Fehlervermeidung in der Kinder- und Jugendarztpraxis Sie sind ...

Fehlervermeidung, Patientensicherheit 

CIRS-Pädiatrie, Aktion Saubere Hände 

Fehlervermeidung in der 

Kinder- und Jugendarztpraxis 

Wir müssen nicht 

jeden Fehler selber machen… 

um aus ihm zu lernen!! 

Dominik A. Ewald, Ausschuss QM des BVKJ 

dominik.ewald@uminfo.de 

Alle machen Fehler! 

schon immer 

und das macht es so schwierig 

vor allem es sich selbst einzugestehen, 

aber nur so lernen wir! 

► ☺ 

Sie sind gefragt! 

Welche Fehler treten in Ihrem Praxis-Alltag 

auf ??? 

Bielefeld, 05.05.2012 

Fehler-Vermeidung 

in der Kinder- und Jugendarzt-Praxis 

Patienten-Sicherheit 

1. Fehler – was ist das eigentlich? 

2. Ereignis-Management 

3. Beispiel CIRS-Pädiatrie für die Praxis 

4. Fehlerteufelchen‘s QM-Hotline 

5. Aktion saubere Hände 

Schon immer!? 

Die besonderen Herausforderungen heute sind: 

• Zunahme der Komplexität 

• fehlende Tradition in der ärztlichen Ausbildung im 

Krankenhaus und damit auch in Arztpraxen 

• …in der Ausbildung Medizinischer Fachangestellter 

• Mangel an Management-Methodik 

• zunehmende Patienten-Sicherheitsaspekte 

• verstärkte Patientenrechte und Justiziabilität 

Was ist ein Fehler? 

DIN ISO-Norm für QM-Systeme 

• eine festgelegte Anforderungen wurde nicht erfüllt 

• im technischen Sinne Messabweichung 

das bedeutet: 

• fehlerhaftes Produkt 

= fehlerhafte Dienstleistung 

= fehlerhafte Behandlung in der Medizin 

• mangelhafte Organisation, die zu Fehlern führt 

• …, die die Patientensicherheit gefährdet 

© Dominik A. Ewald, BVKJ-Ausschuss QM 

dominik.ewald@uminfo.de 1/14




• Jedes unbeabsichtigte oder unerwartete Ereignis 

im Rahmen einer medizinischen Versorgung, 

das zum Schaden am Patienten geführt hat 

oder hätte führen können. 

(Primary Care International Study of Medical Errors, PCISME, 2001/2002) 

…und auch das, 

was gerade noch mal gut gegangen ist! 

also kritische Ereignisse (Critical Incidents) 

Was ist ein Fehler in der Praxis? 

• Medizinische Fehleinschätzungen führen zu 

unzureichender Behandlung 

• Administrative Fehler kosten scheinbar 'nur' Zeit, 

erscheinen banal 

• Abstimmungs- und Kommunikationsprobleme des 

Personals 

• Verständigungsprobleme mit Patienten 

oder Fehler auf Seiten der beteiligten Patienten 



Pragmatischer formuliert: 

Jeder Vorfall, von dem Sie behaupten können: 

Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen 

und die Sicherheit meines Patienten 

und sollte nicht passieren. 

Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert. 

Fehler ist das, was Sie als Fehler empfinden. 

medizin-juristische Definitionen 

Unerwünschtes Ereignis (adverse event): 

• Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der 

Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein. 

Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (preventable adverse event): 

• Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist. 

Kritisches Ereignis (critical incident): 

• Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder 

dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht. 

Fehler (error) 

• Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein 

falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für 

die Definition des Fehlers irrelevant. 

Beinahe-Schaden (near miss): 

• Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können. 

Was ist ein Fehler in der Praxis? 

