Systemische Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus ...

Severin Federhen
Dipl.-Pflegewirt (FH)
Severin Federhen, Referent
Qualitätssicherung
Dipl.-Gesundheitsökonom
(FH) Stefan Lenzen,
Referent Qualitätssicherung
Prof. Dr. med. Andreas
Becker, Geschäftsführer
Dipl.-Verwaltungswirt
Udo Beck, Geschäftsführer
CLINOTEL
Krankenhausverbund
gemeinnützige GmbH
Ebertplatz 1
D-50668 Köln
federhen@clinotel.de
www.clinotel.de
Schlüsselwörter
Klinisches Risiko-
management
Systemische Fallanalyse
Unerwünschte Ereignisse
Aspiration/Aspirationspneumonie
Patientensicherheit
Qualitätssicherung mit
Routinedaten (QSR)
Seite 418-426
Stefan Lenzen
Eingereicht am: 15.12.2009
Akzeptiert am: 06.05.2010
DOI: 10.3936/1029
Systemische Fallanalyse bei
Patienten mit im Krankenhaus
erworbener Aspirations-
pneumonie
Ein Beitrag zum klinischen Risikomanagement
im CLINOTEL-Krankenhausverbund
Severin Federhen, Stefan Lenzen, Prof. Dr. med. Andreas Becker, Udo Beck
Im CLINOTEL-Krankenhausverbund wurden von Mai 2008 bis März 2009 insgesamt
93 aktuelle Fälle von im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie
aus 23 Mitgliedshäusern einer systemischen Fallanalyse unterzogen. Als Datenquelle
wurden aufbereitete §21 KHEntgG-Daten aus dem CLINOTEL-Projekt
„QSR-Qualitätssicherung mit Routinedaten“ herangezogen. Gegenstand der
Analysen war der gesamte Behandlungsablauf von der Aufnahme (bzw. prästationären
Versorgung) bis zur Entlassung und ggf. ambulanten Weiterbetreuung.
Die fachspezifischen Inhalte wurden über eine systematische Literaturrecherche
einschlägiger Fachdatenbanken mit den Suchbegriffen „aspiration“ und „aspiration
pneumonia“ ermittelt und deren Ergebnisse praxisorientiert für die Mitgliedshäuser
aufbereitet. Die Einzelfallanalysen wurden anhand eines standardisierten
Verfahrens auf Basis des „London-Protocol“ nach Sally Taylor-Adams und
Charles Vincent durchgeführt. Insbesondere über die interdisziplinäre Zusammenarbeit,
die Befähigung und Weiterentwicklung der Mitarbeiter sowie den verbundübergreifenden
Austausch der gewonnenen Erkenntnisse konnte eine hohe
Durchdringung in den Mitgliedshäusern erreicht werden. Die erarbeiteten Ergebnisse
wurden zur Optimierung der klinischen Abläufe und damit zur Erhöhung
der Patientensicherheit eingesetzt. In der Betrachtung der Ergebnisqualität liegt
der Schlüssel zur prospektiven Steigerung der Prozessqualität, vorausgesetzt es
erfolgt ein organisationaler Lernprozess.
Einleitung
Derzeit sind im Gesundheitswesen die internationalen und nationalen Entwicklungen zum
Thema Patientensicherheit ein relevantes Gesprächsthema. Aktuell wurde die Geschäftsstelle
des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. 1 nach Bonn umgesiedelt und in diesem Kontext
auch das Institut für Patientensicherheit an der Universität Bonn gegründet. Hiermit wurde
ein nationales Zeichen für die Wichtigkeit der sicheren Gesundheitsversorgung gesetzt, die
man auch in den internationalen Entwicklungen beobachten kann. Erwähnenswert sind
hierzu u.a. die Stiftung für Patientensicherheit in der Schweiz 2 und die US-amerikanische
AHRQ-Agency of Healthcare Research and Quality 3 , die ein separates Department für Qualität
und Patientensicherheit vorhält.
Im CLINOTEL-Krankenhausverbund werden den Mitgliedshäusern Instrumente zur Qualitätssicherung
zur Verfügung gestellt, die im vorliegenden Fall von den Mitgliedshäusern zur
systematischen Analyse unerwünschter Ereignisse (UE) und Bewertung ihrer Vermeidbarkeit
eingesetzt wurden. Hierbei geht es nicht um die Klärung der „Schuldfrage“, sondern um die
vorwärtsgerichtete Prävention unsicherer Handlungen. Nach Sidney Dekker 4 ist es hierfür
erforderlich, die Innensicht der beteiligten Akteure aus der Außensicht einzunehmen und
beide analysierend zusammenzuführen.
Durch dieses Vorgehen werden Zwischenfälle oder unerwünschte Ereignisse in ihrem spezifischen
Kontext kritisch reflektiert und bezüglich sog. unsicherer Handlungen (von Vincent
418 Pflegewissenschaft 7-8/10

S. Federhen, S. Lenzen et al.: Systemische Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie – Ein Beitrag zum ...
Title
Systematic case analysis
of patients with aspiration
pneumonia acquired in
hospital
An essay on clinical risk management
in the CLINOTEL
hospital association
Abstract
A total of 93 current cases of
aspiration pneumonia that
had been acquired in hospital
from 23 member hospitals
from May 2008 to March
2009 was subjected to systematic
case analysis in the CLI-
NOTEL hospital association.
Data prepared in accordance
with section 21 of the German
KHEntG from the CLINOTEL
project „QAR quality assurance
with routine data” was
used as the data source.
