit die Schmerzen tätigkeitsspezifische
und geschlechtsspezifische
Charakteristika aufweisen. Dabei zeigte sich,
dass Frauen im Büro signifikant häufiger an
Kopfschmerzen, anhaltenden Kopfschmerzen
und Rückenschmerzen leiden als Frauen im
Tätigkeitsbereich Handwerk. Männer in beiden
Tätigkeitsbereichen unterscheiden sich dagegen
nicht in der Schmerzprävalenz. Aufgrund
dieser Studie folgern die Lübecker Experten,
dass künftig auch geschlechtsspezifische Präventionsstrategien
nötig sind, um Schmerzen
und ihre frühzeitige Chronifizierung effizient zu
verhindern.
Schmerzenswunsch und Tipps
Beim Deutschen Schmerztag überreichte die
Firma Mundipharma eine Spende von 3274
Euro an die Deutsche Schmerzliga, mit der sie
zur Verbesserung der Lebensqualität von Menschen
mit chronischen Schmerzen beitragen
möchte. Mit je einem Euro unterstützte Mundipharma
nämlich die Aktion Schmerzenswunsch.
Die 3274 Einsendungen zeigten klar,
dass Lebensqualität der Schmerzenswunsch
Nr. 1 ist. Gleichzeitig wurde von der „Initiative
Schmerz messen“ beim Deutschen Schmerztag
die Aktion „Tipps bei Schmerzen gesucht“
gestartet. Dabei werden Schmerzpatienten
aufgerufen, ihren Leidensgenossen Tipps zu
geben, wie sie den Alltag besser bewältigen
können. Auch bei dieser Aktion spendet Mundipharma
für jeden eingeschickten Tipp einen
Euro an die Deutsche Schmerzliga. Bis zum
31.10. 2010 können Schmerzpatienten mitmachen
und sollen auf einer Postkarte ihren Tipp
an die „Initiative Schmerz messen“ c/o Deutsche
Schmerzliga e.V., Adenauerstr. 18, 61440
Oberursel schicken (oder per E-Mail an: tipp@
schmerzmessen.de)
Gesundheitspolitisches Forum
Zum Ausklang des 21. Deutschen Schmerz-
und Palliativtages 2010 diskutierten Patienten
und Ärzte gemeinsam mit Juristen und Vertretern
der Krankenkassen die Zukunft der
Schmerztherapie. Dr. med. Marianne Koch,
Präsidentin der Deutschen Schmerzliga, betonte
als Vertreterin der Schmerzpatienten
nachhaltig, dass das Solidaritätsprinzip unbedingt
beibehalten werden muss. Für ebenso
unersetzbar hält sie die sprechende Medizin:
„Gespräche müssen wieder bezahlt werden,
dies spart nachhaltig Kosten“, so Koch. Aus der
Sicht der Krankenkassen, ergänzte Birgit Fischer,
Vorsitzende der Barmer GEK, sind multimodale,
sektorenübergreifende Versorgungskonzepte
eine Gewähr für eine bessere Versorgung
in der Zukunft. Es gibt bereits viele Modelle
wie das Rückenschmerzkonzept und sie
sollten endlich flächendeckend nutzbar gemacht
werden.
Einen weiteren Schwerpunkt sollte eine
intensivere Versorgungsforschung darstellen.
Eine qualitativ hochwertige Versorgung verlange
auch eine Partnerschaft mit den Krankenkassen
und mehr Transparenz im Gesundheitswesen.
Die erforderlichen Informationen über
die Therapiemöglichkeiten könnten auch über
die Krankenkassen den Betroffenen zur Verfügung
gestellt werden. Dr. Werner Baumgärtner,
Vorsitzender der MEDI Baden-Württemberg,
forderte aus der Sicht der Vertragsärzte, dass
es endlich mehr Planungssicherheit geben
sollte. Hierfür müssten endlich feste Punktwerte
beim Sozialgericht eingeklagt werden.
Für die niedergelassenen Kollegen sollten
Kollektivverträge eine feste Vergütung sichern,
Selektivverträge seien eine zweite Möglichkeit
für die Zukunft. Die Praxen sind zurzeit übervoll
und die Versorgung der vielen Schmerzkranken
könne langfristig nur über Kollektivverträge
gesichert werden, auch wenn Selektivverträge
sicher ebenso nötig seien.
Der Münchener Arzt und Medizinjurist Prof.
Dr. Dr. Alexander Ehlers erläuterte, woran es
bei dem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem
hapert. Bis 1987 waren die Rahmenbedingungen
bei Vollbeschäftigung günstig, nun
sei die Finanzierung von Gesundheitsausgaben,
Pflege und Rente über Arbeitnehmer und
Arbeitgeber nicht mehr genügend sichergestellt.
Obwohl ständig mehr Geld in das Gesundheitswesen
geflossen sei, sei dies nicht
bei den Ärzten angekommen. Die Schmerztherapeuten
haben ihr Vertrauen und ihre Sicherheit
verloren, kritisierte Müller-Schwefe.
Obwohl der Anspruch auf eine gute medizinische
Versorgung ein Grundrecht sei, werde
es immer schwieriger, einen Partner zu finden.
Immer weniger Ärzte sind dazu bereit, und
Schmerztherapeuten werden immer seltener,
sodass die flächendeckende Versorgung eine
Illusion ist. Nachhaltig forderte Müller-Schwefe
einen Paradigmenwechsel hin zu einer effizienteren
Therapie, bei dem die Patienten nicht
entmündigt, sondern mehr Verantwortung zugebilligt
bekommen sollten.
IVR ein Lichtblick
Ein positives Beispiel sind die integrierten Rückenversorgungskonzepte,
die sich für Ärzte
und Patienten gleichermaßen lohnen. Während
im bundesweiten Durchschnitt nur 33% der
Rückenpatienten wieder arbeitsfähig würden,
konnten 88% der Patienten, die in diesem integrierten
Konzept behandelt wurden, wieder
arbeiten. Eine effektive Versorgung sollte, so
Müller-Schwefe, die ineffektiven Therapien ersetzen.
Wie das Zweitmeinungsverfahren zeigt,
würden bislang viel zu oft riskante invasive
Therapien eingesetzt.
Wichtig ist allerdings auch, dass die Ärzte
mit den Krankenkassen eine Partnerschaft eingingen,
da nur die Krankenkassen die Daten
über die Arbeitsunfähigkeit ihrer Versicherten
hätten, so Müller-Schwefe. Die Prüfverfahren
über die pharmakologischen Therapien sind
zwar lästig, und der Kenntnisstand der Überprüfer
ist leider oft unzureichend. Wer jedoch
gut dokumentiert, warum er seine Verordnungen
so getroffen hat, wird damit auch kein
Problem haben. Ehlers bestätigte, dass die
Krankenkassen als Treuhänder des Geldes
ihrer Versicherten hier ihre originäre Aufgabe
erfüllen müssten und dieses Nachfragen der
Wirtschaftlichkeit legitim sei. Eine erfolgreiche
multimodale Versorgung verlange eine Partnerschaft
im gesamten Gesundheitswesen.
StK ■
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

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Spannungskopfschmerz:
Wenn die Zeit zum Stress wird
Kopfschmerz ist die Volkskrankheit: In Deutschland leiden rund 66, % der Frauen
und 53,2% der Männer an Kopfschmerzen. Tägliche Kopfschmerzen treten bei rund
5% der Bevölkerung auf. Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist „der Alltagskopfschmerz“
und für mehr als 54% aller Kopfschmerzleiden verantwortlich. Über die
Diagnostik und Therapie dieser Zivilisationserkrankung, die vor allem durch den
Termindruck gefördert wird, informiert Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Hartmut Göbel,
DGS-Leiter und Chefarzt der Schmerzklinik Kiel.
K opfschmerz
und Zeitverlauf sind eng miteinander
verbunden. So werden die häufigsten
Kopfschmerzformen direkt über den
zeitlichen Ablauf klassifiziert. Dies gilt zum Beispiel
für die Migräne mit akuter Aura, die chronische
Migräne, den episodischen Kopfschmerz
vom Spannungstyp, den chronischen
Kopfschmerz vom Spannungstyp, den Clusterkopfschmerz,
die chronisch paroxysmale Hemikranie
und viele andere Formen. Darüber
hinaus ist das Auftreten von Kopfschmerzen
tageszeitlich gebunden. So tritt etwa die Migräne
zumeist aus dem Schlaf heraus am frühen
Morgen auf.
Spannungskopfschmerz am Vormittag
Die Spannungskopfschmerzen bilden sich insbesondere
am Vormittag aus. Dagegen findet
sich der Clusterkopfschmerz meist in den frühen
Morgenstunden in der Nacht. Die Kopfschmerzempfindlichkeit
variiert im Tagesverlauf.
In einem experimentellen Kopfschmerzmodell
für den Kopfschmerz vom Spannungs-
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
typ zeigt sich eine besonders hohe Schmerzempfindlichkeit
am Vormittag. Die geringste
Schmerzempfindlichkeit besteht am Nachmittag
und in den späten Abendstunden. Die
Schmerzempfindlichkeit steigt dann in der
Nacht auf ein hohes Niveau. Eine zeitliche Variation
der Schmerzempfindlichkeit liegt ausgeprägt
für mittelstarken und für sehr starken
Schmerz vor. Dagegen wird die Schmerzempfindlichkeit
für eben wahrnehmbaren Schmerz,
die Schmerzschwelle, im Tagesverlauf nur wenig
variiert.
Sporadisch, häufig, chronisch?
Der Kopfschmerz vom Spannungstyp als häufigste
Kopfschmerzerkrankung charakterisiert
sich durch das zeitliche Auftreten, spezifische
Kopfschmerzmerkmale und spezifische Begleitsymptome.
Die Kopfschmerzdauer beträgt beim
episodischen Kopfschmerz 30 Minuten
bis zu sieben Tage. Beim chronischen Kopfschmerz
findet sich keine zeitliche Festlegung.
Es werden drei Verlaufsformen unterschieden:
Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2010
Hartmut Göbel,
Kiel
1. Die sporadische Verlaufsform tritt an weniger
als zwölf Tagen pro Jahr auf.
2. Der episodische Kopfschmerz vom Spannungstyp
ist an bis zu 15 Tagen pro Monat
präsent.
3. Der chronische Kopfschmerz vom Spannungstyp
tritt dagegen an mehr als 15 Tagen
pro Monat auf und kann auch als Dauerkopfschmerz
bestehen.
Die Schmerzmerkmale des Kopfschmerzes
vom Spannungstyp sind beidseitiges Auftreten,
ein drückender beengender Charakter, ein
Schmerz von leichter bis mittlerer Intensität,
der nicht durch körperliche Aktivität verstärkt
wird. Übelkeit und Erbrechen treten nicht auf.
Licht- oder Lärmempfindlichkeit können bestehen.
Verstärker
Der Kopfschmerz vom Spannungstyp hat eine
Reihe von verstärkenden Faktoren. Dazu zählen
insbesondere die oromandibuläre Dysfunktion,
psychosozialer Stress, Angst, Depressi-
Zeitdruck ist einer der Auslöser für Spannungskopfschmerz. Eine überlegte Zeitplanung wirkt präventiv und effektiver als nur Analgetika.

© Bildarchiv Urban & Vogel
Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2010
on, muskulärer Stress, Medikamentenübergebrauch
sowie weitere Faktoren. Aktuelle Studien
zeigen, dass schwere lebensverändernde
Ereignisse, insbesondere Stress und Traumata,
bei der Entwicklung von chronischen Kopfschmerzen
eine maßgebliche Rolle spielen.
Zusätzliche Risikofaktoren sind Übergewicht,
Kopf- und Nackenverletzungen, Koffeinübergebrauch
sowie Schlafstörungen.
Zu den chronobiologischen Faktoren zählen
zu viel Schlaf, zu wenig Schlaf sowie ein unregelmäßiger
Schlaf. Dazu werden insbesondere
Einschlafstörungen, nächtliches Erwachen, zu
frühes Aufwachen, unausgeruhtes Aufwachen,
Tagesmüdigkeit, Schnarchen, Zuckungen im
Schlaf sowie nächtliches Schwitzen gezählt.
Umweltfaktoren, die den Kopfschmerz vom
Spannungstyp mitbedingen sind helles Licht,
Wetteränderungen sowie große Höhen. Diätetische
Faktoren schließen Hunger und Alkohol
ein. Spezielle Ankündigungssymptome können
beim Kopfschmerz vom Spannungstyp
ebenfalls auftreten. Diese schließen depressive
Symptome, Unruhe, Lichtempfindlichkeit,
Lärmempfindlichkeit, Nackenempfindlichkeit
sowie Kältegefühle ein.
Entstehung und Chronifizierung
Die heutigen wissenschaftlichen Modelle zur
Entstehung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp
schließen periphere Mechanismen
und zentrale Mechanismen ein. Zu den peripheren
Mechanismen, die außerhalb des zentralen
Nervensystems entstehen, zählen insbesondere
muskulärer Stress, Gelenkstress
sowie Sehnenstress. Die Folge ist eine Freisetzung
von Schmerzstoffen in den Gelenken,
Muskeln und Sehnen der perikranialen Strukturen.
Dies führt zu einer Sensibilisierung dieser
Regionen mit erhöhter Schmerzempfind-
lichkeit. Stress, Angst und Depression können
zu einer zentralen Sensitivierung führen. Durch
die Störung der Sinnesfilter aufgrund einer Veränderung
der zirkadianen Rhythmen wird eine
zusätzliche Schmerzsensibilisierung bedingt.
Die Folge ist eine Erschöpfung der körpereigenen
Schmerzabwehrsysteme. Dies führt zu
einer weiteren zentralen Sensitivierung und
einem sogenannten „Wind-up“.
Im Nervensystem werden Gliazellen aktiviert,
und es werden dort Prostaglandine freigesetzt.
Die Schmerzentstehung führt zu einer weiteren
zentralen und peripheren Sensitivierung. So
bildet sich ein komplexes Entstehungsgefüge
für episodischen und bei nicht effektiver Behandlung
für chronischen Kopfschmerz vom
Spannungstyp aus.
Die Therapie
In der Therapie werden diese multiplen Mechanismen
simultan adressiert. Es muss zunächst
eine Selbstbeobachtung erfolgen und ein Kopfschmerztagebuch
geführt werden. Das Schlafverhalten
sowie die Aktivitäten sollten im Tagesverlauf
protokolliert werden. Patienten, die
an Kopfschmerzen vom Spannungstyp leiden,
sollten möglichst keine Schichtarbeiten durchführen.
Die Ernährung sollte regelmäßig gestaltet
werden. Die Mahlzeiten sollten zu festen
Zeiten eingenommen werden. Insbesondere
sollte das Frühstück nicht ausgelassen werden.
Eine kohlenhydratreiche Ernährung ist vorteilhaft.
Langsames Essen und drei Liter pro Tag
Trinken sollte angestrebt werden. Für die Tagesplanung
sollte ein fester Stundenplan angefertigt
und eingehalten werden. Dabei sollten
auch feste Pausen eingeplant werden. Die
wichtigste Regel ist die Regelmäßigkeit. Alles
zu Schnelle, zu Plötzliche und Unvorhergesehene
sollte möglichst vermieden werden.
Regelmäßiger Ausdauersport wie
Schwimmen und Jogging reduzieren
die Schmerzempfindlichkeit.
Gleichmäßiger Rhythmus
Ein gleichmäßiger Tag-Nacht-Rhythmus führt
dazu, dass die biologischen Rhythmen intakt
bleiben und damit die körpereigene Schmerzabwehr
stabilisiert wird. Ein Entspannungsverfahren
führt ebenfalls zu einer Reduktion der
Schmerzsensibilisierung und zur Entspannung
als Therapie. Regelmäßiger Ausdauersport,
insbesondere das Laufen, Schwimmen, Radfahren
und Spazierengehen, führt zu einer verbesserten
Sauerstoffversorgung des zentralen
Nervensystems und einer Reduktion der
Schmerzempfindlichkeit. Biofeedback kann Anspannung
sichtbar machen und damit direkt
therapeutisch beeinflussen. Gegen physikalische
Einflüsse wie Lärm, Licht, Kälte und Wärme
sollte man sich schützen. Stress sollte vermieden
werden. Patienten sollten das Neinsagen
lernen und übermäßige Arbeitsbelastung
vermeiden. Dazu gehört auch, sich nicht unter
Druck setzen zu lassen und den eigenen Rhythmus
selbst zu bestimmen. Bei der Urlaubsplanung
sollte man versuchen, nicht in den Urlaub
zu hetzen und Vorurlaube einzuplanen. Fernreisen
können selbst wiederum zu Stress und
mangelnder Erholung führen. Regionale Urlaubsziele
können dagegen direkt eine schnelle
Entspannung ermöglichen. Kaffee sollte nur zu
festen Zeiten und limitiert getrunken werden.
Pharmakotherapie nur zeitlich begrenzt
Um das zentrale Nervensystem vor Schmerz zu
schützen, sollte bei episodischen Schmerzen
ein Schmerzmittel eingesetzt werden. Um
einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch
jedoch vorzubeugen, sollten Schmerzmittel
maximal an zehn Tagen pro Monat verwendet
werden. Schmerzmittelmischpräparate
beinhalten ein erhöhtes Risiko der Chronifizierung
durch Medikamentenübergebrauch und
sollten daher vermieden werden. Geeignete
Analgetika sind Acetylsalicylsäure, Ibuprofen
und Paracetamol. Brausetabletten führen dabei
zu einer schnelleren Resorption und verbesserten
Effektivität. Eine ausreichende Dosierung
sollte berücksichtigt werden. Die Wirkdauer
von Analgetika beträgt typischerweise vier
bis sechs Stunden. Sie können dann gegebenenfalls
erneut eingesetzt werden. Bei unklarer
Schmerzursache und bei mangelnder Schmerzlinderung
sollte ein Arzt aufgesucht werden.
Damit Zeit heilen kann
Eine überlegte und effektive Zeitplanung ist zur
Vorbeugung und Behandlung von Spannungskopfschmerzen
wesentlich. Zeit nehmen, Zeit
geben, Zeit lassen, in der Zeit leben und die
Zeit heilen lassen sind dabei Kernelemente. ■
Hartmut Göbel, Kiel
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

© Bildarchiv Nolte
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Der Deutsche Schmerzpreis 2010
Versorgungskonzepte in der Schmerztherapie
und Palliativmedizin
„Wer sich kein Ziel setzt, wird nach den ersten Schritten müde aufgeben.“ Spätestens
seit dem Jahr 2005 steht die Schmerztherapie in der ambulanten Versorgung in
der Krise. Hektisch wechseln seitdem von Jahr zu Jahr die Reformen der Vergütungsstrukturen,
inhaltliche Anpassungen an den veränderten Wissensstand finden nicht
statt. Die Patienten rennen immer öfter zum Arzt, erhalten aber immer dürftigere
Antworten auf ihre Fragen und Bedürfnisse. Einen Ausweg aus diesem Dilemma
bieten die integrierten Versorgungskonzepte in der Schmerztherapie und Palliativmedizin,
die Dr. med. Thomas Nolte, Schmerzpreisträger 2010, Wiesbaden, vorstellt.
Abb. 1 Typische Schmerzverteilung beim Fibromyalgiesyndrom.
S chmerzprobleme
in ihrer bio-psycho-sozialen
Komplexität werden in der Regelversorgung
behandelt wie linear aufgefädelte
Einzelprobleme, die im besten Fall nacheinander
abgearbeitet werden. So verbringen
Schmerzpatienten oft Monate bis Jahre auf der
Suche nach einer Lösung für ihre Schmerzprobleme.
Dabei wird das Schmerzproblem
zum Problem an sich; die Chronifizierung wird
im Versorgungssystem vollendet. So gibt es bis
heute keine koordinierte Behandlungsstrategie
bei den inflationär zunehmenden Fibromyalgiesyndromen
(Abb. 1), die zum Inbegriff der zu
bewältigen Aufgaben in der Schmerztherapie
geworden sind.
Auch die immer mehr zunehmenden operativen
Eingriffe an der Wirbelsäule belegen,
dass das System die Erbringung von einfachen,
insbesondere technisch orientierten
Leistungen favorisiert. Die Bildgebung leistete
ihr Übriges, die einseitig somatische Orientierung
zu zementieren.
Ein Ausweg aus diesem Dilemma
zeichnete sich im Jahr 2004 mit der Einführung
der integrierten Versorgung
§ 140 a–d SGB V als Experimentierfeld für neue,
Thomas Nolte,
Wiesbaden
insbesondere komplex ausgerichtete Behandlungsstrategien
ab.
Integrierte
Versorgung Rücken
So erarbeitete der Qualitätszirkel Schmerztherapie
in Wiesbaden im Jahr 2004 ein Konzept
zur integrierten Versorgung bei Rückenschmerzen
(IVR), das dem Problem durch einen
von vornherein interdisziplinären Ansatz
aus Schmerztherapie, Physiotherapie und Psychotherapie
gerecht wird: eine multimodale
Teamleistungen als Antwort auf einen komplexes
Problem! In den Verhandlungen mit den
Krankenkassen spielten Kosteneffizienzgesichtspunkte
zur Förderung der Akzeptanz
eine wichtige Rolle: Die Mehrkosten des Behandlungskonzeptes
sollten von vornherein mit
den Einsparungen beim Krankengeldbezug
verrechnet werden. Ob die Idee aufgehen würde,
war zunächst nicht erkennbar, aber sie war
ein Ausdruck des Selbstvertrauens in unserem
Konzept. Anfang 2005 schloss die Techniker
Krankenkasse einen Vertrag mit der GAV-IV,
später dann IMC, über dieses integrierte Versorgungskonzept
ab. In fünf Pilotregionen sollten
Erkenntnisse über die Versorgungsqualität
und Kosteneffizienz dieses Konzeptes gesammelt
werden.
Fundamental neu hierbei war, dass die
Krankenkasse als Zusteuerer fungiert, um einen
Behandlungsbeginn zu einem Zeitpunkt
der drohenden Chronifizierung bei insgesamt
noch guter Prognose zu gewährleisten. Da das
interdisziplinäre Behandlungsteam in einem
Screening die Erfolgsaussichten der Behandlung
beurteilt, wird das Eintreffen der Prognose
einer erfolgreichen Behandlung nach vier
Wochen mit einem Bonus honoriert, wenn der
Patient nach Abschluss der Behandlung über
sechs Monate ununterbrochen arbeitsfähig
bleibt. Im umgekehrten Fall wird ein nicht er-