• fehlende oder mangelnde Aufklärung, Datenschutz 

Wahrung der Patientenrechte 

• Dokumentationsfehler führen zu Fehlinformation, 

„fehlender“ Dokumentation/Nachweisbarkeit 

• Ordnung, Sauberkeit und Hygiene führen zu 

Infektionen und schädigen das Praxis-Image 

• fehlende Materialien, Regeln, festgelegte Abläufe, 

Verantwortung führen zu Organisationsversagen 





Wo treten Fehler „gerne“ auf? Wo treten Fehler „gerne“ auf? 

Wo treten Fehler „gerne“ auf? 

• Aufklärung Therapie, Impfung, Krankenhaus- 

Einweisung 

• Lagerung Medikamente, Impfstoffe, 

Lebensmittel, Besteck 

• Datenschutz Patientenakten, Telefon, 

Gesprächslautstärke 

• Gerätesicherheit Aufbereitung, Kontrolle, 

Wartung 

• Arbeitsschutz Hygiene, Unfallgefahren 

• Verträge Kosten, Mitarbeiter, Versicherungen, 

KV, GOÄ 

1. Struktur 

• Struktur definiert Wer macht was? 

• Aufgaben, Kompetenzen, Verantwortlichkeiten, 

technische Ausstattung, Qualifikationen 

• beschrieben in Organigrammen, Funktions-, 

Stellenbeschreibungen, Dienstplänen 

• Strukturqualität 


• hohe Komplexität 

kann für jeden anders sein 

• kritische Momente 

Dringlichkeit erkennen, richtig einschätzen und 

reagieren, 

gilt für Arzthelferin und Arzt gleichermaßen 

• Notfall in der Praxis – interne Notfallkette 

Oh Gott, wo fang ich da nur an? 

Keine Panik! 

Alle guten Dinge sind drei! 

1. Struktur 

2. Prozess 

3. Ergebnis 

2. Prozesse 

• Dienstleistungen erfolgen in Abfolgen einzelner 

Arbeitsschritte = Wie machen wir was? 

• Kernprozesse = wichtigste Abläufe für die 

Behandlung, sie bergen das höchstes Risiko für 

Patienten, Mitarbeiter, Qualität, Ökonomie, Service. 

• Unterstützungsprozesse = helfen dem Kernprozess 

Verwaltung, Buchhaltung oder Führungsprozesse 

• beschrieben in Prozessbeschreibungen, 

Verfahrens-, Arbeitsanweisungen, Checklisten, 

Formularen (Aufzeichnungen) 

• Ziel: Standardisierung, Schulung, Einarbeitung 

• Prozessqualität 





3. Ergebnis 

• Was kommt dabei raus? Das Ergebnis zählt! 

• Medizinischer Erfolg 

z.B. Komplikationen, Krankenhauseinweisungen 

• Zufriedenheit 

z.B. Patienten, Eltern, Mitarbeiter, Kostenträger 

• betriebswirtschaftlicher Erfolg 

z.B. schuldenfrei, Personalstand, Gehälter 

• Ergebnisqualität 

Sind Fehler vermeidbar…? 


Studie über Fehler in der Arzneimittelverordnung 

Londoner Hospital, 550 Betten, 4-wöchige Kontrollen 

• 54% Dosierungsfehler 

• 15 - 25% Kontraindikationen missachtet 

• 15 - 20% Medikamenten-Interaktionen 

• < 10% bekannte Allergien übersehen 

= 50% - 70% waren vermeidbare Fehler 

(Dean B, Schachter C, Barber N, Qual Saf Health Care 2002) 

Warum treten Fehler auf? Denkfallen – wie wir irren! 

Denkfallen – und wie wir irren! 

• Unbegreifbarkeit des Zufalls 

wir erliegen dem Glauben zufällige Ereignisse 

beeinflussen zu können: „Kontrollillusion“ 

• Bspl. Heftigkeit einen Würfelbecher zu schütteln 

• Bspl. zufällige Futtergabe an einem T-förmigen Spender, 

Häufigkeit li 60%, re 40% 

Erfolgsquote: Ratte 60%, Studenten 52% 

• evolutionärere Vorteil: 

die Illusion (also das Irren) hilft das Leben zu ertragen! 

