Differentialdiagnostik und Therapie der Hypermenorrhoe - GGG ...
Differentialdiagnostik und Therapie der Hypermenorrhoe - GGG ...
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<strong>Differentialdiagnostik</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Therapie</strong> <strong>der</strong> <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
Prof. Thomas Römer<br />
Evangelisches Krankenhaus Köln - Weyertal<br />
Berlin, 18.01.2012
Kaltenbach-Schema bei <strong>Hypermenorrhoe</strong>
- Anamnese<br />
(Zykluskalen<strong>der</strong>)<br />
DIAGNOSTIK<br />
- Gynäkologische Untersuchung<br />
(Specula, Palpation)<br />
- Vaginalsonographie<br />
(Uterus Myometrium, Endometrium, Ovarien)<br />
- Sonographisch unterstützter Gestagentest<br />
- Hysteroskopie / Histologie
Sonographisch gestützter Gestagentest<br />
Blutungsstörungen mit hochaufgebautem<br />
Endometrium<br />
SONOGRAPHIE: Endometrium (12 mm)<br />
12 Tage 2 mg Dienogest (5 mg MPA)<br />
Abbruchblutung<br />
SONOGRAPHIE: Endometrium<br />
> 5 mm < 5 mm<br />
Hysteroskopie keine Konsequenz<br />
Histologie: evtl. Gestagenprophylaxe<br />
(therapieresistente<br />
Hyperplasie o<strong>der</strong><br />
Corpuspolyp)
Myom
Corpuspolyp
Corpuskarzinom
<strong>Hypermenorrhoe</strong> – Stufenplan (1)<br />
Sonographie, Palpation<br />
Auffälligkeiten Normalbef<strong>und</strong><br />
Diagnostische Hormonelle <strong>Therapie</strong><br />
Hysteroskopie - gestagenbetonte<br />
Mit Biopsie Kontrazeption<br />
O<strong>der</strong> Abrasio - Gestagentherapie<br />
- Östrogen-Gestagen-<br />
<strong>Therapie</strong><br />
Operative <strong>Therapie</strong> - Levonorgestrel-IUS<br />
- Myomresektion (MIRENA ® )<br />
- Polypresektion<br />
<strong>Hypermenorrhoe</strong> Ausschluß<br />
besteht weiter internistischer Ursachen<br />
(Gerinnungsstörungen)
<strong>Hypermenorrhoe</strong> – Stufenplan (2)<br />
diagnostische<br />
Hysteroskopie<br />
mit Biopsie<br />
o<strong>der</strong> Abrasio<br />
Endometriumablation<br />
o<strong>der</strong> MIRENA ®<br />
(s. Adenomyosis-Score)<br />
<strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
besteht weiter<br />
Hysterektomie
<strong>Hypermenorrhoe</strong>n<br />
funktionell organisch<br />
• meist Corpus- Polyp<br />
luteum-Insuffizienz Myome<br />
Gestagene zyklisch Op
Hysteroskopische Myomresektion bei<br />
Blutungsstörungen<br />
Submuköse Myome verursachen häufig<br />
<strong>Hypermenorrhoe</strong>n, Menorrhagien o<strong>der</strong> Metrorrhagien,<br />
die oft mit Dysmenorrhoen <strong>und</strong> sek<strong>und</strong>ären Anämie<br />
verb<strong>und</strong>en sind.
