Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

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Der Deutsche Schmerzpreis 2010 Es liegen jetzt die ersten Auswertungen vom Zentrum für ambulante Palliativversorgung aus Wiesbaden vor, die ich in einem eigenen Artikel in dieser Zeitschrift vorstelle (S. 24). In Zukunft ist es auch möglich, unter einheitlichen Auswertungskriterien einen Vergleich der verschiedenen Zentren in Hessen herzustellen. Ausblick Die demografischen Veränderungen bringen zunehmende finanzielle Belastungen für die Arbeitstätigen zur Finanzierung der Solidarsysteme mit sich. Dies erfordert eine Umorientierung der Gesundheitssysteme in Richtung einer maximalen Förderung, des Erhalts und der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Das IVR-Konzept trägt dem Rechnung, weist aber durch die hervorragenden Ergebnisse auch auf die Defizite in der Regelversorgung hin. Die Palliativversorgung wird für die Kostenträger ihren Schrecken verlieren, wenn weitere Versorgungsdaten von Palliative-Care-Teams auch aus anderen Regionen vorliegen. Auch hier gelingt eine ethisch absolut notwendige und unverzichtbare Neuausrichtung unseres Gesundheitssystems durch Umorientierung der Therapie von einem teuren High-Tech-Ansatz zu einem intensiven High-Care-Ansatz, ganz im Sinne der Betroffenen! Dazu bedarf es allerdings einer Fortführung der bisher eingeleiteten Reformen. In der Schmerztherapie warten wir seit 1994 auf die Einführung der allgemeinen Schmerztherapie. Wäre dieser Mangel behoben, würde sich die Basisversorgung von Patienten mit Schmerzen Deutscher Schmerzpreis 2010 Deutscher Schmerzpreis für Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden Dr. med. Thomas Nolte wurde auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/M. mit dem DEUTSCHEN SCHMERZPREIS – Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung und Schmerztherapie 2010 ausgezeichnet. Der mit 10.000 Euro dotierte Preis wird jährlich an Persönlichkeiten oder Organisationen verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und den davon betroffenen Personen beigetragen haben. Der wissenschaftliche Träger des Schmerzpreises ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherpie e.V. Tab. 4: Zukunftsfähige Versorgungskonzepte beinhalten ■ Gewinn an Versorgungsqualität ■ Mindestens kostenneutral zur Regel- versorgung ■ Definierte Zusteuerungskriterien ■ Zentrale Bedeutung des therapeutischen Teams ■ Komplexpauschale ■ Qualitäts- und ergebnisorientierte Honoraranteile ■ Solidarische Leistungserbringung (Commitment) ■ Benchmarking der Schmerz- und Palliativ- zentren deutlich verbessern. Durch definierte Zusteuerungskriterien in spezialisierte schmerztherapeutische Einrichtungen würden darüber hinaus unumkehrbare Chronifizierungsprozesse durch eine abgestufte zeitgerechte Versorgung von Schmerzpatienten abgewendet. Die Fehler in der Schmerztherapie werden gerade in der Palliativmedizin wiederholt. Die Basisversorgung von Palliativpatienten in der Regelversorgung ist mit der Einführung der SAPV schlichtweg vergessen worden. Die Bemühungen um Nachbesserungen werden so lange nicht fruchten, wie die Zuständigkeit für die Finanzierung zwischen Krankenkassen und kassenärztlichen Vereinigungen nicht geklärt ist. Zusammenfassung In der Schmerztherapie und Palliativmedizin ist Gestiftet wird der Preis von der Firma Mundipharma GmbH & Co. KG, Limburg. Seit 1996 bemüht sich der langjährige Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. insbesondere um die interdisziplinäre Versorgung Schwerstkranker. In der Urkunde steht: „In dieser Zeit hat er nicht nur – lange bevor dies politischer Mainstream war – die palliativmedizinische Versorgung durch Netzwerkbildung bahnbrechend vorangebracht, gleichzeitig neue Versorgungsmodelle über integrierte Versorgungsverträge etabliert und durch seine Fortbildungsarbeit in diesem Bereich ein Curriculum Palliativmedizin und Hospizarbeit entwickelt.