Vermessenheitsverzerrung 

• Bspl. amerikanische Oberschüler: 70% behaupten 

überdurchschnittlich intelligent zu sein 

• Bspl. 94% aller befragten Professoren behaupten, ihre 

Forschung sei „überdurchschnittlich“ 

• Folge: Attributions, also Zuordnungsfehler 

• Gelingen wird den überdurchschittlichen Fähigkeiten zu 

geschrieben 

• Scheitern den unglücklichen Umständen 





Denkfallen – Fehler tun weh 

kognitive Dissonanz 

Fehler erschüttern das Podest, auf dem wir stehen 

• erzeugen Dissonanz zwischen unserem strahlendem 

Selbstbild und dem Stolpern durch die Wirklichkeit 

• Folge: elementares Missbehagen „wie Durst und Hunger“ 

(Elliot Aronson, Sozialpsychologe) 

• Folge: Fehler werden ignoriert oder umdefiniert 

Bspl. schneller Radfahrer ist „idiotisch“, ich aber „verwegen“ 

Problem: wenn im Selbstbild kein Platz mehr für Fehler ist 

• Perfektionismus >> Höchstleistung oder Lähmung/Burn-out 

„Fehlerfreundlichkeit“ 

Kultur der „psychologischen Geborgenheit“ 

• „je komplexer die Arbeitsituationen desto wichtiger ist es, 

dem Ideal der Fehlerlosigkeit nicht nachzuhängen“ 

• Fehler haben schwerwiegende Folgen, aber wichtig sei es 

zu verstehen, dass sie selbst dort [auf Intensivstationen] 

unvermeidlich sind. 

• Forderung: Mitarbeiter lernen zu verstehen, dass Fehler 

keine Gefahr bringen, nur so könnten sie aus ihnen lernen. 

• „Nur so läßt sich verhindern, dass viele kleine Fehler sich zu 

einer Katastrophe auswachsen.“ 

(Amy Edmondson, Arbeitspsychologin) 

Fehlverhalten 

Menschliches Fehlverhalten wird beeinflusst von 

• Kognition und Motivation 

• Art der Vertrautheit mit einer Situation, Ausbildung 

• Zeitpunkt des Auftretens 

Menschliches Fehlverhalten zeigt sich 

• in der Planung, Ausführung 

• als Fehler, Patzer, Schnitzer oder Verstoß 

• erfolgt latent oder aktiv 

„Fehlerfreundlichkeit“ 


Perfektionismus birgt einen totalitären Impuls 

• wer Fehlerlosigkeit fordert, befindet sich im Besitz der 

absoluten Wahrheit und duldet keine Abweichungen 

• „nur in fehlerfreundlicher Umwelt darf der Mensch auch frei 

sein – Mensch sein“ (Bernd Guggenberger, Philosoph) 

„Fehlerfreundlichkeit“ (Christine von Weizäcker, Biologin) 

• eigentlich ein Begriff der Evolutionstheorie: die laufende 

Produktion fehlerhafter Lebewesen 

• ist der Motor der Entwicklung 

und der kontinuierlichen Verbesserung, des Wandels 

Fehlverhalten 

Fehlverhalten 

Aktives Fehlverhalten 

• sofortige Wirkung, tritt direkt zutage 

• nahe an Dienstleistung/Behandlung/Produktion 

• direkte Verbindung mit Handlungen von Personen 

Latentes Fehlverhalten 

• zeigt sich meist erst spät, räumlich getrennt 

• meist auf oberer Hierarchieebene 

• schafft Rahmen-Bedingungen und 

psychologische Voraussetzung für risikoreiches Handeln 

unten 





Aber wer ist eigentlich Schuld? 

