Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

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Medizin und Recht Fragen aus der schmerztherapeutischen Vertragsarztpraxis Auch diesmal nutzten zahlreiche Mitglieder der DGS die Möglichkeit einer juristischen Beratung auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2010. Was tun bei Regressen? Welche Möglichkeiten bleiben mir, wenn ich einen Angestelltensitz nicht nachbesetzen kann? Was bringt die Honorarreform 2010? Antworten auf diese sich im Praxisalltag stellenden rechtlichen Probleme, die viele Schmerztherapeuten beschäftigen, gibt Dr. Ralf Clement, Rechtsanwälte Ratajczak & Partner, Sindelfingen. Richtgrößenprüfungen Ende 2009 wurden seitens der Prüfstellen wieder die Richtgrößenprüfbescheide – diesmal für das Jahr 2007 – verschickt. Und wie in den Jahren zuvor sahen sich insbesondere ausschließlich bzw. weit überwiegend schmerztherapeutisch tätige Vertragsärzte mit erheblichen Regressforderungen konfrontiert. Während die Richtgrößenprüfbescheide der vergangenen Jahre oft bereits wegen formeller Fehler, z.B. wegen einer verspäteten Vereinbarung und Veröffentlichung der Richtgrößen, anfechtbar waren, haben die Vertragspartner nach § 84 Abs. 1 SGB V und Prüfungsstellen mittlerweile dazugelernt. Trotzdem sind die Regressforderungen in vielen Fällen nicht gerechtfertigt und sollten keinesfalls widerspruchslos hingenommen werden; allzu oft leiden die Bescheide bereits an einer fehlerhaften Datengrundlage und berücksichtigen die schmerztherapeutische Tätigkeit wenn überhaupt nur unzureichend. Widerspruch lohnt sich Bei der Überprüfung der Richtgrößenprüfbescheide empfiehlt es sich daher zunächst, die der Prüfung zugrunde liegenden Verordnungskosten auf ihre Plausibilität und gegebenenfalls Richtigkeit hin zu überprüfen. In der Praxis zeigt sich immer wieder, dass hier mit erheblichen Fehlerquoten – nicht selten im Bereich von zehn und mehr Prozent – gerechnet werden muss. Die Prüfungsstellen dürfen zulasten des verordnenden Arztes nur solche Verordnungskosten berücksichtigen, die dem Arzt und dem behandelten Patienten eindeutig zugeordnet werden können. Verordnungskosten, bei denen bereits an der Versichertennummer erkennbar ist, dass dies nicht der Fall ist – etwa weil es sich um eine Pseudo- oder Sammelnummer handelt –, müssen von vornherein von den Verordnungskosten abgezogen werden. Fehler über 5%? Zwar kommt den, den Prüfungsstellen von den Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Sinne eines Anscheinsbeweises die Vermutung der Richtigkeit zu. Dieser wird jedoch erschüttert, wenn der Arzt substanziiert darlegen kann, dass die der Prüfung zugrunde liegenden Daten in nicht unerheblichem Umfang fehlerhaft sind. Dafür reicht es in der Regel aus, dass die Fehler mehr als 5% der elektronisch erfassten Verordnungskosten ausmachen (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005 – B 6 KA 63/04 R –). Ist dies der Fall, bedarf es einer individuellen („manuellen“) Auswertung sämtlicher Verordnungsblätter bzw. Print- Images, die spätestens jetzt von den Prüfgremien beigezogen werden müssen. Noch weigern sich einige Prüfgremien unrechtmäßigerweise, die Prüfdaten in maschinenlesbarer Form herauszugeben. Dem Arzt wird hierdurch Ralf Clement, Sindelfingen die Überprüfung und insbesondere ein Abgleich mit der Praxis-EDV erschwert. Praxisbesonderheiten berücksichtigt? Schmerztherapeuten sehen sich zumeist vor dem Problem, dass sie unmittelbar mit der Verordnungsweise aller