Einteilung <strong>der</strong> Myome (n. ESGE)<br />
Grad 0: Intracavitäres Myom<br />
(Kein intramuraler Anteil)<br />
Grad 1: Intramuraler Anteil < 50 %<br />
Grad 2: Intramuraler Anteil > 50 %
Myom Grad 0
Myom Grad 1
Bipolare Myomresektion
Ergebnisse hysteroskopische Myomresektion<br />
EVK Weyertal<br />
Blutungsstörungen follow up 12-36 Monate<br />
Operationen Reduktion <strong>der</strong> Blutungsstörungen<br />
n %<br />
Grad 0 64 53 82,8<br />
Grad 1 53 41 77,4<br />
Grad 2 42 25 59,5<br />
159 119 74,8
Medikamentöse <strong>Therapie</strong> von<br />
<strong>Hypermenorrhoe</strong>n<br />
Kurzzeittherapie Langzeittherapie<br />
• Cyklokapron Gestagene intrauterin<br />
• Gestagene Gestagenmonotherapie<br />
hochdosiert Gestagenbetonte Ovulations-<br />
• GnRH-Analoga hemmer (Langzeitzyklus/<br />
Langzeiteinnahme)
Tranexamsäure <strong>und</strong> <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
- vorher Abklärung organischer <strong>und</strong> funktioneller<br />
Ursachen<br />
- Anwendung bei konstitutioneller <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
(d.h. fibrinolytisches System des Uterus überproportional aktiv)<br />
- Reduktion <strong>der</strong> fibrinolytischen Enzymaktivität durch<br />
Tranexamsäure führt zur Verringerung des<br />
Blutverlustes
Cyklokapron<br />
Studie Dosis pro Tag Zyklustage Auswertbare<br />
Patientinnen<br />
n=<br />
Bonnar <strong>und</strong><br />
Sheppard<br />
(1996)<br />
Callen<strong>der</strong> et al.<br />
(1970)<br />
Gleeson et al.<br />
(1994)<br />
Milsom et al.<br />
(1991)<br />
Preston et al.<br />
(1995)<br />
Prozentuale<br />
Verringerung<br />
des<br />
menstruellen<br />
Blutverlustes<br />
4 x 1 g 1 – 5 T 26 54 %<br />
4 x 1 g 1 – 4 T 16 38 %<br />
4 x 500 mg 1 – 5 T 15 59 %<br />
3 x 1,5 g<br />
2 x 1 g<br />
1 – 3 T<br />
4 – 7 T<br />
15 47 %<br />
4 x 1 g 1 – 4 T 25 45 %
Tranexamsäure<br />
Vorteile: - schneller Wirkungseintritt<br />
- Einnahme während Menstruation<br />
Nachteile: - kontinuierlich Langzeitanwendung nur<br />
unter strenger Kontrolle<br />
- Nebenwirkungen (gastrointestinal)<br />
- s. Kontraindikation<br />
- Compliance<br />
Kontraindikationen: - Farbsinnstörungen<br />
- Nierenfunktionsstörungen<br />
- Patientin mit thromboembolischen<br />
Erkrankungen
<strong>Hypermenorrhoe</strong> <strong>und</strong> Gerinnungsstörungen<br />
Frauen mit von-Willebrand-Jürgens-Syndrom<br />
- Prävalenz: 1-3 %<br />
- Strukturdefekt des Faktor VIII – Trägerproteins)<br />
- 70 % Menorrhagie / <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
<strong>Therapie</strong>:<br />
• Tranexamsäure<br />
• OC (Langzyklus)<br />
• MIRENA R<br />
• (Desmopressin)<br />
• Endometriumablation
<strong>Hypermenorrhoe</strong>n unter<br />
Antikoagulantiendauertherapie<br />
1.) Optimierung <strong>der</strong> Einstellung <strong>der</strong> Antikoagulantien<br />
2.) OC im Langzyklus (CAVE: Anamnese!)<br />
3.) MIRENA<br />
4.) Endometriumablation<br />
(möglich als Koagulationsmethode auch unter Marcumar!)
<strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
Reduktion Blutungsstörungen<br />
(<strong>Therapie</strong>dauer 3-6 Monate)<br />
Estrogen-Gestagen-Kombination im Langzyklus<br />
35 - 50 %<br />
Gestagene kontinuierlich (Dosisabhängig)<br />
MIRENA<br />
60 - 87 %<br />
80 - 94 %
<strong>Hypermenorrhoe</strong> – Effektivität von<br />
MIRENA zur Vergleichsmedikation<br />
Milsom et al. (2009)
<strong>Hypermenorrhoe</strong> –<br />
Vergleich MIRENA <strong>und</strong> OC<br />
Endrikat et al. (2009)
Qlaira R zur <strong>Therapie</strong> <strong>der</strong> <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
2 Multicenter-Studien (randomisierte, placebokontrollierte<br />