Die zentrale Erkenntnis der Fehlertheorie 

• Alle Unfalluntersuchungen, die zu dem Schluss kommen: 

‘Unfallursache: Menschliches Versagen’ sind falsch. 

• Menschliches Versagen ist nicht die Ursache. 

Die Ursache findet man in all den Umständen, die die 

Urteilsfähigkeit des „Menschen“ beeinträchtigt hat. 

Mit anderen Worten: 

• Menschliches Versagen ist das Ergebnis, nicht die 

Ursache. Und die Ursache müssen wir aufdecken! 

nach G. Richardson 

Swiss Cheese Model of System Accidents 

(James Reason, Psychologe; Reason, 2000:768-70; Reason, 1990) 


“We have 

good people 

in bad systems, 

and 

good people 

in bad systems 

will fail.” Donald Berwick 





Wie gehen wir nun mit 

kritischen Ereignissen 

oder 

aufgetretenen Fehlern 

um? 

Etwa so…?! >> 

Wie gehe ich mit Fehlern um? 

1. Erkennen, melden 

2. Erfassen, sammeln und dokumentieren 

3. Kategorisieren, analysieren 

4. Lösungen erarbeiten 

5. Korrigieren 

6. Vorbeugen – Risiken steuern/minimieren 

(das bedeutet sie zu kontrollieren) 

7. Überwachen – CI/Fehler/Risiken erkennen 

Fehlermanagement 

Fehlersammlung Fehleranalyse Fehlerkorrektur kontinuierliche 

Verbesserung 


Mögliche Reaktionen auf Fehler 

„Der neue Mitarbeiter war noch nicht 

eingearbeitet.“ 

„Ich war bei der Besprechung nicht 

anwesend.“ 

„Das hat einer vergessen zu bestellen.“ 

„Ich weiß nicht, wo die Sachen sind.“ 

„Das weiß/kann ich nicht.“ 

Was ist da zu tun? und Wo anfangen? 

Steuerung 

Überwachung 

Analyse 

und Bewertung 

Fehlersammlung 

Risikoidentifikation 

Systematische Erfassung von 

Problemen, Ereignissen, Beschwerden, Anregungen 

• Beschwerde- oder Ereignisbögen 

Möglichkeit anonym Kritik zu äußern 

• Meckerbuch 

offen für Patienten und Mitarbeiter 

• Ideenbuch 

sammelt Anregungen und Verbesserungsvorschläge von 

Patienten, Zu- bzw. Einweisern, Mitarbeitern, Partnern 

• CIRS = Critical Incident Reporting Systeme 

Online/Intranet-basierte Fehlerberichtssysteme 





Fehlersammlung 

Fehler sofort notieren 

denn meist liegt Korrekturmaßnahme nahe 

aber 

Analysieren schlägt blinden Aktionismus 

7 M-Checkliste: die 7 wichtigsten Faktoren, die 

immer wieder überprüft werden müssen: 

1. Mensch 

2. Maschine 

3. Material 

4. Methode 

5. Milieu / Mitwelt 

6. Management 

7. Messbarkeit 

Fehleranalyse 


• Strichlisten 

messen die Häufigkeit eines erkannten Risikos 

• Qualitätsregelkarten 

erfassen anhand von definierten Kriterien 

stichprobenartig Regelabweichungen 

Fehleranalyse Fehleranalyse 

Fehleranalyse 

7 W-Checkliste = 7 W-Fragen nach Cicero 

1. Was ist zu tun? 

2. Wer macht es? 

3. Warum macht er es? 

4. Wie wird es gemacht? 

5. Wann wird es gemacht? 

6. Wo soll es getan werden? 

7. Wieso wird es nicht anders gemacht? 

"Geh zur Quelle" (Genkin-butso) 5*„Warum?“ 

Fehleranalyse 

• Darstellung des Prozesses 

verdeutlichen komplizierte Abläufe und Struktur 

• Pareto-Diagramm - 80:20-Regel 

80% der Wirkungen stammen von 20% der Einflüsse 

Rangliste möglicher Einflussgrößen 





Fehleranalyse 

Kategorisierung 

des Fehlers und der resultierenden Probleme: 