Der Deutsche Schmerzpreis 2010
folgreicher Abschluss der Behandlung nach
acht Wochen folgerichtig mit einem Malus belegt
(Abb. 2).
Unsere Vermutungen wurden in doppelter
Hinsicht bestätigt. Zum einen sind die Ergebnisse
mit über 80% Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit nach vier bis acht Wochen
hervorragend und unterstreichen die Bedeutung
des Konzeptes hinsichtlich Aufbau und
Ergebnisqualität als wegweisend für künftige
Strategien in der Schmerztherapie. Von den
verschiedenen Parametern der Ergebnisqualität
in der Auswertung seien hier nur exemplarisch
die Auswirkungen der Therapie auf
schmerzbedingte Beeinträchtigungen der Teilhabe
an den Aktivitäten des täglichen Lebens
Abb. 3: Schmerzbedingte Beeinträchtigungen der Teilhabe an den Aktivitäten des täglichen Lebens (mPDI)
© Bildarchiv Nolte
Relative Häufigkeit in Prozent
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Diagnostisches Screening
Vier Wochen Therapie
14,2
31,2
36,2
Geeignet
Fünf bis acht Wochen Therapie
Wieder arbeitsfähig
12,8
21,7
Nicht wieder arbeitsfähig
Anhaltend arbeitsfähig Nicht anhaltend arbeitsfähig
vorgestellt (Abb. 3). Frappierend ist, dass die
Beeinträchtigungen vom Ende der Behandlungsphase
bis zur Reevaluation nach sechs
Monaten – also in einer Zeit, in der in der Regel
keine Therapie stattfand – weiter deutlich
abnahmen. Dies unterstreicht den edukatorischen
und emanzipatorischen Ansatz mit
einem nachwirkenden nach Abschluss der
Therapie.
Zum anderen wurde die Wirtschaftlichkeit
des Projektes eindeutig dadurch bestätigt,
dass die Reduzierung der Arbeitsunfähigkeitszeiten
mit verringerten Krankengeldzahlungen
ausreicht, um das Konzept zu finanzieren und
der Krankenkasse noch eine Einsparung zu ermöglichen.
So wurden im Schnitt die Patienten
27,8 27,2
Ungeeignet
Wieder arbeitsfähig
19,7
Alternativer
Therapievorschlag
Malus
Nach 4 Wochen Therapie
über 6 Monate
anhaltend arbeitsfähig
© Bildarchiv Nolte Abb. 2: Konzept zur integrierten Versorgung bei Rückenschmerzen (IVR)
Tab. 1: IV Rücken – Besonderheiten
■ Zusteuerung nach Zeitkriterien durch die KK
■ Konzeptuelle Einheit des Schmerzteams
■ Gemeinsames Votum über die
Therapiesteuerung
■ Lückenlose Dokumentation
■ Ergebnisabhängige Vergütungsanteile
■ Honorar als Komplexpauschale
■ Benchmarking aller Schmerzzentren
im IVR-Konzept 70 Tage früher als in der Vergleichsgruppe
gesund.
Dabei erlaubt die Vergütung als Komplexpauschale
eine leistungsgerechte Honorierung
der verschiedenen Berufsgruppen nach Qualifikation
und jeweiligem individuellem Einsatz,
der bei den Patienten durchaus variieren kann.
Eine lückenlose patientenindividuelle Dokumentation
erlaubt durch eine zeitnahe Auswertung
gemeinsam mit dem Patienten während
des Therapieprogramms die Therapie
anzupassen. Überregional bedeutet dieses
Instrument über die Ergebnisauswertungen ein
Benchmarking aller beteiligten Zentren (Abb.
4, Tab. 1).
Im August 2005 erhielt ich eine Einladung
vom Bundesministerium für Gesundheit und
Soziales zu einem runden Tisch „Qualitätsorientierung
in der Medizin durch integrierte Versorgung“.
Vor einem Kreis von Vertretern aus
Gesundheitspolitik, Ökonomen und Krankenkassenvertretern
hatte ich die Gelegenheit, neben
dem IVR-Konzept auch ein weiteres integriertes
Versorgungskonzept IVP – integrierte
Versorgung für Schwerkranke am Lebensende
– vorzustellen.
5,7
3,5
6,3 0,5
0,0
3,2
0–10 11–20 21–30 31–40 41–50 0–10 11–20 21–30 31–40 41–50 0–10 11–20 21–30 31–40 41–50 0–10 11–20 21–30 31–40 41–50
Screening Nach Woche 4 Nach Woche 8 Nach Monat 6
10 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
25,0
29,7
Bonus
25,0
14,1
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
44,8
23,2
18,6
10,2

© Bildarchiv Nolte
Tab. 2: IV Palliativ – Besonderheiten
■ Erfüllte alle Kriterien für AAPV und SAPV
■ Kostenneutral zur Regelversorgung
■ Tagessatzbasiertes Globalbudget (Capitation)
als Komplexpauschale
■ Sektorale Versorgung komplett aufgehoben
■ Volle Budgetverantwortung
■ Solidarische Leistungserbringung
(Commitment)
■ Keine Leistungsverschiebungen in andere
Sektoren
Integrierte Versorgung Palliativmedizin
Als Ergebnis der Gesprächsrunde in Berlin
nahm ich den Auftrag mit, in Wiesbaden ein
integriertes Versorgungskonzept für Palliativpatienten
zu entwickeln, das später dann auch
in Fulda umgesetzt wurde. Nach nur sechs Monaten
der Verhandlungen war das Konzept
unterschriftsreif und wurde im Februar 2006 in
einer Landespressekonferenz, angeführt von
Frau Lautenschläger, der damaligen hessischen
Sozialministerin, der Öffentlichkeit
vorgestellt. Vertragspartner waren die Techniker
Krankenkasse, der nur sechs Monate später
der Landesverband der Betriebskrankenkassen
beitrat.
Der Grundgedanke des Palliativkonzeptes,
der es für die Krankenkassen interessant
machte, waren ähnlich zu IVR, Kosteneinsparungen
beziehungsweise Kostenneutralität zur
Behandlungsstatus
Abb. 4 Gesamtübersicht über das IVR-Projekt (Ergebnisqualität).
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Tab. 3: SAPV – Besonderheiten in Hessen
■ Alle Kassen sind eingebunden
■ Bereits 18 Teams im Einsatz
■ Teamleistung Palliative Care
■ Tagessatzbasierte Komplexpauschale, keine
Budgetverantwortung
■ Solidarische Leistungserbringung
(Commitment)
■ Teaminterne Honorargerechtigkeit
■ Benchmarking möglich
■ Kostenneutral zur Regelversorgung?
Regelversorgung mit einer Verbesserung der
Versorgungssituation der betroffenen Patienten
(Tab. 2). Das Konzept erfüllte von Anfang an alle
Voraussetzungen zur allgemeinen wie auch
speziellen ambulanten Palliativversorgung.
Der Patient wurde mit Einschreibung unter
Aufhebung aller sektoralen Beschränkungen
in das palliative Versorgungsnetz aufgenommen.
Finanzierungsgrundlage war eine tagesbasierte
Komplexpauschale, auch ähnlich dem
IVR-Programm, die alle Kosten wie die ambulante
Versorgung, eventuell stationäre Behandlungen,
alle Medikamente, Transporte und
stationären Hospizbehandlungen beinhaltete.
Diese volle Budgetverantwortung verpflichtete
alle im palliativen Netzwerk agierenden Leistungserbringer
zu einer solidarischen und effizienten
Leistungserbringung. Die Ergebnisse
waren beeindruckend: Über 90 % der Patienten
S nur Screening, keine Aufnahme
SO bisher nur Screening erfolgt
A1 erfolgreicher Abschluss in Phase A
A2 vorzeitiger Abbruch in Phase A
B1 erfolgreicher Abschluss in Phase B
B2 vorzeitiger Abbruch in Phase B
B3 erfolgloser Abschluss in Phase B
Der Deutsche Schmerzpreis 2010
starben ihren Vorstellungen gemäß zu Hause.
Getragen von dem palliativen Netzwerk mit
ständiger Ruf- und Einsatzbereitschaft stehen
die Patienten und ihre Angehörigen im
Mittelpunkt der Versorgung. Die Komplexpauschale,
berechnet nach den Ausgaben in der
Regelversorgung, gab der Krankenkasse die
Gewissheit, mit bestmöglicher Qualität ihre
Patienten optimal versorgt zu wissen: ein weiteres
Beispiel für eine gelungene „Quadratur
des Kreises“!
Spezialisierte ambulante
Palliativversorgung
Die Erfahrungen aus dem Palliativprojekt IVP
sind in die Verhandlungen mit den Krankenkassen
in Hessen eingeflossen (Tab. 3). Es war uns
gelungen, mit allen hessischen Palliativzentren
eine Verhandlungsdelegation zu formieren, die
geschlossen über sechs Monate mit klaren Vorstellungen
die Verhandlungen führte. Wesentliche
Elemente des IVP-Konzeptes flossen in
die Ausgestaltung des SAPV-Vertrages ein.
Wenn auch die Budgetverantwortung nicht
durchsetzbar war, so konnten wir doch in den
Verhandlungen erreichen, dass wir über eine
berufsübergreifende Komplexpauschale, die
die Koordination, die Teil- wie auch Vollversorgung
beinhaltet, bezahlt werden. Dadurch waren
die Honorargerechtigkeit, die im Team hergestellt
wird, und die solidarische Leistungserbringung
für eine bestmögliche Qualität und
Kosteneffizienz weitgehend garantiert.
C1 anhaltender Behandlungserfolg in Phase C
C2 erneute Arbeitsunfähigkeit in Phase C
C3 bonusfähig (A1 & C1)
Patienten S S0 A–C A1 A2 B1 B2 B3 A2 & B2 A1 & B1 C1 & C2 C1 C2 C3
n % n % 1 n % 1 n % 1 n % 4 n % 4 n % 4 n % 4 n % 4 n % 4 n % 4 n % 11 n % 12 n % 12 n % 13
alle Zentren 2837 100,0 682 24,0 118 4,2 1 01 67,0 72 51,1 110 5,8 644 33, 51 2,7 124 6,5 161 8,5 1616 85,0 1005 62,2 847 84,3 158 15,7 533 86,8
IV722 4 13 100,0 2 15,4 2 15,4 8 61,5 0 0,0 1 12,5 6 75,0 0 0,0 1 12,5 1 12,5 6 75,0 1 16,7 1 100,0 0 0,0 0 0,0
IV 1621 8 100,0 0 0,0 0 0,0 6 75,0 2 33,3 0 0,0 1 16,7 0 0,0 3 50,0 0 0,0 3 50,0 3 100,0 1 33,3 2 66,7 1 50,0
IV85 10 35 100,0 6 16,7 0 0,0 2 80,6 25 86,2 0 0,0 4 13,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 100,0 14 48,3 14 100,0 0 0,0 12 100,0
IV8 808 14 100,0 5 35,7 0 0,0 7 50,0 3 42, 2 28,6 0 0,0 1 14,3 1 14,3 3 42, 3 42, 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
IV6717 103 100,0 3 2, 6 5,8 0 87,4 56 62,2 4 4,4 1 21,1 2 2,2 10,0 6 6,7 75 83,3 47 62,7 43 1,5 4 8,5 32 88,
IV38466 478 100,0 8 20,5 12 2,5 352 73,6 235 66,8 2,6 84 23, 2 0,6 22 6,3 11 3,1 31 0,6 247 77,4 203 82,2 44 17,8 145 81,1
IV37 06 13 100,0 8 61,5 4 30,8 1 7,7 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
IV2 672 5 100,0 3 60,0 0 0,0 1 20,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
IV0101 1 100,0 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
IV 0846 117 100,0 26 22,2 6 5,1 82 70,1 5 72,0 2 2,4 1 23,2 1 1,2 1 1,2 3 3,7 78 5,1 45 57,7 3 86,7 6 13,3 33 1,7
IV58475 11 100,0 3 27,3 2 18,2 5 45,5 0 0,0 3 60,0 1 20,0 0 0,0 1 20,0 3 60,0 1 20,0 1 100,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0
IV171 8 8 100,0 2 25,0 0 0,0 6 75,0 1 16,7 0 0,0 3 50,0 0 0,0 2 33,3 0 0,0 4 66,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
IV67521 46 100,0 13 28,3 2 4,3 32 6 ,6 20 62,5 3 ,4 5 15,5 3 ,4 1 3,1 6 18,8 25 78,1 1 76,0 18 4,7 1 5,3 14 3,3
IV06223 115 100,0 22 1 ,1 6 5,2 82 71,3 48 58,5 2 2,4 28 34,1 0 0,0 4 4, 2 2,4 76 2,7 36 47,4 33 1,7 3 8,3 22 1,7
IV84733 46 100,0 18 3 ,1 0 0,0 27 58,7 20 74,1 0 0,0 6 22,2 0 0,0 1 3,7 0 0,0 26 6,3 20 76, 1 5,0 1 5,0 16 4,1
IV68802 130 100,0 31 23,8 1 0,8 7 74,6 33 34,0 1 1,0 61 62, 0 0,0 2 2,1 1 1,0 4 6, 86 1,5 74 86,0 12 14,0 30 6,8
IV746 100 100,0 24 24,0 4 4,0 64 64,0 21 32,8 4 6,3 21 32,8 7 10, 11 17,2 11 17,2 42 65,6 12 28,6 75,0 3 25,0 4 80,0
IV0 468 16 100,0 7 43,8 2 12,5 7 43,8 4 57,1 1 14,3 2 28,6 0 0,0 0 0,0 1 14,3 6 85,7 3 50,0 2 66,7 1 33,3 1 50,0
IV842 3 100,0 1 11,1 1 11,1 7 77,8 5 71,4 0 0,0 2 28,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 7 100,0 3 42, 2 66,7 1 33,3 1 100,0
IV2 244 32 100,0 1 3,1 2 6,3 26 81,3 15 57,7 0 0,0 11 42,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 26 100,0 1 3,8 1 100,0 0 0,0 1 100,0
IV43118 131 100,0 11 8,4 4 3,1 111 84,7 66 5 ,5 4 3,6 36 32,4 0 0,0 5 4,5 4 3,6 102 1, 74 72,5 55 74,3 1 25,7 38 84,4
IV51573 205 100,0 2 44, 3 1,5 110 53,7 43 3 ,1 6 5,5 53 48,2 2 1,8 6 5,5 8 7,3 6 87,3 73 76,0 55 75,3 18 24,7 27 84,4
IV2562 250 100,0 32 12,8 10 4,0 143 57,2 76 53,1 12 8,4 42 2 ,4 5 3,5 8 5,6 17 11, 118 82,5 78 66,1 66 84,6 12 15,4 47 88,7
IV58383 142 100,0 61 43,0 2 1,4 81 57,0 33 40,7 11,1 27 33,3 7 8,6 5 6,2 16 1 ,8 60 74,1 37 61,7 32 86,5 5 13,5 24 88,
IV6 03 5 100,0 3 60,0 1 20,0 1 20,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
11

Der Deutsche Schmerzpreis 2010
Es liegen jetzt die ersten Auswertungen
vom Zentrum für ambulante Palliativversorgung
aus Wiesbaden vor, die ich in einem
eigenen Artikel in dieser Zeitschrift vorstelle
(S. 24). In Zukunft ist es auch möglich, unter
einheitlichen Auswertungskriterien einen Vergleich
der verschiedenen Zentren in Hessen
herzustellen.
Ausblick
Die demografischen Veränderungen bringen
zunehmende finanzielle Belastungen für die
Arbeitstätigen zur Finanzierung der Solidarsysteme
mit sich. Dies erfordert eine Umorientierung
der Gesundheitssysteme in Richtung
einer maximalen Förderung, des Erhalts und
der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit.
Das IVR-Konzept trägt dem Rechnung, weist
aber durch die hervorragenden Ergebnisse
auch auf die Defizite in der Regelversorgung
hin.
Die Palliativversorgung wird für die Kostenträger
ihren Schrecken verlieren, wenn weitere
Versorgungsdaten von Palliative-Care-Teams
auch aus anderen Regionen vorliegen. Auch
hier gelingt eine ethisch absolut notwendige
und unverzichtbare Neuausrichtung unseres
Gesundheitssystems durch Umorientierung
der Therapie von einem teuren High-Tech-Ansatz
zu einem intensiven High-Care-Ansatz,
ganz im Sinne der Betroffenen!
Dazu bedarf es allerdings einer Fortführung
der bisher eingeleiteten Reformen. In der
Schmerztherapie warten wir seit 1994 auf die
Einführung der allgemeinen Schmerztherapie.
Wäre dieser Mangel behoben, würde sich die
Basisversorgung von Patienten mit Schmerzen
Deutscher Schmerzpreis 2010
Deutscher Schmerzpreis für Dr. med.
Thomas Nolte, Wiesbaden
Dr. med. Thomas Nolte wurde auf dem
Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/M.
mit dem DEUTSCHEN SCHMERZPREIS –
Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung und
Schmerztherapie 2010 ausgezeichnet.
Der mit 10.000 Euro dotierte Preis wird jährlich an
Persönlichkeiten oder Organisationen verliehen, die
sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik
und Therapie akuter und chronischer
Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch
ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend
zum Verständnis des Problemkreises Schmerz
und den davon betroffenen Personen beigetragen
haben.
Der wissenschaftliche Träger des Schmerzpreises ist
die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherpie e.V.
Tab. 4: Zukunftsfähige Versorgungskonzepte
beinhalten
■ Gewinn an Versorgungsqualität
■ Mindestens kostenneutral zur Regel-
versorgung
■ Definierte Zusteuerungskriterien
■ Zentrale Bedeutung des therapeutischen
Teams
■ Komplexpauschale
■ Qualitäts- und ergebnisorientierte
Honoraranteile
■ Solidarische Leistungserbringung
(Commitment)
■ Benchmarking der Schmerz- und Palliativ-
zentren
deutlich verbessern. Durch definierte Zusteuerungskriterien
in spezialisierte schmerztherapeutische
Einrichtungen würden darüber hinaus
unumkehrbare Chronifizierungsprozesse
durch eine abgestufte zeitgerechte Versorgung
von Schmerzpatienten abgewendet.
Die Fehler in der Schmerztherapie werden
gerade in der Palliativmedizin wiederholt. Die
Basisversorgung von Palliativpatienten in der
Regelversorgung ist mit der Einführung der
SAPV schlichtweg vergessen worden. Die
Bemühungen um Nachbesserungen werden
so lange nicht fruchten, wie die Zuständigkeit
für die Finanzierung zwischen Krankenkassen
und kassenärztlichen Vereinigungen nicht geklärt
ist.
Zusammenfassung
In der Schmerztherapie und Palliativmedizin ist
Gestiftet wird der Preis von der Firma
Mundipharma GmbH & Co. KG,
Limburg. Seit 1996 bemüht sich der
langjährige Vizepräsident der
Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie
e.V. insbesondere um die interdisziplinäre
Versorgung Schwerstkranker.
In der Urkunde steht: „In
dieser Zeit hat er nicht nur – lange
bevor dies politischer Mainstream
war – die palliativmedizinische Versorgung
durch Netzwerkbildung
bahnbrechend vorangebracht, gleichzeitig
neue Versorgungsmodelle
über integrierte Versorgungsverträge
etabliert und durch seine Fortbildungsarbeit
in diesem Bereich ein Curriculum Palliativmedizin
und Hospizarbeit entwickelt.“ Darüber
hinaus schuf Nolte den ersten multimodalen, um­
Thomas Nolte erhält den
Deutschen Schmerzpreis.
die Priorisierungsdebatte so lange verfrüht,
wie die Effizienzreserven (Verhältnis zwischen
Aufwand und Nutzen) im System nicht ausgeschöpft
sind! Die bis heute anhaltenden Debatten
über die Einführung der SAPV in die Regelversorgung
haben gezeigt, dass ethische Gesichtspunkte
die Krankenkassenvertreter nicht
beflügeln, Innovationen und therapeutische
Notwendigkeiten in die Behandlung einzuführen.
Nur durch den Druck der Gesundheitspolitik
sind die Verhandlungen immer noch in
Gang. Allein ökonomische Gesichtspunkte
sind, insbesondere unter dem Eindruck des
zunehmenden Wettbewerbs der Krankenkassen
untereinander und den knapper werdenden
finanziellen Ressourcen, bereits jetzt und noch
mehr in der Zukunft für die Einführung neuer
Konzepte entscheidend.
Im Mittelpunkt der Konzepte für Schmerztherapie
und Palliativmedizin steht die Teamleistung
aus Schmerztherapeuten, Palliativmedizinern,
speziell geschulten Pflegekräften,
Physiotherapeuten, Psychologen und Psychotherapeuten,
egal ob im stationären oder ambulanten
Bereich. Die Vergütung wird abgelöst
durch eine Komplexpauschale und verpflichtet
das therapeutische Team auf eine solidarische
Leistungserbringung für eine bestmögliche Ergebnisqualität.
Diese wird gefördert durch qualitäts-
und ergebnisorientierte Honoraranteile.
Ein Benchmarking erlaubt den verschiedenen
Zentren eine Orientierung über ihre Ergebnisse
und verschafft zusätzliche Motivation
(Tab. 4).
Die Zukunft hat schon begonnen, wir dürfen
nur nicht auf dem langen Weg dorthin ermüden
… ■
fassenden Integrationsvertrag zur Versorgung von
Rückenschmerzpatienten. Für dieses Konzept
wurde er bereits 2008 von der Financial Times
Deutschland zum Preisträger gekürt.
12 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
© Photo Grysa