The object of the analyses was
the entire course of treatment
from entry (or pre-in-patient
treatment) up until discharge
and, if applicable, outpatient
further care. The specifically
technical content was determined
by a systematic search
of the literature in the relevant
technical databases with the
search terms „aspiration” and
„aspiration pneumonia” and
the results were prepared in a
suitably practice-oriented way
for the member hospitals.
The individual case analyses
were done through a standardized
procedure on the basis
of the „London protocol” according
to Sally Taylor-Adams
and Charles Vincent.
In particular as a result of the
interdisciplinary collaboration,
the capabilities and fur-ther
development of the staff and
an exchange across associations
of the knowledge that
was gained allowed a high
degree of penetration into
the member hospitals to be
reached. The results that were
drawn up were used to optimize
the clinical work flows
and thus to increase patient
safety.
The key to a prospective
increase in process quality lies
in looking at the quality of the
results, provided that an organizational
learning process
takes place.
auch bezeichnet als „Care Delivery Problems (CDP)“) und ihrer Vermeidbarkeit analysiert.
Hierzu führen auch James Reason 5 und Charles Vincent 6 aus.
Da aber die beteiligten Akteure niemals unabhängig von ihrer Umgebung, sondern innerhalb
eines Systems handeln, können auch diese latenten Konditionen als beitragende Faktoren
(„Contributory Factors (CF)“) den Fallverlauf entscheidend beeinflussen und bedürfen daher
ebenfalls der Bewertung.
Um die Fallanalysen der Ebene von persönlichen Schuldzuweisungen zu entheben und sich
intensiv mit den sachlichen Inhalten auseinandersetzen zu können, ist es erforderlich, dies
mit einem standardisierten Verfahren durchzuführen.
Solche Methoden der systematischen und kritischen Reflexion werden, vor allem in angelsächsischen
Ländern, seit langer Zeit als Verfahren der Qualitätssicherung angewendet
und sind z. B. im Akkreditierungsprozess der Joint Commission on Accreditation of Health
Care Organizations 7 fester Bestandteil des Akkreditierungsverfahrens. Auch in Deutschland
verbreiten sich im Rahmen von Qualitätszirkeln und Qualitätsmanagementsystemen solche
oder ähnliche Elemente (z. B. in den Modellen der DIN EN ISO 9001:2008 oder der
EFQM 8 ), um die eigene Leistungsfähigkeit durch eine „kritische kollegiale Bewertung“ von
Behandlungsverläufen zu bewerten und die Qualität der Patientenversorgung kontinuierlich
zu verbessern.
Gegenstand der Analysen ist der gesamte Behandlungsablauf von der Aufnahme (bzw.
prästationären Versorgung) bis zur Entlassung und ggf. ambulanten Weiterbetreuung. Im
Fokus der Betrachtung stehen der Patient und das Endergebnis des gesamten Behandlungsprozesses.
Ziel ist eben nicht allein eine technisch einwandfrei abgelaufene Operation oder
eine lege artis durchgeführte konservative Behandlung, sondern auch die leitliniengerechte
bzw. evidenzbasierte Indikationsstellung und Nachbetreuung. Im Versorgungsalltag zeigen
sich gerade im Bereich der interdisziplinären Zusammenarbeit sowie des klinikinternen und
-externen Schnittstellenmanagements erhebliche Schwächen. Die Verbesserung dieser für
den Gesamtprozess und die Ergebnisqualität wichtigen Bereiche ist daher ein wichtiges Ziel
des Qualitätsmanagements.
Die Analyse dieser Fälle ist vorwärtsgerichtet: Es geht darum, mögliche systematische
Schwachstellen in den Abläufen zu erkennen, um daraus Verbesserungsmöglichkeiten für
die Zukunft abzuleiten. Die Wahrscheinlichkeit, solche Schwachstellen zu finden, lässt sich
durch die gezielte Auswahl der Analysefälle erhöhen. Deren Beseitigung hilft aber nicht nur
den potenziellen „Problemfällen“, sondern wirkt sich positiv auf viele andere Patienten aus.
Wenn es sich nicht um krankheitsspezifische Schwachstellen handelt, sondern beispielsweise
um Probleme in der interdisziplinären Zusammenarbeit, können die Auswirkungen möglicher
Verbesserungen weitreichend sein und über das ursprünglich adressierte Krankheitsbild hinausgehen,
so dass sehr viele Patienten davon profitieren.
Systemische Fallanalysen und Peer Review-Verfahren bleiben allerdings wirkungslos, wenn
keine Bereitschaft oder Möglichkeit zu konsequentem Handeln besteht. Gewonnene Erkenntnisse
und abgeleitete Maßnahmen müssen daher auch dokumentiert und ihre Umsetzung
sowie die Auswirkungen verfolgt werden. Die Auswirkungen eines Peer Reviews können von
großer Tragweite für die innere Organisation eines Krankenhauses sein.
Unabdingbare Voraussetzung für Akzeptanz und Erfolg von Peer Reviews ist es, das Verfahren
als gemeinsamen, kollegialen Lernprozess zu begreifen. Insgesamt wird so ein wesentlicher
Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsabläufe, der Ergebnisqualität der medizinisch-pflegerischen
Behandlung und der Patientensicherheit geleistet.
Im CLINOTEL-Krankenhausverbund werden bereits seit mehreren Jahren Peer Review Verfahren
und systemische Fallanalysen durchgeführt. Im pflegerischen Bereich wurden primär die
Themenfelder „Dekubitus“ und „Sturz“ bearbeitet und Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung
abgeleitet und umgesetzt.
