Fehlervermeidung in der Kinder- und Jugendarztpraxis Sie sind ...
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<strong>Fehlervermeidung</strong>, Patientensicherheit<br />
CIRS-Pädiatrie, Aktion Saubere Hände<br />
Aber wer ist eigentlich Schuld?<br />
Die zentrale Erkenntnis <strong>der</strong> Fehlertheorie<br />
• Alle Unfalluntersuchungen, die zu dem Schluss kommen:<br />
‘Unfallursache: Menschliches Versagen’ s<strong>in</strong>d falsch.<br />
• Menschliches Versagen ist nicht die Ursache.<br />
Die Ursache f<strong>in</strong>det man <strong>in</strong> all den Umständen, die die<br />
Urteilsfähigkeit des „Menschen“ bee<strong>in</strong>trächtigt hat.<br />
Mit an<strong>der</strong>en Worten:<br />
• Menschliches Versagen ist das Ergebnis, nicht die<br />
Ursache. Und die Ursache müssen wir aufdecken!<br />
nach G. Richardson<br />
Swiss Cheese Model of System Accidents<br />
(James Reason, Psychologe; Reason, 2000:768-70; Reason, 1990)<br />
Bielefeld, 05.05.2012<br />
“We have<br />
good people<br />
<strong>in</strong> bad systems,<br />
and<br />
good people<br />
<strong>in</strong> bad systems<br />
will fail.” Donald Berwick<br />
© Dom<strong>in</strong>ik A. Ewald, BVKJ-Ausschuss QM<br />
dom<strong>in</strong>ik.ewald@um<strong>in</strong>fo.de 6/14
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