Aufnahme5-6 rs.pdf - Erzbischöfliche Ursulinenschule Hersel

Ursulinenschule Hersel, Rheinstr. 182, 53332 Bornheim
(I.) Personalien der Schülerin
Name:
Straße/Hausnummer:
Telefon:
privat:________________________________
Handy:
ERZBISCHÖFLICHE
URSULINENSCHULE HERSEL
Realschule für Mädchen
Rheinstraße 182, D-53332 Bornheim
www.ursh.de / www.Ursulinenschule-Hersel.de
Rs: Tel.: 02222-97680, Fax: 02222-9771150, E-Mail: rs@ursulinenschule-hersel.de
Antrag auf Aufnahme in die Ursulinenrealschule
Klasse 5 / Klasse 6
für das Schuljahr 2012 / 2013
Vorname:
PLZ / Wohnort:
E-Mail:
Bei Unfall zu verständigen: Krankenversicherung:
Geburtsdatum: Geburtsort:
Staatsangehörigkeit: Bekenntnis:
Ggfs. Behinderungen:
(II.) Eltern / Geschwister
(a) Mutter (b) Vater
Name / Vorname:
Name / Vorname:
Bekenntnis:_____________________________
Mitglied der kath. Kirche ev. Kirche
___________________Kirche
Beruf:
Straße / Hausnummer:
PLZ / Wohnort
Telefon
privat:________________________________
dienstlich:____________________________
Handy:
E-Mail:
(c) Geschwister
Anzahl der Geschwister:
Ggfs. für den Schulbesuch relevante
Erkrankungen:
Bekenntnis:____________________________
Mitglied der kath. Kirche ev. Kirche
___________________Kirche
Beruf:
Straße / Hausnummer:
PLZ / Wohnort
Telefon
privat:________________________________
dienstlich:_____________________________
Handy:
E-Mail:
Davon an der Ursulinenrealschule (Cojobo):
b.w.

II.) Bisheriger Schulbesuch
Grundschule Klasse:
Ort, Bundesland
Name der Klassenlehrerin / des Klassenlehrers in
der Klasse 4:
(IV.) Daten zum angestrebten Schulbesuch
Aufnahmedatum:
Klasse / Jahrgangsstufe:
Ggfs. Freundinnen / Freunde, mit denen nach
Möglichkeit eine Klassengemeinschaft gewünscht
wird:
(V.) Schulspezifische Daten:
von: bis:
Wir verpflichten uns, am Solidarmodell bzgl. Des Schülertickets (z.Zt. 13.00 € pro Monat)
teilzunehmen: ja
Übermittagbetreuung: ja nein
Ehrenamtliche Tätigkeit der Eltern / Kinder in der Kirche:
(VI.) Anlagen:
Anlagen in Kopie
Geburtsurkunde: □ liegt vor □ wird nachgereicht
Taufbescheinigung: □ liegt vor □ wird nachgereicht
Zeugnisse der letzten beiden Schuljahre: □ liegt vor □ wird nachgereicht
Abgangs-/Abschlusszeugnis der zuletzt besuchten
□ liegt vor □ wird nachgereicht
Schule:
Grundschulempfehlung □ liegt vor □ wird nachgereicht
Ggfs. städtisches Schulanmeldeformular □ liegt vor □ wird nachgereicht
1 Passbild der Schülerin: □ liegt vor □ wird nachgereicht
Bornheim, den _____________________
__________________________ _________________________________________
Unterschrift der Schülerin Unterschrift der Erziehungsberechtigten