Untersuchungsbericht - angelis ansichten

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S7 ENSI 12Z1553 Seite 6 von 19 stellen des Transportwagens im Brennelement-Transferbecken ein zu langes Teil eines Drytube eingeklemmt wurde und anschliessend ein Stück unbemerkt abbrach. Aufgrund der Entladeprobleme in 2006 hat KKL für die Schneide- und Transportaktion im Jahre 2008 einen neuen Transportbehälter beschafft, der in den Abmessungen einem Brennelement entspricht und der nur in geschlossenem Zustand transportiert werden kann. Als ein Ergebnis der Analyse des Vorkommnisses wird KKL ein Verfahren entwickeln, mit dem der unbemerkte Verlust von Material mit Risikopotential (toxisch, radioaktiv etc.) verhindert werden soll. Bewertungsgegenstand: Strahlenschutztechnische Vorbereitung des Tauchganqes Im Vorfeld der Taucherarbeiten wurden mehrere Dosisleistungsmessungen im vorgesehenen Arbeitsbereich durchgeführt. Dabei wurden keine unerwarteten Dosisleistungswerte gemessen. Ein Teil der Messungen ist im Bericht BEEZ10Z0035-1 enthalten. Die höchste Ortsdosisleistung lag bei 13 mSvZh am Fuss der Transfereinrichtung. Daraus wurde geschlossen, dass der Arbeitsbereich gefahrlos betaucht werden könne. Dabei wurde zuwenig beachtet, dass die Ortsdosisleistung unter Wasser örtlich sehr stark variieren kann und es daher nicht ausreichend ist, nur den engeren Arbeitsbereich auszumessen. Die Tauchequipe wurde über Verhaltensweisen und Massnahmen zur Begrenzung der Strahlenexposition, insbesondere über den Abstand zu bestrahlten Brennelementen, instruiert. Taucher und Supervisor waren aber zuwenig über die Bedeutung und Abgrenzung der durchgeführten Dosisleistungsmessungen informiert und waren daher nicht in der Lage, eine potenzielle Gefährdung zu erkennen. Die Taucher wurden mit passiven und einem aktiven (elektronischen) Dosimeter mit Warnund Alarmfunktion ausgerüstet. Dabei wurde nicht in Betracht gezogen, dass aufgrund der Schalldämmung zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Taucher und Supervisor die akustischen Signale des EPD nicht wahrnehmbar waren. Ausserdem stand den Tauchern kein Handmessgerät zur Verfügung, mit dem sie die aktuelle Dosisleistung hätten ermitteln können. Bewertungsgegenstand: Durchführen von Arbeiten in einem nicht freigegebenen Arbeitsbereich, Ergreifen eines unbekannten Gegenstands Der Taucher war mit einer Helmkamera ausgerüstet, deren Bilder an der Oberfläche auf einem Monitor ausgewertet werden konnten. Zusätzlich war der Taucher während der Unterwasserarbeiten konstant über Sprechfunk mit dem Supervisor der Tauchfirma verbunden, der den Monitor überwachte und für Rückfragen des Tauchers zur Verfügung stand. Zwei Strahlenschutzfachkräfte waren für die Betreuung der Taucherequipe und die Unterstützungsgruppe eingeteilt. Sie hatten aber keinen Auftrag, den Monitor permanent zu überwachen. Wie bei diesen Tätigkeiten üblich, wurde bei Abschluss der Arbeiten der Arbeitsbereich aufgeräumt. Dabei werden Gegenstände, welche im Vertauf der Arbeiten auf den Beckenboden gefallen sind, aufgesammelt und in einen Transportkorb gelegt. Diese Gegenstände werden dem Strahlenschutz zur Entsorgung übergeben. Der dem Taucher unbekannte Gegenstand wurde dabei nach Rücksprache mit dem Supervisor ebenfalls eingesammelt. Im Glauben der Arbeitsbereich sei ausgemessen, hielt es der Supervisor nicht für nötig, vor der Zustimmung zum Anfassen des Gegenstandes eine der anwesenden Strahlenschutzfachkräfte zu konsul-
^ ENSI 12Z1553 Seite 7 von 19 tieren. Dies würde am Besten dadurch sichergestellt, dass ein Strahlenschutzmitarbeiter die Arbeiten am Monitor dauernd überwacht. Bewertungsgegenstand: Überschreitung der zulässigen Strahlenexposition einer Person bei Instandhaltungsarbeiten Der mit den Instandhaltungsarbeiten beschäftigte Taucher trug mehrere Dosimeter, welche die folgenden Dosen ergaben: - Fingerringdosimeter rechte Hand: 1123 mSv - TLD linkes Handgelenk: 306 mSv - TLD linkes Fussgelenk: 11.2 mSv - TLD Oberkörper: 15 mSv - Elektronisches Dosimeter Oberkörper RADOS Fl^D-62: 40.1 mSv Das Fingerringdosimeter, welches an der rechten Hand getragen wurde, war zum Zeitpunkt der Auswertung beschädigt und müsste zuerst wieder zusammengesetzt werden. Die gemäss Strahlenschutzverordnung geforderte Dosisrekonstruktion durch einen externen Experten ergab eine Ganzkörperdosis von 28 mSv. Durch die Rekonstruktion der Handdosis kann für einzelne Stellen der Haut eine Dosis von bis zu 7,5 Sv nicht ausgeschlossen werden\ Dieses sind die zu verbuchenden Dosen. Somit wurde sowohl der Grenzwert für die Ganzkörperdosis von 20 mSv als auch der Grenzwert für die Hand- und Hautdosis von 500 mSvfür beruflich strahlenexponierte Personen überschritten. Bei der noch am Tag des Vorfalls eingeleiteten medizinischen Untersuchung konnten keine akuten Schädigungen festgestellt werden, was dafür spricht, dass die hohe Hautdosis eher konservativ berechnet wurde. Die ebenfalls durchgeführte Dosisermittlung durch biologische Dosimetrie steht damit nicht in Widerspruch. ^ Rapport d'expertise dosimétrique concernant l'incident survenu à la centrale nucléaire de Leibstadt impliquant la surexposition d'un collaborateur, 10.12.2010, Institut de radiophysique, Lausanne
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Seite 15 und 16: ^ ENSI 12Z1553 Seite 15 von 19 rung
Seite 17 und 18: ^ Bewertung 1.4 ENSI 12/1553 Seite
Seite 19 und 20: ^ 2.3 Weitere Prüfpunkte Keine 2.4
Seite 21: ^ ENSI 12/1553 Anhang 2 Anhang 2: B

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