“ Darüber hinaus schuf Nolte den ersten multimodalen, um Thomas Nolte erhält den Deutschen Schmerzpreis. die Priorisierungsdebatte so lange verfrüht, wie die Effizienzreserven (Verhältnis zwischen Aufwand und Nutzen) im System nicht ausgeschöpft sind! Die bis heute anhaltenden Debatten über die Einführung der SAPV in die Regelversorgung haben gezeigt, dass ethische Gesichtspunkte die Krankenkassenvertreter nicht beflügeln, Innovationen und therapeutische Notwendigkeiten in die Behandlung einzuführen. Nur durch den Druck der Gesundheitspolitik sind die Verhandlungen immer noch in Gang. Allein ökonomische Gesichtspunkte sind, insbesondere unter dem Eindruck des zunehmenden Wettbewerbs der Krankenkassen untereinander und den knapper werdenden finanziellen Ressourcen, bereits jetzt und noch mehr in der Zukunft für die Einführung neuer Konzepte entscheidend. Im Mittelpunkt der Konzepte für Schmerztherapie und Palliativmedizin steht die Teamleistung aus Schmerztherapeuten, Palliativmedizinern, speziell geschulten Pflegekräften, Physiotherapeuten, Psychologen und Psychotherapeuten, egal ob im stationären oder ambulanten Bereich. Die Vergütung wird abgelöst durch eine Komplexpauschale und verpflichtet das therapeutische Team auf eine solidarische Leistungserbringung für eine bestmögliche Ergebnisqualität. Diese wird gefördert durch qualitäts- und ergebnisorientierte Honoraranteile. Ein Benchmarking erlaubt den verschiedenen Zentren eine Orientierung über ihre Ergebnisse und verschafft zusätzliche Motivation (Tab. 4). Die Zukunft hat schon begonnen, wir dürfen nur nicht auf dem langen Weg dorthin ermüden … ■ fassenden Integrationsvertrag zur Versorgung von Rückenschmerzpatienten. Für dieses Konzept wurde er bereits 2008 von der Financial Times Deutschland zum Preisträger gekürt. 12 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) © Photo Grysa
Implantation eines intrathekalen Portsystems zur palliativen Schmerztherapie Versagt bei malignombedingten Schmerzen eine orale analgetische und koanalgetische Therapie, ist es sinnvoll, eine intrathekale Opioidtherapie zu testen, um eine suffiziente Analgesie zu erreichen und die Lebensqualität zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Ambulant kann durch eine entsprechende Betreuung eine kontinuierliche Opioidinfusion auch mittels eines Portsystems mit externer Pumpe erfolgen, schildern Dr. med. Ute Mückshoff und Dr. med. Thomas Cegla aus der Schmerzambulanz Wuppertal anhand einer Patientin mit Mammakarzinom. Anamnese und Befund Bei einer 67-jährigen Patientin wurde vor 23 Jahren erstmals ein linksseitiges Mammakarzinom diagnostiziert und mittels Ablatio mammae und axillärer Lymphadenektomie behandelt. Nachfolgend sind Rezidive in der Axilla aufgetreten, die einmalig operativ, zweimalig mit Radiatio und zuletzt mit einer Chemotherapie therapiert wurden. Wann genau die Läsion des Nervenplexus auftrat, ließ sich retrospektiv nicht mehr exakt rekonstruieren. Die Patientin beschreibt bei der Aufnahme eine seit sechs Jahren bestehende intermittierende Taubheit des linken Armes, eine seit etwa sieben Monaten bestehende komplette Plegie des linken Armes mit Ödemneigung sowie einen Dauerschmerz mit Schmerzattacken. Der Schmerz zöge von der linken Schulter über den gesamten Arm in die Hand bis in alle Finger. Der Dauerschmerz wird bei der Aufnahme auf der numerischen Analogskala mit einer Intensität von NAS 6, der Attackenschmerz mit einer Intensität von NAS 10 angegeben. Die Schmerzqualität wird als brennend, stechend, klopfend „wie 1000 Nägel“ empfunden. Medikamentös war die Patientin bereits gemäß WHO-Stufe 3 mit Bedarfsmedikation sowie mit hoch dosiertem Pregabalin, Duloxetin, Ketamin und Lorazepam eingestellt. Dadurch konnte der Schmerz jedoch nicht