Implantation eines intrathekalen Portsystems
zur palliativen Schmerztherapie
Versagt bei malignombedingten Schmerzen eine orale analgetische und koanalgetische
Therapie, ist es sinnvoll, eine intrathekale Opioidtherapie zu testen, um eine
suffiziente Analgesie zu erreichen und die Lebensqualität zu erhalten bzw. wiederherzustellen.
Ambulant kann durch eine entsprechende Betreuung eine kontinuierliche
Opioidinfusion auch mittels eines Portsystems mit externer Pumpe erfolgen,
schildern Dr. med. Ute Mückshoff und Dr. med. Thomas Cegla aus der Schmerzambulanz
Wuppertal anhand einer Patientin mit Mammakarzinom.
Anamnese und Befund
Bei einer 67-jährigen Patientin wurde vor 23
Jahren erstmals ein linksseitiges Mammakarzinom
diagnostiziert und mittels Ablatio mammae
und axillärer Lymphadenektomie behandelt.
Nachfolgend sind Rezidive in der Axilla
aufgetreten, die einmalig operativ, zweimalig
mit Radiatio und zuletzt mit einer Chemotherapie
therapiert wurden.
Wann genau die Läsion des Nervenplexus
auftrat, ließ sich retrospektiv nicht mehr exakt
rekonstruieren. Die Patientin beschreibt bei
der Aufnahme eine seit sechs Jahren bestehende
intermittierende Taubheit des linken
Armes, eine seit etwa sieben Monaten bestehende
komplette Plegie des linken Armes mit
Ödemneigung sowie einen Dauerschmerz mit
Schmerzattacken. Der Schmerz zöge von der
linken Schulter über den gesamten Arm in die
Hand bis in alle Finger. Der Dauerschmerz
wird bei der Aufnahme auf der numerischen
Analogskala mit einer Intensität von NAS 6,
der Attackenschmerz mit einer Intensität von
NAS 10 angegeben. Die Schmerzqualität wird
als brennend, stechend, klopfend „wie 1000
Nägel“ empfunden.
Medikamentös war die Patientin bereits gemäß
WHO-Stufe 3 mit Bedarfsmedikation sowie
mit hoch dosiertem Pregabalin, Duloxetin,
Ketamin und Lorazepam eingestellt. Dadurch
konnte der Schmerz jedoch nicht abgedeckt
werden. Die Lebensqualität der Patientin
wurde durch die dauerhaften Schmerzen und
insbesondere durch extreme Schmerzattacken
massivst eingeschränkt. Schlafen könne
sie nur noch im Sitzen, das Gangbild ist stark
vornübergebeugt. Stellatumblockaden und
interskalenäre Plexus-brachialis-Blockaden,
die in der Vergangenheit durchgeführt worden
waren, konnten den Schmerz nicht wesentlich
beeinflussen.
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Schwierige Schmerztherapie
Bei dieser Vorgeschichte gestaltete sich die
Schmerztherapie schwierig, zumal die Patientin
bereits in einer auswärtigen Schmerzklinik
behandelt wurde und linksseitige Stellatumblockaden
sowie ein interskalenär angelegter
Plexuskatheter mit Ropivacain-Dauerinfusion
keine anhaltende Schmerzlinderung erbrachten.
Wir hielten Rückspache mit dem heimatnah
behandelnden Onkologen. Dieser beschrieb
eine palliative Situation, da im CT eine linksseitige
axilläre Gewebevermehrung mit tendenzieller
Größenzunahme Nervengewebe
ummauere. Dabei sei von Tumorgewebe auszugehen.
Eine Amputation des Armes sei der
Patientin bereits angeraten.
Nach neuerlicher Anlage eines interskalenären
Plexuskatheters, der nur eine unbefriedigende
Analgesie erzielte, entschieden wir
uns zur intrathekalen Opioidgabe. In Kurznarkose
wurden ein intrathekaler Katheter und –
aufgrund der Palliativsituation – ein subkutaner
Port implantiert. Über eine Portnadel erfolgte
die Infusion von intrathekalem Morphin.
Nach einigen Tagen der Dosisanpassung
konnte eine stabile Situation mit NAS-Werten
zwischen 0–4 geschaffen werden. Die
Frequenz, die Intensität und die Dauer der
Schmerzattacken konnte suffizient gemindert
werden, die zuletzt maximal einmal täglich auftretende
leichte Schmerzattacke konnte durch
die Gabe von nicht retardiertem Morphin in
flüssiger Form kupiert werden. Die Patientin
selbst erfuhr durch diese Maßnahme eine erhebliche
Steigerung der Lebensqualität.
Über eine überregional tätige Apotheke
konnte ein Pflegedienst zur Versorgung des
intrathekalen Portsystems organisiert werden,
die Kontaktaufnahme fand schon im Rahmen
des stationären Aufenthaltes statt, sodass die
Thomas Cegla,
Wuppertal
Der besondere Fall
Ute Mückshoff,
Wuppertal
Überleitung in die häusliche Umgebung gut
gelang. Nach der Entlassung wurde in Rücksprache
mit unserer Klinik eine weitere Dosisanpassung
erforderlich. Nachfolgend konnte
eine stabile Schmerzsituation bei guter Lebensqualität
erreicht werden.
Zusammenfassung und Diskussion
Bei einer 67-jährigen Patientin mit Mammakarzinom
traten Rezidive im Bereich der Axilla
auf, die operativ, chemotherapeutisch und
strahlentherapeutisch behandelt wurden. Im
Verlauf entwickelte sich, vermutlich durch eine
Größenzunahme der verbliebenen Tumormasse,
eine Läsion des linken Plexus brachialis,
die mit einer kompletten Parese des Armes
und einem neuropathischem Schmerzsyndrom
einherging. Durch die anhaltenden
Schmerzen und insbesondere durch die heftigen
einschießenden Schmerzattacken wurde
die Lebensqualität der Patientin massivst beeinträchtigt.
Eine hoch dosierte medikamentöse
Therapie WHO-Stufe III in Kombination
mit hoch dosierten Koanalgetika und auch
invasive Verfahren in Form von Nervenblockaden
konnten keine zufriedenstellende Analgesiesituation
herstellen. Durch die intrathekale
Morphinapplikation konnte eine gute Schmerzbeeinflussung
erzielt werden. Sowohl der Dauerschmerz
als auch die Schmerzattacken
wurden gelindert, sodass die Lebensqualität
der Patientin erheblich gesteigert werden
konnte. Die begleitete Überleitung vom stationären
Setting in die häusliche Umgebung mit
einem entsprechend geschulten Pflegedienst
war wichtig, um Ängste aufseiten der Patientin
zu vermeiden und somit das Behandlungsergebnis
zu erhalten. ■
Thomas Cegla und Ute Mückshoff,
Wuppertal
13

© Virginie CASTOR/fotolia.com
Biometrie
Metaanalysen klinischer Studien –
Stein der Weisen oder des Anstoßes?
Metaanalysen können schnell missbräuchlich als pseudowissenschaftliches
Instrument zur Rationalisierung angewendet werden und zu völlig irrationalen
Therapieempfehlungen führen. Die Tücken dieser modernen Methode, die auch
bei der LONTS-S3-Leitlinie zum Einsatz kam, erläutert Priv.-Doz. Dr. med. Michael
A. Überall, Vizepräsident der DGS, Institut für Neurowissenschaften, Nürnberg,
und appelliert an alle Schmerztherapeuten, diese Metaanalysen stets kritisch zu
hinterfragen.
1 976
wurde von dem amerikanischen Psychologen
Gene V. Glass in seinem Artikel
„Primary, Secondary and Meta-Analysis of Research“
ein neues methodologisches Prinzip
zur Bewertung medizinischer Verfahren eingeführt,
das sich im Rahmen der Bestrebungen
zur Vereinheitlichung bzw. Normierung therapeutischer
Verfahren innerhalb der evidenzbasierten
Medizin (EbM) rasch weltweit etablierte
und von denen, die es betrifft – die es jedoch
in aller Regel nicht wirklich verstanden haben –
mit erstaunlicher Naivität verherrlicht wird: die
sogenannte Metaanalyse.
Der Tanz um das goldene Kalb der
Medizin
Die Auswirkungen dieses neuen Götzen und
seiner jüngsten Derivate (der sogenannten S3-
Leitlinien) für die – meist erstattungsrelevante –
Bewertung therapeutischer Verfahren sind fatal:
Was in Metaanalysen nicht gut abschneidet,
hat wenig Aussicht auf Erfolg. Was nicht
die Voraussetzungen zur Berechnung einer
Metaanalyse bietet, dem wird grundsätzlich
eine fehlende Wirksamkeit bescheinigt. Wer
erfolgreich verordnet, was in Metaanalysen
nicht erfolgreich bewertet wird, dem werden
Fehlverordnung und Unwirtschaftlichkeit unterstellt,
dem drohen seitens der „hohen Priester
der neuen EbM-Religion“ und ihrer ausführenden
Organe öffentliche Diskreditierungen, Regresse
und wirtschaftliche Restriktionen bis
hin zum privaten finanziellen Ruin.
Von Ketzern und Gläubigen
Kein Wunder also, dass das Kollektiv derer, die
angesichts derart harscher Methoden zwangsgläubig
werden oder konvertieren, kontinuierlich
ansteigt. Wer möchte schon auf dem Altar der
neuen Glaubensrichtung geopfert werden, wenn
es doch so einfach ist, sich zu dem neuen „EbM-
Glauben“ zu bekennen? Und überhaupt: Was
sollte denn an dieser neuen Glaubensrichtung
falsch sein, wo sie doch so einfach ist und so
Michael Überall,
Nürnberg
pragmatisch? Wo selbst die medizinisch Ahnungslosen
auf der Grundlage von einigen
wenigen Zahlen und ein paar übersichtlichen
Diagrammen in die Lage versetzt werden, zwischen
Gut und Böse, Richtig und Falsch zu
unterscheiden.
Und genau das ist der Fluch des Pragmatismus:
diese verlockende Verführung, die machen,
handeln und rechnen können mit sich
bringt; ganz egal was das, was dabei rauskommt,
bedeutet, ganz egal ob es begründet
ist oder gerechtfertigt.
Wie durch ein Wunder!
Und plötzlich stehen dann irgendwie und irgendwann
irgendwelche Zahlen im Raum, deren
Herkunft nicht so ganz klar ist, die auch
von niemandem mehr hinterfragt werden und
die plötzlich ein ganz fatales Eigenleben entfalten.
Ganz so, als ob die medizinische Versorgung
unterschiedlichster Erkrankungen einem
mathematischen Problem gleiche, für das es
eine eindeutige Lösung geben muss, so wie es
sie für mathematische Probleme eben immer
gibt. Fast so, als ließen sich Krankheiten und
Therapien nach Art eines Heureka-Erlebnisses
entschlüsseln, bei dem ein einzelner Zahlenwert
einen erregenden Augenblick lang vor
unserem geistigen Auge erscheint und alle
Fragen zweifelsfrei beantwortet.
42 – oder was?
Ein wenig erinnert das Ganze an eine absurde
Idee von Douglas Adams, der in seinem sarkastischen
Science-Fiction-Roman „Per Anhalter
durch die Galaxis“ unter anderem einen
Computer namens Deep Thought beschreibt,
der die letztgültige Antwort auf die Frage nach
dem Universum errechnen soll, dafür siebeneinhalb
Millionen Jahre braucht und schließlich
als Antwort „42“ ausgibt, woraufhin ein
noch größerer Computer gebaut werden muss,
der herausfinden soll, was denn eigentlich die
14 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

Frage war. Amüsant an der „42“ von Deep
Thought ist nicht nur die falsche Tiefgründigkeit
der Antwort, amüsant ist vielmehr auch
die absurde Vorstellung, dass nur die Antwort
und nicht der ihr zugrunde liegende Entscheidungsprozess
für die Bewohner der von
Adams beschriebenen Galaxis eine Rolle
spielen könnte – analog zu der Tatsache, dass
die Ergebnisse medizinischer Metaanalysen
von Ärzten in aller Regel willfährig hingenommen
werden, ohne auch nur jemals kritisch
hinterfragt zu werden.
Fluch oder Segen?
Metaanalysen haben zum Ziel, die empirischen
Befunde mehrerer voneinander unabhängiger
Untersuchungen zu einer bestimmten
Problemstellung zu untersuchen, um Wissenschaftler
bei der Informationsintegration
und Praktiker bei der Entscheidungsfindung
zu unterstützen. Dementsprechend sind Metaanalysen
und die auf metaanalytischen Verfahren
beruhenden S3-Leitlinien – so sie korrekt
erstellt, interpretiert und genutzt werden –
durchaus sinnvolle und für die praktische Arbeit
am Patienten hilfreiche Instrumente. Zur
Qual permutieren sie erst bei fehlerhafter Erstellung
(weshalb auch jede noch so hochrangig
publizierte Metaanalyse kritisch gelesen
werden muss), durch missbräuchliche Anwendung
als pseudowissenschaftliches Instrument
zur Rationalisierung ökonomisch notwendig
gewordener Kostensenkungsmaßnahmen
(das gegenwärtig bevorzugte Anwendungsgebiet
für Metaanalysen) oder aufgrund
ihrer Menge. Denn mittlerweile entwickelt sich
die Zahl der weltweit publizierten Metaanalysen
analog zu den Primärdaten exponentiell.
Dies hat zur Folge, dass es – wie bei den Nationalen
Versorgungsleitlinien in Deutschland
bereits beispielhaft realisiert – erste Meta-Metaanalysen
von Metaanalysen gibt.
Mit der Typhusimpfung ging es los!
Um Chancen wie Risiken von Metaanalysen zu
verstehen, ist es sinnvoll, sich noch einmal mit
ihrer Entstehungsgeschichte auseinanderzusetzen.
Eine Metaanalyse ist zunächst einmal
nicht mehr (aber auch nicht weniger) als eine
Zusammenfassung der Ergebnisse von Primäruntersuchungen
zu sog. Metadaten unter
Verwendung quantitativer, statistischer Verfahren.
Der Begriff Metaanalyse wurde erstmalig
1976 eingeführt. Die zugehörigen methodischen
Verfahren wurden aber bereits 1904
von dem britischen Mathematiker Karl Pearson
erstmalig angewandt, um die Teststärke (Power)
von Untersuchungen mit wenigen Probanden
durch Zusammenfassen zu erhöhen (womit
– ganz nebenbei – das zweite sinnvolle
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Anwendungsgebiet metaanalytischer Verfahren
beschrieben wurde) und letztlich zweifelsfrei
zu klären, ob die damals in Großbritannien
neu eingeführte Impfung gegen Typhus nun
hilft oder nicht.
Eminenz- vs. evidenzbasierte Medizin
Der schnelle Zuwachs wissenschaftlicher Erkenntnisse
in der Medizin macht es selbst für
die engagiertesten Ärzte unmöglich, ihr gesamtes
Fachgebiet anhand von Originalliteratur
zu überblicken. Eine umfassende und ausgewogene
Zusammenfassung medizinischen Wissens
ist daher eine wesentliche Voraussetzung,
um den aktuellen medizinischen Kenntnisstand
für Patienten nutzbar zu machen. In der Vergangenheit
wurde die Zusammenfassung des medizinischen
Kenntnisstandes vom klassischen
narrativen Review übernommen.
Ein solches Review wurde in der Regel von anerkannten
klinischen Autoritäten geschrieben,
die in ihre Übersichtsartikel nicht selten nur diejenigen
Erkenntnisse und Studien selektiv einfließen
ließen, die ihrer eigenen subjektiven
Sichtweise entsprachen, in aller Regel – wenn
überhaupt – unzulässige statistische Verfahren
zur quantitativen Integration der zitierten Studienergebnisse
anwendeten und deren Schlussfolgerungen
für den Leser häufig nicht oder nur
mit Mühe nachvollziehbar waren. Konsekutiv
entwickelten sich – in Abhängigkeit von den
verschiedenen subjektiven Bewertungen wissenschaftlicher
Erkenntnisse im klassischen
Review – divergente klinische Schulen mit zum
Teil unterschiedlichen Behandlungskonzepten
für ein und dasselbe Krankheitsbild (sog. eminenzbasierte
Medizin).
Im Rahmen der Bemühungen, den klassischen
narrativen Review durch objektivere
und für den Leser quantitativ nachvollziehbarere
Methoden zu ersetzen, kommt Metaanalysen
eine zentrale Rolle zu. Diese haben
zum Ziel, die Ergebnisse unabhängiger Studien
zum gleichen Thema quantitativ zu integrieren.
Im Gegensatz zum klassischen Review sollten
Biometrie
sie sämtliche Studien berücksichtigen, die klar
definierte Einschlusskriterien erfüllen und nicht
nur die, die der Intention des Autors entsprechen
– womit die Grundlagen der evidenzbasierten
Medizin gelegt wurden (Tab. 1).
Das Prinzip der Metaanalyse
Die Durchführung einer Metaanalyse lässt sich
vereinfacht auch mit anderen bekannten Untersuchungsformen
der empirischen Forschung
vergleichen wie beispielsweise mit der Befragung
von Personen. Bei der Metaanalyse stellen
jedoch eine Studie bzw. die Untersuchungsergebnisse
dieser Studie die Untersuchungsobjekte
dar. Diese werden durch instruierte
Codierungsspezialisten hinsichtlich relevanter
Eigenschaften „interviewt“ und die ermittelten
Ergebnisse dann anhand definierter biometrischer
Methoden analysiert. Eine metaanalytische
Untersuchung operiert also nach
ähnlichen Prinzipien wie die Primäruntersuchungen,
auf deren Untersuchungsergebnissen
sie aufbaut. Aus diesem Grund sind auch
die Vorgehensweise und der Ablauf einer Metaanalyse
mit der Vorgehensweise von Einzeluntersuchungen
vergleichbar: Auch hier wird ein
Problem formuliert, werden Daten gesammelt,
codiert, bewertet, analysiert und schließlich
präsentiert und interpretiert.
Komplexe Prozeduren ersparen nicht
kritisches Lesen!
Das Deutsche Cochrane Zentrum definiert Metaanalysen
als statistische Verfahren mit dem
Ziel, die Ergebnisse mehrerer Studien zu einer
identischen Fragestellung zu einem Gesamtergebnis
zusammenzufassen, um auf diese Weise
die Aussagekraft (Power) bzw. die Genauigkeit
der Effekteinschätzung im Vergleich zu den
Einzelstudien maximal zu erhöhen. Dementsprechend
wird Metaanalysen – insbesondere
wenn es um die Erforschung und Bewertung
medizinischer Therapieverfahren geht – eine
sehr hohe Aussagekraft unterstellt. Dabei wird
jedoch außer Acht gelassen, dass sie sich –
Tab. 1: Unterschiede zwischen dem klassischen narrativen Review und der
Metaanalyse hinsichtlich der Zusammenfassung medizinischen Wissens
Klassischer narrativer Review Metaanalyse
I.d.R. geschrieben von klinischen Autoritäten Kann auch von „Nichtklinikern“ geschrieben werden
Selektiver Einschluss von Studien, die den Klare Definition der Einschlusskriterien, (mehr oder
Autor (und seine Aussagen) unterstützen weniger) objektiver Einschluss
Oft unklar, wie Schlussfolgerungen aus den Ableitung der Schlussfolgerungen aus den Daten ist
Daten abgeleitet werden formal nachvollziehbar
Keine oder inkorrekte Methoden der Reproduzierbare, statistisch nachvollziehbare
Datenintegration Datenintegration
Fördert „Schulen“ mit divergenter Zielt auf eine einheitliche, „evidenzbasierte“
Behandlungspraxis Behandlungspraxis
15

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Biometrie
wie narrative Reviews auch – durchaus in eine
bestimmte Richtung hin „formen“ lassen, um
bestimmt Aussagen zu unterstützen oder zu
widerlegen. Aus diesem Grund ist es unabdingbar,
dass die methodischen Kriterien, unter
denen Metaanalysen und S3-Leitlinien erstellt
wurden, mindestens ebenso kritisch gelesen
und hinterfragt werden wie die Ergebnisse
selbst.
Sieben Probleme sollten im Auge
behalten werden
Bei einem derartigen Methodenreview sollten
dem Leser grundsätzlich die folgenden Probleme
jeder Metaanalyse bewusst sein und
geprüft werden, ob und wie die für die Durchführung
der Metaanalyse verantwortlichen Personen
diesen Problemen gerecht wurden.
1. Das Apfel-Birnen-(Uniformitäts-)Problem:
Durch Metaanalysen werden eigentlich nicht
vergleichbare Studien, d.h. Untersuchungen
mit unterschiedlichen Operationalisierungsvarianten
zusammengefasst. Grundsätzlich
wird von Methodenkritikern gefordert, dass vor
allem in Bezug auf die abhängige Variable (z.B.
das Ausmaß der Schmerzlinderung) homogene
Operationalisierungen vorliegen müssen,
da sie alle Indikatoren für das gleiche Konstrukt
sein sollen. Andernfalls beziehen sich die
Primäruntersuchungen und die durch diese
erhaltenen Ergebnisse auf unterschiedliche
Kriterien, wodurch sich eine Zusammenfassung
verbieten würde.
Deutlich wird das Uniformitätsproblem beim
Vergleich von zwei Studien, deren Ergebnisse
in einer aktuellen S3-Leitlinie u.a. herangezogen
wurden, um nachzuweisen, dass die
Effektgröße (im vorliegenden Fall der Grad
der Schmerzlinderung bei chronischen nicht
tumorbedingten Schmerzen im Rahmen einer
Osteoarthrose von Hüft- oder Kniegelenk) unter
Paracetamol und Fentanyl vergleichbar ist
und sich deshalb „eine Empfehlung zur bevorzugten
Anwendung von Analgetika einer der
Wirkstoffklassen WHO I, WHO II oder WHO III
bei Patienten mit chronischen nicht tumorbedingten
Schmerzsyndromen nicht mit einer
besseren analgetischen Wirkung begründen
lässt“ (offizielle Antwort der S3-Leitlinie LONTS
– Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht
tumorbedingten Schmerzen – auf die Schlüsselfrage
#4: „Unterscheiden sich Opioide von
nicht opioidhaltigen Analgetika in ihrer analgetischen
Wirkung?“).
Wesentlicher Unterschied – und damit Ursprung
des Uniformitätsproblems – zwischen
den beiden Studien ist die Patientenselektion.
Während in die von Altman et al. 2007 publizierte
Studie (Altman RD, Zinsenheim JR, Temple AR,
Schweinle JR. Three-month efficacy and safety
of acetaminophen extended-release for osteoarthritis
pain of the hip or knee: a randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Osteoarthritis
and Cartilage 2007;15:454–461) nur
solche Patienten aufgenommen werden durften,
von denen bekannt war, dass sie im Fall
einer akuten Exazerbation ihrer schmerzhaften
Beschwerden gut auf Paracetamol ansprechen
(„patients must have had a history of positive
therapeutic benefit with acetaminophen use for
OA pain“; sogenannte Positivselektion), durften
in die von Langford et al. 2006 veröffentlichte
Studie (Langford R, McKenna F, Ratcliffe S,
Vojtassák, Richarz U. Transdermal fentanyl for
improvement of pain and functioning in osteoarthritis:
a randomized, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2006;54(6):1829–1837) nur
solche Patienten aufgenommen werden, die
bislang weder mit Analgetika der WHO-Stufen
I und/oder II zufriedenstellend behandelt werden
konnten („The cohort comprised patients
… with moderate-to-severe pain that had been
inadequately controlled by weak opioids.“; sogenannte
Negativselektion). Ob angesichts
derart unterschiedlicher Ausgangssituationen
die letztlich in der Metaanalyse beschriebenen
numerischen Effektstärken von –4,3 (95%-Vertrauensbereich
(KI): –10,00 bis 1,70) für Paracetamol
bzw. –5,9 (95%-KI: –13,29 bis 1,45)
für Fentanyl wirklich vergleichbar sind, muss
somit ebenso ernsthaft bezweifelt werden, wie
die sich darauf begründende Aussage, dass
bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen
keine Wirksamkeitsunterschiede zwischen
Analgetika der WHO-Stufen I und III gefunden
werden konnten.
2. Das „Garbage-in, Garbage-out“-Problem:
Bei Metaanalysen werden beliebige Untersuchungen
– methodisch gute wie methodisch
schlechte – gleichermaßen berücksichtigt und
die mit ihnen verbundenen unterschiedlichen
Ergebnisse durch den biometrischen Prozess
der Effektgrößenberechnung gemittelt, bis u.U.
nichts mehr herauskommt. Zwar kann der Einfluss
der methodischen Qualität einer Untersuchungen
auf das Ergebnis der Metaanalyse
kontrolliert werden, indem Bewertungskriterien
entwickelt werden, anhand derer die Ergebnisse
einer Untersuchung bewertet und ihre
Effektgröße damit gewichtet werden kann, doch
öffnen diese Kriterienkataloge subjektiven Einflussnahmen
Tür und Tor (siehe Punkt 6).
3. Das Selektions-(file drawer)-Problem: Das
Ergebnis einer Metaanalyse ist abhängig von
der Auswahl der Primärstudien, weshalb eine
möglichst vollständige Erfassung aller thematisch
einschlägigen Arbeiten – und nicht nur die
der überwiegend mit signifikanten Ergebnissen
publizierten Studien – Voraussetzung ist. Zusätzlich
wird nicht selten die Studienselektion
durch sogenannte Qualitätskriterien, d.h. durch
von der mit der Metaanalyse beschäftigten Studiengruppe
definierte Mindestanforderungen,
beeinflusst, durch die – mehr oder weniger gezielt
– das Ergebnis der Metaanalyse beeinflusst
werden kann (siehe hierzu auch Punkt 6).
4. Das Problem abhängiger Daten: Dieses
Problem tritt auf, wenn verschiedene (abhängige)
Teilergebnisse an der gleichen Stichprobe
erhoben und ggf. auch getrennt voneinander
publiziert worden sind. Da Untersuchungseinheiten
von Metaanalysen aber Einzelstudien
und nicht Teilstichproben sind, darf immer nur
ein Ergebnis einer Untersuchung in die Meta-
16 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