anderen Kollegen ihrer Fachgruppe verglichen werden, ohne dass den sich aus der schmerztherapeutischen Behandlung ergebenden Praxisbesonderheiten ausreichend Rechnung getragen wird. Die durchschnittlichen Verordnungskosten eines Schmerzpatienten sind in der Regel um ein Vielfaches höher als die durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe. Leider kommen die Prüfungsstellen ihrer insoweit bestehenden Pflicht zur Amtsermittlung nicht ausreichend nach; in vielen Fällen werden aufgrund der verspätet eingeleiteten Prüfverfahren und der zum Ende des Jahres jeweils drohenden Verjährung im Rahmen der Regress- 30 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) © Jörg Röse-Öberreich/shutterstock.com
escheide nicht einmal die von den geprüften Ärzten im Vorfeld geltend gemachten Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Die Prüfung erfolgt zunächst in der Regel rein schematisch. Es ist daher zumeist erforderlich, dass der Arzt im Widerspruchsverfahren die aufgrund der speziellen Schmerztherapie entstehenden Verordnungskosten und gegebenenfalls weitere Praxisbesonderheiten substanziiert darlegt und soweit dies möglich ist, den darauf entfallenden Mehrbedarf beziffert. Es empfiehlt sich, z.B. die durchschnittlichen Verordnungskosten aller Schmerzpatienten der Praxis zu ermitteln und den durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe gegenüberzustellen. Dies sollte mit einem vertretbaren Aufwand möglich sein, da die Patienten anhand der Ziff. 30700 ff. EBM leicht zu identifizieren sind. Verordnungskosten von 300 w pro Schmerzpatient Unsere Erfahrungen zeigen, dass durchschnittliche Verordnungskosten in Höhe von 300 F pro Schmerzpatient durchaus im Rahmen liegen. Die Prüfgremien sind oft bereit, Kosten in entsprechender Höhe als Mehrbedarf zu akzeptieren. Erst in einem zweiten Schritt sollte – soweit dies im Einzelfall erforderlich ist – zum Einsatz einzelner Medikamente insbesondere zu deren Wirtschaftlichkeit und medizinischer Notwendigkeit vorgetragen werden, da diese Fragen in der Regel von Sachverständigen entschieden werden müssen. Wichtig sowohl für den Einwand fehlerhafter Verordnungsdaten als auch für die Darlegung von Praxisbesonderheiten ist es, diese bereits im Rahmen des Widerspruchsverfahrens substanziiert und nachvollziehbar darzulegen. Im sozialgerichtlichen Verfahren kann ein entsprechender Sachvortrag nicht mehr nachgeholt werden. Nachbesetzung von angestellten Vertragsarztsitzen Angesichts des zunehmenden Ärztemangels sehen sich immer mehr Vertragsärzte und Betreiber von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) mit dem Problem konfrontiert, dass sie Vertragsarztsitze, die mit angestellten Ärzten besetzt sind, nicht nachbesetzen können. In gesperrten Planungsbereichen droht in diesen Fällen nach spätestens sechsmonatiger Vakanz der Verlust des Vertragsarztsitzes. Mangels einer entsprechenden gesetzlichen Regelung weigern sich die Zulassungsausschüsse derzeit noch, diese Sitze zu reaktivieren, d.h. als selbstständigen Vertragsarztsitz im Wege der Nachbesetzung auf einen anderen Vertragsarzt bzw. ein MVZ zu übertragen. Für SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) © Erik Liebermann MVZ verschärft sich die Situation, wenn der wegzufallen drohende Vertragsarztsitz für den Fachübergriff des MVZ zwingend erforderlich ist. Ausschreibungspflicht? Das Hessische Landessozialgericht hat nun in seiner Entscheidung vom 10.02.2010 (L 4 KA 33/09) die Auffassung vertreten, dass die allgemeine