Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

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Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 010 Hyperalgesie durch Schmerzmittel Werden Opioide kontinuierlich appliziert und abrupt abgesetzt, kommt es aber zu einem Anstieg der Kalziumionen in den Nervenzellen des Rückenmarks, die von den C-Fasern erregt werden. Dieser Kalziumanstieg führt wie beim Schmerzgedächtnis zu einer Langzeitpotenzierung an C-Fasern und zur verstärkten Nozizeption. Um dieses Entzugsphänomen zu vermeiden, empfiehlt Sandkühler, eine Opioidtherapie stets langsam auszuschleichen. Nach den Experimenten der Wiener Arbeitsgruppe lässt sich die opioidinduzierte Hyperalgesie auch durch die Zugabe eines NMDA-Rezeptorantagonisten verhindern. Möglicherweise verursachen auch starke Schwankungen des Opioidspiegels während der Therapie eine Hyperalgesie. „Darum ist der Einsatz retardierter Darreichungsformen, die den Wirkstoff gleichmäßig über einen längeren Zeitraum abgeben, besonders wichtig“, so Sandkühler. Neben diesem Entstehungsmechanismus wird auch die Downregulation der Opioidrezeptoren über die zentrale Sensibilisierung bis hin zur Zellapoptose von GABA-Neuronen als weiterer Mechanismus diskutiert, ergänzte Dr. Uwe Junker, Remscheid. Klinisch bedeutsam ist, dass eine opioidinduzierte Hyperalgesie keineswegs nur unter Morphin, sondern ebenso bei transdermalem Fentanyl entstehen kann. Jeder diffuse Schmerz wechselnden Charakters, der sich auf Erhöhung der Opioidddosis nicht bessert sondern verschlimmert, sollte an diese Diagnose denken lassen. Um diese Komplikation zu vermeiden, empfiehlt der Algesiologe, stets Opioide in der niedrigstmöglichen Dosis einzusetzen und je nach Situation mit Regionalverfahren, Koanalgetika und auch Ketamin zu kombinieren. Als Beispiel für eine derartige Behandlung schilderte Junker den Fall einer 49-jährigen Patientin mit einem neuroektodermalen Tumor mit schwersten stechendbohrenden gemischten Schmerzen, die nozizeptiv durch den destruierenden Tumor und neuropathisch durch die Kompression nervaler Strukturen waren. Dieses komplexe Schmerzbild konnte mit der Fixkombination Oxycodon/ Naloxon in einer Dosis von 40/20–20/10 mg in Kombination mit Naproxen und Pregabalin und der Bedarfsmedikation mit 5 mg unretardiertem Oxycodon beherrscht werden. Oxycodon besitzt eine hohe Affinität zu Kappa- Opioidrezeptoren, eignet sich besonders für neuropathische Schmerzen und reduziert die Dosis des Koanalgetikums wie Pregabalin, bei dem in diesem Fall nur 75 mg morgens und 150 mg abends nötig waren. Ansätze aus der Stammzellforschung Neue Perspektiven für die Schmerztherapie eröffnet die Stammzellforschung, die Prof. Dr. Jürgen Hescheler skizzierte. Humane Fibroblasten in Kultur können über die Übertragung von vier Genen, den sog. Pluripotenzfakto- ren, mithilfe von Lentiviren zu pluripotenten Stammzellen zurückverwandelt werden. Je nach Therapiezweck können daraus Herzmuskelzellen oder auch Neurone gezüchtet werden, die dann in den Spender zurückimplantiert werden. Pluripotente Stammzellen ermöglichen erstmals eine Forschung ohne das ethische Problem der Embryonalzellen. Die Kölner Arbeitsgruppe konnte so z.B. hochspe- Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises 2010 Dr. rer. nat. Ruth Drdla, Mag. rer. nat. Matthias Gassner und Prof. Dr. med. Jürgen Sandkühler wurden auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/Main mit dem Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises 010 – Deutscher Förderpreis 010 für Schmerzforschung und Schmerztherapie ausgezeichnet. Die Arbeitsgruppe um Prof. Sandkühler, dem Leiter des Zentrums für Hirnforschung an der Medizinischen Universität Wien, lieferte grundlegend neue Erkenntnisse über die durch Opioide vermittelte Schmerzüberempfindlichkeit. Die Biologin und Anthropologin Dr. rer. nat. Ruth Drdla absolvierte bei Prof. Sandkühler ihre Doktorarbeit und forscht seit 2008 in Sandkühlers Labor. Der Biologe und Zoologe Mag. rer. nat. Matthias Gassner schrieb Diplom und Doktorarbeit am Zentrum für Hirnforschung der Medizinischen Universität Wien und forscht seit 2007 in Sandkühlers Arbeitsgruppe. Der Preis wird jährlich an Persönlichkeiten verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen Personen beigetragen haben. Der wissenschaftliche Träger des Ehrenpreises ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. Gestiftet wird der mit 3.000 Euro dotierte Preis von der Firma AWD.pharma GmbH, Dresden. In der Urkunde heißt es: „Mit ihren bahnbrechenden