analyse mit eingehen, da andernfalls diese Untersuchung
ein größeres Gewicht erhalten würde
als eine Untersuchung, die nur mit einem
Ergebnis in die Metaanalyse eingeht.
5. Das Problem nicht signifikanter Studiendaten:
Studien, bei denen zwischen Verum
und aktiver oder passiver Kontrolle (Placebo)
keine Unterschiede nachgewiesen werden
konnten, werden häufig als „negativ“ diskreditiert,
obwohl verfahrenstechnisch damit eigentlich
nur nachgewiesen wurde, dass es keinen
Hinweis auf einen Unterschied gibt und nicht,
dass es keinen Unterschied gibt („the absence
of evidence is not the evidence of absence“).
6. Das Problem der fehlenden Objektivität:
Obwohl Metaanalysen seitens ihrer Befürworter
stets als objektiv beschrieben und gepriesen
werden, sind es in Wahrheit doch ausgesprochen
subjektive Verfahren, wenngleich das Ausmaß
der Subjektivität als kritische Einflussgröße
durch den Umstand gemindert wird, dass sie
von den am Erstellungsprozess beteiligten Personen
geteilt wird (sog. shared subjectivity).
Bei einer metaanalytisch entwickelten
Leitlinie handelt es sich um den nach einem
definierten, (mehr oder weniger) transparent
nachvollziehbaren Vorgehen erzielten Konsens
einer multidisziplinären Expertengruppe zu einer
bestimmten Vorgehensweise oder einem
bestimmten Problem in der Medizin. Durch eine
zielgerichtete Selektion des inhaltlich verantwortlichen
Personenkreises besteht grundsätzlich
die Möglichkeit, die Ergebnisse einer Metaanalyse
bereits im Vorfeld so zu beeinflussen,
dass es selbst dem Experten beim Lesen der
zugehörigen Methodenberichte schwerfällt zu
erkennen, ob, wo, wann bzw. wie – mehr oder
weniger, in den meisten Fällen jedoch gestalterisch
– Einfluss genommen wurde.
Mitunter dominiert bei Metaanalysen auch
– abhängig von deren Überzeugungskraft und
Durchsetzungsvermögen – der Einfluss einzelner
Experten das Votum der Expertengruppe,
was letztlich dazu führt, dass die eine oder andere
– durchaus auch hochwertig publizierte
– Leitlinie dann doch wieder einem subjektiv
geprägten narrativen Review entspricht.
7. Das Problem unzureichend deklarierter
Interessenkonflikte: Interessen und Ziele leiten
und bestimmen auch das Tun und Wirken
der Experten, die für die Ausführung, Interpretation
und Publikation metaanalytischer Verfahren
verantwortlich zeichnen. In der Medizin
können Ärzte nicht nur durch Unterstützung
von Unternehmen der pharmazeutischen Industrie
oder Medizintechnik in Interessenskonflikte
gelangen, sondern auch durch Regie-
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
rungsbehörden, Krankenkassen und zahlreiche
andere Einrichtungen, weshalb aus Transparenzgründen
alle entsprechenden Interessenskonflikte
entsprechend den Richtlinien des International
Committee of Medical Journal Editors
angegeben werden sollten.
Fehlen – warum auch immer – derartige
Stellungnahmen seitens eines nennenswerten
Teils des für die Metaanalyse verantwortlichen
Expertenkreises, so ist vom Vorliegen kritischer
Konflikte auszugehen und die Aussage
der entsprechenden Leitlinie mit Vorsicht zu
bewerten. Dies gilt insbesondere auch dann,
wenn diesbezüglich auf Nachfrage lapidar verkündet
wird, dass das Fehlen dieser Angaben
bei der Berichterstellung übersehen wurde,
da unterstellt werden muss, dass die für die
Durchführung einer Metaanalyse grundsätzlich
gebotene Sorgfalt auch an anderer Stelle etwas
lockerer als notwendig gehandhabt wurde.
Leitlinien oder Richtlinien?
Rechtlich sind medizinische Leitlinien – anders
als Richtlinien – nicht bindend, sondern geben
nur den konsensualen Wissensstand hinsichtlich
des fachlichen Entwicklungsstandes in Form
praxisorientierter Handlungsempfehlungen wieder.
Ihr Hauptzweck ist es, Ärzten Orientierungshilfen
im Sinne von Entscheidungs- und Handlungsoptionen
zu bieten. Die Umsetzung, d.h.
die im Einzelfall konkret realisierte Therapie, liegt
bei der fallspezifischen Betrachtung im Ermessensspielraum
des Behandlers; ebenso sind im
Einzelfall die individuellen Erfahrungen und die
Präferenzen der Patienten in die Entscheidungsfindung
mit einzubeziehen. Metaanalytisch gewonnene
Leitlinienempfehlungen müssen also
stets an den Einzelfall angepasst und nicht umgekehrt
die Therapieauswahl für das Individuum
an den Ergebnissen der Metaanalyse ausgerichtet
werden!
Damit ist klar, dass kein Arzt gezwungen ist
entsprechend den Aussagen einer Leitlinie zu
therapieren. Er muss sich nur ggf. fragen lassen,
warum er von dem leitlinienformulierten
Konsensus seiner Profession abgewichen ist,
was unter Umständen mit erheblichen Aufwendungen
verbunden sein kann. Voraussetzung
für eine erfolgreiche Begründung wäre, dass
die Therapieentscheidungen rational nachvollzogen,
d.h. sachlich begründet werden können.
Und genau da liegt der Hund begraben,
denn nicht selten lassen sich die in der Praxis
vollzogenen Maßnahmen nicht wirklich rational
begründen, sondern sind eher Ausdruck
etablierter Traditionen oder lieb gewonnener
Manierismen. Damit soll per se nicht konstatiert
werden, dass die mitunter in der Praxis
getroffenen nicht leitlinienkonformen Therapieentscheidungen
nicht sinnvoll oder nicht
Biometrie
zielführend sind. Es würde einen gewissen
zeitlichen und logistischen Aufwand erfordern,
ihre Sinnhaftigkeit für jeden Einzelfall zu begründen,
was letztlich – angesichts knapper
Ressourcen – dann doch dazu führt, dass
Leitlinien in der Praxis von Handlungsempfehlungen
zu mehr oder weniger justiziablen
Richtlinien permutieren.
Diesbezüglich problematisch ist der Umstand,
dass Metaanalysen hochkomplexe Systeme mit
ihren zahlreichen Variablen und unüberschaubaren
Wechselwirkungen nur ungenügend abbilden
(können) und letztlich alles monokausal
auf einen einzigen Effizienzparameter reduzieren.
Damit gewinnt die zunächst etwas absurd
erscheinende Idee der „42“ von Douglas Adams
eine erschreckend reale Bedeutung!
Fazit für die Praxis
Durch die kontinuierlich steigenden Zahlen wissenschaftlicher
Veröffentlichungen wird es nicht
nur für niedergelassene Ärzte, sondern auch für
Kliniker und Wissenschaftler zunehmend
schwieriger, sich über das für sie jeweils relevante
medizinische Themengebiet umfassend
und aktuell zu informieren. Metaanalysen stellen
diesbezüglich eine – und bei sachgerechter und
objektiver Durchführung derzeit wohl auch die
beste – Alternative dar, um mit einem angemessenen
Aufwand auf dem aktuellen Kenntnisstand
der medizinischen Forschung zu bleiben
und seinen Patienten die bestmögliche medizinische
Versorgung zukommen zu lassen. Dabei
sollten Metaanalysen grundsätzlich kritisch gelesen
werden, denn sie sind nicht gefeit gegen
un-/bewusste Einflussnahmen durch versteckte
Interessenkonflikte und ermöglichen methodisch
allen Beteiligten durch selektive Fragestellungen,
zielgerichtet formulierte Kriterien und
Blickrichtungen genau das zu finden, was sie
suchen, vermuten und letztlich dann auch für
real halten.
David Sackett, einer der Pioniere der EbM,
der 1967 an der McMaster University in Kanada
das erste Institut für klinische Epidemiologie
und später das Oxford Centre for Evidence-based
Medicine gründete, beschrieb evidenzbasierte
Medizin einmal als „integration of best
research evidence with clinical expertise and
patient values“. Diesem Grundsatz folgend
können methodisch einwandfrei durchgeführte
Metaanalysen im Praxisalltag eine wesentliche
Bereicherung darstellen und die medizinische
Versorgung in vielen Einzelfällen erleichtern.
Sie können jedoch weder die individuelle Therapieentscheidung
noch die kritische Auseinandersetzung
mit jedem speziellen Behandlungsfall
ersetzen! ■
Michael Überall, Nürnberg
17

Zertifizierte Fortbildung
Neuropathischer Schmerz
Ob kurz oder dauerhaft, brennend oder messerscharf: Neuopathische Schmerzen können sich ganz unterschiedlich
äußern. Ebenso vielfältig sehen die Auslöser dieser komplexen Schmerzform aus. Dr. med.
Thomas Cegla, Vizepräsident der DGS, Wuppertal, schildert in seiner Übersicht die pathophysiologischen
Zusammenhänge und das breite Spektrum an Therapieoptionen.
S chädigungen
des peripheren und/oder
zentralen Nervensystems können zu einer
fehlerhaften Schmerzweiterleitung und
-verarbeitung und zu chronischen neuropathischen
Schmerzen führen. Aus diesem Grund
ist auch bei dieser Schmerzform eine frühzeitige
effektive Therapie angezeigt, da nur eine
rechtzeitige Behandlung den chronischen neuropathischen
Schmerz verhindert. Neuropathische
Schmerzen können einen Anteil einer
kombinierten Schmerzsymptomatik darstellen.
Als Mixed Pain oder gemischtes Schmerzphänomen
wird ein Schmerz bezeichnet, der durch
mechanische, thermische, chemische oder
elektrische Reizung der Schmerznozizeptoren
sowie zusätzlich durch Schädigungen des peripheren
und/oder zentralen Nervensystems
hervorgerufen wird.
Epidemiologie und Kausalität
Nervenschmerzen sind eine Herausforderung
in der täglichen schmerztherapeutischen Versorgung,
da etwa ein Viertel aller Schmerzpatienten
darunter leiden. Ein direkter Nervenschaden,
aber auch ein traumatischer Reiz
können als Schmerz wahrgenommen werden.
Mononeuropathien betreffen einzelne, Polyneuropathien
mehrere Nerven. Lassen sich
Schmerzen dem Versorgungsgebiet eines bestimmten
Nervs zuordnen, werden diese als
Neuralgien bezeichnet.
Verschiedene Ursachen können zu schmerzhaften
fokalen peripheren Neuropathien führen:
■ Traumen,
■ mechanische Einengung,
■ Infekte,
■ metabolische Störungen,
■ Durchblutungsstörungen,
■ Malignome,
■ Therapienebenwirkungen.
Ursachen für Polyneuropathien sind
■ metabolische Störungen,
■ Arzneimittelnebenwirkungen,
■ Gifte,
■ Stoffwechselerkrankungen,
■ Malignome,
■ Infekte.
© Michael Kößling/panthermedia.net
Durchblutungsstörungen, insbesondere Infarkte,
Blutungen, Traumen, Malignome und
Parkinsonsyndrome, können aber, wenn sie
das zentrale Nervensystem betreffen, zu zentralen
neuropathischen Schmerzen führen.
Sensorische Symptome
Neuropathische Schmerzen können plötzlich
und heftig auftreten, aber auch dauerhaft vorhanden
sein. Sie können als brennend wahrgenommener
Dauerschmerz, aber auch als einschießend,
kurz und attackenförmig mit einer
Qualität, die mit den Adjektiven messerscharf
oder brennend beschrieben wird, empfunden
werden. Unterschiedliche Schmerzauslöser
sind mit neuropathischen Schmerzen verbunden.
Löst ein normalerweise nicht schmerzhafter
Reiz Schmerz aus, spricht man von Allodynie,
fehlt die Schmerzempfindung auf normalerweise
schmerzhafte Reize von Analgesie. Regio-
Tab. 1: Pathophysiologische
Veränderungen
Neuronal:
Thomas Cegla,
Wuppertal
■ Pathologische Aktivität in
Nozizeptoren nach einem Nerventrauma
■ C-Faser-Untergang
■ Reorganisation des Hinterhorns
■ Ektope Aktivität
■ Erhöhte Aktivität des sympathischen
Nervensystems
■ Wind-up auf spinaler Ebene
■ Periphere Allodynie und Hyperalgesie
■ Parästhesie und Dysästhesie
Molekular:
■ Expression neuer Na-Kanäle
■ Erhöhte Aktivität des NMDA-Rezeptors
■ Abnahme der gabaergen Hemmung
■ Veränderungen des Kalziumeinstroms in die
Zelle
18 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
SCHMERZTHERAPIE

nale Schmerzen nach einer Nervenläsion in einer
sonst gefühllosen Körperregion bezeichnet
man als Anaesthesia dolorosa, spontan auftretende
oder provozierte unangenehme und
abnorme Empfindungen als Dysästhesie. Eine
allgemein herabgesetzte Empfindungsstärke
ist eine Hypästhesie, eine verstärkte Empfindung
auf schmerzhafte und nicht schmerzhafte
Reize eine Hyperästhesie. Hypalgesie ist eine
allgemein herabgesetzte, Hyperalgesie eine
verstärkte Schmerzempfindung. Hyperpathie
ist eine verstärkte Reaktion auf einen schmerzhaften
oder nicht schmerzhaften Reiz besonders
als Antwort auf wiederholte Reize, und
Parästhesie bezeichnet eine abnorme Gefühlssensation
ohne unangenehmen Charakter.
Zusätzlich zu den sensorischen Veränderungen
können Veränderungen im autonomen
Nervensystem zu Durchblutungsstörungen
und trophischen Störungen führen. Die Motorik
kann ebenfalls beeinträchtigt sein.
Genese
Werden nozizeptive Neurone geschädigt, erhöht
dies die Spontanaktivität. Die Schwelle für
die Reizweiterleitung sinkt bei gleichzeitig gesteigerter
Reizantwort. Natrium- und Kalziumkanäle,
aber auch Capsacainrezeptoren sind
an diesem Prozess beteiligt. Wird das sympathische
Nervensystem durch Neubildung noradrenerger
Rezeptoren einbezogen, wird die
zentrale Sensibilisierung und somit die Chronifizierung
verstärkt. Zentrale Neurone reagieren
auf eine anhaltende Aktivität nozizeptiver Neurone
im Sinne eines Wind-up mit einer verstärkten
Reizantwort bei oft gleichzeitiger Abnahme
der Schmerzhemmung.
Allen Störungen gemeinsam ist zwar die
Schädigung nervaler Strukturen, hinter denen
sich allerdings die unterschiedlichsten pathophysiologischen
Veränderungen auf neuronaler und
molekulärer Basis verbergen (Tab. 1, Abb. 1).
Diagnose
Anamnese und Untersuchung weisen den Weg.
Der Deutsche Schmerzfragebogen sowie die
Schmerztagebücher sind wichtige Dokumentationsmittel.
Hinweise liefern auch bestehende
Erkrankungen, die mit einer Neuropathie einhergehen
können. Auch Schmerzqualität, Schmerzdauer
und Lokalisation geben Anhaltspunkte.
Wichtige Merkmale sind typische sensorische
und motorische Störungen sowie solche des
autonomen Nervensystems. Die Untersuchung
sollte das Bestreichen mit Pinsel oder Watteträgern,
den Fingerdruck, die Berührung mit Pin-
Prick oder einer Akupunkturnadel, die Berührung
mit kalten sowie mit warmen Gegenständen
beinhalten. Diagnostische Sympathikusblockaden
zeigen den Anteil der sympathischen
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Aktivität an der gesamten Schmerzerkrankung.
Laboruntersuchungen (z.B. Blutzuckerwerte,
Borrelientiter, Entzündungsparameter etc.) und
elektrophysiologische Untersuchungen (Nervenleitgeschwindigkeit,
Elektromyogramm, somatosensorisch
evozierte Potenziale) können
weitere Diagnostikbestandteile sein, wie auch
bildgebende Verfahren oder weitergehende Untersuchungsmethoden.
Therapie
Liegt eine Grunderkrankung vor, ist diese zu
behandeln. Bei einem Diabetes mellitus sollte
A
Zertifizierte Fortbildung
eine stabile Stoffwechselsituation angestrebt
werden. Engpässe sollten, wenn möglich, beseitigt
werden. Die Schmerzsymptomatik führt
zur Auswahl des für die individuelle Situation
am ehesten wirksamen Medikamentes (Abb. 2).
Retardpräparate sind für das ideale Verhältnis
von Wirkung und Nebenwirkung günstiger. Die
Wirksamkeit lässt sich erst nach zwei bis vier
Wochen beurteilen. Darüber ist der Patient zu
informieren. Ist die Wirkung einer Monotherapie
nicht ausreichend, können Kombinationstherapien
mit niedrigen Tagesdosen sinnvoll
werden. Wichtig ist die Einbeziehung und Auf-
B C
D
Schmerz Schmerz Schmerz
C A C A/Aδ C A
C
Mod. nach Baron Abb. 1: Entstehungsmechanismen neuropathischer Schmerzen
Das Oval stellt das Rückenmark dar.
A: Normale Verhältnisse. Zentrale Projektionen unmyelinisierter C-Afferenzen enden im
Hinterhorn und werden hier auf sekundäre nozizeptive Neurone umgeschaltet. A-Berührungsafferenzen
projizieren beim Menschen ohne Umschaltung in die Hinterstränge (nicht
eingezeichnet) und enden ebenfalls an afferenten Hinterhornneuronen.
B: Periphere Sensibilisierung und zentrale Sensibilisierung. Partiell geschädigte primär afferente
C-Nozizeptoren können ektope Nervenimpulse generieren oder chronisch sensibilisiert
werden (Stern an der C-Faser). Diese pathologische Ruheaktivität in afferenten C-Nozizeptoren
führt zu einer zentralen Sensibilisierung der sekundären afferenten Hinterhornneurone
(Stern, zentral) und so zu einer Umwandlung der funktionell wirksamen synaptischen Strukturen
im Hinterhorn. Dadurch können Impulse aus niederschwelligen A- und Aδ-Berührungsafferenzen
jetzt zentrale nozizeptive Neurone aktivieren.
C: Synaptische Reorganisation im zentralen Nervensystem infolge Degeneration primär afferenter
C-Nozizeptoren. Periphere Nervenläsionen können unter besonderen Umständen auch
einen erheblichen Untergang an C-Faser-Neuronen verursachen. Dementsprechend sind die
synaptischen Kontakte an zentralen nozizeptiven Neuronen des Hinterhorns reduziert. Zentrale
Endigungen noch intakter dicker myelinisierter Fasern können daraufhin auswachsen
und neue synaptische Kontakte mit den nunmehr „freien“ zentralen nozizeptiven Neuronen
ausbilden. Dadurch können ebenfalls Impulse aus niederschwelligen A-Berührungsafferenzen
zentrale nozizeptive Neurone aktivieren.
D: Degeneration hemmender Neuronensysteme. Absteigende Bahnen aus dem Hirnstamm
(z.B. aus dem periaquäduktalen Grau) hemmen mit den Transmittern Noradrenalin und
Serotonin die Aktivität in nozizeptiven Hinterhornneuronen. GABAerge Interneurone üben
eine tonische Inhibition im Hinterhorn aus. Chronische nozizeptive Aktivität kann einen
Funktionsverlust und sogar eine Degeneration dieser inhibitorischen Systeme bewirken,
was zu einer unbeeinträchtigten Transmission nozieptiver Impulse führt.
19

Zertifizierte Fortbildung
Zerebrum
Rückenmark
Haut
Metamizol
Opioidanalgetika
GABA
Baclofen
Amitriptylin
Capsaicin
LA
ASS
Mod. nach Baron Abb. 2: Therapieansätze bei neuropathischen Schmerzen
klärung des Patienten über die Genese und
den Verlauf seiner Erkrankung. Die gemeinsamen
Therapieziele müssen realistisch sein
und können z.B. in der Schmerzlinderung, dem
Erhalten oder Wiederherstellen der Arbeitsfähigkeit
oder im Beheben von Schlafstörungen
bestehen.
Pharmakotherapie
Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva
wie das Amitriptylin bewirken eine Hemmung
der präsynaptischen Noradrenalin-Wiederaufnahme,
blockieren gleichzeitig spannungsabhängige
Natriumkanäle und sind sympathikolytisch,
antidepressiv und anxiolytisch. Wichtige
Nebenwirkungen sind Antriebshemmung, Müdigkeit,
Schwindel und Gewichtszunahme.
Kontraindikationen sind Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen
und Prostatahypertrophie.
Bei ähnlichem Nebenwirkungsspektrum wirken
tri- oder tetrazyklische Antidepressiva (z.B.
Desipramin) nur über die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung
und die Verstärkung der
zentralen deszendierenden Hemmung.
Carbamazepin, Gabapentin
NMDA-Antagonisten
Opioidanalgetika
Nicht-Opiod-Analgetika
Das untere Oval stellt das Rückenmark dar, die oberen Ovale symbolisieren den Hirnstamm
und das Großhirn. Zentrale Projektionen unmyelinisierter C-Afferenzen enden im Hinterhorn
und werden hier auf sekundäre nozizeptive Neurone umgeschaltet. A-Berührungsafferenzen
projizieren beim Menschen ohne Umschaltung in die Hinterstränge (nicht eingezeichnet)
und enden ebenfalls an afferenten Hinterhornneuronen. Sekundäre Hinterhornneurone
projizieren zum Hirnstamm, Thalamus und Cortex. Deszendiere hemmende Bahnsysteme mit
den Überträgersubstanzen Serotonin (5-HT) und Noradrenalin (NA) projizieren zum Rückenmark.
Hemmende GABAerge (GABA) Interneurone wirken ebenfalls auf die nozizeptiven Hinterhornneurone.
Die theoretischen Ansatzpunkte der verschiedenen Pharmaka sind durch
Pfeile gekennzeichnet. ASS: Azetylsalizylsäure; LA: Lokalanästhetika.
C
A
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren
wie Duloxetin verstärken die
zentrale deszendierende Hemmung. Sie führen
eher zu einer Appetitabnahme, gelegentlich zu
Übelkeit und Schwindel. Sie dürfen nicht gleichzeitig
mit MAO-Hemmern eingesetzt werden
und können Wechselwirkungen mit Antikoagulanzien
und Antipsychotika haben.
Antikonvulsiva: Carbamazepin, Oxcarbazepin,
Lamotrigin sind Antikonvulsiva, die über
die Blockade von spannungsgeladenen Natriumkanälen
auf sensibilisierten nozizeptiven
Neuronen wirken. Die ektope Erregungsausbreitung
im peripheren und zentralen Nervensystem
wird reduziert. Lamotrigin hemmt zusätzlich
NMDA-Rezeptoren.
Gabapentin und Pregabalin wirken über
Kalziumkanäle durch Ligandenbildung an
spannungsabhängigen neuronalen Kalziumkanälen
und reduzieren so den Kalziumeinstrom
im peripheren und zentralen Nervensystem.
Zentrale Nebenwirkungen in der
Titrationsphase wie Schwindel, Müdigkeit, Ataxie
etc. können auftreten. Unter Gabapentin
kann es zu Beinödemen und einer Erhöhung
der Pankreasenzyme kommen, weshalb eine
Pankreatitis eine Kontraindikation für dieses
Medikament darstellt. Die Bioverfügbarkeit
wird durch magnesium- oder aluminiumhaltige
Antazida beim Gabapentin reduziert. Beide
Medikamente können bei Niereninsuffizienz
kumulieren.
Opioide: Tramadol ist ein -Rezeptoragonist,
aber auch ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer,
was bei neuropathischen Schmerzen
einen Vorteil darstellt. Die dosisabhängigen
Nebenwirkungen sind die der Gruppe der
Opiate. Im Vergleich zu diesem niedrigpotenten
Opiat ist Oxycodon ein hochpotenter -Rezeptoragonist
der zusätzlich entzündungshemmend
am Kappa-Rezeptor wirkt.
Weitere Medikamente: Cannabinoide, Myotonolytika
haben ebenfalls eine Wirkung bei neuropathischen
Schmerzen. Topisch wirken Capsacain
als Agonist am Vanilloid-Rezeptor mit
reversiblem Funktionsverlust und Degeneration
nozizeptiver Neurone sowie Lidocain über
die Blockade von Natriumkanälen afferenter
Neurone.
Nicht empfohlen werden Nicht-Opioid-
Analgetika, selektive Serotonin-Reuptake-
Hemmer, Oxcarbazepin, Phenytoin, Topiramat
und Alpha-Liponsäure.
Nicht medikamentöse Therapie
Der Patient mit neuropathischen Schmerzen ist
ein Schmerzpatient. Die Pharmakotherapie
kann nur ein Baustein des Therapiegebäudes
sein. Weitere Behandlungsoptionen sind
■ physikalische Therapie und Ergotherapie, um
Belastung und Koordination zu erhalten oder
zu steigern,
■ Psychotherapie mit Einsatz von Coping-Stra-
20 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
tegien,
■ transkutane Nervenstimulation (TENS) als
ein vom Patienten selbst zu steuerndes Verfahren,
bei dem die Schmerzhemmung durch
die Stimulation von A-Fasern erfolgt,
■ Spinal-Cord-Stimulation (SCS) durch die
Stimulation von zentral deszendierenden
Fasern im Bereich der Hinterstränge des
Rückenmarks (ebenfalls durch den Patienten
selbst steuerbar) und
■ neurodestruktive Verfahren als Ultima Ratio.
Multimodale Therapie
Wirken medikamentöse Monotherapien nicht,
ist eine Kombination von Opioiden mit Antikonvulsiva
und Antidepressiva sinnvoll. Eine topische
Anwendung entweder von Lidocain
oder Capsacain, beides auch als transdermales
Pflaster, ist eine mögliche Ergänzung.
TENS, interventionelle Verfahren, Psychotherapie
und Physiotherapie sind weitere Thera-

