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Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

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Medizin und Recht<br />

Fragen aus der schmerztherapeutischen<br />

Vertragsarztpraxis<br />

Auch diesmal nutzten zahlreiche Mitglieder der DGS die Möglichkeit einer juristischen<br />

Beratung auf dem <strong>Deutsche</strong>n <strong>Schmerz</strong>- und Palliativtag <strong>2010</strong>. Was tun bei Regressen?<br />

Welche Möglichkeiten bleiben mir, wenn ich einen Angestelltensitz nicht nachbesetzen<br />

kann? Was bringt die Honorarreform <strong>2010</strong>? Antworten auf diese sich im Praxisalltag<br />

stellenden rechtlichen Probleme, die viele <strong>Schmerz</strong>therapeuten beschäftigen, gibt<br />

Dr. Ralf Clement, Rechtsanwälte Ratajczak & Partner, Sindelfingen.<br />

Richtgrößenprüfungen<br />

Ende 2009 wurden seitens der Prüfstellen wieder<br />

die Richtgrößenprüfbescheide – diesmal<br />

für das Jahr 2007 – verschickt. Und wie in den<br />

Jahren zuvor sahen sich insbesondere ausschließlich<br />

bzw. weit überwiegend schmerztherapeutisch<br />

tätige Vertragsärzte mit erheblichen<br />

Regressforderungen konfrontiert. Während die<br />

Richtgrößenprüfbescheide der vergangenen<br />

Jahre oft bereits wegen formeller Fehler, z.B.<br />

wegen einer verspäteten Vereinbarung und<br />

Veröffentlichung der Richtgrößen, anfechtbar<br />

waren, haben die Vertragspartner nach § 84<br />

Abs. 1 SGB V und Prüfungsstellen mittlerweile<br />

dazugelernt. Trotzdem sind die Regressforderungen<br />

in vielen Fällen nicht gerechtfertigt und<br />

sollten keinesfalls widerspruchslos hingenommen<br />

werden; allzu oft leiden die Bescheide<br />

bereits an einer fehlerhaften Datengrundlage<br />

und berücksichtigen die schmerztherapeutische<br />

Tätigkeit wenn überhaupt nur unzureichend.<br />

Widerspruch lohnt sich<br />

Bei der Überprüfung der Richtgrößenprüfbescheide<br />

empfiehlt es sich daher zunächst, die<br />

der Prüfung zugrunde liegenden Verordnungskosten<br />

auf ihre Plausibilität und gegebenenfalls<br />

Richtigkeit hin zu überprüfen. In der Praxis<br />

zeigt sich immer wieder, dass hier mit erheblichen<br />

Fehlerquoten – nicht selten im Bereich<br />

von zehn und mehr Prozent – gerechnet<br />

werden muss. Die Prüfungsstellen dürfen zulasten<br />

des verordnenden Arztes nur solche<br />

Verordnungskosten berücksichtigen, die dem<br />

Arzt und dem behandelten Patienten eindeutig<br />

zugeordnet werden können. Verordnungskosten,<br />

bei denen bereits an der Versichertennummer<br />

erkennbar ist, dass dies nicht der<br />

Fall ist – etwa weil es sich um eine Pseudo-<br />

oder Sammelnummer handelt –, müssen von<br />

vornherein von den Verordnungskosten abgezogen<br />

werden.<br />

Fehler über 5%?<br />

Zwar kommt den, den Prüfungsstellen von den<br />

Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten<br />

nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts<br />

im Sinne eines Anscheinsbeweises<br />

die Vermutung der Richtigkeit zu. Dieser<br />

wird jedoch erschüttert, wenn der Arzt substanziiert<br />

darlegen kann, dass die der Prüfung<br />

zugrunde liegenden Daten in nicht unerheblichem<br />

Umfang fehlerhaft sind. Dafür reicht es<br />

in der Regel aus, dass die Fehler mehr als 5%<br />

der elektronisch erfassten Verordnungskosten<br />

ausmachen (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005<br />

– B 6 KA 63/04 R –). Ist dies der Fall, bedarf es<br />

einer individuellen („manuellen“) Auswertung<br />

sämtlicher Verordnungsblätter bzw. Print-<br />

Images, die spätestens jetzt von den Prüfgremien<br />

beigezogen werden müssen. Noch weigern<br />

sich einige Prüfgremien unrechtmäßigerweise,<br />

die Prüfdaten in maschinenlesbarer<br />

Form herauszugeben. Dem Arzt wird hierdurch<br />

Ralf Clement,<br />

Sindelfingen<br />

die Überprüfung und insbesondere ein Abgleich<br />

mit der Praxis-EDV erschwert.<br />

Praxisbesonderheiten berücksichtigt?<br />

<strong>Schmerz</strong>therapeuten sehen sich zumeist vor<br />

dem Problem, dass sie unmittelbar mit der Verordnungsweise<br />

aller anderen Kollegen ihrer<br />

Fachgruppe verglichen werden, ohne dass den<br />

sich aus der schmerztherapeutischen Behandlung<br />

ergebenden Praxisbesonderheiten<br />

ausreichend Rechnung getragen wird. Die<br />

durchschnittlichen Verordnungskosten eines<br />

<strong>Schmerz</strong>patienten sind in der Regel um ein<br />

Vielfaches höher als die durchschnittlichen<br />

Verordnungskosten der Fachgruppe. Leider<br />

kommen die Prüfungsstellen ihrer insoweit bestehenden<br />

Pflicht zur Amtsermittlung nicht<br />

ausreichend nach; in vielen Fällen werden aufgrund<br />

der verspätet eingeleiteten Prüfverfahren<br />

und der zum Ende des Jahres jeweils drohenden<br />

Verjährung im Rahmen der Regress-<br />

30 SCHMERZTHERAPIE 2/<strong>2010</strong> (26. Jg.)<br />

© Jörg Röse-Öberreich/shutterstock.com

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