Aber auch die Thematik „Aspiration“ und „Aspirationspneumonie“ spielt in Hinblick auf die
Gesamtversorgung eine entscheidende Rolle, da viele relevante Bereiche der Alltagsgestaltung
betroffen sind (z. B. Ernährung, Atmung, Selbstpflege usw.) und die Auswirkungen für
den jeweiligen Patienten gravierend sein können. Neben erhöhtem Letalitätsrisiko verlängert
sich i.d.R. auch die stationäre Verweildauer, wodurch sich weitere medizinisch-pflegerische
Komplikationen ergeben können.
Entwicklung der Grundlagen und Inhalte
des Themas Aspiration
Damit alle Teilnehmer eines solchen Projektes die gleichen Voraussetzungen haben, ist es unabdingbar,
den gleichen Wissenstand aufzubauen und einheitliche Definitionen festzulegen.
Im vorliegenden Verfahren wurden folgende Definitionen nach Mizock 9 festgelegt:
Aspiration: Das versehentliche Einatmen fester oder flüssiger Substanzen in die Atemwege
unterhalb der Stimmbänder.
419 Pflegewissenschaft 7-8/10

S. Federhen, S. Lenzen et al.: Systemische Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie – Ein Beitrag zum ...
Keywords
Clinical risk management
Systematic case analysis
Unwanted events
Aspiration/Aspiration
pneumonia
Patient safety
Quality assurance with
routine data (QAR)
Aspirationspneumonitis: Parenchymale entzündliche Reaktion auf aspiriertes nicht-infektiöses
Material, charakterisiert durch ein röntgenologisch bestätigtes Infiltrat.
Aspirationspneumonie: Parenchymale entzündliche Reaktion auf aspiriertes infektiöses Material,
charakterisiert durch ein röntgenologisch bestätigtes Infiltrat.
Über die breit angelegte Literaturrecherche einschlägiger Fachdatenbanken und Journals
über die Suchbegriffe „Aspiration“ und „Aspiration Pneumonia“ wurden in der Bewertung
und Einbeziehung systematische Reviews bzw. Übersichtsarbeiten bevorzugt.
Als Einflussgrößen wurden Risikofaktoren, Präventionsmöglichkeiten und Diagnosemethoden
extrahiert und tabellarisch dargestellt.
Entwicklung der Methodik
Zur methodischen Umsetzung des Verfahrens wurden den Mitgliedshäusern drei Dokumente
zur Verfügung gestellt:
Literaturübersicht: Medizinisch-pflegerische Inhalte in übersichtlicher, praxisorientierter
Darstellung zur Ermöglichung einer schnellen Einarbeitung ins Thema.
Projekthandbuch: Darlegung und Vermittlung der Grundlagen des Qualitätssicherungsverfahrens
zur Ermöglichung der effektiven Anwendung.
• Ziele des Projektes
• Einführung in das Projekt
Palmer 2008
Parrilla 2008
Sarin 2008
Teramoto 2008
DGE Leitlinie 2007
Drinka 2007
Finucane 2007
Garrow 2007
Kitamura 2007
Mizock 2007
Paintal 2007
Scolapio 2007
Shigemitsu 2007
Metheny 2006
• Klassifikation unerwünschter Ereignisse, Fehler und Schweregrade
Petroianni 2006
Teramoto 2004
Dziewas 2003
McClave 2002
Dreyfuss 2001
Marik 2001
Langmore 1998
Mellin-Olsen 1996
Risikofaktoren
Abhängigkeit von Nahrungsmitteldarreichung X X
Abwehrschwäche/Immundefizit X X X X X X
Adipositas X X
Alter (hohes) X X X X X X X
Ansammlung von Sekret oberhalb Cuff, Cuffdruck zu gering X
Anzahl fehlender/zerstörter Zähne (inkl. Erkrankungen Mund-Rachen-Raums) X X X X X
Anzahl verschiedener Medikamente X X
Beatmung (maschinelle) X X X
Bettlägerigkeit X X X
Bewusstseinsstörungen, neurologische Dysfunktionen X X X X X X X X X X X X X X
Bolusgabe Sondenkost X X X X X
Bronchoskopie X X
Chronische Lungenerkrankungen X X X X
Dokumentierte Aspiration in Krankengeschichte X X X
Dysfunktion Schutzreflexe X X X X X X X X X
Dysphagie X X X X X X X X X X X X X X
Erbrechen X X X
Fehllage Sonde X X X X X
Finanzielle Anreize X X
Flachlagerung X X X X X X
Gastroösophagealer Reflux (z.B. Refluxkrankheit, Schwangerschaft, Hernie) X X X X X X X X X X
Gastroskopie X X
Handlungsbedürfnis, Handlungsdruck X
Hyperglykämie (Risiko für Magenatonie) X X
Kolonisierte Oralsekrete X X X X X
Komorbidität (Multimorbidität = XX) oder große OP XX XX XX X XX
Magenentleerungsstörung X X X X X X X X X
Mundhygiene (schlechte) X X X X X X X X X X X
Nasogastrale Sonde X X X X X X X X X X
PEG X X X
Personal (schlecht qualifiziertes) X X X X X X X
Rauchen X X X
Schlaganfall (akuter = XX) X XX X XX X X XX XX X X X
Schnarchen X
Schräglage Kopfteil Bett unter 30 Grad X
Sedierung, Intoxikation X X X X X X X X X X X
Sondenernährung X X X X X X X X
Tracheostomie, Intubation X X X X X
Transport von Schwerstkranken X X
Verwachsungen, Fisteln, Tumore, Anomalien X X X X X X X
Abb. 1
420 Pflegewissenschaft 7-8/10

S. Federhen, S. Lenzen et al.: Systemische Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie – Ein Beitrag zum ...
Abb. 2
• Allgemeine Grundlagen von Fallanalysen und Peer Reviews und deren Einbindung in bestehende
Qualitätsmanagementsysteme
• Grundlagen Aspiration, Aspirationspneumonitis und Aspirationspneumonie
• Risikofaktoren, Prävention und Diagnostik
• Fallauswahl und Übermittlung der Fälle
• Durchführung der Fallanalysen und kritische Reflexion
• Literaturverzeichnis
Checkliste: Kernstück der systemischen Fallanalyse auf Basis des „London-Protocol“ 10 nach
Sally Taylor-Adams und Charles Vincent, Basis für die Fallanalyse und standardisierter Leitfaden
für die Fallbesprechung.