Doppelblind-Studien)<br />
• USA / Kanada (Jensen et al.)<br />
• Europa / Australien (Fraser et al.)<br />
Gleiches Design – Randomisierung 2:1
Qlaira R zur <strong>Therapie</strong> <strong>der</strong> <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
Patienten (USA / Kanada)<br />
n = 120 E 2 V / DNG (n=85 komplett)<br />
n = 70 Placebo (n=51 komplett)<br />
Patienten (Europa / Australien)<br />
n = 149 E 2 V / DNG (n=109 komplett)<br />
n = 82 Placebo (n=62 komplett)
Qlaira zur <strong>Therapie</strong> <strong>der</strong> <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
Studiendesign<br />
90-day run-in period<br />
(confirmation of<br />
diagnosis)<br />
90-Tage efficacy<br />
period<br />
E2V/DNG<br />
196<br />
Tage<br />
Placebo<br />
90-day efficacy<br />
period<br />
*90-day efficacy period had to start on day 1 of a<br />
treatment cycle Fraser/Jensen et al. (2011)
Mean MBL volume (mL)<br />
Absolutes Volumen des<br />
Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
639 mL<br />
90-day run-in<br />
period<br />
* Intent-to-treat population<br />
(72% reduction) (14% reduction)<br />
176 mL<br />
90-day efficacy<br />
period<br />
645 mL<br />
90-day run-in<br />
period<br />
E 2 V/DNG (N = 108) Placebo (N = 60)<br />
554 mL<br />
90-day efficacy<br />
period<br />
Fraser/Römer et al. (2011)
Mean change in MBL volume (mL)<br />
Verän<strong>der</strong>ung des Volumens des<br />
Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)<br />
0<br />
-50<br />
-100<br />
-150<br />
-200<br />
-250<br />
-300<br />
-350<br />
-400<br />
-450<br />
-500<br />
E2V/DNG Placebo<br />
N = 108<br />
N=108<br />
N<br />
N=60<br />
= 60<br />
–458 mL<br />
p
Eisenstoffwechsel (Europa-Studie)<br />
Tag 196 E2V/DNG V/DNG Placebo P-value<br />
Hämatokrit (%) N = 136 +1.5 N = 76 –0.05 0.05 p
Qlaira zur <strong>Therapie</strong> <strong>der</strong> <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
Subjektive Verbesserung (Patientenbewertung)<br />
verbessert<br />
nicht verbessert<br />
USA – Studien<br />
E 2 V / DNG Placebo<br />
81,2 %<br />
18,8 %<br />
38,3 %<br />
61,7 %<br />
Europa – Studien<br />
E 2 V / DNG Placebo<br />
77,9 %<br />
22,1 %<br />
45,1 %<br />
54,9 %
Probleme bei <strong>der</strong> Anwendung von Qlaira<br />
bei <strong>Hypermenorrhoe</strong>n<br />
alle Kontraindikationen für die OC-Anwendung gelten<br />
auch für Qlaira (z.B. Risikopatienten: Rauchen,<br />
Alter > 35 Jahre, Hypertonus, Adipositas,<br />
Thrombophilien)<br />
<strong>Hypermenorrhoe</strong> gut therapiert, aber<br />
Zusatzblutungen werden nicht mitbehandelt.<br />
Langzeitkosten hoch
Vergleich systemische versus intrauterine Gestagene<br />
Systemische<br />
Nebenwirkungen<br />
<strong>der</strong> Gestagene<br />
Vergleich<br />
Systemische Gestagene MIRENA<br />
ja (ca. 30 %) selten (ca. 3 %)<br />
Langzeittherapie Compliance niedrig 5 Jahre<br />
Kontrazeption Nein ja<br />
<strong>Therapie</strong>effekt sofort verzögert (3-6 Monate)
Indikationen<br />
Endometriumablation<br />
- rezidivierende therapieresistente <strong>Hypermenorrhoe</strong><br />
- abgeschlossene Familienplanung<br />
- unauffälliger Genitalbef<strong>und</strong><br />
- Uterus-SL < 10 cm<br />
- Ausschluss prämaligner o<strong>der</strong> maligner<br />
Endometriumverän<strong>der</strong>ungen
Aktuelle Daten Langzeitergebnisse<br />
Endometriumablation<br />
Follow-up Patienten HE-Rate Erfolgsrate<br />
Boe-Engelsen<br />
(2006) 4 – 10 Jahre 386 16,6 % 83,4 %<br />
Norwegen<br />
Fürst<br />
(2007) 10 Jahre 120 22 % 78 %<br />
Dänemark<br />
Cooper<br />
(2001) 5 Jahre 93 19 % 81 %<br />
Schottland<br />
Litta<br />
(2006) 6 – 12 Jahre 106 11,3 % 89,7 %<br />
Italien<br />
Römer 6 Jahre 368 11,4 % 89,6 %<br />
