Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

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Pharmakotherapie Opioidinduzierte Hyperalgesie: keine Rarität und therapiebedürftig Lange Zeit galt das Phänomen „opioidinduzierte Hyperalgesie“ (OIH) als etwas Exotisches und wurde nahezu ausschließlich mit aktiven Metaboliten des Morphins in Verbindung gebracht. Anhand zweier Kasuistiken illustriert Dr. med. Uwe Junker, Remscheid, dass es sich um einen ernst zu nehmenden und unbedingt therapiebedürftigen Symptomenkomplex handelt, der nicht nur unter Therapie mit Morphin auftreten kann und von der Opioidtoleranz abgegrenzt werden muss. Fallbeispiel 1 Der Hausarzt bittet uns um Unterstützung bei der Betreuung eines 13-jährigen Jungen, der an einem weit fortgeschrittenen Pankreaskarzinom erkrankt ist. Unter neoadjuvanter Chemotherapie ist der Primärtumor zwar deutlich kleiner geworden, doch leider ist eine diffuse Metastasierung in Lunge und Leber aufgetreten. Auf weitere palliative Chemotherapie wird im Einvernehmen mit Kind und Eltern verzichtet, der Junge soll sein letztes Weihnachtsfest im Kreise der Familie verleben. Er selbst hat außerdem den dringenden Wunsch, noch einmal mit seinen Eltern und seiner jüngeren Schwester an die dänische Küste zu reisen, wo die Familie meist ihre Ferien verbrachte. Der Junge ist mit einer intravenösen Analgesie in Form einer Schmerzpumpe mit einer Tagesdosis von 5 g Metamizol und zuletzt 150 mg Hydromorphon versorgt. Das Konzept mit einem Nichtopioid, das bei viszeralen Schmerzen nicht zuletzt wegen seiner spasmolytischen Komponente effektiv ist, und einem Opioid, das sich durch seine im Vergleich zu Morphin etwa achtfach höhere analgetische Potenz bei gleichzeitig sehr geringem Interaktionsrisiko auszeichnet, ist gut durchdacht. Die Pumpe verfügt über eine PCA-Funktion zur Kupierung von Durchbruchschmerzen. In den letzten Tagen seien die Schmerzen fast dauerhaft viel intensiver geworden. Das Kind ist über seine begrenzte Lebenserwartung vollends im Bilde, akute Ängste scheiden daher als alleinige Ursache der starken Schmerzen aus. Beim gemeinsamen Hausbesuch mit dem Hausarzt empfängt uns das deutlich sediert wirkende und gangunsichere Kind mit den Worten: „Ihr müsst mir den Bolus höher stellen, ich habe überall Schmerzen.“ Den Versuch, einen Arm um seine Schultern zu legen, wehrt der Junge mit den Worten ab: „Bitte nicht anfassen, tut zu weh.“ Bei der Durchsicht des vom Vater sorgfältig geführten Schmerztagebuches fällt auf, dass Schmerzzunahme und vermehrte Müdigkeit in © Bildarchiv Junker Abb. 1 Kernspintomografie des Patienten mit Metastasen an der BWS (Fallbeispiel 2). zeitlichem Zusammenhang mit der Erhöhung der Hydromorphon-Tagesdosis auf 150 mg stehen. Fallbeispiel 2 Ein 62-jähriger Mann, der unter einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom mit intensiver Metastasierung in seine Wirbelsäule leidet, wird aus einer onkologischen Praxis auf unsere Palliativstation eingewiesen. Der Patient klagt trotz einer hoch dosierten Therapie mit 300 µg transdermalem Fentanyl über stärkste Schmerzen; man käme einfach nicht mehr weiter. Außerdem erhält er noch 4 x 30 Tropfen Metamizol am Tag. Bei der stationären Aufnahme sehen