1. akut auftretendes, neues Problem 

unmittelbare Korrektur notwendig, Improvisation 

2. bestehendes Problem mit prinzipiellem Charakter 

Lösung und Vermeidung durch 

systematischen Verbesserungsprozess 

3. vorstellbares Problem 

vermeidbar durch Prävention und 

langfristige prospektive Vermeidungsstrategie 

Fehlerkorrektur 

Problemlösungsfindung 

Miteinander reden hilft > Fehler kommunizieren 

• Analyse im Team besprechen 

• Fehler verstehen und bewusst machen 

• die meisten Lösungen liegen auf der Hand, 

werden von den Mitarbeitern längst gesehen, 

oft nur nicht artikuliert und offen angesprochen 

• Entwicklung einer Kommunikationsstruktur 

• Entwicklung einer bewussten und offenen Fehlerkultur 


Beispiele für Problemlösungs-Strategien 

• komplexe Prozesse vereinfachen 

– immer wieder vorkommende Abläufe transparent 

gestalten, Grenzen gefährlicher Abläufe definieren 

– Informationsflüsse optimieren, 

Kommunikation vereinheitlichen 

– Mitarbeiter schulen und weiterqualifizieren 

• Umsetzung durch „Kompetenz“-Team 

– Projektteam bilden, Verantwortlichkeiten klären, 

mit Kompetenz ausstatten, Zeitplan erstellen, 

incl. Erfolgskontrollen und Überwachungsmethoden 


Regel 

– Kurzfristige Sofortmaßnahmen 

– Langfristige Maßnahmen, 

um den Fehler in Zukunft zu vermeiden 

– Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen 


Übung für zu Hause/Ihre Praxis: 

Erstellen Sie für einen exemplarischen Fehler den 

Ablauf der Fehlerbearbeitung in Form eines Flowchart: 

• Wo und wie wird der Fehler dokumentiert? 

• Wo/mit wem wird der Fehler besprochen? 

• Wie sieht die Fehleranalyse aus? 

• Kurzfristige Sofortmaßnahmen? 

• Langfristige Maßnahmen, um den Fehler in 

Zukunft zu vermeiden? 

• Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen? 





kontinuierliche 

Verbesserung 

Vorraussetzung: Offene Fehlerkultur 

beinhaltet und fördert ein Bewusstsein, dass 

• jeder Fehler und jede Kritik 

eine Chance zum eigenen Lernen und Verbessern ist 

• die gemeinsame Analyse der Fehler/potentiellen Risiken 

die Akzeptanz und die Wirkung der Lösung erhöht 

• das eigene, wie auch das gemeinschaftliche Selbstwertund 

Gruppen-/Teamgefühl, sowie die Disziplin stärkt 

• in einem angstfreien Umfeld vor Bestrafung 

oder persönlicher Diffamierung 

die Sicherheit des Patienten erhöht. 

Jeder Fehler zählt 

…denn jeder Fehler enthält die Chance zum besser werden! 

CIRS-Pädiatrie: das Wichtigste in Kürze 

als Flyer zum Mitnehmen! 

Zusammenfassung 


Was haben wir gelernt? 

• Fehler sind vermeidbar, wenn auch nicht immer 

• Fehlermanagement = kontrollierter Umgang 

> erkennen, dokumentieren 

> analysieren, kategorisieren 

> akut korrigieren, langfristig vermeiden 

> überwachen 

• Vorraussetzung: offene Fehlerkultur 

Welche Fragen haben Sie? ☺ 

CIRS-Pädiatrie 

• Internetbasiert = überall verfügbar 

• Überregional = bundesweiter Austausch 

• Interdisziplinär = Berufsgruppen übergreifend 

• Freiwillig = kein Zwang 

• Kontrollierter Zugang nur für PädInform- und 

Praxisfieber-Nutzer 

• Anonymisierung, technisch und redaktionell 

• Berichtsdatenbank zum Lernen 

…und so geht‘s! 