© Hans Schulz, Bergkamen
Abb. 3: Schmerzen bei Herpes zoster können akut oder verzögert auftreten.
piebestandteile. Sind die Therapieerfolge unzureichend,
sind neuromodulative Verfahren eine
mögliche Option. Intrathekales Morphin oder
Ziconotidegabe oder auch eine Spinal-Cord-
Stimulation kommen infrage.
Therapiebeispiel Herpes zoster
Eine akute Zosterneuralgie kann schon vor
und während der Hautsymptomatik auftreten
(Abb. 3). Im Anschluss an die Hautveränderung
kann eine subakute Zosterneuralgie nach
Tab. 2: Therapie des chronisch neuropathischen
Schmerzes nach Herpes zoster
Neuronal:
■ Opioidanalgetika (entzündungshemmende
Medikamente wirken nicht bei neuropathischen
Schmerzen)
■ Amitriptylin
■ Gabapentin
■ Pregabalin
■ Physikalische Maßnahmen
■ Aciclovir oral 800 mg 5 x 1 für 39 Tage
oder
■ Valaciclovir oral 1000 mg 3 x 1 für 30 Tage
oder
■ Famciclovir oral 500 mg 3 x 1 für 63 Tage
Lokal:
■ Capsaicin-Salbe
■ Lidocain-Gel 2%
■ Lidocainpflaster
Bei einschießenden Schmerzen:
■ Carbamazepin 400 mg bis 1-0-2 Tbl.
■ Clonazepam 3 x 1mg
■ TENS
■ Sympathikusblockaden
■ Spinal-Cord-Stimulation
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
drei Monaten zur postzosterischen Neuralgie
werden.
Die Therapie des chronisch neuropathischen
Schmerzes nach Herpes zoster kann
wie in Tabelle 2 dargestellt aussehen.
Wie sich der neuropathische Schmerz im
Praxisalltag äußern kann und wie er in den
Griff zu bekommen ist, sollen abschließend die
folgenden beiden Fallbeispiele vermitteln.
Fall 1: Akuter Bandscheibenprolaps
Anamnese: Ein 52-jähriger Patient berichtet
nach einer Fehlbewegung über eine Missempfindung
im Bereich der Oberschenkelaußen-
und -vorderseite, die mit einschießenden,
messerstichartig empfundenen Schmerzen
verbunden ist. Die Schmerzstärke schätzt er
auf der numerischen Analogskala mit NAS 8
ein. Es bestehen bei dem Patienten keine
sonstigen Vorerkrankungen oder Auffälligkeiten.
Untersuchung: Bei der Untersuchung fällt
eine Hyperästhesie auf, die dem Verlauf des
N. cutaneus femoris lateralis entspricht; sonst
liegen keine Defizite vor. Im weiteren Verlauf
lässt sich ein Bandscheibenvorfall bei L4/5
diagnostizieren, der konservativ weiterbehandelt
wird.
Therapie: Neben der Basistherapie mit Oxycodon/Naloxon
in einer Dosierung von 2 x 10/5
mg erhält der Patient aufgrund der noch weiterhin
bestehenden einschießenden Schmerzattacken
Pregabalin in einer Dosierung von anfangs
2 x 75 mg, später 2 x 150 mg pro Tag.
Während der gesamten medikamentösen Therapie
werden physiotherapeutische Maßnahmen
durchgeführt.
Verlauf: Nach sechs Wochen kommt es zu einer
deutlichen Schmerzlinderung, sodass die
Zertifizierte Fortbildung
Medikamente stufenweise ausgeschlichen
werden und dem Patienten aufgrund der sofort
durchgeführten Schmerztherapie eine weitere
Chronifizierung erspart werden konnte.
Fall 2: Postzosterneuralgie
Anamnese: Eine 75-jährige Patientin stellt
sich mit Schmerzen vor, die nach einem Herpes
zoster im Bereich des Brustkorbes aufgetreten
sind und sich entlang des Interkostalraumes
7/8 rechtsseitig vom Rücken nach
vorne bis zur Mittellinie ausbreiten. Die
Schmerzen bestehen seit drei Jahren, werden
überwiegend als brennend empfunden. Das
Berühren der Kleidung führt zu stärkeren
Schmerzen, die insgesamt auf der numerischen
Analogskala zwischen 7 und 9 angegeben
werden.
Eine Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika
in Kombination mit Tramadol in
nicht retardierter Form bringt nur eine ungenügende
Linderung.
Untersuchung: In einem umschriebenen Areal
im oben bezeichneten Interkostalraum liegt
eine mechanische Allodynie vor.
Therapie: Das Tramadol, das gut vertragen
wurde, wird auf Tramadol 200 mg retard zweimal
täglich gegeben umgesetzt. Nicht steroidale
Antirheumatika werden abgesetzt. Die
Patientin wird diesbezüglich aufgeklärt, auch
über die Notwendigkeit der regelmäßigen und
nicht bedarfsmäßigen Einnahme von Schmerzmitteln.
Da es unter der Therapie mit Tramadol
nun zu einer verstärkten Übelkeit kommt und
die Patientin zunehmend unter einer Obstipation
leidet, wird die Therapie auf Oxycodon/
Naloxon in einer Dosierung von 10/5 mg zweimal
täglich umgestellt. Darunter reduzieren
sich die Schmerzen auf NAS 4–5. Zusätzlich
wird aufgrund der noch als unzureichend empfundenen
Wirkung sowie einer Störung des
Nachtschlafes Pregabalin auftitriert, welches
bei einer Dosierung von 2 x 75 mg schon eine
deutliche Verbesserung des Nachtschlafes
bringt. Zusätzlich wird ein transdermales Lidocainpflaster
angewendet, welches über zwölf
Stunden in der Nacht aufgeklebt bleibt und danach
entfernt wird.
Verlauf: Es wird eine deutliche Linderung erreicht.
Die empfundenen Schmerzen liegen im
Mittel bei NAS 2–3, und auch die Lebensqualität
der Patientin hat sich verbessert.
Ausblick: Sollten im weiteren Verlauf wieder
stärkere Schmerzen auftreten, besteht eine
Therapieoption im Capsaicin, welches zurzeit
nur als Tinktur erhältlich ist. Ab Oktober dieses
Jahres wird auch ein transdermales System
mit Capsaicin zur Verfügung stehen. ■
Thomas Cegla, Wuppertal
21

Zertifizierte Fortbildung
Neuropathischer Schmerz
Hier können Sie CME-Punkte sammeln a) für die Pflichtfortbildung aller Vertragsärzte und
b) für freiwillige Fortbildungszertifikate, die viele Landesärztekammern anbieten. Die Multiple-
Choice-Fragen beziehen sich auf den vorangegangenen Fortbildungsbeitrag (S. 18–21). Die
Antworten ergeben sich aus dem Text. Wenn Sie mindestens 70% der Fragen richtig beantworten,
erhalten Sie 2 Punkte, bei 100% 3 CME-Punkte. Es wird jeweils nur eine richtige Antwort
gesucht. Teilnehmen können Sie nur via Internet über www.cme-punkt.de (Einzelheiten
siehe unten). Einsendeschluss ist der 15.12.2010.
1. Welche Aussage ist falsch? Polyneuropathien
können als Folge folgender Erkrankungen auftreten:
A Metabolische Störungen
B Arzneimittelnebenwirkungen
C Adipositas
D Malignome
E Infekte
2. Welche Aussage ist nicht richtig?
A Als Mixed Pain oder gemischtes Schmerzphänomen
wird ein Schmerz aus mono- sowie polyneuropathischen
Anteilen bezeichnet.
B Durchblutungsstörungen, insbesondere Infarkte,
Blutungen, Traumen, Malignome und Parkinsonsyndrome,
können, wenn sie das zentrale Nervensystem
betreffen, zu zentralen neuropathischen
Schmerzen führen.
C Lassen sich Schmerzen dem Versorgungsgebiet
eines bestimmten Nerven zuordnen, werden diese
als Neuralgien bezeichnet.
D Mononeuropathien betreffen einzelne, Polyneuropathien
mehrere Nerven.
E Zur Schmerzmessung können nummerische Analogskalen
verwendet werden.
3. Als Allodynie wird bezeichnet:
A Wenn ein normalerweise nicht schmerzhafter Reiz
Schmerz auslöst.
B Eine fehlende Schmerzempfindung auf normalerweise
schmerzhafte Reize.
C Regionale Schmerzen nach einer Nervenläsion in
einer sonst gefühllosen Körperregion.
D Spontan auftretende oder provozierte unangenehme
und abnorme Empfindungen.
E Eine allgemein herabgesetzte Empfindungsstärke.
4. Welche Aussage ist nicht richtig? An der Entstehung
neuropathischer Schmerzen sind beteiligt:
A Nozizeptive Neurone
B Na-Kanäle
C Ca-Kanäle
D Capsacain-Rezeptoren
E Motorische Endplatte
5. Welche Aussage ist nicht richtig? Zur Diagnostik
neuropathischer Schmerzen können die folgenden
Maßnahmen eingesetzt werden:
A Sympathikusblockaden
B Borrelientiter
C Elektromyogramm
D Somatosensorisch evozierte Potenziale
E EKG
6. Welche Aussage ist nicht richtig? Generell ist
in der Behandlung neuropathischer Schmerzen zu
beachten:
A Liegt eine Grunderkrankung vor, ist diese zu behandeln.
B Retardpräparate sind für das ideale Verhältnis von
Wirkung und Nebenwirkung günstiger.
C Die Wirksamkeit lässt sich erst nach einigen
Wochen (2–4) beurteilen.
D Eine Monotherapie ist in jedem Fall anzustreben.
E Der Patient sollte über die Genese und den Verlauf
seiner Erkrankung aufgeklärt sein.
7. In der medikamentösen Therapie der Polyneuropathie
hat keinen Stellenwert:
A Oxycodon
B Duloxetin
C Pregabalin
CME-Herausgeber- und Review-Board:
Dr. Uwe Junker, Remscheid, Dr. Gerhard Müller-
Schwefe, Göppingen; Dr. Thomas Nolte, Wiesbaden;
Priv.-Doz. Dr. Michael Überall, Nürnberg
D Gabapentin
E Triamteren
In Zusammenarbeit mit der
Bayerischen Landesärztekammer
und der Deutschen Gesellschaft
für Schmerztherapie e.V. – DGS
8. In der Therapie der Polyneuropathie hat keinen
Stellenwert:
A Topisches Capsacain
B Topisches Lidocain
C Ibuprofen
D Coping-Strategien
E TENS
9. Welche Aussage ist nicht richtig? In der
Schmerztherapie mit Oxycodon ist zu beachten:
A Oxycodon ist ein hochpotenter -Rezeptor-
Agonist.
B Oxycodon wirkt zusätzlich entzündungshemmend
am Kappa-Rezeptor.
C Es besteht eine sichere Tachyphylaxie für die
opiatbedingte Obstipation.
D Retardpräparate sind für das ideale Verhältnis von
Wirkung und Nebenwirkung günstiger.
E Oxycodon ist ein BTM-pflichtiges Medikament.
10. Welche Aussage ist nicht richtig? Die nicht medikamentöse
Therapie neuropathischer Schmerzen …
A ... sollte multimodal sein.
B ... sollte Bestandteile aus physikalischer Therapie
und Ergotherapie beinhalten.
C ... kann auch in einer Spinal-Cord-Stimulation
(SCS) bestehen.
D ... sollte auch psychosomatische, psychologische
oder psychiatrische Gesichtspunkte berücksichtigen.
E ... besteht in der elektrischen Hemmung von
Aα-Fasern.
So kommen Sie zu Ihren Punkten:
Die Teilnahme ist nur möglich via Internet unter www.cme-punkt.de. Dort melden Sie sich als Arzt an und finden
unter dem Kopf der Zeitschrift SCHMERZTHERAPIE die derzeit aktive zertifizierte Fortbildung. Damit der Fragebogen
für die Zertifizierung ausgewertet werden kann, benötigen wir von Ihnen die Einheitliche Fortbildungsnummer EFN.
Sie erhalten via Internet unmittelbar Rückmeldung darüber, ob Sie die Fragen richtig beantwortet haben oder nicht,
und können die Bescheinigung sofort ausdrucken. Wir empfehlen, die Bescheinigungen gesammelt bei Ihrer Landesärztekammer
einzureichen. Wir führen auf dieser Seite auch ein elektronisches Punktekonto für Sie. Bei erfolgreicher
Teilnahme werden Ihre Daten an den Einheitlichen Informationsverteiler (EIV) der Ärztekammern
weitergegeben. Nähere Hinweise hierzu unter: www.cme-punkt.de/faq.html.
Teilnahmeschluss ist der 15.12.2010. Viel Glück beim Punktesammeln!
22 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
SCHMERZTHERAPIE

Pflegestützpunkte als Basis der ambulanten
Schmerztherapie
Die ambulante Therapie sollte durch eine weitergebildete Pflegekraft, die SchmerzmanagerIn,
koordiniert bzw. in Teilen durchgeführt werden. Mit einer rechtzeitig
begonnenen sowie einer konsequent durchgeführten Schmerztherapie kann bei vielen
Schmerzpatienten eine Chronifizierung vermieden werden. Durch die finanzielle
Unterstützung dieses Konzeptes ergibt sich damit auch eine positive Kosten-Nutzen-
Rechnung für die Krankenkassen. In diesem Artikel stellt Elke Geyer, Pflegewissenschaftlerin
BA und algesiologische Fachassistentin, Wuppertal, einen konkreten
Entwurf zur Verbesserung der ambulanten Schmerztherapie dar.
H eute
ist es nicht mehr nötig, dass jemand
an chronischen Schmerzen übermäßig
leiden muss. Manchmal sind die Maßnahmen,
die dazu erforderlich sind, recht einfach, allerdings
nicht jedem bekannt. Nach diesem Konzeptentwurf
wäre es jedem Versicherten möglich,
die/den SchmerzmanagerIn kostenlos aufzusuchen
und eine individuelle Schmerzberatung
zu erhalten. Eine Pflegefachkraft mit einer
algesiologischen Weiterbildung und Beratungskompetenzen
(Wahlweise: systemische Beratung)
kann zum einen den Bedarf einer medikamentösen
Schmerztherapie erkennen, zum anderen
den Erfolg überwachen und Nebenwirkungen
vorbeugen und erfassen. Das bedeutet,
sie kann die Qualität verbessern und der Chronifizierung
vorbeugen. Eine weitere Art, Chronifizierungen
vorzubeugen, besteht in der nicht
medikamentösen Schmerztherapie, welche ein
großes Feld von Möglichkeiten eröffnet. Der/
dem SchmerzmanagerIn ist es hier möglich,
neben individuellen Beratungen auch selbst
Schulungen anzubieten sowie andere Berufsgruppen
gezielt und individuell zu involvieren.
Die besten Therapieerfolge werden erzielt, wenn
medikamentöse und nicht medikamentöse Therapieverfahren
kombiniert werden.
Rechtliche Grundlagen
Rechtlich basiert dieser Konzeptentwurf einerseits
auf § 27 Abs.1 Satz 1 des SGB V: „Versicherte
haben Anspruch auf Krankenbehandlung,
wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu
erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.“
Demnach ist gesetzlich verankert, dass für
Krankenversicherte der Anspruch auf Behandlung
nicht nur zum Heilen einer Erkrankung, sondern
bereits zum Verhüten und zur Linderung von
Krankheitsbeschwerden besteht. Somit steht
einem Schmerzpatienten der Anspruch auf die
Behandlung seiner Schmerzen gesetzlich zu.
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Andererseits basiert das Konzept auf der
aktuellen Diskussion der Pflegestützpunkte,
welche in den meisten Teilen der Bundesrepublik
bis 2011 etabliert sein sollen. Die Diskussion
dreht sich hauptsächlich um § 92c
SGB XI, eingefügt durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz
von 2008. In diesem Paragrafen
wird nicht nur die zukünftige Vernetzung
pflegerischer und sozialer Versorgungs- und
Betreuungsangebote in den Pflegestützpunkten
beschrieben, sondern auch klar formuliert,
dass durch die Pflegestützpunkte eine wohnortnahe
Beratung, Versorgung und Betreuung
der Krankenversicherten stattfinden soll, um
so gesundheitsfördernde, präventive, kurative,
rehabilitative und sonstige medizinische, pflegerische
und soziale Unterstützungsangebote
für den Versicherten zu koordinieren.
SchmerzmanagerIn im Pflegestützpunkt
Die Ausgangssituation ist ein bereits bestehender
Pflegestützpunkt, der mit einer zusätzlichen Pflegefachkraft,
der/dem SchmerzmanagerIn, besetzt
wird. Die Niederlassung eines Pflege-Schmerzmanagers
in einem Pflegestützpunkt sollte sogleich
den umliegenden Arztpraxen und Apotheken
des Ortsteils sowie der nächstgelegenen algesiologischen
Klinik mitgeteilt werden. Ebenfalls
sollte eine Übersicht über entsprechende Öffnungszeiten,
Schulungen und weitere Angebote
des Pflegestützpunktes den Kliniken, Arztpraxen
und Apotheken zugesendet werden, um eine
gute Zusammenarbeit und lückenlose Weiterführung
der Schmerztherapie zu gewährleisten.
Wie kann man Klient einer SchmerzmanagerIn
werden?
1. Chronische Schmerzpatienten, welche aus der
algesiologischen Klinik entlassen werden, können
vom Algesiologen an die/den SchmerzmanagerIn
„überwiesen“ werden, um so wohnortnah
die Qualität der bereits laufenden Schmerzthera-
Algesiologische Fachassistenz
pie zu beobachten und
zu sichern und, soweit
erwünscht, andere Berufsgruppen
in die Therapie
zu integrieren.
2. Die Fachärzte und
Hausärzte können die
Schmerzpatienten zur
kontinuierlichen Betreuung
und Beratung
sowie zur eigenen Ent-
Elke Geyer,
Wuppertal
lastung zur/zum SchmerzmanagerIn schicken.
Dadurch kann nicht nur eine Therapie gesichert,
sondern auch frühzeitig einer Chronifizierung
vorgebeugt werden.
3. Versicherte, die unter Schmerzen leiden,
können selbstständig und ohne über einen Arzt
geschickt zu werden einen Beratungstermin
mit der/dem SchmerzmanagerIn vereinbaren.
Dadurch kann frühzeitig einer Chronifizierung
vorgebeugt werden, und wenn nötig können
auch andere Berufsgruppen in die Behandlung
integriert werden.
Leistungsangebote
Verschiedene Leistungen werden von der/dem
SchmerzmanagerIn im Pflegestützpunkt angeboten:
■ Case-Management von Schmerzpatienten
(Qualitätssicherung)
■ Psycho-soziale und psycho-sozial-pflegerische
Beratung
■ Schmerzpatienten informieren und individuell
schulen, um ihnen einen Weg der Schmerzbewältigung
aufzuzeigen (Hilfe zur Selbsthilfe)
■ Regelmäßige Patienten- und Angehörigenschulungen
■ Offene Schmerzsprechstunden für Versicherte
oder Angehörige, um Informationen und
Beratung auch zeitnah ohne Terminabsprache
zu erhalten (wenn der Schmerz am größten
ist).
■ Individuelle Therapiemöglichkeiten möglichst
kostengünstig aufzeigen
■ Gründung von Selbsthilfegruppen anregen
und diese unterstützen
■ Kontakt herstellen zu anderen Berufsgruppen
(algesiologische Klinik, individueller Hausarzt,
Facharzt, Physiotherapeut, Psychotherapeut,
Homöopath, Heilpraktiker, Akupunkteur,
Tai-Chi-Lehrer, Yoga-Lehrer, Rückenschule,
Sportverein, Fitnessstudio u.v.m.). ■
Elke Geyer, Wuppertal
23

