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Palliativmedizin SAPV rechnet sich – hätten Sie das gedacht? Mithilfe der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) lassen sich Krankenhausbehandlungen und Medikamentenkosten am Ende des Lebens sparen. Somit ist nach einer aktuellen Auswertung des Wiesbadener Palliativzentrums der Widerstand der Krankenkassen in der Umsetzung der SAPV völlig irrational, da keine Mehrkosten entstehen, erklärt Dr. med. Thomas Nolte, Leiter des Zentrums für ambulante Palliativversorgung und DGS-Leiter, Wiesbaden. S eit der Einführung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) zum 1. April 2007 als verpflichtendes Versorgungsangebot der Krankenkassen in das Sozialgesetzbuch toben im Hintergrund die Diskussionen zwischen den Krankenkassen und den potenziellen SAPV-Teams mit Palliative-Care-Qualifikation. Bald sind drei Jahre vergangen, ohne dass ein flächendeckendes Versorgungsangebot bereitgestellt werden konnte, da sich die Verhandlungspartner nicht einigen können. Die meisten Kran- Tab. 1: Kostenrechnung kenkassen spielen auf Zeit, um die vermeintlich teurere Versorgung durch Hinhaltetaktik zu verzögern! „Vieles deutet darauf hin, dass insbesondere von Kassenseite immer noch Bremser, Blockierer und Bedenkenträger unterwegs sind, denen an SAPV-Verträgen wenig gelegen ist“ (Zitat Christoph Fuhr, Ärzte Zeitung, 16.02.2010). Sind es die Kosten? Aus den Verhandlungen im Jahr 2005 über einen Palliativvertrag zur integrierten Versorgung Kosten je Versicherten mit einer Karzinomerkrankung in den letzten drei Lebensmonaten bei 6280 Versicherten im Jahr 2004 Durchschnittskosten ambulante Versorgung (Arzt/Pflege/Transport etc.)? 1.500,00 D? Durchschnittskosten Krankenhaus 9.482,62 D Durchschnittskosten Apotheke 3.009,67 D Durchschnittskosten gesamt aus Krankenhauskosten und Medikamenten 12.492,29 D Hochgerechnete Durchschnittskosten in drei Monaten 14.000,00 J Tab. 2: Fallpauschalen der Ersatzkassen in Hessen Pauschale Versorgungsdauer Fallpauschale PV1 bis 10 Tage 1.500 D PV2 11.–56. Tag – täglich 120 D PV3 > 57 Tage – täglich 80 D Tab. 3: Fallpauschalen der Primärkassen in Hessen Pauschale Versorgungsdauer Fallpauschale PA1 PA2 PA3 PA4 PA5 PA6 PA7 PA8 < – 10 Tage < – 20 Tage < – 30 Tage < – 40 Tage < – 50 Tage < – 60 Tage < – 75 Tage < – 90 Tage 1.500 D 2.350 D 3.350 D 4.550 D 5.850 D 7.000 D 8.000 D 9.150 D mit der Techniker Krankenkasse und dem ZAPV-Zentrum für ambulantePalliativversorgung Wiesbaden liegt eine Auswertung der Krankenkasse aus dem Jahr 2004 vor, die damals Grundlage für die Berechnungen der Fallpauschalen für die IV-Vergütung waren. Thomas Nolte, Wiesbaden Berücksichtigt wurden 6280 Versicherte der Techniker Krankenkasse, die im Jahr 2004 an einer Tumordiagnose verstorben waren (Tab. 1). Erhoben wurden die dabei entstandenen Versorgungskosten in den letzten drei Lebensmonaten im Krankenhaus (9.482 1) und die Kosten durch die verordneten Medikamente (3.009 1). Die Kosten der ambulanten Versorgung konnten durch die sektoralen Strukturen nur geschätzt werden. Sie setzen sich aus der ärztlichen und pflegerischen Versorgung sowie den Transportkosten zusammen und wurden pauschal mit 1.500 1 angesetzt. Die durchschnittlichen Versorgungskosten beliefen sich somit auf 14.000 1 für die letzten drei Lebensmonate. Schauen wir jetzt auf die Fallpauschalen, die nach den in Hessen gültigen SAPV-Verträgen von den Ersatzkassen (Tab. 2) und den Primärkassen (Tab. 3) bezahlt werden. Die Fallpauschalen berücksichtigen, dass der Versorgungsaufwand am Anfang der SAPV höher ist. Die zum Vergleich herangezogenen realen Versorgungskosten aus dem Jahr 2004 sind analog zu den Fallpauschalen der SAPV nach einer Graduierung in 45, 35 und 20% für die drei Monate rückwirkend vom Todeszeitpunkt aufgeteilt worden, da die Versorgungsdichte und damit die Kosten zum Lebensende zunehmen. Daraus ergibt sich die Gegenüberstellung in Tab. 4. Es fehlen hier allerdings die Krankenhaus- und Medikamentenkosten in der SAPV, die bereits in den gesamten Versorgungskosten aus dem Jahr 2004 enthalten sind. Aktuelle Auswertung Es liegen nun die ersten konkreten Versorgungsdaten aus Hessen vor, wo seit dem 1. April 2009 nach zwei Jahren zähen Verhandelns ein landesweiter Vertrag mit allen Krankenkassen zur SAPV abgeschlossen wurde. Die Erfahrungen aus der integrierten Versorgung, die hessische Palliativ-Teams bereits seit 2006 sammeln konnten, und die Geschlossenheit der hessischen Palliative-Care-Teams hatten den Umsetzungsprozess beschleunigt! Das Zentrum für ambulante Palliativversorgung (ZAPV) in Wiesbaden ist seit April 2009 eines der aktuell 19 Palliative-Care-Teams in 24 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
