Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

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Zertifizierte Fortbildung Zerebrum Rückenmark Haut Metamizol Opioidanalgetika GABA Baclofen Amitriptylin Capsaicin LA ASS Mod. nach Baron Abb. 2: Therapieansätze bei neuropathischen Schmerzen klärung des Patienten über die Genese und den Verlauf seiner Erkrankung. Die gemeinsamen Therapieziele müssen realistisch sein und können z.B. in der Schmerzlinderung, dem Erhalten oder Wiederherstellen der Arbeitsfähigkeit oder im Beheben von Schlafstörungen bestehen. Pharmakotherapie Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva wie das Amitriptylin bewirken eine Hemmung der präsynaptischen Noradrenalin-Wiederaufnahme, blockieren gleichzeitig spannungsabhängige Natriumkanäle und sind sympathikolytisch, antidepressiv und anxiolytisch. Wichtige Nebenwirkungen sind Antriebshemmung, Müdigkeit, Schwindel und Gewichtszunahme. Kontraindikationen sind Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und Prostatahypertrophie. Bei ähnlichem Nebenwirkungsspektrum wirken tri- oder tetrazyklische Antidepressiva (z.B. Desipramin) nur über die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung und die Verstärkung der zentralen deszendierenden Hemmung. Carbamazepin, Gabapentin NMDA-Antagonisten Opioidanalgetika Nicht-Opiod-Analgetika Das untere Oval stellt das Rückenmark dar, die oberen Ovale symbolisieren den Hirnstamm und das Großhirn. Zentrale Projektionen unmyelinisierter C-Afferenzen enden im Hinterhorn und werden hier auf sekundäre nozizeptive Neurone umgeschaltet. A-Berührungsafferenzen projizieren beim Menschen ohne Umschaltung in die Hinterstränge (nicht eingezeichnet) und enden ebenfalls an afferenten Hinterhornneuronen. Sekundäre Hinterhornneurone projizieren zum Hirnstamm, Thalamus und Cortex. Deszendiere hemmende Bahnsysteme mit den Überträgersubstanzen Serotonin (5-HT) und Noradrenalin (NA) projizieren zum Rückenmark. Hemmende GABAerge (GABA) Interneurone wirken ebenfalls auf die nozizeptiven Hinterhornneurone. Die theoretischen Ansatzpunkte der verschiedenen Pharmaka sind durch Pfeile gekennzeichnet. ASS: Azetylsalizylsäure; LA: Lokalanästhetika. C A Selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren wie Duloxetin verstärken die zentrale deszendierende Hemmung. Sie führen eher zu einer Appetitabnahme, gelegentlich zu Übelkeit und Schwindel. Sie dürfen nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern eingesetzt werden und können Wechselwirkungen mit Antikoagulanzien und Antipsychotika haben. Antikonvulsiva: Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin sind Antikonvulsiva, die über die Blockade von spannungsgeladenen Natriumkanälen auf sensibilisierten nozizeptiven Neuronen wirken. Die ektope Erregungsausbreitung im peripheren und zentralen Nervensystem wird reduziert. Lamotrigin hemmt zusätzlich NMDA-Rezeptoren. Gabapentin und Pregabalin wirken über Kalziumkanäle durch Ligandenbildung an spannungsabhängigen neuronalen Kalziumkanälen und reduzieren so den Kalziumeinstrom im peripheren und zentralen Nervensystem. Zentrale Nebenwirkungen in der Titrationsphase wie Schwindel, Müdigkeit, Ataxie etc. können auftreten. Unter Gabapentin kann es zu Beinödemen und einer Erhöhung der Pankreasenzyme kommen, weshalb eine Pankreatitis eine Kontraindikation für dieses Medikament darstellt. Die Bioverfügbarkeit wird durch magnesium- oder aluminiumhaltige Antazida beim Gabapentin reduziert. Beide Medikamente können bei Niereninsuffizienz kumulieren. Opioide: Tramadol