abgedeckt werden. Die Lebensqualität der Patientin wurde durch die dauerhaften Schmerzen und insbesondere durch extreme Schmerzattacken massivst eingeschränkt. Schlafen könne sie nur noch im Sitzen, das Gangbild ist stark vornübergebeugt. Stellatumblockaden und interskalenäre Plexus-brachialis-Blockaden, die in der Vergangenheit durchgeführt worden waren, konnten den Schmerz nicht wesentlich beeinflussen. SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) Schwierige Schmerztherapie Bei dieser Vorgeschichte gestaltete sich die Schmerztherapie schwierig, zumal die Patientin bereits in einer auswärtigen Schmerzklinik behandelt wurde und linksseitige Stellatumblockaden sowie ein interskalenär angelegter Plexuskatheter mit Ropivacain-Dauerinfusion keine anhaltende Schmerzlinderung erbrachten. Wir hielten Rückspache mit dem heimatnah behandelnden Onkologen. Dieser beschrieb eine palliative Situation, da im CT eine linksseitige axilläre Gewebevermehrung mit tendenzieller Größenzunahme Nervengewebe ummauere. Dabei sei von Tumorgewebe auszugehen. Eine Amputation des Armes sei der Patientin bereits angeraten. Nach neuerlicher Anlage eines interskalenären Plexuskatheters, der nur eine unbefriedigende Analgesie erzielte, entschieden wir uns zur intrathekalen Opioidgabe. In Kurznarkose wurden ein intrathekaler Katheter und – aufgrund der Palliativsituation – ein subkutaner Port implantiert. Über eine Portnadel erfolgte die Infusion von intrathekalem Morphin. Nach einigen Tagen der Dosisanpassung konnte eine stabile Situation mit NAS-Werten zwischen 0–4 geschaffen werden. Die Frequenz, die Intensität und die Dauer der Schmerzattacken konnte suffizient gemindert werden, die zuletzt maximal einmal täglich auftretende leichte Schmerzattacke konnte durch die Gabe von nicht retardiertem Morphin in flüssiger Form kupiert werden. Die Patientin selbst erfuhr durch diese Maßnahme eine erhebliche Steigerung der Lebensqualität. Über eine überregional tätige Apotheke konnte ein Pflegedienst zur Versorgung des intrathekalen Portsystems organisiert werden, die Kontaktaufnahme fand schon im Rahmen des stationären Aufenthaltes statt, sodass die Thomas Cegla, Wuppertal Der besondere Fall Ute Mückshoff, Wuppertal Überleitung in die häusliche Umgebung gut gelang. Nach der Entlassung wurde in Rücksprache mit unserer Klinik eine weitere Dosisanpassung erforderlich. Nachfolgend konnte eine stabile Schmerzsituation bei guter Lebensqualität erreicht werden. Zusammenfassung und Diskussion Bei einer 67-jährigen Patientin mit Mammakarzinom traten Rezidive im Bereich der Axilla auf, die operativ, chemotherapeutisch und strahlentherapeutisch behandelt wurden. Im Verlauf entwickelte sich, vermutlich durch eine Größenzunahme der verbliebenen Tumormasse, eine Läsion des linken Plexus brachialis, die mit einer kompletten Parese des Armes und einem neuropathischem Schmerzsyndrom einherging. Durch die anhaltenden Schmerzen und insbesondere durch die heftigen einschießenden Schmerzattacken wurde die Lebensqualität der Patientin massivst beeinträchtigt. Eine hoch dosierte medikamentöse Therapie WHO-Stufe III in Kombination mit hoch dosierten Koanalgetika und auch invasive Verfahren in Form von Nervenblockaden konnten keine zufriedenstellende Analgesiesituation herstellen. Durch die intrathekale Morphinapplikation konnte eine gute Schmerzbeeinflussung erzielt werden. Sowohl der Dauerschmerz als auch die Schmerzattacken wurden gelindert, sodass die Lebensqualität der Patientin erheblich gesteigert werden konnte. Die begleitete Überleitung vom stationären Setting in die häusliche Umgebung mit einem entsprechend geschulten Pflegedienst war wichtig, um Ängste aufseiten der Patientin zu vermeiden und somit das Behandlungsergebnis zu erhalten. ■ Thomas Cegla und Ute Mückshoff, Wuppertal 13
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