© Bildarchiv Nolte Hessen, die an der SAPV teilnehmen. Das ZAPV hat die Ergebnisse aus dem Jahr 2009 unter ökonomischen Gesichtspunkten ausgewertet. Im Jahr 2009 wurden genau 250 Patienten von dem ZAPV-Palliative-Care-Team in der SAPV versorgt. Versorgungstage: Demnach wurden 250 Patienten an 6.989 Tagen (im Durschnitt 28 Tage) versorgt (Abb. 1)! Die Versorgung erfolgte zu 69% zu Hause, zu 28% im Hospiz und 3,5% der Tage im Krankenhaus. Das bekannte Verhältnis aus der Regelversorgung – mehr als 50% der Patienten sterben im Krankenhaus – ist hier eindrucksvoll in das Gegenteil verkehrt worden. Zusätzliche Kosten fielen an 245 Tagen durch Krankenhausbehandlungen an. Bei hochgeschätzten 800 1 pro stationärem Behandlungstag entstanden zusätzliche Kosten von 200.000 1; dies entspricht pro Patient 780 1 in der SAPV. Die Kosten für die stationäre Hospizbehandlung bei 1949 Versorgungstagen im Hospiz beliefen sich auf 292.000 1, wenn man einen Tagessatz von 150 1 zugrunde legt. Die SAPV-Kosten reduzieren sich jedoch noch um die um 50% reduzierte SAPV-Pauschale bei Hospizpatienten. Der Tagessatz im Hospiz wird zur Vereinfachung um die reduzierte SAPV-Pauschale auf 100 1 gekürzt. Dies reduziert die Kosten auf etwa 200.000 1, entsprechend 800 1 pro Patient. Sterbeorte: Die Sterbeorte der 232 Patienten waren bei 130 Patienten (56 %) zu Hause, bei 92 Patienten (40%) im Hospiz und bei zehn im Krankenhaus (4%). 18% der Patienten sind aus der SAPV stabilisiert wieder ausgeschieden (Abb. 2). Eines der Qualitätsmerkmale der SAPV – ein Sterben in der häuslichen Umge- Placebo bung –, ist auch hier verwirklicht worden. Medikamentenkosten: Die Ausgaben für Medikamente bei den 250 Patienten in der SAPV Abb. 1: Versorgungzeiträume (VT) in der SAPV in Tagen 6000 5000 4000 3000 2000 1000 4795 SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.) Durchschnitt 26,98 VT 1949 0 1 Daten: 250 Patienten im Zeitraum 01.04.–31.12.2009 Tab. 4: Vergleich mit den Versorgungskosten aus dem Jahr 2004 lagen bei 140.750 1, demnach bei 563 1 pro Patient. Zusammenfassung Wenn wir die Kosten im Jahr 2004 denen im Jahr 2009 in der SAPV gegenüberstellen, ergibt sich das Bild in Tab. 5. Die Berechnungen enthalten sicher noch einige Unschärfen, die einerseits auf gestiegene Versorgungskosten in der Regelversorgung seit 2004 (heute eher noch teurere und komplexere Therapiestrategien) beruhen, andererseits auf nicht erfassten Kosten durch palliative chemo- und strahlentherapeutische Maßnahmen parallel zur SAPV. Allerdings trifft dies nur auf eine kleine Zahl von Patienten zu. Fazit Bereits ohne die Berücksichtigung der SAPV- Fördergelder aus dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kranken- Palliativmedizin Behandlungsdauer 2004 SAPV VdEK und BKK SAPV Primärkassen Bis 30 Tage 6.300 D 3.900 D 3.350 D 31 bis 60 Tage 4.200 D 3.600 D 3.650 D 61 bis 90 Tage 3.500 D 2.400 D 2.150 D Insgesamt 14.000 J 9.900 J 9.150 J Tab. 5: Kosten im Jahr 2004 im Vergleich zum Jahr 2009 Behandlungsdauer 2004 SAPV VdEK und BKK SAPV Primärkassen Bis 30 Tage 6.300 D 3.900 D 3.350 D 31 bis 60 Tage 4.200 D 3.600 D 3.650 D 61 bis 90 Tage 3.500 D 2.400 D 2.150 D Krankenhauskosten inklusive (9.482 D) 780 D 780 D Medikamentenkosten inklusive (3.009 D) 563 D 563 D Hospizkosten inklusive 800 D 800 D Gesamtkosten 14.000 J 12.413 J 11.663 J Versorgungszeiträume VT zu Hause VT im Hospiz KH Tage 245 © Bildarchiv Nolte 140 120 100 80 60 40 20 0 130 versicherung GKV-WSG versorgte das ZAPV schwerkranke Menschen am Lebensende im Jahr 2009 kostengünstiger, als das im Vergleichsjahr 2004 in der Regelversorgung ohne SAPV der Fall war. Durch die Reduzierung von Krankenhausbehandlungs- und Medikamentenkosten durch die palliative Neuorientierung in der Patientenversorgung kann die SAPV mehr als kostenneutral in der Regelversorgung verankert werden. Der Widerstand der Krankenkassen in der Umsetzung der SAPV ist nicht rational begründet, da keine Mehrkosten entstehen. Die Erfahrungen aus der integrierten Versorgung bestätigen hier, dass eine qualitative Verbesserung der Versorgung durch komplexe und damit primär aufwendige Konzepte (SAPV) nicht mit mehr Kosten erkauft werden muss. ■ Abb. 2: Sterbeorte der Patienten in der SAPV Daten: 250 Patienten im Zeitraum 01.04.–31.12.2009 92 10 Thomas Nolte, Wiesbaden Sterbeorte zu Hause im Hospiz im Krankenhaus unbekannt 18 25
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