ist ein -Rezeptoragonist, aber auch ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, was bei neuropathischen Schmerzen einen Vorteil darstellt. Die dosisabhängigen Nebenwirkungen sind die der Gruppe der Opiate. Im Vergleich zu diesem niedrigpotenten Opiat ist Oxycodon ein hochpotenter -Rezeptoragonist der zusätzlich entzündungshemmend am Kappa-Rezeptor wirkt. Weitere Medikamente: Cannabinoide, Myotonolytika haben ebenfalls eine Wirkung bei neuropathischen Schmerzen. Topisch wirken Capsacain als Agonist am Vanilloid-Rezeptor mit reversiblem Funktionsverlust und Degeneration nozizeptiver Neurone sowie Lidocain über die Blockade von Natriumkanälen afferenter Neurone. Nicht empfohlen werden Nicht-Opioid- Analgetika, selektive Serotonin-Reuptake- Hemmer, Oxcarbazepin, Phenytoin, Topiramat und Alpha-Liponsäure. Nicht medikamentöse Therapie Der Patient mit neuropathischen Schmerzen ist ein Schmerzpatient. Die Pharmakotherapie kann nur ein Baustein des Therapiegebäudes sein. Weitere Behandlungsoptionen sind ■ physikalische Therapie und Ergotherapie, um Belastung und Koordination zu erhalten oder zu steigern, ■ Psychotherapie mit Einsatz von Coping-Stra- 20 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) tegien, ■ transkutane Nervenstimulation (TENS) als ein vom Patienten selbst zu steuerndes Verfahren, bei dem die Schmerzhemmung durch die Stimulation von A-Fasern erfolgt, ■ Spinal-Cord-Stimulation (SCS) durch die Stimulation von zentral deszendierenden Fasern im Bereich der Hinterstränge des Rückenmarks (ebenfalls durch den Patienten selbst steuerbar) und ■ neurodestruktive Verfahren als Ultima Ratio. Multimodale Therapie Wirken medikamentöse Monotherapien nicht, ist eine Kombination von Opioiden mit Antikonvulsiva und Antidepressiva sinnvoll. Eine topische Anwendung entweder von Lidocain oder Capsacain, beides auch als transdermales Pflaster, ist eine mögliche Ergänzung. TENS, interventionelle Verfahren, Psychotherapie und Physiotherapie sind weitere Thera-
© Hans Schulz, Bergkamen Abb. 3: Schmerzen bei Herpes zoster können akut oder verzögert auftreten. piebestandteile. Sind die Therapieerfolge unzureichend, sind neuromodulative Verfahren eine mögliche Option. Intrathekales Morphin oder Ziconotidegabe oder auch eine Spinal-Cord- Stimulation kommen infrage. Therapiebeispiel Herpes zoster Eine akute Zosterneuralgie kann schon vor und während der Hautsymptomatik auftreten (Abb. 3). Im Anschluss an die Hautveränderung kann eine subakute Zosterneuralgie nach Tab. 2: Therapie des chronisch neuropathischen Schmerzes nach Herpes zoster Neuronal: ■ Opioidanalgetika (entzündungshemmende Medikamente wirken nicht bei neuropathischen Schmerzen) ■ Amitriptylin ■ Gabapentin ■ Pregabalin ■ Physikalische Maßnahmen ■ Aciclovir oral 800 mg 5 x 1 für 39 Tage oder ■ Valaciclovir oral 1000 mg 3 x 1 für 30 Tage oder ■ Famciclovir oral 500 mg 3 x 1 für 63 Tage Lokal: ■ Capsaicin-Salbe ■ Lidocain-Gel 2% ■ Lidocainpflaster Bei einschießenden Schmerzen: ■ Carbamazepin 400 mg bis 1-0-2 Tbl. ■ Clonazepam 3 x 1mg ■ TENS ■ Sympathikusblockaden ■ Spinal-Cord-Stimulation SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) drei Monaten zur postzosterischen Neuralgie werden. Die Therapie des chronisch neuropathischen Schmerzes nach Herpes zoster kann wie in Tabelle 2 dargestellt aussehen. Wie sich der neuropathische Schmerz im Praxisalltag äußern kann und wie er in den Griff zu bekommen ist, sollen abschließend die folgenden beiden Fallbeispiele vermitteln. Fall 1: Akuter Bandscheibenprolaps Anamnese: Ein 