Einstieg und Info-Website: www.cirs-paediatrie.de 

„Berichten & Lernen“ = 

Zugang zu Pädinform 





Pädinform 

BVKJ-Intranet im Internet für Kinder- und Jugendärzte 

Umkostenbeteiligung €60/a 

Pädinform/Praxisfieber Desktop 

Desktop > PädInform-neu > Päd- 

Servicebereich > CIRS-Pädiatrie > 

CIRS-Pädiatrie-Datenbank 

CIRS-Pädiatrie: Berichtsformular II 

Freitext: Was ist passiert? 

Was war das Ergebnis? 

Welche Gründe sehen Sie? 

Welche Vermeidungsstrategie empfehlen Sie? 


Praxisfieber 

BVKJ-Intranet im Internet für Medizinische Fachangestellte in Kinder- und 

Jugendarztpraxen, Umkostenbeteiligung 2012 € 0,00/Jahr (= nichts) 

CIRS-Pädiatrie: Berichtsformular I 


dominik.ewald@uminfo.de 11/14 

! 

Routineangaben: Alter, 

Geschlecht, Fachgebiet, Kontext, 

Ort, Versorgungsart 

CIRS-Pädiatrie: Berichtsformular III 

Angaben zu: 

Häufigkeit, Patientenschaden, Ursachen



CIRS-Pädiatrie: Berichtsformular IV 

Angaben zu: Berufsgruppe, 

Bemerkungen zum Eingabeformular 

Letzter Klick: Fall versenden 

...Kommentieren, Diskutieren, Lösungen finden! 

Kommentare von anderen Nutzern 

Kommentare des CIRS-Teams 


...und die Fällen, um von einander zu LERNEN! 

Fallberichte über den Reiter aufrufen 

Fallsuche nach Kriterien in den Kontextmenüs 

Fälle nach Fall-Nr. und Titeln bzw. Klassifikationen 





News = Statistik 

CIRS-Pädiatrie Fälle 

Fehlermeldungen in Zusammenhang mit: 

1. Praxisorganisation 38 45% 

2. Impfungen (5 P‘orga) 33 39% 

3. Diagnosefehler (3 P‘orga) 12 14% 

4. Arzneimittelverordnung (1) 8 9% 

5. Unfälle/Sturz (1 P‘orga) 2 2% 

Klassifikation ein (alt-bekanntes) Problem 

Fall 5419 

Bei der Aufbereitung von entnommenem 

Blut für den Versand zum Labor 

wurden in nicht nachvollziehbarer Weise 

Blutröhrchen zweier Patienten 

verwechselt. 

Hinterher war nicht mehr nachzuvollziehen 

welches Röhrchen zu welchem Patienten 

gehört. 

Berichtete Fälle: 84 

Stand 03.09.2011 


Was beim Impfen alles schief gehen kann… 

1. Nur das Lösungsmittel aufgezogen. 

2. Falscher Impfstoff aufgezogen. 

3. Stromkabel des Impfkühlschranks wurde gezogen. 

4. Ein überdurchschnittlich großer Säugling wurde ca. 2-3 

Wochen zu früh mit der ersten 6-fach-Impfung geimpft. 

5. Vor der Impfung falschen Impfstoff herausgesucht. 

6. Nach der Impfung wurde vergessen, diese im 

PC/Software/Impfmanagement einzutragen. 

7. Falsches Kind geimpft (die Schwester des eigentlichen 

Patienten). Mutter war dabei und hat nichts gesagt. 