• Allgemeine Informationen zu Patient und Fallverlauf
• Prüfung und Bewertung, ob tatsächlich eine Aspiration vorlag, ggf. Abbruch der Analyse,
wenn nicht klinikintern erworben
• Themenfeld Sonden und Ernährung
• Pflegeanamnese
• Pflegeplanung
• Pflegedurchführung
• Aspiration
Palmer 2008
Parrilla 2008
Sarin 2008
Teramoto 2008
DGEM Leitlinie 2007
Drinka 2007
Finucane 2007
Garrow 2007
Kitamura 2007
Mizock 2007
Paintal 2007
Scolapio 2007
Shigemitsu 2007
Metheny 2006
Petroianni 2006
Teramoto 2004
Dziewas 2003
McClave 2002
Dreyfuss 2001
Marik 2001
Langmore 1998
Mellin-Olsen 1996
Prävention: Was emfpohlen wird
Apoplex / SHT + Beatmung: Frühzeitig PEG-Anlage X
Angepasste individuelle Häufigkeit Nahrungsaufnahme bzw. Nahrungsanreichung X
Angemessene Größe der Nahrungsstücke bei Nahrungsanreichung X
Aufrechte Position, Kinn Richtung Brust neigen X X X X X X X
Bestimmung welche Nahrungsmittelkonsistenz am besten toleriert wird X
Cuffdrucks überprüfen X
Entscheidungen im Interdisziplinären Team treffen X
Erhöhtes Kopfteil, Schräglage (30 - 45 Grad, 90 Grad bei Nahrungsanreichung) X X X X X X X X X X X X
Frühzeite Reduktion von Sedativa X X X
Kontinuierliche (pumpengesteuert) statt intermittierende Gabe von Sondenkost X X X X X
Langfristige Sondenkostgabe über PEG X X X
Mengen langsam steigern X
Messung und Management des Magenresidualvolumens X X X X X
Mobilisation X
Mundhygiene X X X X X X X X X X
Mundspülungen (antiseptische) X X X X X X X
Nahrungsanreichung anstatt Sondenkostgabe X X
Peristaltikfördernde Medikation bei Magenentleerungsstörungen X X X X
Postpylorische Sonde (mehrere relevante RF/thereapieresist. MagenEntlStörung) X X X X X X X X X
Regelmäßiges absaugen (besonders beatmete Patienten) X X X X
Regionalanästhesie bevorzugen X
Ruhezeit von 30 Minuten vor Nahrungsanreichung X
Schulungsmaßnahmen für Patienten X X X X
Schulungsmaßnahmen für Personal X X X X X
Schutzintubation bei schweren neurologischen Erkrankungen X
Screening Dysphagie (Autor gibt Flussdiagramm an) X
Sondenkost-/Nahrungsmitteltolleranz überprüfen X X X X
Sondenlage überprüfen X X X
Wechsel flüssig-fest bei Nahrungsanreichung X
Prävention: Was vermieden werden soll/nicht empfohlen ist
Bolusgaben von Sondenkost X
Flachlagerung X
Prophylaktische Antibiotikagabe X
Prophylaktisches Andicken von Nahrung X
Sondenwechsel zu kleinerem Durchmesser X
Wechsel von nasogastraler Sonde zu PEG X
Wechsel zu total parenteraler Ernährung X
Diagnose/Risikoidentifikation
Blue food coloring X
Endoskopische Untersuchung X X X
Logopädische Untersuchung/Training X X X X X X X X X X
Neurologische Untersuchung (Reflexe etc.) X X
Szintigraphische Untersuchung X X
Videofluoroskopie (VFFS) X X X X X X
Wassertest nach DGN/SIGN-Leitlinien (Screening Dysphagie) X X
421 Pflegewissenschaft 7-8/10

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• Klinische Zeichen und Diagnostik
• Therapie und andere Maßnahmen
• Zusammenfassung und kritische Wertung
• Evaluation und Bewertung des Schweregrads des Ereignisses
• Bewertung Dokumentation
• Empfehlungen und Maßnahmen
Welche Fälle eignen sich und woher
stammen die Daten?
Im CLINOTEL-Projekt wird auf die vorhandenen Daten des verbundinternen Projektes „QSR
– Qualitätssicherung mit Routinedaten“ zurückgegriffen und Fälle mit kodierter Aspirationspneumonie
werden systemischen Fallanalysen unterzogen.
Mit dem Verfahren ist kein zusätzlicher Erhebungsaufwand verbunden. Dies wird erreicht,
indem man auf Daten nach § 21 KHEntgG zurückgreift, die als Datensatz ohnehin zu Abrechnungszwecken
erhoben und geprüft werden. Die Einführung diagnoseorientierter Fallpauschalen
(DRG) bringt eine umfangreiche und detaillierte Kodierung der behandelten
Erkrankungen und Komorbiditäten sowie vorliegender Komplikationen mit sich. Die Angaben
werden im Zuge der Abrechnung an die Kostenträger übermittelt und geprüft. Sie können
somit für Qualitätssicherungszwecke verwendet werden.
