Bericht zum Erstantrag - Gesundheitsnetz Osthessen

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Praxisgemeinschaft Flecks & Glaab wPetersgasse 10 w 36037 Fulda
Die langen Wartezeiten auf einen durch die Krankenkassen anerkannten
Psychotherapieplatz sind seit vielen Jahren in der Region Osthessen bekannt und liegen
aktuell bei über 6 Monaten. Eine Akutversorgung durch die fachärztlichen Kollegen kann
wegen der ebenfalls erheblichen Wartezeiten meist auch erst nach Monaten erfolgen.
Zudem wurde die vom Gesetzgeber festgelegte Schranke bezüglich einer zumutbaren
Wartezeit (§13 Abs. 3 SGB V) 1997 höchstrichterlich vom Bundessozialgericht bestätigt
und konkret definiert (BSG AZ 6RKa 15/97). Demnach betragen die zumutbaren
Wartezeiten in der Regel wenige Wochen, im Ausnahmefall bis zu 3 Monaten. Dadurch
kommen viele Krankenkassen nicht um eine zusätzliche Finanzierung im Rahmen des
Kostenerstattungsverfahrens herum.
Durch die Wartezeiten entsteht oft eine erhebliche Chronifizierung, die zum Schaden der
Patienten und der Kostenträger ist.
Wir möchten für die Patienten in der Region ein Gruppentherapieangebot schaffen, das
hilft, die Wartezeit zu überbrücken, den Chronifizierungsprozess zu unterbinden, lange
Abreitsunfähigkeiten und zusätzlich den Bedarf nach der deutlich teureren Einzeltherapie
zu reduzieren.
Eine Verteilung der Patienten, welche in den Gruppen sind, kann durch tagaktuelle
Information über freie Therapieplätze aller Kollegen der Region (welche diese bei uns
melden) erfolgen.
Das Gruppenkonzept entspricht einem Basisgruppenkonzept, welches in vielen
Psychosomatischen Fachkliniken seit Jahren durchgeführt wird und sehr gut evaluiert ist.
(siehe hierzu die Links unser Kooperationskliniken, besonders Fachklinik Bad Pyrmont,
auf unserer Homepage www.psychotherapie-osthessen.de). Das Konzept entspricht im
Wesentlichen dem der zieloffenen verhaltenstherapeutischen Gruppe, durch das einer
großen Patientengruppe wichtige Basisfertigkeiten und Basisinformationen vermittelt
werden können. Synonyme bzw. analog zu verstehende Konzepte sind die
Problemlösegruppe, insbesondere das interaktionelle Problemlösevorgehen (IPV) nach
Dziewas, Grawe und Wedel (1980) und die verhaltensanalytische Gruppe (VAG) nach
Fiedler (2002). Hierzu zählen beispielsweise Information zu Störungsmodellen und
Therapierationalen, Verfahren der Entspannung und Stressreduktion, Vermittlung
kognitiver Techniken zur Modifikation stressauslösender Gedanken und Aufbau positiver
Aktivitäten und Selbstfürsorge. Dies kann in Fällen leichterer Störungen ausreichen, um
eine Einzeltherapie obsolet zu machen oder um in schwereren Fällen die anschließende
Praxisgemeinschaft Flecks & Glaab wPsychologische Psychotherapeuten (VT) w Petersgasse 10 w 36037 Fulda
Tel. 06 61/7 83 91 w Fax 06 61/7 83 99 w www.psychotherapie-osthessen.de w E-Mail: info@psychotherapie-osthessen.de
Bankverbindung: Konto 20 85 31 w BLZ 530 601 80 w VR Genossenschaftsbank Fulda eG