Arbeiten über die synaptischen Wirkungen der Opioide in Schmerzbahnen hat die Arbeitsgruppe Übergabe des Ehrenpreises 2010 an die Wiener Preisträger zifische Herzmuskelzellen produzieren. Diese Technik eröffnet damit große Hoffnungen für Patienten mit Herzinfarkt oder für Patienten mit Diabetes mellitus, bei denen die Inselzellen ersetzt werden könnten. Neurologische Erkrankungen wie die Huntington-Erkrankung, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose ebenso wie Rückenmarksverletzungen könnten Indikationen für eine regenerative Therapie mit Stammzellen darstellen. Denkbar wäre auch, dass aus den Stammzellen Neurone gezüchtet würden, die große Mengen Endorphine produzieren und dann ähnlich einer Medikamentenpumpe gezielt in das Hinterhorn des Rückenmarks injiziert würden, um dort über die Endorphine Schmerzen zu reduzieren. Erste Experimente bei ischämischen Hirnläsionen haben bereits gezeigt, dass Nervenzellen in den Neuronenverbund durch synaptische Verbindungen integriert werden und dort spezifische Reparaturprozesse einleiten können. Auch wenn diese Möglichkeiten derzeit noch reines Forschungsgebiet sind, erwartet Hescheler von dieser regenerativen Technik einen wertvollen Beitrag, um die Lebensqualität lange erhalten zu können. S3Leitlinie ein Flop? Ein Risiko für die medikamentöse Therapie von chronisch Schmerzkranken stellt die neue S3- Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden (LONTS) bei nicht tumorbedingten Schmerzen dar, warnte Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall, Nürnberg. Massive methodische Schwächen bei der Analyse wissenschaftlicher Studien und ein Mangel an Langzeitstudien haben hier zu falschen Schlussfolgerungen geführt. Evi- das Verständnis über die opioidinduzierte Hyperalgesie grundlegend revolutioniert. Dies hat weitreichende Konsequenzen für die praktische Therapie mit Opioiden und das Verständnis für die Entwicklung von Hyperalgesie bei Patienten unter Opioidtherapie. Gleichzeitig eröffnet es Perspektiven für eine bessere Therapie.“ © Photo Grysa SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
denzbasierte Medizin darf nicht bedeuten, dass wir unser Gehirn ausschalten, warnte Überall (s. S. 14). Wie vorgefertigt die Meinung der Autoren sei, zeige sich daran, dass sie psychologischen Verfahren mit einer fünfprozentigen Wirkstärke eine gesicherte Wirksamkeit bestätigen, Opioiden trotz einer zehnprozentigen Wirkstärke diese aber absprechen. Unverständlich ist es, dass erste Institutionen wie kassenärztliche Vereinigungen diese Leitlinien so interpretieren, dass eine Therapie nach drei Monaten abgesetzt werden müsse. Dies ist laut Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen eine absurde Fehlentwicklung. Innerhalb der nächsten drei bis fünf Jahre müssen valide Daten regeneriert werden, forderte Überall. Derzeit ist LONTS „Schrott“ und erfordere eine kritische Stellungnahme. Lebensqualität ist kein Luxus Eine adäquate frühzeitige Therapie mit einem Opioidanalgetikum wie der Fixkombination Oxycodon/Naloxon bei chronischen Rückenschmerzen verbessert die Lebensqualität und verhindert die Schmerzchronifizierung. Die innovative Therapie mit dem retardierten Oxycodon/Naloxon verursacht zudem weniger direkte und indirekte Kosten als eine Therapie mit anderen starken Opioiden (WHO Stufe III), berichtete Prof. Dr. Dr. Rychlik, Institut für Empirische Gesundheitsökonomie Burscheid. Dies zeigte eine prospektive multizentrische Versorgungstudie mit 1095 Patienten, von der eine Zwischenauswertung nach sechs Monaten Therapie eine erste Trendbeschreibung erlaubt: 669 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen erhielten ein halbes Jahr die Fixkombination oder ein alternatives stark wirksames Opioidanalgetikum. Neben den medizinischen Eckpunkten wurde die gesundheitsbezogene Lebensqualität mithilfe von krankheitsspezifischen (BPI-SF, Summenscore aus vier Einzelparametern [Schmerz], Summenscore aus sieben Einzelparametern [schmerzbedingte Beeinträchtigung; Lebensqualität]) und krankheitsübergreifenden (SF- 36) Instrumenten erhoben und den entstandenen Therapiekosten gegenübergestellt. Zu Beginn der Therapie litten die Patienten an einer mittleren Schmerzintensität von 23,4 Punkten (auf einer Skala von 0 = kein bis 40 = stärkster Schmerz, BPI-SF), 24,3 Punkte in der Targingruppe und 21,8 Punkte in der Gruppe mit anderen starken Opioiden. Ihre durchschnittliche Beeinträchtigung der täglichen Lebensführung lag im Mittel bei knapp 40 (70 Punkte stärkste Beeinträchtigung, BPI-SF): 41,3 (OXN) und 36,8 (andere starke Opioide), sodass die Ausgangsbefunde der Targin-Gruppe sogar etwas ungünstiger waren. SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) Die drei Gewinner des Posterpreises von links nach rechts: Sven Gottschling, Homburg, Claudia Sommer, Lübeck, und Hans Bernd Sittig, Geesthacht. Unter der Fixkombination mit Oxycodon/ Naloxon nahm die Schmerzintensität um 37,4% und die damit verbundene Beeinträchtigung im Alltag um 25,7% ab, unter den alternativen stark wirksamen Opioiden nahm die Intensität dagegen nur um 15,6% und die Beeinträchtigung des Alltags um 13,6% ab. Die direkten Therapiekosten betrugen in den ersten sechs Monaten 1128 Euro im Durchschnitt, 65% entfielen davon auf die Arzneimitteltherapie (60% unter Targin, 67% WHO III). Targin verursachte mit 1027 Euro deutlich geringere Kosten, verglichen mit den anderen starken Opioiden, die Kosten von 1327 Euro mit sich brachten. Die indirekten Kosten für Arbeitsunfähigkeit und Erwerbsminderung bezogen auf den Anteil der Patienten im berufsfähigen Alter waren in diesem Zeitraum dreimal so hoch. Sie betrugen 3254 Euro für die Fixkombinationsgruppe und 4499 für die Gruppe unter alternativen starken Opioiden. Aufgrund der Zwischenauswertung folgert Rychlik, dass eine suffiziente Schmerztherapie bei chronischen Rückenschmerzen die Lebensqualität signifikant verbessert und das Voranschreiten der Schmerzchronifizierung verhindern kann. Die nebenwirkungsarme Therapie mit einem innovativen Fixpräparat wirkt nicht nur besser, sondern verursacht auch weniger direkte und indirekte Therapiekosten. Dronabinol in der Pädiatrie Der erste Preis für ein Poster ging an Priv.-Doz. Dr. Sven Gottschling, Homburg/Saar, der den Stellenwert der Cannabinoide an acht Kindern (2 bis 17 Jahre alt) mit schwersten Mehrfachbehinderungen mit therapieresistenter Spastik und Schmerzen untersuchte. Alle Kinder hatten eine baclofenresistente Spastik, drei Kinder erhielten zusätzlich Opioide und Nonopioide, Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 010 © Photo Grysa zwei nur Nonopioide. Unter der Therapie mit zweimal täglich mindestens 1 mg Dronabinol bis höchsten zweimal 5 mg zeigte das Cannabinoid in einer mittleren Dosierung von 0,25 mg/kg/d einen antispastischen und analgetischen Effekt und verbesserte zudem das Schlafverhalten. Die Therapie wurde von ihnen ohne Nebenwirkungen toleriert, Opioide konnten darunter eingespart werden, und auch in der Langzeittherapie kam es bei den Kindern nicht zur Dosiseskalation. Inzwischen dauert die Therapie bereits im Median zwei Jahre und drei Monate an. Fünf der acht Kinder leben noch. Die Therapie mit Dronabinol, so das Fazit des Homburger Pädiaters, wird auch von Kindern gut toleriert und sollte in prospektiven randomisierten Doppelblindstudien bei Kindern überprüft werden. Ibandronat gegen Knochenmetastasen Den zweiten Posterpreis erhielt Dr. med. Hans- Bernd Sittig, Geesthacht, der die analgetischen Effekte einer hoch dosierten Ibandronattherapie bei therapieresistenten Knochenschmerzen untersucht hatte. Behandelt wurden neun Patientinnen mit Brustkrebs und ossären Metastasen im Endstadium, die sich im Hospiz befanden. Trotz einer Vorbehandlung mit Opioiden, Nichtopioiden und Koanalgetika litten die Betroffenen an schwersten, fast unerträglichen Schmerzen und kämpften mit opioidbedingten Nebenwirkungen wie Obstipation, Nausea und Müdigkeit. Mit einer Therapie von 6 mg Ibandronat als Kurzinfusion jeweils über 15 min intravenös an drei aufeinanderfolgenden Tagen ließen sich die Schmerzen deutlich reduzieren: Der vor Therapiebeginn ermittelte VAS-Wert der maximalen Schmerzintensität ging von 9,5 auf 4,0 zurück, im Durchschnitt sanken die VAS- Werte von 9,3 auf 2,1 VAS-Punkte. Parallel dazu konnte die Rescue-Medikation gesenkt werden. Nebenwirkungen traten unter der hoch dosierten Ibandronattherapie nicht auf. Sittig folgert, dass die Ibandronat-Loading-Dose eine hocheffektive analgetische Wirkung bei therapierefraktären Knochenmetastasen besitzt und gut verträglich ist. Schmerz bei Auszubildenden Mit dem dritten Preis der Postersession wurde eine epidemiologische Untersuchungen von Claudia Schwager ausgezeichnet. Mit dem Lübecker-Schmerzscreening-Fragebogenbefragte sie 7158 Auszubildende (15 bis 25 Jahre) an einer Berufsschule. 6175 Bögen wurden beantwortet, davon waren 94,1% auswertbar. 90% litten an Schmerzen innerhalb der letzten drei Monate, 72% an Kopfschmerzen, 60% an Rückenschmerzen, 38% an Halsschmerzen,
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