Palliativmedizin
SAPV rechnet sich – hätten Sie
das gedacht?
Mithilfe der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) lassen sich
Krankenhausbehandlungen und Medikamentenkosten am Ende des Lebens sparen.
Somit ist nach einer aktuellen Auswertung des Wiesbadener Palliativzentrums der
Widerstand der Krankenkassen in der Umsetzung der SAPV völlig irrational, da keine
Mehrkosten entstehen, erklärt Dr. med. Thomas Nolte, Leiter des Zentrums für ambulante
Palliativversorgung und DGS-Leiter, Wiesbaden.
S eit
der Einführung der spezialisierten ambulanten
Palliativversorgung (SAPV) zum
1. April 2007 als verpflichtendes Versorgungsangebot
der Krankenkassen in das Sozialgesetzbuch
toben im Hintergrund die Diskussionen zwischen
den Krankenkassen und den potenziellen
SAPV-Teams mit Palliative-Care-Qualifikation.
Bald sind drei Jahre vergangen, ohne dass ein
flächendeckendes Versorgungsangebot bereitgestellt
werden konnte, da sich die Verhandlungspartner
nicht einigen können. Die meisten Kran-
Tab. 1: Kostenrechnung
kenkassen spielen auf Zeit, um die vermeintlich
teurere Versorgung durch Hinhaltetaktik zu verzögern!
„Vieles deutet darauf hin, dass insbesondere
von Kassenseite immer noch Bremser, Blockierer
und Bedenkenträger unterwegs sind, denen an
SAPV-Verträgen wenig gelegen ist“ (Zitat Christoph
Fuhr, Ärzte Zeitung, 16.02.2010).
Sind es die Kosten?
Aus den Verhandlungen im Jahr 2005 über einen
Palliativvertrag zur integrierten Versorgung
Kosten je Versicherten mit einer Karzinomerkrankung in den letzten drei Lebensmonaten
bei 6280 Versicherten im Jahr 2004
Durchschnittskosten ambulante Versorgung (Arzt/Pflege/Transport etc.)? 1.500,00 D?
Durchschnittskosten Krankenhaus 9.482,62 D
Durchschnittskosten Apotheke 3.009,67 D
Durchschnittskosten gesamt aus Krankenhauskosten und Medikamenten 12.492,29 D
Hochgerechnete Durchschnittskosten in drei Monaten 14.000,00 J
Tab. 2: Fallpauschalen der Ersatzkassen in Hessen
Pauschale Versorgungsdauer Fallpauschale
PV1 bis 10 Tage 1.500 D
PV2 11.–56. Tag – täglich 120 D
PV3 > 57 Tage – täglich 80 D
Tab. 3: Fallpauschalen der Primärkassen in Hessen
Pauschale Versorgungsdauer Fallpauschale
PA1
PA2
PA3
PA4
PA5
PA6
PA7
PA8
<
– 10 Tage
<
– 20 Tage
<
– 30 Tage
<
– 40 Tage
<
– 50 Tage
<
– 60 Tage
<
– 75 Tage
<
– 90 Tage
1.500 D
2.350 D
3.350 D
4.550 D
5.850 D
7.000 D
8.000 D
9.150 D
mit der Techniker Krankenkasse
und dem
ZAPV-Zentrum für ambulantePalliativversorgung
Wiesbaden
liegt eine Auswertung
der Krankenkasse aus
dem Jahr 2004 vor, die
damals Grundlage für
die Berechnungen der
Fallpauschalen für die
IV-Vergütung waren.
Thomas Nolte,
Wiesbaden
Berücksichtigt wurden 6280 Versicherte der
Techniker Krankenkasse, die im Jahr 2004 an
einer Tumordiagnose verstorben waren (Tab. 1).
Erhoben wurden die dabei entstandenen Versorgungskosten
in den letzten drei Lebensmonaten
im Krankenhaus (9.482 1) und die Kosten
durch die verordneten Medikamente (3.009 1).
Die Kosten der ambulanten Versorgung konnten
durch die sektoralen Strukturen nur geschätzt
werden. Sie setzen sich aus der ärztlichen und
pflegerischen Versorgung sowie den Transportkosten
zusammen und wurden pauschal mit
1.500 1 angesetzt. Die durchschnittlichen Versorgungskosten
beliefen sich somit auf 14.000 1
für die letzten drei Lebensmonate.
Schauen wir jetzt auf die Fallpauschalen,
die nach den in Hessen gültigen SAPV-Verträgen
von den Ersatzkassen (Tab. 2) und den
Primärkassen (Tab. 3) bezahlt werden. Die
Fallpauschalen berücksichtigen, dass der Versorgungsaufwand
am Anfang der SAPV höher
ist. Die zum Vergleich herangezogenen realen
Versorgungskosten aus dem Jahr 2004 sind
analog zu den Fallpauschalen der SAPV nach
einer Graduierung in 45, 35 und 20% für die
drei Monate rückwirkend vom Todeszeitpunkt
aufgeteilt worden, da die Versorgungsdichte
und damit die Kosten zum Lebensende zunehmen.
Daraus ergibt sich die Gegenüberstellung
in Tab. 4. Es fehlen hier allerdings die Krankenhaus-
und Medikamentenkosten in der SAPV,
die bereits in den gesamten Versorgungskosten
aus dem Jahr 2004 enthalten sind.
Aktuelle Auswertung
Es liegen nun die ersten konkreten Versorgungsdaten
aus Hessen vor, wo seit dem
1. April 2009 nach zwei Jahren zähen Verhandelns
ein landesweiter Vertrag mit allen Krankenkassen
zur SAPV abgeschlossen wurde.
Die Erfahrungen aus der integrierten Versorgung,
die hessische Palliativ-Teams bereits
seit 2006 sammeln konnten, und die Geschlossenheit
der hessischen Palliative-Care-Teams
hatten den Umsetzungsprozess beschleunigt!
Das Zentrum für ambulante Palliativversorgung
(ZAPV) in Wiesbaden ist seit April 2009
eines der aktuell 19 Palliative-Care-Teams in
24 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

© Bildarchiv Nolte
Hessen, die an der SAPV teilnehmen. Das
ZAPV hat die Ergebnisse aus dem Jahr 2009
unter ökonomischen Gesichtspunkten ausgewertet.
Im Jahr 2009 wurden genau 250 Patienten
von dem ZAPV-Palliative-Care-Team in
der SAPV versorgt.
Versorgungstage: Demnach wurden 250 Patienten
an 6.989 Tagen (im Durschnitt 28 Tage)
versorgt (Abb. 1)! Die Versorgung erfolgte zu 69%
zu Hause, zu 28% im Hospiz und 3,5% der Tage
im Krankenhaus. Das bekannte Verhältnis aus der
Regelversorgung – mehr als 50% der Patienten
sterben im Krankenhaus – ist hier eindrucksvoll in
das Gegenteil verkehrt worden. Zusätzliche Kosten
fielen an 245 Tagen durch Krankenhausbehandlungen
an. Bei hochgeschätzten 800 1 pro
stationärem Behandlungstag entstanden zusätzliche
Kosten von 200.000 1; dies entspricht pro
Patient 780 1 in der SAPV. Die Kosten für die
stationäre Hospizbehandlung bei 1949 Versorgungstagen
im Hospiz beliefen sich auf
292.000 1, wenn man einen Tagessatz von 150
1 zugrunde legt. Die SAPV-Kosten reduzieren
sich jedoch noch um die um 50% reduzierte
SAPV-Pauschale bei Hospizpatienten. Der Tagessatz
im Hospiz wird zur Vereinfachung um
die reduzierte SAPV-Pauschale auf 100 1 gekürzt.
Dies reduziert die Kosten auf etwa
200.000 1, entsprechend 800 1 pro Patient.
Sterbeorte: Die Sterbeorte der 232 Patienten
waren bei 130 Patienten (56 %) zu Hause, bei
92 Patienten (40%) im Hospiz und bei zehn im
Krankenhaus (4%). 18% der Patienten sind aus
der SAPV stabilisiert wieder ausgeschieden
(Abb. 2). Eines der Qualitätsmerkmale der
SAPV – ein Sterben in der häuslichen Umge- Placebo
bung –, ist auch hier verwirklicht worden.
Medikamentenkosten: Die Ausgaben für Medikamente
bei den 250 Patienten in der SAPV
Abb. 1: Versorgungzeiträume (VT) in der SAPV in Tagen
6000
5000
4000
3000
2000
1000
4795
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Durchschnitt 26,98 VT
1949
0
1
Daten: 250 Patienten im Zeitraum 01.04.–31.12.2009
Tab. 4: Vergleich mit den Versorgungskosten aus dem Jahr 2004
lagen bei 140.750 1, demnach bei 563 1 pro
Patient.
Zusammenfassung
Wenn wir die Kosten im Jahr 2004 denen im Jahr
2009 in der SAPV gegenüberstellen, ergibt sich
das Bild in Tab. 5. Die Berechnungen enthalten
sicher noch einige Unschärfen, die einerseits auf
gestiegene Versorgungskosten in der Regelversorgung
seit 2004 (heute eher noch teurere und
komplexere Therapiestrategien) beruhen, andererseits
auf nicht erfassten Kosten durch palliative
chemo- und strahlentherapeutische Maßnahmen
parallel zur SAPV. Allerdings trifft dies nur auf eine
kleine Zahl von Patienten zu.
Fazit
Bereits ohne die Berücksichtigung der SAPV-
Fördergelder aus dem Gesetz zur Stärkung
des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kranken-
Palliativmedizin
Behandlungsdauer 2004 SAPV VdEK und BKK SAPV Primärkassen
Bis 30 Tage 6.300 D 3.900 D 3.350 D
31 bis 60 Tage 4.200 D 3.600 D 3.650 D
61 bis 90 Tage 3.500 D 2.400 D 2.150 D
Insgesamt 14.000 J 9.900 J 9.150 J
Tab. 5: Kosten im Jahr 2004 im Vergleich zum Jahr 2009
Behandlungsdauer 2004 SAPV VdEK und BKK SAPV Primärkassen
Bis 30 Tage 6.300 D 3.900 D 3.350 D
31 bis 60 Tage 4.200 D 3.600 D 3.650 D
61 bis 90 Tage 3.500 D 2.400 D 2.150 D
Krankenhauskosten inklusive (9.482 D) 780 D 780 D
Medikamentenkosten inklusive (3.009 D) 563 D 563 D
Hospizkosten inklusive 800 D 800 D
Gesamtkosten 14.000 J 12.413 J 11.663 J
Versorgungszeiträume
VT zu Hause
VT im Hospiz
KH Tage
245
© Bildarchiv Nolte
140
120
100
80
60
40
20
0
130
versicherung GKV-WSG versorgte das ZAPV
schwerkranke Menschen am Lebensende im
Jahr 2009 kostengünstiger, als das im Vergleichsjahr
2004 in der Regelversorgung ohne
SAPV der Fall war.
Durch die Reduzierung von Krankenhausbehandlungs-
und Medikamentenkosten durch
die palliative Neuorientierung in der Patientenversorgung
kann die SAPV mehr als kostenneutral
in der Regelversorgung verankert
werden. Der Widerstand der Krankenkassen in
der Umsetzung der SAPV ist nicht rational begründet,
da keine Mehrkosten entstehen. Die
Erfahrungen aus der integrierten Versorgung
bestätigen hier, dass eine qualitative Verbesserung
der Versorgung durch komplexe und
damit primär aufwendige Konzepte (SAPV)
nicht mit mehr Kosten erkauft werden muss. ■
Abb. 2: Sterbeorte der Patienten in der SAPV
Daten: 250 Patienten im Zeitraum 01.04.–31.12.2009
92
10
Thomas Nolte, Wiesbaden
Sterbeorte
zu Hause
im Hospiz
im Krankenhaus
unbekannt
18
25

Pharmakotherapie
Opioidinduzierte Hyperalgesie:
keine Rarität und therapiebedürftig
Lange Zeit galt das Phänomen „opioidinduzierte Hyperalgesie“ (OIH) als etwas Exotisches und wurde
nahezu ausschließlich mit aktiven Metaboliten des Morphins in Verbindung gebracht. Anhand zweier
Kasuistiken illustriert Dr. med. Uwe Junker, Remscheid, dass es sich um einen ernst zu nehmenden und
unbedingt therapiebedürftigen Symptomenkomplex handelt, der nicht nur unter Therapie mit Morphin
auftreten kann und von der Opioidtoleranz abgegrenzt werden muss.
Fallbeispiel 1
Der Hausarzt bittet uns um Unterstützung bei
der Betreuung eines 13-jährigen Jungen, der
an einem weit fortgeschrittenen Pankreaskarzinom
erkrankt ist. Unter neoadjuvanter Chemotherapie
ist der Primärtumor zwar deutlich
kleiner geworden, doch leider ist eine diffuse
Metastasierung in Lunge und Leber aufgetreten.
Auf weitere palliative Chemotherapie wird
im Einvernehmen mit Kind und Eltern verzichtet,
der Junge soll sein letztes Weihnachtsfest
im Kreise der Familie verleben. Er selbst hat
außerdem den dringenden Wunsch, noch einmal
mit seinen Eltern und seiner jüngeren
Schwester an die dänische Küste zu reisen, wo
die Familie meist ihre Ferien verbrachte.
Der Junge ist mit einer intravenösen Analgesie
in Form einer Schmerzpumpe mit einer
Tagesdosis von 5 g Metamizol und zuletzt 150
mg Hydromorphon versorgt. Das Konzept mit
einem Nichtopioid, das bei viszeralen Schmerzen
nicht zuletzt wegen seiner spasmolytischen
Komponente effektiv ist, und einem Opioid,
das sich durch seine im Vergleich zu Morphin
etwa achtfach höhere analgetische Potenz bei
gleichzeitig sehr geringem Interaktionsrisiko
auszeichnet, ist gut durchdacht. Die Pumpe
verfügt über eine PCA-Funktion zur Kupierung
von Durchbruchschmerzen. In den letzten Tagen
seien die Schmerzen fast dauerhaft viel
intensiver geworden. Das Kind ist über seine
begrenzte Lebenserwartung vollends im Bilde,
akute Ängste scheiden daher als alleinige
Ursache der starken Schmerzen aus. Beim
gemeinsamen Hausbesuch mit dem Hausarzt
empfängt uns das deutlich sediert wirkende
und gangunsichere Kind mit den Worten: „Ihr
müsst mir den Bolus höher stellen, ich habe
überall Schmerzen.“ Den Versuch, einen Arm
um seine Schultern zu legen, wehrt der Junge
mit den Worten ab: „Bitte nicht anfassen, tut
zu weh.“
Bei der Durchsicht des vom Vater sorgfältig
geführten Schmerztagebuches fällt auf, dass
Schmerzzunahme und vermehrte Müdigkeit in
© Bildarchiv Junker
Abb. 1 Kernspintomografie des Patienten
mit Metastasen an der BWS (Fallbeispiel 2).
zeitlichem Zusammenhang mit der Erhöhung
der Hydromorphon-Tagesdosis auf 150 mg
stehen.
Fallbeispiel 2
Ein 62-jähriger Mann, der unter einem fortgeschrittenen
Prostatakarzinom mit intensiver
Metastasierung in seine Wirbelsäule leidet,
wird aus einer onkologischen Praxis auf unsere
Palliativstation eingewiesen. Der Patient
klagt trotz einer hoch dosierten Therapie mit
300 µg transdermalem Fentanyl über stärkste
Schmerzen; man käme einfach nicht mehr weiter.
Außerdem erhält er noch 4 x 30 Tropfen
Metamizol am Tag.
Bei der stationären Aufnahme sehen wir einen
stark somnolenten Patienten, der dennoch
bei jeder Berührung stärkste Schmerzen angibt
und nicht lagerungsfähig ist. Eine aktuelle
Kernspintomografie der Wirbelsäule (Abb. 1)
zeigt sowohl osteoblastische als auch osteoklastische
Metastasen.
Im Vergleich zum ersten Fall wurde hier ein
undifferenziertes, wenig am Schmerzmechanismus
orientiertes Therapiekonzept gewählt: Nicht
jeder Schmerz ist vollständig opioidsensitiv, die
Schmerz…
Uwe Junker,
Remscheid
…„immer da“
…„anders als vorher“
…„überall, am ganzen Körper“
…„macht mich verrückt“
Abb. 2 Patientensicht.
befallenen Wirbelkörper können nozizeptive und
neuropathische Schmerzen verursachen. Metamizol
wirkt bei Knochenschmerzen nicht so gut
wie tNSAR oder Coxibe. Retrospektiv betrachtet
wäre bei diesem Patienten sicher ein Therapieregime
effektiver gewesen, welches ein Opioid
sowohl mit einer antinozizeptiv als auch mit
einer antineuropathisch wirksamen Substanz
kombiniert hätte, z.B. Fentanyl in niedrigerer
Dosierung mit Celecoxib und Pregabalin.
Diskussion
Mögen beide Kasuistiken auf den ersten Blick
auch völlig unterschiedlich anmuten, so zeigen
sie doch im Kontext „opioidinduzierte Hyperalgesie“
wichtige Gemeinsamkeiten:
■ Zunahme der Schmerzen ohne aktuellen
Krankheitsprogress
■ Wechsel von lokalisierbarem zu diffusem
Ganzkörperschmerz
■ Schmerzcharakter weniger eindeutig
■ Erhöhung der Opioiddosis ohne Effekt.
Bei diesen Symptomen, die Patienten mit ihren
eigenen Worten oft recht gut beschreiben (Abb.
2), sollte die mögliche Diagnose Opioid-Hyperalgesie
bedacht werden.
26 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
© Ivan Isak/Fotolia.com

Pathophysiologie
Pathophysiologisch spielen eine Aktivierung des
NMDA-Rezeptors, eine Steigerung der spinalen
Dynorphinkonzentration mit Freisetzung erregender
Neurotransmitter, Einflüsse absteigender
aktivierender Bahnen und eine jüngst nachgewiesene
synaptische Langzeitpotenzierung in
C-Fasern eine Rolle. Letztere wird durch einen
Anstieg der Kalziumionenkonzentration in spinalen
Nervenzellen verursacht und führt schließlich
zum Phänomen der „Pronozizeption“ im
Sinne eines Schmerzgedächtnisses. Differenzialdiagnostisch
müssen eine Exazerbation vorbestehender
Schmerzen, die Entwicklung einer
Opioidtoleranz oder auch Einflüsse von Komorbiditäten
wie Angst und/oder Depression bedacht
werden. Einen Diagnosealgorithmus, der diese
Aspekte berücksichtigt, zeigt Abbildung 3.
Gezielt behandeln
Das therapeutische Management des opioidinduzierten
Hyperalgesiesyndroms kombiniert
verschiedene Ansätze. Wichtig ist die rasche
Dosisreduktion des verwendeten Opioids um
ca. 25% und die am Schmerzmechanismus
orientierte Kombination mit Nichtopioid- und/
oder Koanalgetika. Bei Bedarf kann auf ein
Opioid mit niedrigerem OIH-Potenzial gewechselt
werden, z.B. Fentanyl > Morphin > Methadon
> Buprenorphin. Unter Berücksichtigung
der geschilderten pathophysiologischen Zusammenhänge
und der Tatsache, dass OIH ein
Phänomen darstellt, das sich nach heutigem
Kenntnisstand ganz überwiegend am µ-Opioid-
Rezeptor abspielt, spielen Methadon als
NMDA-Antagonist und Buprenorphin als partieller
µ-Rezeptor-Antagonist eine wichtige Rolle.
Die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten
fasst Abbildung 4 zusammen.
Auch unsere beiden geschilderten Fälle behandelten
wir gemäß diesem Algorithmus. Bei
beiden Patienten reduzierten wir die Opioiddosis
deutlich: Hydromorphon von 150 auf etwas
mehr als 70 mg Tagesdosis in Fall 1, Fentanyl
auf 100 µg pro 72 Stunden im Fall des Patienten
mit Prostatakarzinom. Beide Patienten und ihre
Angehörigen wünschten, eine Behandlung in
der Klinik möglichst zu vermeiden bzw. so kurz
und effektiv wie möglich zu gestalten.
Differenzialtherapie
Im Fall des 13-jährigen Jungen boten wir die
Anlage eines Epiduralkatheters an, die dieser
aber ablehnte, da er nicht „noch einen weiteren
Schlauch in seinem Körper stecken“ haben
wollte. Im Rahmen eines eintägigen Klinikaufenthaltes
führten wir unter Analgosedierung
einmalig eine Zöliakusneurolyse mit 90% Alkohol
durch, wohl wissend, dass diese Maßnahme
bei bereits stattgehabter abdomineller Me-
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Mod. nach Junker U et al. The Pain Clinic 2007;19(3):109–111
Sachverhalt prüfen
Hilft das?
Ja
Mod. nach Junker U, Wirz S, Pain Medicine 2010, eingereicht Abb. 3: Diagnostisches Prozedere bei OIH
tastasierung allein nicht ausreichen würde.
Daher kombinierten wir intravenöses Hydromorphon
mit dem NMDA-Antagonisten Ketamin
in Form von S-Ketamin wegen seiner im
Vergleich zum Racemat geringeren zentralnervösen
Nebenwirkungen. Die Pumpe wurde so
befüllt, dass der Junge durchschnittlich 3 mg
Hydromorphon und 20 mg S-Ketamin stündlich
erhielt. Auf Metamizol konnte bei diesem Kon-
Abb. 4: Stufenplan der Therapie bei
opioidinduzierter Hyperalgesie
Opioide
+
S-Ketamin
Regionale
Verfahren
Parecoxib
Paracetamol i.v.
Metamizol, NSARs
Opioidrotation
Ja
Echte OIH wahrscheinlich
Nein
Ja
Echte Opioidtoleranz
wahrscheinlich
Pharmakotherapie
Keine adäquate Analgesie trotz Opioidgabe
(scheinbare Opioidtoleranz)
Fortschreiten des
schmerzverursachenden Prozesses?
Nein
Psychische Faktoren relevant?
Nein
Echte Opioidtoleranz oder OIH?
Klinische Symptome einer OIH?
Nein
Ja Weitere Opioidsteigerung hilft?
Nein
Ja
zept verzichtet werden. Die von ihm gewünschte
Reise nach Dänemark und den Besuch
seiner Großeltern in Schleswig-Holstein konnte
die Familie noch gemeinsam erleben. Das
Kind blieb bis zu seinem Tod zu Hause im Kreis
seiner Angehörigen gut schmerzgelindert.
Der 62-jährige Patient mit Prostatakarzinom
klarte nach der Reduktion der Fentanyldosis
zunehmend auf und willigte in die Anlage eines
untertunnelten Periduralkatheters ein, den wir
kontinuierlich mit 0,2% Ropivacain beschickten.
Er lebte mit diesem Konzept bei guter
Schmerzkontrolle noch drei Wochen und starb
ebenfalls friedlich im häuslichen Umfeld.
Fazit
Die opioidinduzierte Hyperalgesie ist Realität.
Die erste und wohl wichtigste diagnostische
Maßnahme besteht darin, an dieses Symptom
zu denken. Immer noch werden durchschnittlich
mindestens fünf Tage bis zur Diagnosestellung
benötigt – für den betroffenen Patienten
eine quälend lange Zeit. Die beste Prophylaxe
ist eine individuelle, am Schmerzmechanismus
orientierte analgetische Kombinationstherapie,
bei der immer die niedrigstmögliche effektive
Opioiddosis angestrebt werden sollte. ■
Uwe Junker, Remscheid
27