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Einzeltherapie zu verkürzen, da dort auf vorhandene Informationen und Fertigkeiten
zurückgegriffen werden kann.
Patienten mit folgenden Störungsbildern könnten in die Basisgruppe eingeschlossen
werden:
· Affektive Störungen (ICD-10: F32 bis F34)
· Angststörungen (F40 bis F41)
· Zwangsstörungen (F42)
· Reaktionen auf außergewöhnliche Belastungen (F43)
· Somatoforme und Schmerzstörungen (F45)
· andere psychoreaktive Störungen (F48)
· Essstörungen (F50)
· Schlafstörungen (F51)
· Auslösende und aufrechterhaltende psychische Faktoren bei andernorts
klassifizierten körperlichen Erkrankungen wie Asthma bronchiale, Diabetes mellitus,
Adipositas, Neurodermitis (F54)
· spezifische und kombinierte Persönlichkeitsstörungen (F60 bis F61)
· Impulskontrollstörungen (F63)
· Erwachsenen-ADHS (F90, F98)
und in Einzelfällen Patienten mit
· substanzbedingten Störungen (F1)
· schizophreniformen Störungen (F2)
Auf der Kostenseite gehen wir davon aus, dass durch die Teilnahme an einer solchen
Basisgruppe (oder evtl. in der Erweiterung an einer Indikativen Basisgruppe Depression,
Angststörungen, Schmerzstörungen) ein erhebliches Kostensenkungspotential für die
beteiligten Krankenkassen entsteht.
Nach unserer Auffassung könnten durch eine Verkürzung der Wartezeiten auf Behandlung
durch unsere psychotherapeutische Basisgruppe
· Einzelbehandlungen im Kostenerstattungsverfahren verhindert werden (kurzfristiges
Einsparpotential),
· Akutaufnahmen in psychiatrischen Institutsambulanzen (PIAs) reduziert werden
(kurzfristiges Einsparpotential),
· Einzelpsychotherapien im KV-Verfahren verhindert oder verkürzt werden
(langfristiges Einsparpotential) und
· Krankengeldzahlungen durch eine schnellere Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit
und Verhinderung einer Chronifizierung deutlich reduziert werden können
(kurzfristiges Einsparpotential).
Hier eine Beispielrechnung:
A) Kosten der Einzeltherapie im KV-Verfahren:
Eine Einzeltherapie besteht mindestens aus einer Kurzzeittherapie mit 25 Sitzungen á
81,00 € (im KV-Verfahren) = 2025 € plus mindestens einer, meist jedoch bis zu fünf
probatorischen Sitzungen á 61 € = 305 €. Dazu kommt pro Quartal der
Ordinationskomplex von ca. 12,00 €, wobei mindestens drei Quartal zu berücksichtigen
sind (hier sind Arztberichte, Portokosten, biographische Anamnese und ähnliche

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Zusatzkosten noch nicht berücksichtigt). Für die folgenden Rechenbeispiele wird von einer
„Standard-KZT“ mit 2 probatorischen Sitzungen á 61,00 €, 25 Sitzungen á 81,00 € und
drei Ordinationskomplexen á 12,00 € ausgegangen. In dieser (sehr konservativen!)
Rechnung ergäben sich Gesamtkosten von 2183,00 € für eine „Standard-KZT“.
Analog sollen für eine „Standard-LZT“ ebenfalls 2 probatorische Sitzungen á 61,00 €, 45
Sitzungen á 81,00 € und 5 Ordinationskomplexe á 12,00 € veranschlagt werden. Nach
dieser Rechnung ergäben sich Gesamtkosten von 3827,00 € für eine „Standard-LZT“.
B) Kosten der Basisgruppe
Um die Indikation für die Teilnahme an der Basisgruppe und eine gesicherte Diagnose
stellen zu können, ist eine diagnostische Sitzung von 50 Minuten Dauer zu Beginn
vorgesehen. Diese soll in Anlehnung an die probatorische Sitzung nach EBM (Ziffer
35150) 60,00 € kosten.
Die Basisgruppe findet ein Mal pro Woche 90 Minuten statt. Die Kosten pro Patient und
Gruppensitzung belaufen sich auf 25,00 € bei 9 Teilnehmern pro Gruppe. Nach EBM
betrüge die Vergütung für 100 Minuten VT-Großgruppe (EBM-Ziffern 35224 und 35225)
ca. 40,00 € pro Teilnehmer, heruntergerechnet auf 90 Minuten ergäben sich 40,00 € x 0,9
= 36,00 €, womit unser Angebot um über 30 % günstiger ist.
Bei einer Gruppenteilnahme von 15 Sitzungen entstehen Kosten von 375,00 € pro Patient
für die Gruppensitzungen zuzüglich der diagnostischen Einzelsitzung für 60,00 €
(Gesamtkosten: 435,00 €).
Wir gehen davon aus, dass etwa 1/3 der Patienten nach 15 Sitzungen keine
Einzeltherapie mehr benötigen.
Ersparnis für die Kasse: 2183,00 € – 435,00 € = 1748,00 € pro Patient.
Bei den übrigen 2/3 gehen wir von einer durchschnittlichen Reduzierung der benötigten
Einzelsitzungen von etwa 20% aus. Für eine Kurzzeittherapie würden demnach statt
2183,00 € vielmehr 2 x 61,00 € + 20 x 81 € + 3 x 12,00 € = 1778,00 € zuzüglich 435,00 €
für Gruppenbehandlung und diagnostische Sitzung anfallen.
Ersparnis für die Kasse: 2183,00 € - 2213,00 € = -30,00 € pro Patient. Anmerkung:
angesichts der nicht berücksichtigten Zusatzkosten (s. o.) ist hier von Kostenneutralität
oder geringem Einsparpotential auszugehen.
Bei einer Langzeittherapie würden pro Patient statt 3827,00 € nur 2 x 61,00 € + 36 x 81 €
+ 5 x 12,00 € = 3098,00 € zuzüglich 435,00 € für 15 Gruppensitzungen und diagnostische
Sitzung = 3533,00 € anfallen.
Ersparnis für die Kasse: 3827,00 € - 3533,00 € = 294,00 € pro Patient.
C) Die Reduktion von Notfallaufnahmen in Psychiatrischen Institutsambulanzen könnte
unserer Einschätzung nach noch deutlich größer ausfallen. Der Mangel an verfügbarer
Akutversorgung sowohl im fachärztlich-psychiatrischen als auch im
psychotherapeutischen Bereich führt immer häufiger zu Notfallvorstellungen der Patienten
in PIAs (auch Hausärzte bahnen schon jetzt häufig diesen Weg!). Dort fällt pro Quartal und
Patient eine Pauschale von 220,00 € (bei Mehrfachkontakt) außerhalb des KV-Budgets

