Schmerztherapie 2 / 2010 - Schmerz Therapie Deutsche ...

Frage war. Amüsant an der „42“ von Deep
Thought ist nicht nur die falsche Tiefgründigkeit
der Antwort, amüsant ist vielmehr auch
die absurde Vorstellung, dass nur die Antwort
und nicht der ihr zugrunde liegende Entscheidungsprozess
für die Bewohner der von
Adams beschriebenen Galaxis eine Rolle
spielen könnte – analog zu der Tatsache, dass
die Ergebnisse medizinischer Metaanalysen
von Ärzten in aller Regel willfährig hingenommen
werden, ohne auch nur jemals kritisch
hinterfragt zu werden.
Fluch oder Segen?
Metaanalysen haben zum Ziel, die empirischen
Befunde mehrerer voneinander unabhängiger
Untersuchungen zu einer bestimmten
Problemstellung zu untersuchen, um Wissenschaftler
bei der Informationsintegration
und Praktiker bei der Entscheidungsfindung
zu unterstützen. Dementsprechend sind Metaanalysen
und die auf metaanalytischen Verfahren
beruhenden S3-Leitlinien – so sie korrekt
erstellt, interpretiert und genutzt werden –
durchaus sinnvolle und für die praktische Arbeit
am Patienten hilfreiche Instrumente. Zur
Qual permutieren sie erst bei fehlerhafter Erstellung
(weshalb auch jede noch so hochrangig
publizierte Metaanalyse kritisch gelesen
werden muss), durch missbräuchliche Anwendung
als pseudowissenschaftliches Instrument
zur Rationalisierung ökonomisch notwendig
gewordener Kostensenkungsmaßnahmen
(das gegenwärtig bevorzugte Anwendungsgebiet
für Metaanalysen) oder aufgrund
ihrer Menge. Denn mittlerweile entwickelt sich
die Zahl der weltweit publizierten Metaanalysen
analog zu den Primärdaten exponentiell.
Dies hat zur Folge, dass es – wie bei den Nationalen
Versorgungsleitlinien in Deutschland
bereits beispielhaft realisiert – erste Meta-Metaanalysen
von Metaanalysen gibt.
Mit der Typhusimpfung ging es los!
Um Chancen wie Risiken von Metaanalysen zu
verstehen, ist es sinnvoll, sich noch einmal mit
ihrer Entstehungsgeschichte auseinanderzusetzen.
Eine Metaanalyse ist zunächst einmal
nicht mehr (aber auch nicht weniger) als eine
Zusammenfassung der Ergebnisse von Primäruntersuchungen
zu sog. Metadaten unter
Verwendung quantitativer, statistischer Verfahren.
Der Begriff Metaanalyse wurde erstmalig
1976 eingeführt. Die zugehörigen methodischen
Verfahren wurden aber bereits 1904
von dem britischen Mathematiker Karl Pearson
erstmalig angewandt, um die Teststärke (Power)
von Untersuchungen mit wenigen Probanden
durch Zusammenfassen zu erhöhen (womit
– ganz nebenbei – das zweite sinnvolle
SCHMERZTHERAPIE 2/2010 (26. Jg.)
Anwendungsgebiet metaanalytischer Verfahren
beschrieben wurde) und letztlich zweifelsfrei
zu klären, ob die damals in Großbritannien
neu eingeführte Impfung gegen Typhus nun
hilft oder nicht.
Eminenz- vs. evidenzbasierte Medizin
Der schnelle Zuwachs wissenschaftlicher Erkenntnisse
in der Medizin macht es selbst für
die engagiertesten Ärzte unmöglich, ihr gesamtes
Fachgebiet anhand von Originalliteratur
zu überblicken. Eine umfassende und ausgewogene
Zusammenfassung medizinischen Wissens
ist daher eine wesentliche Voraussetzung,
um den aktuellen medizinischen Kenntnisstand
für Patienten nutzbar zu machen. In der Vergangenheit
wurde die Zusammenfassung des medizinischen
Kenntnisstandes vom klassischen
narrativen Review übernommen.