Folgende Aufgreifkriterien liegen dem Projekt zugrunde:
Es werden Fälle mit der Angabe einer Aspirationspneumonie als Nebendiagnose gesucht,
hierbei wird zwischen der ambulant erworbenen und der nosokomialen Aspirationspneumonie
unterschieden.
Eine weitere Differenzierung erfolgt über definierte Risikogruppen, hierbei handelt es sich um
Patienten, die eine der folgenden Hauptdiagnosen bzw. eine oder mehrere der folgenden
Nebendiagnosen aufweisen:
• Subarachnoidalblutung
• Intrazerebrale Blutung
• Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung
• Hirninfarkt
• Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
• Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit
• Demenz (Alzheimer, vaskulär, bei anderenorts klassifizierten Krankheiten, nicht näher
bezeichnet)
• Dysphagie
• Somnolenz, Sopor und Koma
Durch diese Differenzierung ergibt sich die Möglichkeit, verschiedene Patientenpopulationen
separat zu betrachten:
• Ambulant erworbene Aspirationspneumonie
• Ambulant erworbene Aspirationspneumonie, Risikopatient
• Nosokomiale Aspirationspneumonie
• Nosokomiale Aspirationspneumonie, Risikopatient
• Mendelson-Syndrom (Anästhesie bezogenes Aspirationsereignis)
Durchführung der Fallanalysen in der Praxis
Verbundweit wurden von Mai 2008 bis März 2009 insgesamt 93 aktuelle Fälle aus 23 Mitgliedshäusern
einer systemischen Fallanalyse unterzogen und die Ergebnisse zur Optimierung
der klinischen Abläufe zur Erhöhung der Patientensicherheit eingesetzt.
Die Ergebnisse von heute sind schon da, ich kann heute nur die Resultate von morgen ändern. 11
Nach erfolgter inhaltlich-methodischer Entwicklung des Verfahrens wurden von der CLI-
NOTEL-Geschäftsstelle die Pflegedirektoren der Mitgliedshäuser kontaktiert und über das
Verfahren umfänglich informiert. Diese entschieden über Beteiligung ihres Hauses und das
422 Pflegewissenschaft 7-8/10

S. Federhen, S. Lenzen et al.: Systemische Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie – Ein Beitrag zum ...
innerklinische Vorgehen für ihre Einrichtung durch Festlegung des/der Ansprechpartner. In
der Regel wurden die Projektmitarbeiter aus den Reihen der Pflegedirektionen gestellt, die
Fallbearbeitung erfolgte in den meisten Fällen unter Einbezug der Versorgungsbereiche oder
vernetzend interdisziplinär.
Jedem Mitgliedshaus oblag die krankenhausinterne Umsetzung, die Projektleitung und verbundweite
Vernetzung wurde zentral durch die CLINOTEL-Geschäftsstelle koordiniert. Je
nach Anzahl der aufgetretenen Fälle, der Konstellation der hausindividuellen Fachabteilungen
und dem Einsatz der Mitarbeiter wurden die Fallanalysen sowohl telefonisch als auch
vor Ort durchgeführt. Die Anzahl der teilnehmenden Mitarbeiter variierte von Fall zu Fall,
durchschnittlich nahmen zwei bis drei Personen an der Analyse eines Einzelfalles teil.
Die Etablierung von Verbesserungsmaßnahmen erfolgte je nach hauseigener Schwerpunktbildung.
Damit aber – im Sinne des Verbund-Mottos „Von den Besten lernen, zu den Besten
gehören!“ – allen Mitgliedshäusern das Gesamtportfolio an Entwicklungspotential bereitgestellt
werden konnte, wurde zum Projektabschluss ein gemeinsames Treffen aller Ansprechpartner
organisiert.
Die Möglichkeit des fachlichen Austauschs und des Benchmarkings von Ergebnissen, aber
auch des Methodentransfers und der Weiterentwicklung von Strategien der Qualitätsentwicklung
stellt einen wesentlichen Vorteil der gemeinsamen Arbeit in einem starken, gemeinnützigen
Krankenhausverbund dar.
Ergebnisse
Die zugrunde liegenden 93 Fälle stationär erworbener Aspirationspneumonien aus 23 Mitgliedskrankenhäusern
wurden wie beschrieben einer detaillierten systemischen Analyse unterzogen.
Durch die Fragestellung „Wie kam es dazu?“ wird ein Fenster zum System geöffnet und so
der präventive Ansatz der Fallanalyse mit dem Ziel der Erhöhung der Patientensicherheit in
den Fokus gestellt.
„Counting incidents is waste of time“ 12
Es ist herauszustellen, dass es nicht Ziel dieser systemischen Fallanalysen war, die unerwünschten
Ereignisse zu zählen, da in den Fallanalysen lediglich Stichproben analysiert
wurden. Durch Reflexion der Stichproben aus der Außensicht konnten jedoch zweifelsohne
aus den internen Abläufen Hinweise auf systematische Verbesserungspotentiale aufgezeigt
werden.
In Anlehnung an die Publikationen von Chang13 und Dindo14 wurde eine Klassifikation zur
Einteilung der Schweregrade der UEs in operativen und nicht-operativen Fächern vorgenommen,
um die klinischen Folgen aufzuzeigen.