wir einen stark somnolenten Patienten, der dennoch bei jeder Berührung stärkste Schmerzen angibt und nicht lagerungsfähig ist. Eine aktuelle Kernspintomografie der Wirbelsäule (Abb. 1) zeigt sowohl osteoblastische als auch osteoklastische Metastasen. Im Vergleich zum ersten Fall wurde hier ein undifferenziertes, wenig am Schmerzmechanismus orientiertes Therapiekonzept gewählt: Nicht jeder Schmerz ist vollständig opioidsensitiv, die Schmerz… Uwe Junker, Remscheid …„immer da“ …„anders als vorher“ …„überall, am ganzen Körper“ …„macht mich verrückt“ Abb. 2 Patientensicht. befallenen Wirbelkörper können nozizeptive und neuropathische Schmerzen verursachen. Metamizol wirkt bei Knochenschmerzen nicht so gut wie tNSAR oder Coxibe. Retrospektiv betrachtet wäre bei diesem Patienten sicher ein Therapieregime effektiver gewesen, welches ein Opioid sowohl mit einer antinozizeptiv als auch mit einer antineuropathisch wirksamen Substanz kombiniert hätte, z.B. Fentanyl in niedrigerer Dosierung mit Celecoxib und Pregabalin. Diskussion Mögen beide Kasuistiken auf den ersten Blick auch völlig unterschiedlich anmuten, so zeigen sie doch im Kontext „opioidinduzierte Hyperalgesie“ wichtige Gemeinsamkeiten: ■ Zunahme der Schmerzen ohne aktuellen Krankheitsprogress ■ Wechsel von lokalisierbarem zu diffusem Ganzkörperschmerz ■ Schmerzcharakter weniger eindeutig ■ Erhöhung der Opioiddosis ohne Effekt. Bei diesen Symptomen, die Patienten mit ihren eigenen Worten oft recht gut beschreiben (Abb. 2), sollte die mögliche Diagnose Opioid-Hyperalgesie bedacht werden. 26 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) © Ivan Isak/Fotolia.com
Pathophysiologie Pathophysiologisch spielen eine Aktivierung des NMDA-Rezeptors, eine Steigerung der spinalen Dynorphinkonzentration mit Freisetzung erregender Neurotransmitter, Einflüsse absteigender aktivierender Bahnen und eine jüngst nachgewiesene synaptische Langzeitpotenzierung in C-Fasern eine Rolle. Letztere wird durch einen Anstieg der Kalziumionenkonzentration in spinalen Nervenzellen verursacht und führt schließlich zum Phänomen der „Pronozizeption“ im Sinne eines Schmerzgedächtnisses. Differenzialdiagnostisch müssen eine Exazerbation vorbestehender Schmerzen, die Entwicklung einer Opioidtoleranz oder auch Einflüsse von Komorbiditäten wie Angst und/oder Depression bedacht werden. Einen Diagnosealgorithmus, der diese Aspekte berücksichtigt, zeigt Abbildung 3. Gezielt behandeln Das therapeutische Management des opioidinduzierten Hyperalgesiesyndroms kombiniert verschiedene Ansätze. Wichtig ist die rasche Dosisreduktion des verwendeten Opioids um ca. 25% und die am Schmerzmechanismus orientierte Kombination mit Nichtopioid- und/ oder Koanalgetika. Bei Bedarf kann auf ein Opioid mit niedrigerem OIH-Potenzial gewechselt werden, z.B. Fentanyl > Morphin > Methadon > Buprenorphin. Unter Berücksichtigung der geschilderten pathophysiologischen Zusammenhänge und der Tatsache, dass OIH ein Phänomen darstellt, das sich nach heutigem Kenntnisstand ganz überwiegend am µ-Opioid- Rezeptor abspielt, spielen Methadon als NMDA-Antagonist und Buprenorphin als partieller µ-Rezeptor-Antagonist eine wichtige Rolle. Die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten fasst