Nachbesetzungsvorschrift des § 103 Abs. 4 SGB V aufgrund des eigentumsrechtlich geschützten Verwertungsinteresses auf diejenigen Fälle entsprechend anzuwenden sei, in denen ein MVZ auf seine Zulassung im ganzen verzichtet und aufgelöst werden soll. Man darf dies als ersten Lichtblick am Ende des Tunnels werten. Die Frage, ob und inwieweit eine entsprechende Anwendung von § 103 Abs. 4 SGB V bei Verzicht auf nur eine Arztstelle in Betracht kommt, hat das LSG aber ausdrücklich offen gelassen. Man wird § 103 Abs. 4 SGB V auch auf diese Fälle anwenden können. Erforderlich ist allerdings, dass eigentumsrechtlich geschützte Werte im Sinne einer „fortführungsfähigen“ Praxis übertragen werden sollen. Die Zulassung allein ist nicht übertragbar und weder vom Schutzzweck des § 103 Abs. 4 Satz 1 SGB V noch vom Schutzbereich der Eigentumsgarantie des Art. 14 GG umfasst, da es sich nicht um eine öffentlich-rechtliche Rechtsposition handelt, die auf Eigenleistungen des Berechtigten beruht. Eine Übertragung nach § 103 Abs. 4a bzw. Abs. 4b SGB V unter Umgehung des Nachbesetzungsverfahrens wurde vom LSG Hessen ausdrücklich abgelehnt. Die Vertragsarztsitze sind daher in jedem Fall zur Nachbesetzung gemäß § 103 Abs. 4 SGB V auszuschreiben. Soweit sich die Zulassungsausschüsse dem künftig verweigern, kommt gegebenenfalls ein einstweiliges Rechtsschutzverfahren in Betracht. Die Entscheidung des LSG Hessen ist freilich noch nicht rechts- Medizin und Recht kräftig; die Revision ist unter dem Aktenzeichen B 6 KA 8/10 R beim Bundessozialgericht anhängig. Honorarreform: Das ändert sich zum 01.07.2010 Zahlreiche Fragen beschäftigten sich mit der jüngsten Honorarreform, insbesondere den Regelleistungsvolumina. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband haben sich am 26.03.2010 im Bewertungsausschuss nun erneut auf Änderungen der Honorarverteilung zum 01.07.2010 geeinigt, die in erster Linie dazu beitragen sollen, die Regelleistungsvolumina (RLV) zu stabilisieren. Zur Mengensteuerung der bislang unbudgetierten „freien Leistungen“ werden zum 01.07.2010 arztgruppenspezifische qualifikationsgebundene Zusatzvolumen eingeführt, kurz QZV genannt. Jeder Arzt erhält künftig neben seinem RLV bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen ein QZV. QZV: unter 75% Schmerzpatienten In erster Linie betrifft das die nicht ausschließlich bzw. weit überwiegend schmerztherapeutisch tätigen Kollegen, deren Anteil an Schmerzpatienten unter 75% liegt. Diese erhalten künftig ein QZV für die schmerztherapeutische spezielle Versorgung, das die Ziff. 30700, 30702, 30704, 30706 und 30708 umfasst, sowie ein QZV für die spezielle schmerztherapeutische Behandlung mit den Ziffern 30710, 30712, 30720 bis 30724, 30730, 30731, 30740, 30750, 30751 und 30760. Ein weiteres QZV wird für die Akupunktur Ziff. 30790 und 30791 gebildet. Für ausschließlich bzw. überwiegend schmerztherapeutisch tätige Ärzte sind keine QZV vorgesehen; d.h. im Umkehrschluss, dass künftig alle der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unterfallenden Leistungen innerhalb der RLV berücksichtigt werden müssen. Insbesondere Ärzte, die seit der Einführung der RLV zum 1. Quartal 2009 ihre Umsätze auf der Basis „freier Leistungen“ steigern konnten, müssen aufgrund der Neuregelung mit Honorarverlusten rechnen. Einzelheiten und weiterführende Hinweise finden Sie auf der Homepage der KBV unter dem Link http://www.kbv.de/26245.html. ■ Dr. Ralf Clement, Sindelfingen 31
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