Ein solches Review wurde in der Regel von anerkannten
klinischen Autoritäten geschrieben,
die in ihre Übersichtsartikel nicht selten nur diejenigen
Erkenntnisse und Studien selektiv einfließen
ließen, die ihrer eigenen subjektiven
Sichtweise entsprachen, in aller Regel – wenn
überhaupt – unzulässige statistische Verfahren
zur quantitativen Integration der zitierten Studienergebnisse
anwendeten und deren Schlussfolgerungen
für den Leser häufig nicht oder nur
mit Mühe nachvollziehbar waren. Konsekutiv
entwickelten sich – in Abhängigkeit von den
verschiedenen subjektiven Bewertungen wissenschaftlicher
Erkenntnisse im klassischen
Review – divergente klinische Schulen mit zum
Teil unterschiedlichen Behandlungskonzepten
für ein und dasselbe Krankheitsbild (sog. eminenzbasierte
Medizin).
Im Rahmen der Bemühungen, den klassischen
narrativen Review durch objektivere
und für den Leser quantitativ nachvollziehbarere
Methoden zu ersetzen, kommt Metaanalysen
eine zentrale Rolle zu. Diese haben
zum Ziel, die Ergebnisse unabhängiger Studien
zum gleichen Thema quantitativ zu integrieren.
Im Gegensatz zum klassischen Review sollten
Biometrie
sie sämtliche Studien berücksichtigen, die klar
definierte Einschlusskriterien erfüllen und nicht
nur die, die der Intention des Autors entsprechen
– womit die Grundlagen der evidenzbasierten
Medizin gelegt wurden (Tab. 1).
Das Prinzip der Metaanalyse
Die Durchführung einer Metaanalyse lässt sich
vereinfacht auch mit anderen bekannten Untersuchungsformen
der empirischen Forschung
vergleichen wie beispielsweise mit der Befragung
von Personen. Bei der Metaanalyse stellen
jedoch eine Studie bzw. die Untersuchungsergebnisse
dieser Studie die Untersuchungsobjekte
dar. Diese werden durch instruierte
Codierungsspezialisten hinsichtlich relevanter
Eigenschaften „interviewt“ und die ermittelten
Ergebnisse dann anhand definierter biometrischer
Methoden analysiert. Eine metaanalytische
Untersuchung operiert also nach
ähnlichen Prinzipien wie die Primäruntersuchungen,
auf deren Untersuchungsergebnissen
sie aufbaut. Aus diesem Grund sind auch
die Vorgehensweise und der Ablauf einer Metaanalyse
mit der Vorgehensweise von Einzeluntersuchungen
vergleichbar: Auch hier wird ein
Problem formuliert, werden Daten gesammelt,
codiert, bewertet, analysiert und schließlich
präsentiert und interpretiert.
Komplexe Prozeduren ersparen nicht
kritisches Lesen!
Das Deutsche Cochrane Zentrum definiert Metaanalysen
als statistische Verfahren mit dem
Ziel, die Ergebnisse mehrerer Studien zu einer
identischen Fragestellung zu einem Gesamtergebnis
zusammenzufassen, um auf diese Weise
die Aussagekraft (Power) bzw. die Genauigkeit
der Effekteinschätzung im Vergleich zu den
Einzelstudien maximal zu erhöhen. Dementsprechend
wird Metaanalysen – insbesondere
wenn es um die Erforschung und Bewertung
medizinischer Therapieverfahren geht – eine
sehr hohe Aussagekraft unterstellt. Dabei wird
jedoch außer Acht gelassen, dass sie sich –
Tab. 1: Unterschiede zwischen dem klassischen narrativen Review und der
Metaanalyse hinsichtlich der Zusammenfassung medizinischen Wissens
Klassischer narrativer Review Metaanalyse
I.d.R. geschrieben von klinischen Autoritäten Kann auch von „Nichtklinikern“ geschrieben werden
Selektiver Einschluss von Studien, die den Klare Definition der Einschlusskriterien, (mehr oder
Autor (und seine Aussagen) unterstützen weniger) objektiver Einschluss
Oft unklar, wie Schlussfolgerungen aus den Ableitung der Schlussfolgerungen aus den Daten ist
Daten abgeleitet werden formal nachvollziehbar
Keine oder inkorrekte Methoden der Reproduzierbare, statistisch nachvollziehbare
Datenintegration Datenintegration
Fördert „Schulen“ mit divergenter Zielt auf eine einheitliche, „evidenzbasierte“
Behandlungspraxis Behandlungspraxis
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