In den Ausführungen wird bewusst darauf verzichtet Prozentwerte auszuweisen, da die
Grundgesamtheit, auf welche sich hierzu bezogen werden müsste, nicht bekannt ist (wurden
wirklich alle Aspirationen bzw. Aspirationspneumonien als solche erkannt und kodiert?). In
der verbreiteten (prozentualen) Auswertung von CIRS-Meldungen ist ebenfalls kritisch die
Frage nach der Grundgesamtheit zu stellen. Wurden wirklich alle Fälle gemeldet? Bedeutet
dies, dass wenn beispielsweise in der Organisation keine Stürze mehr gemeldet werden,
sich de facto auch keine Stürze mehr ereignet haben? Oder wurden diese lediglich nicht
gemeldet?
Gute klinische Praxis
In den Fallanalysen wurden an vielen Stellen Gedanken darüber angestellt, was „gut lief oder
nicht“. Es ging hierbei nicht nur um Maßnahmen, die tatsächlich durchgeführt wurden,
sondern auch um solche, die nicht durchgeführt wurden oder durchgeführt werden konnten,
obwohl sie in der konkreten Situation angemessen gewesen wären. Es wurde hierbei
nicht isoliert der Pflegedienst betrachtet, sondern alle am Versorgungsprozess beteiligten
Professionen. Als gute klinische Praxis wurden in den Mitgliedshäusern folgende Punkte
identifiziert:
• Interne Fortbildungen zu den Themen Aspiration und Aspirationsprophylaxe
• Erfassung von Schluckstörungen bereits in der Aufnahmeanamnese
• Durchführung von Schluckversuchen
- Screening der Schluckstörung nach DGEM15-Leitlinie 423 Pflegewissenschaft 7-8/10

S. Federhen, S. Lenzen et al.: Systemische Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie – Ein Beitrag zum ...
Beitragende Faktoren Unsichere Handlungen
Beitragende Faktoren
Abb. 3
• Systematische Einschaltung der Logopädie bei Risikopatienten
- Kooperation mit externen Logopäden
- Erfassung und zentrale Auswertung von Aspirationen
• Berücksichtigung ethischer Fragestellungen
- Ernährung am Lebensende
• Transparente Verlaufsdokumentation
- Nachvollziehbare und vollständige Dokumentation
• Einsatz vorhandener Standards (Prozesslenkende Dokumente)
- Pflegerische Leitlinien zur Ernährung
- Standards zur enteralen Ernährung
- Standards zur Sondenapplikation
- Standard zur Ileus-Intubation
- Risikoeinschätzung in der Neurologie
Beitragende Faktoren/Unsichere Handlungen
Im Allgemeinen führen unsichere Handlungen in Verbindung mit fehlerbegünstigenden
latenten Faktoren zur Aspiration. Es gibt demnach keine einzelne, alleinige Ursache. Dieses
Verständnis ist entscheidend, um der – zu Beginn des Projektes – häufig aufgekommenen
Schuldfrage zu begegnen.
Unsichere Handlungen verstehen wir – gemäß der Definition der Schweizer Stiftung für
Patientensicherheit 16 – als eine konkrete Handlung, die am „front end“, also am Patienten,
stattfindet und zum Zwischenfall führt (z. B. Sondenkostgabe bei bestehendem Ileus). Kennzeichnend
hierfür ist eine Abweichung, die in der Versorgung stattgefunden hat, oder die
über die Grenzen der sicheren Praxis hinausgegangen ist (z. B. nicht durchgeführte Lagekontrolle
der Magensonde vor Sondenkostapplikation). Aber auch eine fehlende Pflegeplanung
kann als unsichere Handlung bezeichnet werden, da sie zumindest potentielle Auswirkungen
auf den unerwünschten Ausgang hatte.
Im nachfolgenden Ishikawa-Diagramm sind die zur Aspiration beitragenden Faktoren und
unsicheren Handlungen, die aus den Fallanalysen in den Mitgliedshäusern extrahiert wurden,
zusammengefasst abgetragen:
Kommunikationsdefizit
Multimorbidität
Ausbleiben von
erforderlichen
Handlungen
Beziehung Patient zu
Personal
Sprech- und
Kommunikationsstörung
Grunderkrankung
Dienstwechsel
Personalausfall
Arbeitsdichte
Unsystematische
Erhebung von
Schluckstörungen
Unleserliche
Schriften
Insuffiziente
Pflegeplanung
Lagerung des
Patienten
Dokumentation nicht
beachtet
Keine Lagekontrollen
der Magensonde
Patient Aufgabe/Verfahren Personal
Verfügbarkeit
Leitlinien/Standards
Komplexität
Nicht lesbare/
transparente
Informationen
Insuffiziente
Leitlinien/Standards
Unzureichende
Kommunikation
Verfügbarkeit der
Befunde
Arbeitsumgebung Team
Organisation & Management
Müdigkeit
Stress
Nicht angemessenes
Wissen
Insuffiziente Fort- und
Weiterbildung
Einarbeitung
Bereitstellung von
Ressourcen
Unvollständige
Anamnese
Schnittstellenproblematik
der Berufsgruppen
Unreflektierte
Sondenkostgabe
(z.B. bei Ileus)
Bestehende Vorgaben nicht
genutzt (Ernährungsprotokoll)
Ausbleiben von
erforderlichen
Handlungen
Aspiration
424 Pflegewissenschaft 7-8/10

S. Federhen, S. Lenzen et al.: Systemische Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie – Ein Beitrag zum ...
Anmerkungen
1 http://www.aktionsbuendnispatientensicherheit.de/
2 http://www.patientensicherheit.
ch/
3 http://www.ahrq.gov/
4 S Dekker: The Field Guide to
Understanding Human Error,
Ashgate 2006 (ISBN 978-0-
7546-4826-0)
5 J Reason: Human Error, Cambridge
University Press 2006
(ISBN 0-521-31419-0)
6 C Vincent: Patient Safety, Churchill
Living Elsevier 2006 (ISBN
0-443-10120-5)
7 Joint Commission International
Accreditation Standards for
Hospitals, 3rd Edition Effective
Januray 2008 (ISBN 978-1-
59940-141-6)
8 European Foundation for Quality-Management
9 B A Mizock: Risk of Aspiration
in Patients on Enteral Nutrition:
Frequency, Relevance, Relation
to Pneumonia, Risk Factors,
and Strategies for Risk Reduction.
