Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

Editorial
LONTS –
Kommentierung
dringend erforderlich
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
„Ohne Morphium möchte ich kein Arzt sein“, sagte Albert Schweitzer, und
Thomas Sydenham hatte bereits im 17. Jahrhundert den Stellenwert von Opium
in der Medizin für sich eindeutig definiert.
D iese
fast euphorische Bewertung von Opioiden hat in
der jüngsten Zeit einen erheblichen Dämpfer erhalten.
Unter dem Schirm der Deutschen Gesellschaft zum Studium
des Schmerzes und unter der Federführung von Prof. Hardo
Sorgatz, Professor für Psychologie an der Technischen Universität
Darmstadt, haben Vertreter von 14 wissenschaftlichen
Fachgesellschaften die Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung
von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen – am
25.06. 2009 auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der
wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften AWMF
ins Netz gestellt. Diese – anfangs wenig von der medizinischen
Öffentlichkeit beachtete – S3-Leitlinie hat inzwischen
zu zahlreichen Diskussionen und kontroversen Kommentaren
geführt. Nur drei Zitate sollen die in der Leitlinie selbst widersprüchlich
erscheinenden Äußerungen unterstreichen:
„Zur Verbesserung der Lebensqualität von Schmerzpatienten
wird eine Behandlung mit Opioiden nicht empfohlen,
da aufgrund uneinheitlicher Studienbefunde keine zuverlässige
Wirksamkeit der Opioide bestätigt werden kann ...“
III. Empfehlung ↑↑ (A), uneinheitliche Studienlage ↔ (D)
„Opioidhaltigen Analgetika ist aufgrund ihrer geringeren
organtoxischen Wirkung gegenüber anderen Analgetika
bei einer medikamentösen NTS­Langzeittherapie der
Vorzug zu geben….“
III. Empfehlung ↑↑ (A), Kein primäres Untersuchungsziel
Gerhard H. H. Müller-
Schwefe, Göppingen
„Wie bei der Kurzzeitanwendung von Analgetika (bis ca.
drei Wochen) sollte auch bei der Langzeitanwendung opioidhaltiger
Analgetika überwiegend mit Non­Respondern
gerechnet werden …“ Offene Empfehlung ↔ (KQ 36)
Bereits diese wenigen Zitate belegen, dass in diesen Leitlinien
reichlich Zündstoff für Diskussionen und widersprüchliche
Betrachtensweisen, aber auch für Fehlinterpretationen
steckt.
Metaanalysen – der Stein der Weisen?
Da klinischen Studien einzeln betrachtet der Nimbus anhaftet,
durch immanente Fehler wie Beschränkung der Patientenrekrutierung,
zu geringe Fallzahlen und Ähnliches wenig Aussagekraft
zu haben, haben Metaanalysen, in denen zahlreiche
Studien zusammengefasst werden, schon allein durch die
schiere Zahl der dann erfassten Patienten in der öffentlichen
Wahrnehmung eine wesentlich bessere Aussagefähigkeit.
Dies gewinnt besonders Bedeutung, da die meisten Leitlinien,
insbesondere auf hoher Evidenz basierende wie S3-Leitlinien
– wie auch die Leitlinie LONTS – auf Metaanalysen zurückzuführen
sind.
Wie sehr Metaanalysen selbst äußeren Einflüssen unterliegen
und wie limitiert unter Umständen ihre Aussage sein
kann zeigt Michael Überall in seinem Beitrag „Metaanalysen
klinischer Studien – Stein der Weisen oder des Anstoßes?“
(S. 14).
Nur wer Studien und Metaanalysen richtig lesen kann, hat
eine Chance, hieraus abgeleitete Handlungsanweisungen
oder Leitlinien auch kompetent zu hinterfragen.
Kommentierung erforderlich
Weil die Leitlinie LONTS und die daraus abgeleiteten Handlungsempfehlungen
so widersprüchlich sind und damit einer
missbräuchlichen Interpretation und Anwendung Tür und Tor
öffnen, ist eine Kommentierung für den Praxisgebrauch dringend
erforderlich. Aus diesem Grund hat die Deutsche Gesellschaft
für Schmerztherapie im Januar bereits zu einer
Themenkonferenz der beteiligten Experten und Fachgesellschaften
eingeladen. Eine Fortsetzung der Expertenrunde hat
das Ziel, eine für die Praxis taugliche Kommentierung dieser
Leitlinie zu erarbeiten, um ihre wichtigen und richtigen
Schlussfolgerungen herauszuarbeiten, aber auch ihre missverständlichen
Aussagen und die Grenzen der Aussagefähig-
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)