52-jähriger Patient berichtet nach einer Fehlbewegung über eine Missempfindung im Bereich der Oberschenkelaußen- und -vorderseite, die mit einschießenden, messerstichartig empfundenen Schmerzen verbunden ist. Die Schmerzstärke schätzt er auf der numerischen Analogskala mit NAS 8 ein. Es bestehen bei dem Patienten keine sonstigen Vorerkrankungen oder Auffälligkeiten. Untersuchung: Bei der Untersuchung fällt eine Hyperästhesie auf, die dem Verlauf des N. cutaneus femoris lateralis entspricht; sonst liegen keine Defizite vor. Im weiteren Verlauf lässt sich ein Bandscheibenvorfall bei L4/5 diagnostizieren, der konservativ weiterbehandelt wird. Therapie: Neben der Basistherapie mit Oxycodon/Naloxon in einer Dosierung von 2 x 10/5 mg erhält der Patient aufgrund der noch weiterhin bestehenden einschießenden Schmerzattacken Pregabalin in einer Dosierung von anfangs 2 x 75 mg, später 2 x 150 mg pro Tag. Während der gesamten medikamentösen Therapie werden physiotherapeutische Maßnahmen durchgeführt. Verlauf: Nach sechs Wochen kommt es zu einer deutlichen Schmerzlinderung, sodass die Zertifizierte Fortbildung Medikamente stufenweise ausgeschlichen werden und dem Patienten aufgrund der sofort durchgeführten Schmerztherapie eine weitere Chronifizierung erspart werden konnte. Fall 2: Postzosterneuralgie Anamnese: Eine 75-jährige Patientin stellt sich mit Schmerzen vor, die nach einem Herpes zoster im Bereich des Brustkorbes aufgetreten sind und sich entlang des Interkostalraumes 7/8 rechtsseitig vom Rücken nach vorne bis zur Mittellinie ausbreiten. Die Schmerzen bestehen seit drei Jahren, werden überwiegend als brennend empfunden. Das Berühren der Kleidung führt zu stärkeren Schmerzen, die insgesamt auf der numerischen Analogskala zwischen 7 und 9 angegeben werden. Eine Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika in Kombination mit Tramadol in nicht retardierter Form bringt nur eine ungenügende Linderung. Untersuchung: In einem umschriebenen Areal im oben bezeichneten Interkostalraum liegt eine mechanische Allodynie vor. Therapie: Das Tramadol, das gut vertragen wurde, wird auf Tramadol 200 mg retard zweimal täglich gegeben umgesetzt. Nicht steroidale Antirheumatika werden abgesetzt. Die Patientin wird diesbezüglich aufgeklärt, auch über die Notwendigkeit der regelmäßigen und nicht bedarfsmäßigen Einnahme von Schmerzmitteln. Da es unter der Therapie mit Tramadol nun zu einer verstärkten Übelkeit kommt und die Patientin zunehmend unter einer Obstipation leidet, wird die Therapie auf Oxycodon/ Naloxon in einer Dosierung von 10/5 mg zweimal täglich umgestellt. Darunter reduzieren sich die Schmerzen auf NAS 4–5. Zusätzlich wird aufgrund der noch als unzureichend empfundenen Wirkung sowie einer Störung des Nachtschlafes Pregabalin auftitriert, welches bei einer Dosierung von 2 x 75 mg schon eine deutliche Verbesserung des Nachtschlafes bringt. Zusätzlich wird ein transdermales Lidocainpflaster angewendet, welches über zwölf Stunden in der Nacht aufgeklebt bleibt und danach entfernt wird. Verlauf: Es wird eine deutliche Linderung erreicht. Die empfundenen Schmerzen liegen im Mittel bei NAS 2–3, und auch die Lebensqualität der Patientin hat sich verbessert. Ausblick: Sollten im weiteren Verlauf wieder stärkere Schmerzen auftreten, besteht eine Therapieoption im Capsaicin, welches zurzeit nur als Tinktur erhältlich ist. Ab Oktober dieses Jahres wird auch ein transdermales System mit Capsaicin zur Verfügung stehen. ■ Thomas Cegla, Wuppertal 21
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