Current Gastroenterology
Reports 2007, 9:338-344
[12069]
10 S Taylor-Adams, C Vincent: Systemanalyse
Klinischer Zwischenfälle,
Das London-Protokoll,
Hrsg. Stiftung für Patientensicherheit,
Februar 2007
11 Zitat nach: Geert de Raad,
Ehemaliger Generalsekretär der
EFQM
12 Charles Billing, Gründer des
weltweiten Aviation Safety Reporting
Systems
13 A Chang et al. The JCAHO patient
safety event taxonomy: a
standardized terminology and
classification schema for near
misses and adverse events. International
Journal for Quality in
Health Care. 2005. Volume 17,
Number 2; 95-105 [9947]
14 D Dindo et al. Classification of
Surgical Complications. Annals
of Surgery. Volume 240, Number
2, August 2004 [10891]
15 DGEM: Deutsche Gesellschaft
für Ernährungsmedizin
16 Stiftung für Patientensicherheit,
Schweiz, Kursunterlagen Error &
Risk Analysis (ERA), Zwischenfall
analyse – London protocol, Zürich
2009
17 HW Heinreich Industrial Accident
Prevention, NY and London
1941
Entwicklungsschritte
Aus den im Peer Review eruierten beitragenden Faktoren und unsicheren Handlungen wurden
in den Mitgliedshäusern verschiedene Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Verbundweit
zeigten sich Entwicklungsschritte auf folgenden Ebenen:
• Einbringen aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Mitgliedshäuser
• Systematische Befähigung und Schulung von Mitarbeitern zu Aspiration und Aspirationsprophylaxe
• Einbringen aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse „an die Patientenbetten“
• Einführung systematischer, leitliniengestützter Verfahren zur Diagnostik von Schluckstörungen
(Screening und Assessment der Dysphagie)
• Zielgerichteter und bedarfsorientierter Einsatz vorhandener Ressourcen
• Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit
• Erarbeitung neuer und Anpassung etablierter Standards und Dokumentationssysteme
• Erhöhung der Transparenz durch Verbesserung der Prozessdokumentation
Als Grundlage für die aufgezeigten Entwicklungsschritte in den Mitgliedshäusern erwies sich
als wesentlich, aktuelles Fachwissen in die Organisation einzubringen und es über systematische
Befähigung der Mitarbeiter in der Arbeit am Patientenbett nutzbar zu machen. Hierzu
wurden verschiedene Implementierungsstrategien angewendet, die von der Angebotserweiterung
der Innerbetrieblichen Fortbildung mit themenspezifischen Schulungen bis hin zur
Etablierung von interdisziplinären Besprechungen zur Fallsupervision im Behandlungsverlauf
reichen. Hierdurch wurden in den Mitgliedshäusern eine Weiterentwicklung der Kompetenz
der Mitarbeiter und eine zusätzliche Sensibilisierung für das Thema Aspirationen und Schluckstörungen
erreicht, was letztlich zu einer Verbesserung der Patientensicherheit beiträgt.
Zur Einführung leitliniengestützter Verfahren zur Diagnostik erwies es sich in einem Haus
als besonders hilfreich, Taschenkarten mit den wesentlichen Eckpunkten des Dysphagie-
Screenings gemäß der DGEM-Leitlinie einschließlich der Verhaltensweisen bei bestehendem
Aspirationsrisiko zur Verfügung zu stellen.
In einem anderen Mitgliedshaus wurde die Dokumentation des Dysphagie-Screenings insoweit
vereinfacht, dass durch Dokumentation eines Zahlencodes jederzeit für alle Prozessbeteiligten
der aktuelle Patientenstatus erkennbar ist. Zusätzlich wurden hier Kriterien definiert,
zu welchem Zeitpunkt ein Logopäde verpflichtend hinzugezogen werden muss. Als weiterer
Vorteil ergibt sich hieraus, dass die Logopädie so an vorgegebenen Diagnosepunkten noch
gezielter therapieren und infolgedessen zeitökonomisch im therapeutischen Team eingesetzt
werden kann.
Nicht zuletzt ist es hilfreich, erarbeitetes Wissen allen Mitarbeitern dauerhaft, z. B. in Form
schriftlicher Vorgaben zur Verfügung zu stellen. Dies wurde in den Mitgliedshäusern effektiv
durch Erarbeitung oder Anpassung von Verfahrensstandards, aber auch durch klinikübergreifende
Vereinheitlichungen von Pflegeanamnesen und Dokumentationssystemen erreicht. Ein
regelmäßiger Abgleich der Dokumentationsergebnisse mit den Vorgaben der Organisation
kann der Überführung in organisationale Routinen dienen.