Integrierte Versorgung
„IVZ“ mit dem Innovationspreis der
Financial Times Deutschland ausgezeichnet
Die Financial Times Deutschland zeichnete am 12. April 2010 in Berlin im
Rahmen einer festlichen Abendveranstaltung das von der Integrative Managed
Care GmbH (IMC) mit Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie
(DGS) und der Techniker Krankenkasse (TK) entwickelte integrierte
Versorgungsprojekt „IVZ“ mit dem „Innovationspreis des Ideenparks
Gesundheitswirtschaft 2010“ aus.
B ereits
zum fünften Mal waren Unternehmen,
Institutionen und Einzelpersonen
aufgerufen, ihre innovativen Ideen, Projekte
und Geschäftsmodelle einzureichen. Eine
hochkarätig besetzte Expertenrunde sichtete
die über 50 eingereichten Vorschläge und prämierte
anschließend die jeweils innovativsten
Konzepte. Maßgeblich für
die Preisverleihung waren
dabei neben dem Innovationsgrad
(gibt es vergleichbare
Projekte im In- oder
Ausland?) insbesondere die
Versorgungsrelevanz (wie groß ist der Veränderungsbedarf?),
die Projekteffizienz (lassen
sich Versorgungsqualität und Versorgungskosten
optimieren?), die Durchsetzbarkeit (lässt
sich das Konzept finanziell und politisch umsetzen?)
und die Reichweite (entfaltet das Projekt
strukturelle Wirkung auf das Gesundheitssystem?).
In Anwesenheit von Frau MdB Annette Wiedmann-Mauz,
der parlamentarischen Staatssekretärin
im Bundesministerium für Gesundheit,
Berlin, nahmen Herr Dr. Michael A. Überall und
Herr Harry Kletzko stellvertretend für die mit
der Realisation dieses Konzeptes verantwortliche
Integrative Managed Care (IMC) GmbH
und Techniker Krankenkasse den Preis für das
erste bundesweite Angebot zur „Einholung einer
qualifizierten Zweitmeinung vor Durchführung
operativer Eingriffe an der Wirbelsäule – IVZ“
entgegen.
Nach dem bereits 2008 von der Financial
Times Deutschland ausgezeichneten „IVR-Konzept
zur integrierten Versorgung von Patienten
mit akuten und chronischen Rückenschmerzen“
wurde damit bereits zum zweiten Mal ein bundesweit
realisiertes Konzept zur Verbesserung
der integrierten Versorgung chronisch schmerzkranker
Menschen ausgezeichnet, welches von
der IMC GmbH mit Mitgliedern der Deutschen
Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) auf
„Patienten sollten die Chance
erhalten, das Für und Wider eines
Eingriffs sorgfältig abzuwägen.“
der Grundlage langjähriger Erfahrungen in Klinik
und Praxis entwickelt wurde und seit Januar
2010 zusammen mit der Techniker Krankenkasse
(TK) realisiert wird.
Zunehmend häufiger werden in Deutschland
Patienten wegen schmerzhafter Rückenbeschwerden
einer Operation unterzogen, aktuell
rund 230 000 – das
entspricht der Einwohnerzahl
einer Stadt wie
Braunschweig –, und die
Anzahl operativer Interventionen
stieg im Laufe
der vergangenen Jahre kontinuierlich an. Doch
bei vielen Betroffenen bleibt der erhoffte Erfolg
nach der Operation aus, nicht selten entwickelten
sich im Anschluss sogar deutlich stärkere
Schmerzen.
Viele Patienten werden operiert, weil sie
radiologisch bestimmte strukturelle bzw. morphologische
Auffälligkeiten aufweisen – z.B.
Michael Überall,
Nürnberg
Harry Kletzko,
Oberursel
eine Einengung des Wirbelkanals oder eine
Bandscheibendegeneration –, die fälschlicherweise
als Ursache der gleichzeitig bestehenden
schmerzhaften Beschwerden identifiziert
wird, obwohl mittlerweile zahlreiche Querschnittsuntersuchungen
zeigen konnten, dass
derartige Befunde auch bei vielen klinisch
völlig beschwerdefreien Menschen nachgewiesen
werden können. Gleichzeitig weisen
zahlreiche Patienten mit klinisch absolut identisch
erscheinenden Rückenschmerzen genau
diese Strukturanomalien nicht auf, sodass
unterstellt werden muss, dass die Koinzidenz
(d.h. das zufällige Zusammentreffen von Erscheinungen)
hier nicht selten zur Kausalität
erklärt und zum Anlass genommen wird, den
Einsatz hochpreisiger operativer Verfahren zu
rechtfertigen.
Aktuelle Analysen der Vertragspartner belegen
bei der operativen Behandlung von Patienten
mit Rückenschmerzen „ein komplexes
Muster von Über-, Unter- und Fehlversorgung“.
Aus diesem Grund bietet die Techniker Krankenkasse
(TK) erstmalig seit dem 1. Januar
2010 ihren Versicherten das von der Managementgesellschaft
Integrative Managed
Care GmbH (IMC) und der Deutschen Gesellschaft
für Schmerztherapie (DGS) entwickelte
Zweitmeinungsangebot bundesweit an. Wer
unsicher ist, ob eine geplante Rückenoperation
im persönlichen Fall sinnvoll ist, kann sich
bei einem Expertenteam eine qualifizierte
zweite Meinung einholen. Vorfeldanalysen
haben ergeben, dass sich – bei zumindest
gleichem Erfolg, jedoch deutlich geringerem
Risiko – in vier von fünf Fällen eine Operation
durch konservative Methoden wie eine an den
individuellen Bedürfnissen Betroffener ausgerichtete
multimodale und interdisziplinäre
Therapie (z.B. entsprechend dem integrierten
Versorgungsprojekt Rückenschmerz – IVR)
28 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

© Bildarchiv Überall/Kletzko
Dr. Michael Überall und Harry Kletzko nahmen den Innovationspreis stellvertretend
entgegen.
vermeiden lässt. Erste Ergebnisse des IVZ-
Projekts bestätigen diese Daten. So wurde bei
den 54 Patienten, die sich in den ersten beiden
Monaten dieses Jahres vor einer bereits fest
terminierten „Rückenoperation“ in den IMC-
Vertragszentren nach den Kriterien des IVZ
untersuchen ließen, nur in neun Fällen die
Operationsindikation bestätigt! In den übrigen
45 Fällen wurden seitens des Kompetenzteams
multimodale Therapiealternativen als sinnvoller
und im Interesse des Patienten zielführender
angesehen und die Betroffenen entsprechend
versorgt.
„Innovationen – wie die von uns entwickelten
integrierten Angebote IVR und IVZ – sind der
Motor für den medizinischen Fortschritt. Getreu
dieser Devise haben es sich die Deutsche
Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) und
die Integrative Managed Care (IMC) GmbH zur
Aufgabe gemacht, zusammen mit kreativen
Partnern – wie z.B. der Techniker Krankenkasse
– innovative Versorgungskonzepte für schmerzkranke
Menschen zu entwickeln, die nicht nur
den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
widerspiegeln, sondern sich auch
an den individuellen Bedürfnissen Betroffener
orientieren, um eine wirklich nachhaltige Verbesserung
zu erzielen“, erklärt Privatdozent
Dr. med. Michael A. Überall, Vizepräsident der
Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie.
„Mit unseren Konzepten verabschieden wir
uns von den klassischen „Pay for procedure“-
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Standards der aktuellen Versorgungsrealität,
bei der erbrachte Leistungen unabhängig von
deren Erfolg vergütet werden, und setzen auf
das „Pay for performance“-Modell, bei dem
sich die Leistungsvergütung am messbaren
Behandlungserfolg für den Patienten orientiert“,
so Überall weiter.
„Wir verstehen uns dabei als aktive Gestalter
und Impulsgeber, wenn es darum geht, neuartige
schmerztherapeutische Versorgungskonzepte
ins Leben zu rufen und zu realisieren.
Mit dem „Ideenpark Gesundheitswirtschaft“
bietet die Financial Times Deutschland einen
wertvollen Gradmesser, welche Versorgungskonzepte
unser Gesundheitssystem in den
kommenden Jahren tatsächlich voranbringen
und Perspektiven für eine innovative Gestaltung
der kommenden Jahre und Jahrzehnte geben
können. Dass bereits zwei unserer Projekte mit
einem Innovationspreis ausgezeichnet wurden,
zeigt, dass wir uns auf dem richtigen Weg befinden“,
ergänzt Harry Kletzko, Geschäftsführer
der Integrative Managed Care (IMC) GmbH. ■
Michael Überall, Nürnberg
Harry Kletzko, Oberursel
Integrierte Versorgung/Impressum
Impressum
Organ der Deutschen Gesellschaft für
Schmerztherapie
Herausgeber
Gerhard H. H. Müller­Schwefe,
Schillerplatz 8/1, D-73033
Göppingen; Tel. 07161/976476, Fax 07161/976477
E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de
Schriftleitung
Thomas Cegla, Wuppertal; Oliver Emrich, Ludwigshafen;
Klaus Johannes Horlemann, Kevelaer; Uwe Junker, Remscheid;
Stephanie Kraus (verantw.), Stephanskirchen,
Tel.: 08036/1031; Michael Überall, Nürnberg
Beirat
Christoph Baerwald, Leipzig; Wolfgang Bartel, Halberstadt;
Heinz­Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/
Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm,
Hamburg; Ingunde Fischer, Halle; Gideon Franck,
Fulda; Gerd Geisslinger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel;
Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen;
Stein Husebø, Bergen; Uwe Kern, Wiesbaden; Edwin
Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar
Klimpel, Speyer; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne
Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Michael Küster,
Bad Godesberg­Bonn; Klaus Längler, Erkelenz; Peter Lotz,
Bad Lippspringe; Eberhard A. Lux, Lünen; Christoph Müller­Busch,
Berlin; Joachim Nadstawek, Bonn; Thomas
Nolte, Wiesbaden; Robert Reining, Passau; Robert F.
Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Harald
Schweim, Bonn; Hanne Seemann, Heidelberg; Ralph
Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg;
Roland Wörz, Bad Schönborn; Walter Zieglgänsberger,
München; Manfred Zimmermann, Heidelberg
In Zusammenarbeit mit: Deutsche Gesellschaft für
Algesiologie – Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung
und Schmerztherapie; Deutsche Akademie
für Algesiologie – Institut für schmerztherapeutische
Fort­ und Weiterbildung; Deutsche Gesellschaft für
interdisziplinäre Palliativversorgung e. V.; Deutsche
Schmerzliga e.V. (DSL); Gesellschaft für algesiologische
Fortbildung mbH (gaf mbH); Gesamtdeutsche Gesellschaft
für Manuelle Medizin e.V. (GGMM); Institut für
Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin
(IQUISP); Berufsverband der Schmerztherapeuten
in Deutschland e.V. (BVSD).
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erscheint im 26. Jahrgang.
Verlag: Springer Medizin © Urban & Vogel GmbH,
München, Juni 2010
Leitung Corporate Publishing München:
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Redaktion: Dr. Elke Thomazo
Herstellung/Layout: Maren Krapp
Druck: Stürtz GmbH, Würzburg
Titelbild: © Darren Baker – Fotolia.com
29

Medizin und Recht
Fragen aus der schmerztherapeutischen
Vertragsarztpraxis
Auch diesmal nutzten zahlreiche Mitglieder der DGS die Möglichkeit einer juristischen
Beratung auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2010. Was tun bei Regressen?
Welche Möglichkeiten bleiben mir, wenn ich einen Angestelltensitz nicht nachbesetzen
kann? Was bringt die Honorarreform 2010? Antworten auf diese sich im Praxisalltag
stellenden rechtlichen Probleme, die viele Schmerztherapeuten beschäftigen, gibt
Dr. Ralf Clement, Rechtsanwälte Ratajczak & Partner, Sindelfingen.
Richtgrößenprüfungen
Ende 2009 wurden seitens der Prüfstellen wieder
die Richtgrößenprüfbescheide – diesmal
für das Jahr 2007 – verschickt. Und wie in den
Jahren zuvor sahen sich insbesondere ausschließlich
bzw. weit überwiegend schmerztherapeutisch
tätige Vertragsärzte mit erheblichen
Regressforderungen konfrontiert. Während die
Richtgrößenprüfbescheide der vergangenen
Jahre oft bereits wegen formeller Fehler, z.B.
wegen einer verspäteten Vereinbarung und
Veröffentlichung der Richtgrößen, anfechtbar
waren, haben die Vertragspartner nach § 84
Abs. 1 SGB V und Prüfungsstellen mittlerweile
dazugelernt. Trotzdem sind die Regressforderungen
in vielen Fällen nicht gerechtfertigt und
sollten keinesfalls widerspruchslos hingenommen
werden; allzu oft leiden die Bescheide
bereits an einer fehlerhaften Datengrundlage
und berücksichtigen die schmerztherapeutische
Tätigkeit wenn überhaupt nur unzureichend.
Widerspruch lohnt sich
Bei der Überprüfung der Richtgrößenprüfbescheide
empfiehlt es sich daher zunächst, die
der Prüfung zugrunde liegenden Verordnungskosten
auf ihre Plausibilität und gegebenenfalls
Richtigkeit hin zu überprüfen. In der Praxis
zeigt sich immer wieder, dass hier mit erheblichen
Fehlerquoten – nicht selten im Bereich
von zehn und mehr Prozent – gerechnet
werden muss. Die Prüfungsstellen dürfen zulasten
des verordnenden Arztes nur solche
Verordnungskosten berücksichtigen, die dem
Arzt und dem behandelten Patienten eindeutig
zugeordnet werden können. Verordnungskosten,
bei denen bereits an der Versichertennummer
erkennbar ist, dass dies nicht der
Fall ist – etwa weil es sich um eine Pseudo-
oder Sammelnummer handelt –, müssen von
vornherein von den Verordnungskosten abgezogen
werden.
Fehler über 5%?
Zwar kommt den, den Prüfungsstellen von den
Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten
nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
im Sinne eines Anscheinsbeweises
die Vermutung der Richtigkeit zu. Dieser
wird jedoch erschüttert, wenn der Arzt substanziiert
darlegen kann, dass die der Prüfung
zugrunde liegenden Daten in nicht unerheblichem
Umfang fehlerhaft sind. Dafür reicht es
in der Regel aus, dass die Fehler mehr als 5%
der elektronisch erfassten Verordnungskosten
ausmachen (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005
– B 6 KA 63/04 R –). Ist dies der Fall, bedarf es
einer individuellen („manuellen“) Auswertung
sämtlicher Verordnungsblätter bzw. Print-
Images, die spätestens jetzt von den Prüfgremien
beigezogen werden müssen. Noch weigern
sich einige Prüfgremien unrechtmäßigerweise,
die Prüfdaten in maschinenlesbarer
Form herauszugeben. Dem Arzt wird hierdurch
Ralf Clement,
Sindelfingen
die Überprüfung und insbesondere ein Abgleich
mit der Praxis-EDV erschwert.
Praxisbesonderheiten berücksichtigt?
Schmerztherapeuten sehen sich zumeist vor
dem Problem, dass sie unmittelbar mit der Verordnungsweise
aller anderen Kollegen ihrer
Fachgruppe verglichen werden, ohne dass den
sich aus der schmerztherapeutischen Behandlung
ergebenden Praxisbesonderheiten
ausreichend Rechnung getragen wird. Die
durchschnittlichen Verordnungskosten eines
Schmerzpatienten sind in der Regel um ein
Vielfaches höher als die durchschnittlichen
Verordnungskosten der Fachgruppe. Leider
kommen die Prüfungsstellen ihrer insoweit bestehenden
Pflicht zur Amtsermittlung nicht
ausreichend nach; in vielen Fällen werden aufgrund
der verspätet eingeleiteten Prüfverfahren
und der zum Ende des Jahres jeweils drohenden
Verjährung im Rahmen der Regress-
30 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
© Jörg Röse-Öberreich/shutterstock.com

escheide nicht einmal die von den geprüften
Ärzten im Vorfeld geltend gemachten Praxisbesonderheiten
berücksichtigt. Die Prüfung erfolgt
zunächst in der Regel rein schematisch.
Es ist daher zumeist erforderlich, dass der Arzt
im Widerspruchsverfahren die aufgrund der
speziellen Schmerztherapie entstehenden Verordnungskosten
und gegebenenfalls weitere
Praxisbesonderheiten substanziiert darlegt
und soweit dies möglich ist, den darauf entfallenden
Mehrbedarf beziffert.
Es empfiehlt sich, z.B. die durchschnittlichen
Verordnungskosten aller Schmerzpatienten
der Praxis zu ermitteln und den durchschnittlichen
Verordnungskosten der Fachgruppe gegenüberzustellen.
Dies sollte mit einem vertretbaren
Aufwand möglich sein, da die Patienten
anhand der Ziff. 30700 ff. EBM leicht zu identifizieren
sind.
Verordnungskosten von 300 w pro
Schmerzpatient
Unsere Erfahrungen zeigen, dass durchschnittliche
Verordnungskosten in Höhe von 300 F
pro Schmerzpatient durchaus im Rahmen liegen.
Die Prüfgremien sind oft bereit, Kosten in
entsprechender Höhe als Mehrbedarf zu akzeptieren.
Erst in einem zweiten Schritt sollte
– soweit dies im Einzelfall erforderlich ist – zum
Einsatz einzelner Medikamente insbesondere
zu deren Wirtschaftlichkeit und medizinischer
Notwendigkeit vorgetragen werden, da diese
Fragen in der Regel von Sachverständigen entschieden
werden müssen.
Wichtig sowohl für den Einwand fehlerhafter
Verordnungsdaten als auch für die Darlegung
von Praxisbesonderheiten ist es, diese bereits
im Rahmen des Widerspruchsverfahrens
substanziiert und nachvollziehbar darzulegen.
Im sozialgerichtlichen Verfahren kann ein entsprechender
Sachvortrag nicht mehr nachgeholt
werden.
Nachbesetzung von angestellten
Vertragsarztsitzen
Angesichts des zunehmenden Ärztemangels
sehen sich immer mehr Vertragsärzte und Betreiber
von Medizinischen Versorgungszentren
(MVZ) mit dem Problem konfrontiert, dass sie
Vertragsarztsitze, die mit angestellten Ärzten
besetzt sind, nicht nachbesetzen können. In
gesperrten Planungsbereichen droht in diesen
Fällen nach spätestens sechsmonatiger Vakanz
der Verlust des Vertragsarztsitzes. Mangels
einer entsprechenden gesetzlichen Regelung
weigern sich die Zulassungsausschüsse
derzeit noch, diese Sitze zu reaktivieren,
d.h. als selbstständigen Vertragsarztsitz im
Wege der Nachbesetzung auf einen anderen
Vertragsarzt bzw. ein MVZ zu übertragen. Für
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
© Erik Liebermann
MVZ verschärft sich die Situation, wenn der
wegzufallen drohende Vertragsarztsitz für den
Fachübergriff des MVZ zwingend erforderlich
ist.
Ausschreibungspflicht?
Das Hessische Landessozialgericht hat nun in
seiner Entscheidung vom 10.02.2010 (L 4 KA
33/09) die Auffassung vertreten, dass die allgemeine
Nachbesetzungsvorschrift des § 103
Abs. 4 SGB V aufgrund des eigentumsrechtlich
geschützten Verwertungsinteresses auf diejenigen
Fälle entsprechend anzuwenden sei, in
denen ein MVZ auf seine Zulassung im ganzen
verzichtet und aufgelöst werden soll. Man darf
dies als ersten Lichtblick am Ende des Tunnels
werten.
Die Frage, ob und inwieweit eine entsprechende
Anwendung von § 103 Abs. 4 SGB V
bei Verzicht auf nur eine Arztstelle in Betracht
kommt, hat das LSG aber ausdrücklich offen
gelassen. Man wird § 103 Abs. 4 SGB V auch
auf diese Fälle anwenden können. Erforderlich
ist allerdings, dass eigentumsrechtlich geschützte
Werte im Sinne einer „fortführungsfähigen“
Praxis übertragen werden sollen. Die
Zulassung allein ist nicht übertragbar und weder
vom Schutzzweck des § 103 Abs. 4 Satz
1 SGB V noch vom Schutzbereich der Eigentumsgarantie
des Art. 14 GG umfasst, da es
sich nicht um eine öffentlich-rechtliche Rechtsposition
handelt, die auf Eigenleistungen des
Berechtigten beruht. Eine Übertragung nach
§ 103 Abs. 4a bzw. Abs. 4b SGB V unter Umgehung
des Nachbesetzungsverfahrens wurde
vom LSG Hessen ausdrücklich abgelehnt. Die
Vertragsarztsitze sind daher in jedem Fall zur
Nachbesetzung gemäß § 103 Abs. 4 SGB V
auszuschreiben. Soweit sich die Zulassungsausschüsse
dem künftig verweigern, kommt
gegebenenfalls ein einstweiliges Rechtsschutzverfahren
in Betracht. Die Entscheidung
des LSG Hessen ist freilich noch nicht rechts-
Medizin und Recht
kräftig; die Revision ist unter dem Aktenzeichen
B 6 KA 8/10 R beim Bundessozialgericht
anhängig.
Honorarreform: Das ändert sich zum
01.07.2010
Zahlreiche Fragen beschäftigten sich mit der
jüngsten Honorarreform, insbesondere den
Regelleistungsvolumina. Die Kassenärztliche
Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband
haben sich am 26.03.2010 im Bewertungsausschuss
nun erneut auf Änderungen
der Honorarverteilung zum 01.07.2010 geeinigt,
die in erster Linie dazu beitragen sollen,
die Regelleistungsvolumina (RLV) zu stabilisieren.
Zur Mengensteuerung der bislang unbudgetierten
„freien Leistungen“ werden zum
01.07.2010 arztgruppenspezifische qualifikationsgebundene
Zusatzvolumen eingeführt,
kurz QZV genannt. Jeder Arzt erhält künftig
neben seinem RLV bei Vorliegen der entsprechenden
Voraussetzungen ein QZV.
QZV: unter 75% Schmerzpatienten
In erster Linie betrifft das die nicht ausschließlich
bzw. weit überwiegend schmerztherapeutisch
tätigen Kollegen, deren Anteil an
Schmerzpatienten unter 75% liegt. Diese erhalten
künftig ein QZV für die schmerztherapeutische
spezielle Versorgung, das die Ziff.
30700, 30702, 30704, 30706 und 30708 umfasst,
sowie ein QZV für die spezielle schmerztherapeutische
Behandlung mit den Ziffern
30710, 30712, 30720 bis 30724, 30730, 30731,
30740, 30750, 30751 und 30760. Ein weiteres
QZV wird für die Akupunktur Ziff. 30790 und
30791 gebildet. Für ausschließlich bzw. überwiegend
schmerztherapeutisch tätige Ärzte
sind keine QZV vorgesehen; d.h. im Umkehrschluss,
dass künftig alle der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung unterfallenden Leistungen
innerhalb der RLV berücksichtigt werden
müssen. Insbesondere Ärzte, die seit der
Einführung der RLV zum 1. Quartal 2009 ihre
Umsätze auf der Basis „freier Leistungen“ steigern
konnten, müssen aufgrund der Neuregelung
mit Honorarverlusten rechnen. Einzelheiten
und weiterführende Hinweise finden Sie
auf der Homepage der KBV unter dem Link
http://www.kbv.de/26245.html. ■
Dr. Ralf Clement, Sindelfingen
31