8. Wegen Terminverschiebung zu wenig Zeit zwischen I. 

9. I. nicht in den elektronischen Impfplaner eingetragen > 

Lager nicht vollständig, weil zu spät bestellt. 

10. DTP nach 5 statt nach 10 Jahren aufgefrischt. 

Feedback der CIRS-Gruppe: 

Fall 5419 

Fehler im Zusammenhang mit Laboruntersuchungen und Anforderungen für bildgebende 

Diagnostik sind in der Literatur die zweithäufigsten Fehlerbereiche nach den 

Medikationsfehlern (Rohe et al in Der Allgemeinarzt, 2005). 

Der Probenversand von Blut oder anderem Material, wie Urin, Abstrichen oder Biopsien, sollte 

im Rahmen der QM-Dokumentation verbindlich geregelt sein und regelmäßig geschult 

werden. 

Prinzipiell gilt immer das Gleiche: das gewonnene Material ist direkt nach der Entnahme 

eindeutig und lesbar zu kennzeichnen sowie materialgerecht zu verpacken. Der 

zugehörige Anforderungsschein muss gleichfalls gekennzeichnet, lesbar und eindeutig 

sein. 

Verlässt das Material die Entnahme-, Kennzeichnungs- und Verpackungsstelle muss der 

Datenschutz für den Patienten gewahrt sein. Ob ein zweiter Mitarbeiter die Kennzeichnung 

und Verpackung überprüfen sollte, muss individuell, praktikabel und sinnvoll geregelt 

werden. 

Dies ist in einer Arbeitsanweisung für das eigene QM-System Schritt für Schritt zu beschreiben. 

Allen Mitarbeitern, die in die jeweiligen Arbeitsschritte involviert sind (Ärzte, MFAs oder 

Praktikanten), sind diese Abläufe bei der Einarbeitung oder bei Änderungen/Revisionen zu 

vermitteln. Dabei ist es wichtig auch Folgeschritte, die derjenige mit beeinflußt, aber nicht 

aktiv durchführt, zu erläutern. Jeder sollte den gesamten Ablauf bis hin zum 

Befundeingang verstehen und so Fehlverhalten vermeiden. Die Arbeitsanweisung kann 

dabei als Schulungscheckliste dienen, um einzelne Schritte nicht zu vergessen. 

Die Überprüfung, ob das Geschulte richtig angewendet wird, ist nach der Schulung genauso 

wichtig. Oft werden Schulungsinhalte missverstanden und aus eigenen Überlegungen, 

Unachtsamkeit oder Trägheit heraus nicht angewendet. So schleifen sich ungewollt 

schadensfördernde Arbeitsschritte ein. 





Man muß nicht jeden Fehler selber 

machen, um aus ihm zu lernen! 

www.cirs-pädiatrie.de 

REDEN IST GOLD 

Kommunikation nach einem Zwischenfall 

Broschüre im Internet: http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de 


Fehlerteufelchens 

free QM-hot-Line 

0931-20 0931 20 555 26 

Am 1. Januar 2011 startete die zweite Kampagne für die in diesem 

Jahr 2012 für Kinder- und Jugendarztpraxen überarbeitet wurde. 

• In dem Modul für "Ambulante Einrichtungen", dazu gehören z.B. … 

Rettungsdienste, Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte, finden Sie 

alle Unterlagen für die Anmeldung Ihrer Einrichtung und die 

Umsetzung der Kampagne. 

"Die 5 Indikationen der Händedesinfektion" 

• Die Indikationen zur Händedesinfektion im NICHT-stationären 

Krankenhausbereich werden momentan von internationalen 

Experten intensiv diskutiert. Gemeinsam mit dem WHO Team haben 

wir eine Anpassung des WHO Modells "Die 5 Indikationen der 

Händedesinfektion" für die Alten- und Pflegeheime sowie für die 

ambulanten Bereiche vorgenommen.

Fehlervermeidung in der Kinder- und Jugendarztpraxis Sie sind ...

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?