Fazit
Die angestoßenen und vollzogenen Entwicklungsschritte verdeutlichen, dass aktives Arbeiten
an und mit den systemischen Fallanalysen über den gesamten Verbund durchweg gute Erfolge
zeigt. Multiple Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung und -sicherheit
wurden angestoßen und implementiert. Deutliche Verbesserungen zeigten sich bereits nach
kurzer Zeit in den Falldokumentationen, über das gesamte therapeutische Team. Die Peer
Reviews führten nicht nur bei den unmittelbar an der Analyse der Aspirationsfälle Beteiligten
zu einer Befähigung und Weiterentwicklung. Dadurch, dass die einzelnen Ansprechpartner
der Mitgliedshäuser die Erkenntnisse aus den Fallanalysen in ihren Abteilungen, aber auch
abteilungsübergreifend (z. B. im Rahmen von Stationsleiter-/Bereichsleiterbesprechungen)
vorstellten, konnte durch diese „Multiplikatoren“ eine hohe klinik- und verbundweite Durchdringung
erreicht werden.
Das wesentliche Projektziel, die Befähigung der Verbundhäuser zur systematischen Anwendung
des Verfahrens, wurde vollends erreicht. So endete das Projekt mit einem Treffen aller
beteiligten Ansprechpartner im April 2009 im Mitgliedshaus in Moers. Wesentliche Inhalte
waren hier nochmals der intensive Wissenstransfer und Erfahrungsaustausch der Projektbeteiligten.
Des Weiteren wurde abschließend der Stand des Verfahrens aus der Sicht der
CLINOTEL-Geschäftsstelle und die praktische Umsetzung des Peer Review in den einzelnen
Mitgliedshäusern vorgestellt und diskutiert.
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S. Federhen, S. Lenzen et al.: Systemische Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie – Ein Beitrag zum ...
Kurzbiografie
Dipl.-Pflegewirt (FH)
Severin Federhen
Referent Qualitätssicherung
Diplom-Pflegewirt (FH)
Staatl. exam. Gesundheitsund
Krankenpfleger
Akkreditierter Zertifizierungsauditor
QM-Systeme (EA-
Scope 38)
Auditor für Qualitätsmanagementsysteme,
DGQ/EOQ
Qualitätsmanager DGQ
Kurs Error & Risk Analysis
(ERA), Schweizer Stiftung
für Patientensicherheit
Dipl.-Gesundheitsökonom
(FH) Stefan Lenzen
Referent Qualitätssicherung
Diplom-Gesundheits-
ökonom (FH)
Staatl. exam. Gesundheits-
und Krankenpfleger
Akkreditierter Zertifizierungsauditor
QM-Systeme
(EA-Scope 38)
Qualitätsauditor (TÜV)
Kurs Error & Risk Analysis
(ERA), Schweizer Stiftung für
Patientensicherheit
Das Verfahren wird von den Verbundmitgliedern als stimmig und zielführend bewertet,
insbesondere die interdisziplinäre Umsetzung zeigte sehr guten Erfolg. Der Einbezug des
Medizincontrollings konnte in vielen Fällen die Akzeptanz und das Verständnis aller beteiligten
Berufsgruppen erhöhen. In der Diskussion wurden die Bedeutung einer zielgerichteten
Fallplanung und Dokumentation sowie deren systematische Umsetzung und Überprüfung
erörtert.
Die Notwendigkeit von Meldesystemen lässt sich an „Heinreichs Ratio“ 17 darstellen. Er
zeichnet das Bild eines Eisbergs, dessen schmale Spitze aus der Wasseroberfläche herausragt
und von oben gesehen wird. Mit zunehmender Tiefe wird die Substanz des Eisbergs immer
größer. Die sich unter dem Wasserspiegel verbergende latente Gefahr ist von oben nicht
erkennbar.
Abb. 4
Aspirations-
pneumonie
Aspiration
Beinahe-Aspiration
Übertragen auf die systematischen
Fallanalysen der im
Krankenhaus erworbenen
Aspirationen bedeutet dies,
dass die Aspirationspneumonien
bewusst bemerkt werden
(Spitze des Eisbergs über dem
Wasserspiegel). Um die sich
unmittelbar unter der Oberfläche
befindlichen Gefahren
(hier Aspirationen, welche
– noch – keine Aspirationspneumonie
zu Folge hatten)
bewusst wahrzunehmen muss
man „in die Tiefe abtauchen“.
Den Aspirationen vorausgehend,
um in der Bildsprache
zu bleiben „unter“ den Aspi-
rationen, stößt man mit zunehmender Tiefe auf die „Beinahe“-Aspirationen. Diese kamen
bisher, aufgrund verschiedener Umstände und Handlungen, nicht zum tragen bzw. führten
nicht zu Aspirationen und somit unter Umständen zu Aspirationspneumonien.
Durch die systematischen Fallanalysen wurde vom Pflegemanagement realisiert, dass es
den Blick früher bzw. tiefer, also weit unter der Wasseroberfläche, ansetzen muss, um eine
größtmögliche Prävention zu erreichen.
In der Betrachtung der Ergebnisqualität liegt also der Schlüssel zur prospektiven Steigerung
der Prozessqualität, vorausgesetzt es erfolgt ein organisationaler Lernprozess in einer (dafür)
offenen Unternehmenskultur.
Im CLINOTEL-Krankenhausverbund werden die Kennzahlen zur Aspirationspneumonie auch
nach dem Projektabschluss nicht aus dem Fokus rücken. Sie werden weiterhin über das
Projekt „QSR-Qualitätssicherung mit Routinedaten“ monitorisiert und gemeinsam mit Kennzahlen
aus anderen pflegerischen Risikofeldern zur Verbesserung der Patientenversorgung
eingesetzt.
Somit kann die Prozessqualität auch zukünftig aktiv von den Pflegedirektionen der Mitgliedshäuser
über die Arbeit mit Ergebnisqualitätsindikatoren gesteuert werden.
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