(2010)
Vergleich MIRENA <strong>und</strong><br />
Ablationstechniken<br />
Autor Jahr Vergleichsmethode<br />
Crosignani<br />
Römer<br />
Istre<br />
Henshaw<br />
Pellicano<br />
Barrington<br />
1997<br />
2000<br />
2001<br />
2002<br />
2002<br />
2003<br />
Endometriumresektion<br />
Endometriumablation<br />
Endometriumresektion<br />
Microwave<br />
Endometriumresektion<br />
Thermachoice<br />
Patienten<br />
n/n<br />
35/35<br />
15/15<br />
30/29<br />
23/39<br />
41/41<br />
23/21<br />
MIRENA Vergleichsmethode<br />
85<br />
73<br />
67<br />
75<br />
70<br />
90<br />
94<br />
93<br />
90<br />
75<br />
85<br />
90
Initiale<br />
Blutungsstörung<br />
Vergleich Mirena versus Endometriumablation<br />
Mirena Endometriumablation<br />
ja (3-6 Monate) nein<br />
Dauer <strong>der</strong> <strong>Therapie</strong> 5 Jahre evtl. lebenslang<br />
Op mit Narkose nein nur Insertion ja<br />
Erfolgsrate 70 % 80 %<br />
Amenorrhoerate 25 % 35 %<br />
Reversibel ja nein<br />
abgeschl. Familienplanung<br />
erfor<strong>der</strong>lich<br />
zusätzliche<br />
Kontrazeption<br />
erfor<strong>der</strong>lich<br />
nein ja<br />
nein ja<br />
Alternative Endometriumablation Hysterektomie
Vergleich<br />
Novasure – Endometriumablation<br />
nach 24 Monaten<br />
Novasure Endometriumablation<br />
Patienten 147 102<br />
Alter 39,8 41,0<br />
Ergebnisse<br />
Amenorrhoe<br />
Spottings<br />
Hypomenorrhoe<br />
Eumenorrhoe<br />
53,7 %<br />
36,7 %<br />
4,0 %<br />
4,0 %<br />
32,4%<br />
11,8 %<br />
40,2 %<br />
4,9 %<br />
<strong>Hypermenorrhoe</strong> 1,3 % 2,0 %<br />
Hysterektomie 0 8,8 %
Vergleich<br />
Novasure – Endometriumablation<br />
Novasure Endometriumablation<br />
Amenorrhoerate besser (55 %) niedriger (35 %)<br />
Hysterektomierate niedriger (?) höher<br />
OP-Risiken Operateur unabhängig abhängig vom<br />
Operateur<br />
Einwendung bei<br />
submukösen Myomen<br />
Einsatz bei Uterusfehlbildungen<br />
nicht möglich möglich<br />
(+ Myomresektion)<br />
nicht möglich möglich<br />
Kosten Materialkosten für<br />
Patientin (gesetzliche<br />
Kassen)<br />
komplette Übernahme
Adenomyosis<br />
- 15 – 20 % Versager <strong>der</strong> Endometriumablation<br />
fast 100 % Adenomyosis<br />
Selektion <strong>der</strong> Patienten für Endometriumablation<br />
Adenomyosis-Patienten möglichst ausschließen.
Leitlinien Hysterektomie<br />
im Auftrag <strong>der</strong> D<strong>GGG</strong><br />
Koordinator: Prof. Neis, Saarbrücken<br />
in Zusammenarbeit mit Österreich <strong>und</strong> Schweizer<br />
Gesellschaft für Gynäkologie <strong>und</strong> Geburtshilfe<br />
Beginn: September 2010 Ende: März (2012)
Alternativen zur Hysterektomie<br />
bei Blutungsstörungen<br />
Empfehlung: Bei einer Blutungsstörung<br />
ohne fokale Pathologie sollte (kann) primär<br />
eine systemische o<strong>der</strong> lokale medikamentöse<br />
<strong>Therapie</strong> erfolgen.
Alternativen zur Hysterektomie<br />
bei Blutungsstörungen<br />
Empfehlung: Die Endometriumablation<br />
sowohl <strong>der</strong> ersten als auch <strong>der</strong> zweiten<br />
Generation kann bei Patientinnen mit<br />
<strong>Hypermenorrhoe</strong> o<strong>der</strong> Menorrhagie alternativ<br />
zur Hysterektomie durchgeführt werden.
Erfolgsrate Rezidivierende therapieresistente<br />
% Blutungsstörungen - <strong>Therapie</strong>möglichkeit<br />
40 Nicht hormonelle <strong>Therapie</strong><br />
(z.B. Cyklokapron)<br />
50 Gestagene (zyklisch o. kontinuierlich)<br />
60 Estrogen-Gestagen-Kombination<br />
(Langzyklus 84/7)<br />
70 MIRENA<br />
72 Qlaira<br />
80 Endometriumablation<br />
95 LASH<br />
100 Totale Hysterektomie
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