Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

Implantation eines intrathekalen Portsystems
zur palliativen Schmerztherapie
Versagt bei malignombedingten Schmerzen eine orale analgetische und koanalgetische
Therapie, ist es sinnvoll, eine intrathekale Opioidtherapie zu testen, um eine
suffiziente Analgesie zu erreichen und die Lebensqualität zu erhalten bzw. wiederherzustellen.
Ambulant kann durch eine entsprechende Betreuung eine kontinuierliche
Opioidinfusion auch mittels eines Portsystems mit externer Pumpe erfolgen,
schildern Dr. med. Ute Mückshoff und Dr. med. Thomas Cegla aus der Schmerzambulanz
Wuppertal anhand einer Patientin mit Mammakarzinom.
Anamnese und Befund
Bei einer 67-jährigen Patientin wurde vor 23
Jahren erstmals ein linksseitiges Mammakarzinom
diagnostiziert und mittels Ablatio mammae
und axillärer Lymphadenektomie behandelt.
Nachfolgend sind Rezidive in der Axilla
aufgetreten, die einmalig operativ, zweimalig
mit Radiatio und zuletzt mit einer Chemotherapie
therapiert wurden.
Wann genau die Läsion des Nervenplexus
auftrat, ließ sich retrospektiv nicht mehr exakt
rekonstruieren. Die Patientin beschreibt bei
der Aufnahme eine seit sechs Jahren bestehende
intermittierende Taubheit des linken
Armes, eine seit etwa sieben Monaten bestehende
komplette Plegie des linken Armes mit
Ödemneigung sowie einen Dauerschmerz mit
Schmerzattacken. Der Schmerz zöge von der
linken Schulter über den gesamten Arm in die
Hand bis in alle Finger. Der Dauerschmerz
wird bei der Aufnahme auf der numerischen
Analogskala mit einer Intensität von NAS 6,
der Attackenschmerz mit einer Intensität von
NAS 10 angegeben. Die Schmerzqualität wird
als brennend, stechend, klopfend „wie 1000
Nägel“ empfunden.
Medikamentös war die Patientin bereits gemäß
WHO-Stufe 3 mit Bedarfsmedikation sowie
mit hoch dosiertem Pregabalin, Duloxetin,
Ketamin und Lorazepam eingestellt. Dadurch
konnte der Schmerz jedoch nicht abgedeckt
werden. Die Lebensqualität der Patientin
wurde durch die dauerhaften Schmerzen und
insbesondere durch extreme Schmerzattacken
massivst eingeschränkt. Schlafen könne
sie nur noch im Sitzen, das Gangbild ist stark
vornübergebeugt. Stellatumblockaden und
interskalenäre Plexus-brachialis-Blockaden,
die in der Vergangenheit durchgeführt worden
waren, konnten den Schmerz nicht wesentlich
beeinflussen.
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Schwierige Schmerztherapie
Bei dieser Vorgeschichte gestaltete sich die
Schmerztherapie schwierig, zumal die Patientin
bereits in einer auswärtigen Schmerzklinik
behandelt wurde und linksseitige Stellatumblockaden
sowie ein interskalenär angelegter
Plexuskatheter mit Ropivacain-Dauerinfusion
keine anhaltende Schmerzlinderung erbrachten.
Wir hielten Rückspache mit dem heimatnah
behandelnden Onkologen. Dieser beschrieb
eine palliative Situation, da im CT eine linksseitige
axilläre Gewebevermehrung mit tendenzieller
Größenzunahme Nervengewebe
ummauere. Dabei sei von Tumorgewebe auszugehen.
Eine Amputation des Armes sei der
Patientin bereits angeraten.
Nach neuerlicher Anlage eines interskalenären
Plexuskatheters, der nur eine unbefriedigende
Analgesie erzielte, entschieden wir
uns zur intrathekalen Opioidgabe. In Kurznarkose
wurden ein intrathekaler Katheter und –
aufgrund der Palliativsituation – ein subkutaner
Port implantiert. Über eine Portnadel erfolgte
die Infusion von intrathekalem Morphin.
Nach einigen Tagen der Dosisanpassung
konnte eine stabile Situation mit NAS-Werten
zwischen 0–4 geschaffen werden. Die
Frequenz, die Intensität und die Dauer der
Schmerzattacken konnte suffizient gemindert
werden, die zuletzt maximal einmal täglich auftretende
leichte Schmerzattacke konnte durch
die Gabe von nicht retardiertem Morphin in
flüssiger Form kupiert werden. Die Patientin
selbst erfuhr durch diese Maßnahme eine erhebliche
Steigerung der Lebensqualität.
Über eine überregional tätige Apotheke
konnte ein Pflegedienst zur Versorgung des
intrathekalen Portsystems organisiert werden,
die Kontaktaufnahme fand schon im Rahmen
des stationären Aufenthaltes statt, sodass die
Thomas Cegla,
Wuppertal
Der besondere Fall
Ute Mückshoff,
Wuppertal
Überleitung in die häusliche Umgebung gut
gelang. Nach der Entlassung wurde in Rücksprache
mit unserer Klinik eine weitere Dosisanpassung
erforderlich. Nachfolgend konnte
eine stabile Schmerzsituation bei guter Lebensqualität
erreicht werden.
Zusammenfassung und Diskussion
Bei einer 67-jährigen Patientin mit Mammakarzinom
traten Rezidive im Bereich der Axilla
auf, die operativ, chemotherapeutisch und
strahlentherapeutisch behandelt wurden. Im
Verlauf entwickelte sich, vermutlich durch eine
Größenzunahme der verbliebenen Tumormasse,
eine Läsion des linken Plexus brachialis,
die mit einer kompletten Parese des Armes
und einem neuropathischem Schmerzsyndrom
einherging. Durch die anhaltenden
Schmerzen und insbesondere durch die heftigen
einschießenden Schmerzattacken wurde
die Lebensqualität der Patientin massivst beeinträchtigt.
Eine hoch dosierte medikamentöse
Therapie WHO-Stufe III in Kombination
mit hoch dosierten Koanalgetika und auch
invasive Verfahren in Form von Nervenblockaden
konnten keine zufriedenstellende Analgesiesituation
herstellen. Durch die intrathekale
Morphinapplikation konnte eine gute Schmerzbeeinflussung
erzielt werden. Sowohl der Dauerschmerz
als auch die Schmerzattacken
wurden gelindert, sodass die Lebensqualität
der Patientin erheblich gesteigert werden
konnte. Die begleitete Überleitung vom stationären
Setting in die häusliche Umgebung mit
einem entsprechend geschulten Pflegedienst
war wichtig, um Ängste aufseiten der Patientin
zu vermeiden und somit das Behandlungsergebnis
zu erhalten. ■
Thomas Cegla und Ute Mückshoff,
Wuppertal
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