Abbildung 4 zusammen. Auch unsere beiden geschilderten Fälle behandelten wir gemäß diesem Algorithmus. Bei beiden Patienten reduzierten wir die Opioiddosis deutlich: Hydromorphon von 150 auf etwas mehr als 70 mg Tagesdosis in Fall 1, Fentanyl auf 100 µg pro 72 Stunden im Fall des Patienten mit Prostatakarzinom. Beide Patienten und ihre Angehörigen wünschten, eine Behandlung in der Klinik möglichst zu vermeiden bzw. so kurz und effektiv wie möglich zu gestalten. Differenzialtherapie Im Fall des 13-jährigen Jungen boten wir die Anlage eines Epiduralkatheters an, die dieser aber ablehnte, da er nicht „noch einen weiteren Schlauch in seinem Körper stecken“ haben wollte. Im Rahmen eines eintägigen Klinikaufenthaltes führten wir unter Analgosedierung einmalig eine Zöliakusneurolyse mit 90% Alkohol durch, wohl wissend, dass diese Maßnahme bei bereits stattgehabter abdomineller Me- SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) Mod. nach Junker U et al. The Pain Clinic 2007;19(3):109–111 Sachverhalt prüfen Hilft das? Ja Mod. nach Junker U, Wirz S, Pain Medicine 2010, eingereicht Abb. 3: Diagnostisches Prozedere bei OIH tastasierung allein nicht ausreichen würde. Daher kombinierten wir intravenöses Hydromorphon mit dem NMDA-Antagonisten Ketamin in Form von S-Ketamin wegen seiner im Vergleich zum Racemat geringeren zentralnervösen Nebenwirkungen. Die Pumpe wurde so befüllt, dass der Junge durchschnittlich 3 mg Hydromorphon und 20 mg S-Ketamin stündlich erhielt. Auf Metamizol konnte bei diesem Kon- Abb. 4: Stufenplan der Therapie bei opioidinduzierter Hyperalgesie Opioide + S-Ketamin Regionale Verfahren Parecoxib Paracetamol i.v. Metamizol, NSARs Opioidrotation Ja Echte OIH wahrscheinlich Nein Ja Echte Opioidtoleranz wahrscheinlich Pharmakotherapie Keine adäquate Analgesie trotz Opioidgabe (scheinbare Opioidtoleranz) Fortschreiten des schmerzverursachenden Prozesses? Nein Psychische Faktoren relevant? Nein Echte Opioidtoleranz oder OIH? Klinische Symptome einer OIH? Nein Ja Weitere Opioidsteigerung hilft? Nein Ja zept verzichtet werden. Die von ihm gewünschte Reise nach Dänemark und den Besuch seiner Großeltern in Schleswig-Holstein konnte die Familie noch gemeinsam erleben. Das Kind blieb bis zu seinem Tod zu Hause im Kreis seiner Angehörigen gut schmerzgelindert. Der 62-jährige Patient mit Prostatakarzinom klarte nach der Reduktion der Fentanyldosis zunehmend auf und willigte in die Anlage eines untertunnelten Periduralkatheters ein, den wir kontinuierlich mit 0,2% Ropivacain beschickten. Er lebte mit diesem Konzept bei guter Schmerzkontrolle noch drei Wochen und starb ebenfalls friedlich im häuslichen Umfeld. Fazit Die opioidinduzierte Hyperalgesie ist Realität. Die erste und wohl wichtigste diagnostische Maßnahme besteht darin, an dieses Symptom zu denken. Immer noch werden durchschnittlich mindestens fünf Tage bis zur Diagnosestellung benötigt – für den betroffenen Patienten eine quälend lange Zeit. Die beste Prophylaxe ist eine individuelle, am Schmerzmechanismus orientierte analgetische Kombinationstherapie, bei der immer die niedrigstmögliche effektive Opioiddosis angestrebt werden sollte. ■ Uwe Junker, Remscheid 27
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