Internationale Presse
INFO-Telegramm
Mit Radikalfängern gegen
chemotherapieinduzierte Neuropathie?
Die Gabe eines freien Radikalfängers wie Phenyl-N-tert-Butylnitron
als Einzeldosis oder mehrfach
intraperitoneal appliziert vermochte im
Tierexperiment eine durch intraperitoneal appliziertes
Paclitaxel ausgelöste, mechanische Allodynie
signifikant zu reduzieren und die durch
diese Chemotherapie induzierten Neuropathieschmerzen
zu verhüten. Aufgrund dieser ermutigenden
tierexperimentellen Befunde sollte der
Einsatz von freien Radikalenfängern laut H. K.
Kim et al. nun klinisch erprobt werden (Anesthesiology
2010;112(2):432–9).
Akupunkturnebenwirkungen unbekannt?
Obwohl die Akupunktur sehr häufig zur Schmerzreduktion
eingesetzt wird, werden die Risiken
und Nebenwirkungen dieser Methode in den
Studien kaum erfasst. Aufgrund dieses Mankos
werden möglicherweise die Risiken unterschätzt.
Bei künftigen Studien ist daher eine Beurteilung
nach den Richtlinien der CONSORT (Consolidated
Standards of Reporting Trials) sinnvoll, fordern
Capili B., Anastasi JK und Geiger JN (Clin J Pain.
2010;26(1):43–8).
Paracetamol verbessert intravenöse
Regionalanästhesie mit Lidocain
Die zusätzliche Gabe von 300 mg Paracetamol
verbessert bei handchirurgischen Regionalanästhesien
mit Lidocain die Anästhesiequalität
und reduziert den postoperativen Schmerzmittelbedarf.
Dies ergab eine randomisierte Studie mit
60 Patienten von H. Sen et al. (Anesth. Analg.
2009;109:1327–1330).
Mit Oxycodon gegen viszeralen Schmerz
Schmerzen nach einer laparoskopischen Hysterektomie
lassen sich postoperativ besser mit Oxycodon
als mit Morphin lindern. Dies ergab eine
Studie mit 91 Frauen von H. Lenz et al., die postoperativ
mittels PCA entweder Morphin oder
Oxycodon für 24 Stunden bekamen. Unter Oxycodon
waren die erforderlichen Dosen mit 13,3
mg versus 22 mg geringer, die VAS-Werte niedriger
und die postoperative Sedierung geringer
ausgeprägt, sodass Oxycodon bei viszeralem
Schmerz potenter scheint als Morphin (Anesth.
Analg 2009;109:1279–1283).
SCS nutzlos?
Beim Failed-Back-Surgery-Syndrom ist der Einsatz
einer spinalen Cord-Stimulation wenig hilfreich;
eine mutimodale Schmerztherapie ist
mindestens gleichwertig. Dies ergab eine prospektive
Studie, in der 51 Patienten mit SCS, 39
Patienten stationär multidisziplinär an einer
Schmerzklinik und weitere 68 ohne diese aufwendigen
Therapien versorgt wurden (Pain
2010;148:14–25).
Mit Akupunktur gegen das Karpaltunnelsyndrom
Eine kurzfristige Akupunkturtherapie
ist bei mildem bis
mäßigem Karpaltunnelsyndrom
ebenso effektiv wie
eine kurzzeitige Kortisonbehandlung.
Beides stellt bei
Patienten, die eine Kontraindikation
für den operativen
Eingriff haben, eine vergleichbare
Alternative dar.
Dies ergab eine Studie, in
der 77 konsekutive Patienten
prospektiv randomisiert
den verschiedenen Therapien unterzogen
wurden. Das Karpaltunnelsyndrom wurde mit der
Veränderung der Nervenleitgeschwindigkeit und
den subjektiven Beschwerden diagnostiziert. Die
Kortisongruppe mit 39 Patienten wurde zwei Wochen
mit 20 mg Prednisolon täglich und danach
zwei Wochen mit 10 mg Prednisolon täglich be-
Können Nortriptylin oder TENS die sensorischen
Schmerzen an der oberen Extremität bei multipler
Sklerose lindern? Diese Frage versuchten A. Chitsaz
et al. mit einer randomisierten klinischen Studie an 59
Patienten im Alter zwischen 15 und 50 Jahren zu
klären. Für acht Wochen erhielten 30 Patienten Nortriptylin
(angefangen mit 10 mg täglich bis zu 50 mg
nach einer Woche), die Vergleichsgruppe mit 29 Patienten
führte selbstständig TENS-Behandlungen
durch. Unter der Medikation nahmen die VAS-Werte
der sensorischen Beschwerden von 4,9 auf 3,3 ab.
Vergleichbar verbesserten sich auch die TENS-Pati-
Was löst ein chirurgischer Hautschnitt bei Gesunden
aus? Dies untersuchte die Münsteraner Arbeitsgruppe
von Prof. Esther Pogatzki-Zahn mithilfe der funktionalen
Magnetresoanztomografie an 30 Probanden
mit einem Hautschnitt im Vergleich zu 14 Freiwilligen
mit einer Scheinbehandlung (Sham). Bei dieser aufwendigen
Studie wurden Magnetresonanzbilder vor,
während und 2–4,5, 4,5–10, 24–29 und 44–49
Minuten nach dem Eingriff aufgenommen. Die Haut
wurde am rechten Unterarm für 4 mm eingeschnitten.
Parallel dazu wurden die Probanden nach ihren
Schmerzen mithilfe der NRS-Skala befragt. Die funktionalen
Magnetresonanzbilder zeigten ein temporales
Aktivitätsprofil in spezifischen Hirnregionen während
und nach der Verletzung. Eine Lateralisation
fand sich kontralateral zum Einschnitt mit einer er-
handelt. Die Akupunkturgruppe
mit 38 Patienten erhielt über vier
Wochen insgesamt acht Sitzungen.
Der Therapieerfolg wurde
mit dem Rückgang der Beschwerden
(Schmerz, Taubheit,
Parästhesien, Schwäche, nächtliches
Aufwachen) evaluiert. In
beiden Gruppen kam es zum
signifikanten Rückgang der Beschwerden,
der in allen Parametern
statistisch vergleichbar war.
Nur beim nächtlichen Erwachen
war die Akupunktur signifikant überlegen. Da die
Akupunktur kaum Nebenwirkungen besitzt, sollte
sie, so das Fazit der Autoren, bei inoperablen Patienten
als Alternative zum Einsatz kommen. StK
CP Yang et al.: Acupuncture in patients with
carpal tunnel syndrome: A randomized controlled
trial. Clin. J Pain 2009;25:327–333.
Was lindert Schmerzen bei multipler Sklerose?
Inzisionsschmerzen im Magnetresonanzbild
enten von 5,3 auf 2,8. Die beiden Gruppen unterschieden
sich nach acht Wochen nicht signifikant. In
Anbetracht des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils
von Nortriptylin könnte TENS allerdings überlegen
sein. Insgesamt ist jedoch mit beiden Therapieverfahren
nach Ansicht der Autoren bei der multiplen Sklerose
Zurückhaltung geboten, da die VAS-Reduktion
bei beiden Maßnahmen begrenzt war. StK
A. Chitsaz et al.: Sensory complaints of the upper
extremities in multiple sclerosis: relative efficacy
of nortriptyline and transcutaneous electrical nerve
stimulation. Clin J Pain 2009;25:281–285.
höhten Hirnaktivität des somatosensorischen Cortex,
des frontalen Cortex und im limbischen System. Die
Spitze der Hirnaktivität trat bereits nach zwei Minuten
ein und nahm dann allmählich ab. Die Schmerzeinstufung
korrelierte vor allem mit der Hirnaktivität im
anterioren cingulären Cortex, im Insularcortex, Thalamus,
frontalen Cortex und somatosensorischen
Cortex. Die Schmerzsensitivität beeinflusst nach diesen
Befunden auch das Aktivitätsprofil im ZNS und
dies könnte auch bei der Therapie von Ruheschmerzen
bei postoperativen Patienten eine klinisch
relevante Rolle spielen. StK
Pogatzki-Zahn, EM: Coding of Incisional Pain in
the Brain: A Functional Magnetic Resonance Imaging
Study in Human Volunteers. Anesthesiology
2010;112(2):406–17.
32 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
© Bildarchiv Urban & Vogel

DGS-Veranstaltungen
Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die
Geschäftsstelle des DGS Oberursel: Tel.: 06171/286060,
Fax: 06171/286069, E-Mail: info@dgschmerztherapie.de.
Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den
Details finden Sie im Internet unter www.dgschmerztherapie.de
mit der Möglichkeit der Onlineanmeldung.
Juni 2010
Unerwartete und lehrreiche Verläufe bei psychosomatischen
Schmerzsyndromen
02.06.2010 in Duisburg; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Duisburg
Multiprofessioneller Gesprächskreis – Qualitätszirkel
– Palliativversorgung Siegen – Wittgenstein – Olpe
02.06.2010 in Siegen; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Siegen
HWS / Schulter – Manualtherapeutische Diagnostik
und Therapie
04.06.–06.06.2010 in Bonn-Bad Godesberg; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Bonn-Bad Godesberg
CME – Update Schmerz: Regressprophylaxe und
haftungsrechtliche Fragen (z.B. Fahrtüchtigkeit unter
Opioiden)
07.06.2010 in Ludwigshafen-Gartenstadt; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen
CRPS – Therapie
10.06.2010 in Miltenberg; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Miltenberg
TENS – Schmerztherapie – Theorie und Workshop
12.06.2010 in München; Regionales Schmerzzentrum
DGS – München
Black Box Rückenschmerz – Myofasziale
Verkettungen und Triggersyndrome
11.06.–13.06.2010 in Göppingen; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Göppingen
Sommerakademie Palliativmedizin – Fallseminare
und Supervision Teil 1
12.06.–16.06.2010 in Dierhagen (Ostsee); Regionales
Schmerzzentrum DGS – Lünen
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Interdisziplinäres Schmerzforum Siegen – ISS
15.06.2010 in Siegen; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Siegen
Das Fibromyalgiesyndrom – neue Aspekte und
Bedeutung für die Praxis
16.06.2010 in Buxtehude; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Stade
Sommerakademie Palliativmedizin – Fallseminare
und Supervision Teil 2
17.06.–21.06.2010 in Dierhagen (Ostsee); Regionales
Schmerzzentrum DGS – Lünen
Psychosomatik 6
17.06.2010 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Bad Säckingen
Besonderheiten der Schmerztherapie bei
Organinsuffizienzen
23.06.2010 in Gießen-Kleinlinden; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Gießen
Postnucleotomiesyndrom – Welche Rolle spielen die
Muskeln
23.06.2010 in Köln; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Köln
Innovative interventionelle Verfahren zur
Rückenschmerztherapie
23.06.2010 in Sankt Josef Wuppertal; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Wuppertal
Curriculum Chirotherapie – Muskelkurs (Kursreihe
2010/2011)
26.06.–27.06.2010 in Bad Dürkheim; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen
Rheuma und Schmerz
30.06.2010 in Halle; Regionales Schmerzzentrum DGS
– Halle (Saale)
Juli 2010
Indikation zur Bandscheibenoperation – ein Update
08.07.2010 in Miltenberg; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Miltenberg
Funktionelle Medizin 1
15.07.2010 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Bad Säckingen
DGS Termine / Nachrichten
Myofasziale Schmerzzustände
31.07.2010 in Wuppertal; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Wuppertal
August 2010
Palliativmedizinischer Themenabend: Neues aus der
Therapie – Aktuelle Informationen aus der Region
18.08.2010 in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Leipzig
Matrixregeneration
25.08.2010 in Halle; Regionales Schmerzzentrum DGS
– Halle (Saale)
Schmerz und Schlaf
28.08.2010 in Lüdenscheid; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Lüdenscheid
„SPAS – Schmerztherapie
– Politik –
Abrechnung –
Strategie“
Erster Kongress des BVSD
– Berufsverband der
Schmerztherapeuten in
Deutschland e.V. in
Potsdam 11. und
12. Juni 2010
Neue DGS-Leiter
DGS – Zentrum Neunkirchen
Wir begrüßen Herbert
Schmitt, Facharzt für Allgemeinmedizin,
Zusatzbezeichnungen:
· Manuelle Therapie/
Chirotherapie
· Sportmedizin
· Spezielle
Schmerztherapie Herbert Schmitt,
Neunkirchen
als neuen DGS-Leiter des
Schmerzzentrums Neunkirchen. Schwerpunkte:
Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen,
Migräne und Kopfschmerzen.
Angewandte therapeutische Verfahren der
Praxis: therapeutische Lokalanästhesie, plexus-
und rückenmarksnahe Anästhesien,
psychosomatische Grundversorgung, Pharmakotherapie,
TENS, physikalische Therapie/
Krankengymnastik, Infusionstherapie.
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Bücherecke
Was tun bei Kopfweh?
û Verständlich und informativ erklärt der bekannte Schmerzforscher Prof.
Hartmut Göbel, DGS-Leiter Kiel, den Betroffenen, was aktuell über Entstehung
und Therapie von Kopfschmerzen und Migräne bekannt ist. Die 5. Auflage
wurde um aktuelle Therapieverfahren und Forschungsergebnisse
ergänzt und erweitert. Das Buch wendet sich an Menschen, die unter Kopfschmerzen
und Migräne leiden, und gibt ihnen Checklisten, einen Fragebogen
und einen Kopfschmerzkalender zur Dokumentation an die Hand. So
können Betroffene die Schmerzauslöser rechtzeitig erkennen und gezielt
vermeiden. Abgerundet wird der Ratgeber mit einem Serviceteil über hilfreiche
Medikamente, Informationen und Adressen. StK
Göbel, Hartmut: Erfolgreich gegen Kopfschmerzen und Migräne. 5. aktualisierte Aufl., 2010, X, 350 S., 106
Abb., Softcover, EUR 22,95. ISBN: 978-3-642-01264-8. Springer Verlag, Heidelberg.
Multidisziplinäre Diagnostik in der Geriatrie
û In keinem Fach der Medizin ist die multidimensionale und interdisziplinäre
Diagnostik und Therapie so wichtig wie in der Geriatrie. Daher
wurde von der Arbeitsgruppe für geriatrisches Assessment (AGAST) ein
standardisiertes Prozedere entwickelt, das innerhalb von vier Tagen bei
Aufnahme und innerhalb der letzten vier Tage vor Entlassung aus der Geriatrie
eine gezielte Therapieplanung, Therapieüberwachung und die Kontrolle
des Therapieerfolgs ermöglicht. Dr. Henning Freund, Eisleben, hat mit
diesem Buch einen praxisrelevanten Leitfaden für die Geriatrie erarbeitet,
in dem zuerst das geriatrische Assessment detailliert vorgestellt wird. Ärzte
müssen das Screening nach Lachs erheben. Die Pflegetherapeuten den
Barthel-Index, die Physiotherapeuten den Timed Up and Go Test für die Mobilität und den Tinetti-Test
zur Erfassung der Sturzgefahr. Geldzähltest, Handkraftmessung, Uhrentest und Mini-Mental-Status-Test
sind Aufgaben für die Ergotherapie, die Depressionsskala sollte ein Psychologe erheben. Für den Sozialstatus
ist der teamintegrierte Sozialdienst zuständig. Erst mithilfe dieses geriatrischen Assessments
kann dann ein umfangreicher Behandlungs- und Betreuungsplan entwickelt werden. Behandlungspfade
für Altersleiden wie Apoplex, Demenz oder Hüftfrakturen werden praxisnah im zweiten Teil geschildert
und an Fallbeispielen illustriert. Formen der geriatrischen Behandlung, rechtliche Aspekte, Qualitätssicherung
und Begriffsbestimmung und häufige Problemkonstellation in der Geriatrie sind weitere Kapitel,
die dieses Buch abrunden und einen Einstieg in das Gebiet der Altersmedizin ermöglichen. StK
Henning Freund: Geriatrisches Assessment und Testverfahren. Grundbegriffe – Anleitungen – Behandlungspfade.
2009, 199 S., 26 Abb., 32 Tab., kt., EUR 38,00. ISBN 3-17-020880-3. W. Kohlhammer Verlag, Stuttgart.
Gut leben trotz Schmerz und Krankheit
û Vidyamala Burch, die Autorin dieses Buches, leidet selbst seit Jahrzehnten
an schwersten Rückenschmerzen und widmet es allen Schmerzkranken,
die nach neuen Möglichkeiten suchen, mit ihrem Leiden zu leben.
Die britische Expertin zeigt darin die Prinzipien ihrer Methode „Breathworks“
auf, die versucht, mithilfe eines Achtsamkeitstrainings ein neues
Verhältnis zum Schmerz aufzubauen. Nach der Darlegung der Prinzipien
werden im praktischen Teil zuerst das Atemgewahrsein geschult, danach
die buddhistische Meditation in Theorie und Praxis dargestellt. Im letzten
Teil zeigt Burch, wie man im Alltag achtsam sein kann. Begleitend zum
Buch können die CDS von Breathworks für die geführten Meditationen verwendet
werden, die über die deutsche Internetseite www.breathworks.de bestellt werden können. Das
Buch wendet sich in erster Linie an Patienten mit körperlichen Schmerzen, aber die vorgestellten Achtsamkeitstechniken
können auch bei psychischen und emotionalen Problemen wie Stress und Depressionen
hilfreich sein. StK
Vidyamala Burch: Gut leben trotz Schmerz und Krankheit. Der achtsame Weg, sich vom Leid zu befreien.
2009, gebundenes Buch, Klappenbroschüre, 320 Seiten,13,5 x 21,5 cm, 60 s/w Abb., EUR 19,95. ISBN: 978-
3-442-33849-8. Goldmann Arkana.
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)

Schmerzen bei degenerativer
Wirbelsäulenerkrankung
Rückenschmerzen bei betagten und hochbetagten
Patienten sind oft Ausdruck von degenerativen Veränderungen
der Wirbelsäule, bei zunehmender Inaktivität auch
von Osteoporosen. Therapieziel ist es, die körperliche
Aktivität dieser Patienten zu verbessern, um damit die
wirksamste Therapie für Osteoporose zu ermöglichen.
Gerade bei älteren Patienten müssen Langzeittherapien
wirksam und verträglich sein. Die Kombination von
Oxycodon mit Naloxon (Targin ® ) erfüllt diese Voraussetzungen
in hohem Maße, schildert Dr. med. Gerhard
Füeßl
H. H. Müller­Schwefe, Göppingen. ©
Der Praxisfall
Die 62-jährige Patientin stellt sich im Schmerzzentrum
Göppingen mit starken Rückenschmerzen
vor. Sie kommt in gebeugter Haltung
mühsam schlurfend mit einem Rollator. Bis vor
drei Jahren konnte sie ihren Haushalt selbstständig
führen, war körperlich aktiv und ging
zweimal wöchentlich zum Schwimmen.
Vortherapie und Befund
Vor drei Jahren plötzlich auftretende Rückenschmerzen
im Bereich der Lendenwirbelsäule
mit Ausstrahlung auf beide Seiten, ohne einschießende
Schmerzen in die Beine. In den
folgenden sechs Monaten zunehmend Schmerzen,
insbesondere im Stehen und Gehen, in
Ruhe weitgehend beschwerdefrei. Innerhalb
von sechs Monaten massive Zunahme der
Schmerzen, jetzt auch in Ruhe. Schmerzausbreitung
nicht nur auf die untere Lendenwirbelsäule
und unteren Rücken beschränkt, sondern
zusätzlich auf Brustwirbelsäule bis zum Unterrand
der Schulterblätter. Schmerzcharakter
beschrieben als dumpf-drückend, die maximale
Schmerzintensität auf der VAS 100 bei 85, individuelles
Behandlungsziel 20.
Auf den Rat des Hausarztes Einnahme von
nicht steroidalen und entzündungshemmenden
Schmerzmitteln, primär Paracetamol, dann
Ibuprofen 2 x 600 mg/d, danach Diclofenac 2 x
75 mg/d. Unter dieser Therapie florides Ulkus
mit Magenblutung und Teerstühlen, stationäre
Aufnahme, Endoskopie und Therapie mit PPI.
Nach Besserung der gastrointestinalen Situation
wurde im Rahmen der stationären Behandlung
ein intensives physiotherapeutisches
Übungsprogramm zur Mobilisierung begonnen.
Dies war wegen der bestehenden Schmerzen
nur sehr eingeschränkt möglich. Patientin wur-
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
de mit Rollator entlassen und angehalten, sich
möglichst viel zu bewegen. Zum Zeitpunkt der
Erstvorstellung keine Schmerzmedikation aufgrund
der gastrointestinalen Vorgeschichte.
Untersuchungsbefund
Deutlich ernährungsreduzierte 62-jährige Patientin,
ausgeprägte Kyphosierung der Lenden-
und der Brustwirbelsäule. Körperaufrichtende
Muskulatur ist massiv verschmächtigt und verkürzt.
Ausgeprägte Triggerpunkte vor allem im
Bereich des Musculus quadratus lumborum
und piriformis beidseits. Neurologisch keinerlei
Hinweise auf eine Wurzelkompression. Die
Funktion der gesamten Wirbelsäule zeigt jedoch
eine deutliche Einschränkung der Seitneigung
beidseits, die nahezu aufgehoben ist, wie
auch der Inklination und Reklination. Neu angefertigte
Röntgenaufnahmen zeigen eine Sinterung
der Lendenwirbelsäule im Bereich L2, L3,
L4 mit deutlicher Höhenminderung der ventralen
Wirbelkante, aber auch Sklerosierungsreaktionen
als Hinweis auf eine zurückliegende
Sinterung. Darüber hinaus thorakale Sinterung
der Wirbelkörper im Bereich D6, D7, D8.
Therapieziel musste es sein, für diese
Patientin mit ausgeprägter Osteoporose und
bereits pathologischen Sinterungen eine ausreichende
und schnelle Schmerzreduktion zu
erzielen, sodass eine körperliche Übungsfähigkeit
zur Prävention weiterer osteoporotischer
Frakturen möglich wurde. Aufgrund der Vorgeschichte
schieden entzündungshemmende
Analgetika komplett aus.
Therapie und Verlauf
Wir stellten die Patientin deshalb mit Oxycodon
5 mg/Naloxon 2,5 mg (Targin ® 5/2,5) 2 x täglich
ein. Nach einer Woche bei guter Verträglichkeit
Der Schmerzfall aus der Praxis
Dosissteigerung auf 2 x 10 mg. Unter dieser
Therapie stellte sich schnell eine starke
Schmerzreduktion ein, sodass die Schmerzintensität
auf der visuellen Analogskala VAS 100
nun nur noch bei 35 lag, individuelles Behandlungsziel
bei 20.
Entscheidend bei diesem Therapiekonzept
war es, die Schmerzreduktion für intensives
physiotherapeutisches Training, insbesondere
Krafttraining, dann auch Ausdauertraining, zu
nutzen. Dies wurde anfangs unter intensiver
Anleitung durchgeführt, dann zunehmend
selbstständig von der Patientin. Neben einem
postisometrischen Relaxationsprogramm
stand vor allem die Aktivität der Muskulatur
zur Verbesserung der Stabilität und der Knochenversorgung
im Vordergrund. Besonders
gut bewährten sich hier dynamisch vibrierende
Systeme, die über eine wechselnde Aktivität
der Muskulatur sowohl die Muskelstabilität
als auch die Versorgung der osteoporotischen
Muskeln verbessert. Dies trägt wesentlich zu
einer besseren Stand- und Gangsicherheit wie
auch zur Verminderung der Osteoporose bei.
Neben der analgetischen Therapie erfolgte
eine Gabe von Alendronsäure und Alphacalzidol.
Unter dieser Therapie konnte die Patientin
innerhalb von vier Monaten eine so gute
Stabilität erzielen, dass sie sich wieder ohne
Rollator bewegen konnte. Ein Auslassversuch
von Oxycodon/Naloxin nach drei Monaten hatte
noch keine ausreichende Schmerzstabilität
gezeigt, sodass die Therapie mit 10 mg Targin
® 2 x täglich weitergeführt wurde. Auch nach
einem halben Jahr zeigte ein Auslassversuch,
dass die Patientin weiterhin von dieser (relativ
niedrigen) Targin-Dosis profitiert und nur hierunter
ihr aktives Übungsprogramm weiterhin
beibehalten kann. Mit der körperlichen Aktivität
unter Targin weiterhin Reduktion der Schmerzintensität,
jetzt auf VAS 15 und damit im Bereich
des individuellen Behandlungsziels.
Diskussion
Eine Schmerzreduktion konnte bei der Patientin
mit Oxycodon/Naloxon in einschleichender Dosierung
mit einer Enddosis von 2 x 10 mg Oxycodon/5
mg Naloxon hervorragend erzielt werden.
Bemerkenswert an der gesamten Therapie
ist das völlige Fehlen irgendwelcher Nebenwirkungen.
So kam es weder zu gastrointestinaler
Symptomatik wie Übelkeit oder Aufstoßen noch
zu einer sonst unter allen anderen Opiaten üblichen
Darmfunktionsstörungen. Dies war Voraussetzung
für die hohe Therapietreue, die bei
dieser Patientin erforderlich war, um eine Langzeittherapie
mit einem retardierten Opioid zu
ermöglichen als Voraussetzung für die weitere
Aktivität und Beweglichkeit unserer Patientin. ■
Gerhard H. H. Müller-Schwefe
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