Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...
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Medizin und Recht<br />
Fragen aus der schmerztherapeutischen<br />
Vertragsarztpraxis<br />
Auch diesmal nutzten zahlreiche Mitglieder der DGS die Möglichkeit einer juristischen<br />
Beratung auf dem <strong>Deutsche</strong>n <strong>Schmerz</strong>- und Palliativtag <strong>2010</strong>. Was tun bei Regressen?<br />
Welche Möglichkeiten bleiben mir, wenn ich einen Angestelltensitz nicht nachbesetzen<br />
kann? Was bringt die Honorarreform <strong>2010</strong>? Antworten auf diese sich im Praxisalltag<br />
stellenden rechtlichen Probleme, die viele <strong>Schmerz</strong>therapeuten beschäftigen, gibt<br />
Dr. Ralf Clement, Rechtsanwälte Ratajczak & Partner, Sindelfingen.<br />
Richtgrößenprüfungen<br />
Ende 2009 wurden seitens der Prüfstellen wieder<br />
die Richtgrößenprüfbescheide – diesmal<br />
für das Jahr 2007 – verschickt. Und wie in den<br />
Jahren zuvor sahen sich insbesondere ausschließlich<br />
bzw. weit überwiegend schmerztherapeutisch<br />
tätige Vertragsärzte mit erheblichen<br />
Regressforderungen konfrontiert. Während die<br />
Richtgrößenprüfbescheide der vergangenen<br />
Jahre oft bereits wegen formeller Fehler, z.B.<br />
wegen einer verspäteten Vereinbarung und<br />
Veröffentlichung der Richtgrößen, anfechtbar<br />
waren, haben die Vertragspartner nach § 84<br />
Abs. 1 SGB V und Prüfungsstellen mittlerweile<br />
dazugelernt. Trotzdem sind die Regressforderungen<br />
in vielen Fällen nicht gerechtfertigt und<br />
sollten keinesfalls widerspruchslos hingenommen<br />
werden; allzu oft leiden die Bescheide<br />
bereits an einer fehlerhaften Datengrundlage<br />
und berücksichtigen die schmerztherapeutische<br />
Tätigkeit wenn überhaupt nur unzureichend.<br />
Widerspruch lohnt sich<br />
Bei der Überprüfung der Richtgrößenprüfbescheide<br />
empfiehlt es sich daher zunächst, die<br />
der Prüfung zugrunde liegenden Verordnungskosten<br />
auf ihre Plausibilität und gegebenenfalls<br />
Richtigkeit hin zu überprüfen. In der Praxis<br />
zeigt sich immer wieder, dass hier mit erheblichen<br />
Fehlerquoten – nicht selten im Bereich<br />
von zehn und mehr Prozent – gerechnet<br />
werden muss. Die Prüfungsstellen dürfen zulasten<br />
des verordnenden Arztes nur solche<br />
Verordnungskosten berücksichtigen, die dem<br />
Arzt und dem behandelten Patienten eindeutig<br />
zugeordnet werden können. Verordnungskosten,<br />
bei denen bereits an der Versichertennummer<br />
erkennbar ist, dass dies nicht der<br />
Fall ist – etwa weil es sich um eine Pseudo-<br />
oder Sammelnummer handelt –, müssen von<br />
vornherein von den Verordnungskosten abgezogen<br />
werden.<br />
Fehler über 5%?<br />
Zwar kommt den, den Prüfungsstellen von den<br />
Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten<br />
nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts<br />
im Sinne eines Anscheinsbeweises<br />
die Vermutung der Richtigkeit zu. Dieser<br />
wird jedoch erschüttert, wenn der Arzt substanziiert<br />
darlegen kann, dass die der Prüfung<br />
zugrunde liegenden Daten in nicht unerheblichem<br />
Umfang fehlerhaft sind. Dafür reicht es<br />
in der Regel aus, dass die Fehler mehr als 5%<br />
der elektronisch erfassten Verordnungskosten<br />
ausmachen (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005<br />
– B 6 KA 63/04 R –). Ist dies der Fall, bedarf es<br />
einer individuellen („manuellen“) Auswertung<br />
sämtlicher Verordnungsblätter bzw. Print-<br />
Images, die spätestens jetzt von den Prüfgremien<br />
beigezogen werden müssen. Noch weigern<br />
sich einige Prüfgremien unrechtmäßigerweise,<br />
die Prüfdaten in maschinenlesbarer<br />
Form herauszugeben. Dem Arzt wird hierdurch<br />
Ralf Clement,<br />
Sindelfingen<br />
die Überprüfung und insbesondere ein Abgleich<br />
mit der Praxis-EDV erschwert.<br />
Praxisbesonderheiten berücksichtigt?<br />
<strong>Schmerz</strong>therapeuten sehen sich zumeist vor<br />
dem Problem, dass sie unmittelbar mit der Verordnungsweise<br />
aller anderen Kollegen ihrer<br />
Fachgruppe verglichen werden, ohne dass den<br />
sich aus der schmerztherapeutischen Behandlung<br />
ergebenden Praxisbesonderheiten<br />
ausreichend Rechnung getragen wird. Die<br />
durchschnittlichen Verordnungskosten eines<br />
<strong>Schmerz</strong>patienten sind in der Regel um ein<br />
Vielfaches höher als die durchschnittlichen<br />
Verordnungskosten der Fachgruppe. Leider<br />
kommen die Prüfungsstellen ihrer insoweit bestehenden<br />
Pflicht zur Amtsermittlung nicht<br />
ausreichend nach; in vielen Fällen werden aufgrund<br />
der verspätet eingeleiteten Prüfverfahren<br />
und der zum Ende des Jahres jeweils drohenden<br />
Verjährung im Rahmen der Regress-<br />
30 SCHMERZTHERAPIE 2/<strong>2010</strong> (26. Jg.)<br />
© Jörg Röse-Öberreich/shutterstock.com