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an. Dafür erhalten die Patienten mindestens zwei Kontakte, wobei der zweite bereits
fernmündlich erfolgen kann. Mehr Termine sind zwar theoretisch durch die PIAs ohne
Mehrvergütung zu leisten, was aber im Rahmen der o. g. Notfallversorgung oftmals nicht
stattfindet. Zudem kommt es aufgrund des Versorgungsengpasses immer wieder als
„Notlösung“ zu einer stationären Aufnahme, die bei adäquaten Versorgungsmöglichkeiten
im ambulanten Bereich hätte vermieden werden können. Selbst, wenn es bei einer
Krisenintervention für einige Tage bleibt, führt dies für die Krankenkasse zu immensen
Kosten, die oftmals nicht im Verhältnis zum (langfristigen) Nutzen stehen.
Inhaltlich bildet in solchen (Not-)Fällen die psychopharmakologische Behandlung meist
den zentralen Baustein der Behandlung (neben dem „supportiven Gespräch“, von dem
kaum spezifische Effekte zu erwarten sind). Wie vielfach belegt ist, ist die Wirksamkeit der
medikamentösen Behandlung insbesondere bei leichten und mittelschweren
Depressionen, Anpassungsstörungen, Angststörungen und Reaktionen auf starke
Belastungen der Verhaltenstherapie zumindest in Bezug auf Nachhaltigkeit (Rezidivrisiko;
Therapieabbrüche) unterlegen. Bei Depressionen konnte dies in zahlreichen Studien
belegt werden (z. B. Rush et al., 1977; Frank et al., 2000; für eine Übersicht siehe
Hautzinger, 2003). Bei Agoraphobie und Panikstörung kann eine Medikation sogar
negative Folgen haben (Marks et al., 1993). Gerade bei Ängsten wird durch die Medikation
häufig nicht das Vermeidungsverhalten aufgegeben, das zum einen zentral die
Aufrechterhaltung der Störung bedingt und zum anderen einen sehr hohen Kostenfaktor
für die Krankenkasse (Krankengeldzahlungen) darstellt. Zudem führt die medikamentöse
Behandlung zu Folgekosten, wenn die PIA-Behandlung endet und die Verschreibung der
Medikation durch den Hausarzt erfolgt, wo oftmals die Effektivität und Effizienz der
Behandlung durch zu lange Verschreibung oder suboptimale Dosierung leiden.
Für ein Quartal Gruppentherapie fallen bei entsprechender Verteilung der Wochentage
(bis zu 13 Termine) maximal 325,00 € im Quartal an. Dafür erhalten die Patienten jedoch
die fachgerechte psychotherapeutische Versorgung, die mit hoher Wahrscheinlichkeit
besser als eine reine Notfallversorgung in einer PIA geeignet ist, Arbeitsunfähigkeit zu
verhindern oder deutlich zu verkürzen. Zudem gehen wir davon aus, dass 60% bis 80%
der Notfallvorstellungen in PIAs durch Zuweiser außerhalb der Klinik, der die PIA
angehört, vermieden werden können, wenn anderweitig eine kurzfristige Versorgung
gewährleistet werden kann.
Empirie und Datenlage zum Konzept
Die Effizienz und Effektivität von Gruppentherapien ist seit Jahrzehnten untersucht und
belegt. Zu diesem zusammenfassenden Schluss kommt auch Obergutachter Prof. Dr.
Michael Linden (Linden, 2006). Gleichzeitig fordert er jedoch, die Versorgungsstrukturen
„dahingehend zu überprüfen und zu modifizieren, dass sie Gruppenpsychotherapie
ermöglichen“, da nach den Psychotherapierichtlinien eine Verhaltenstherapie in der

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Gruppe gegenwärtig nur dann möglich ist, wenn gleichzeitig eine Einzeltherapie beim
selben Therapeuten stattfindet.
Besonders gut sind Gruppentherapien mit homogenen Patientengruppen untersucht. So
gibt es klare Hinweise auf die Wirksamkeit von Gruppenpsychotherapie bei
Angststörungen (Schulze, Osen & Hand, 1997), Depressionen (Backenstraß et al., 2001;
Schaub et al., 2007), Krebserkrankungen (Spiegel, 1994), Zwangsstörungen (Grabe,
Welter-Werner & Freyberger, 2002; Müller-Svitak et al., 2002; Aigner et al., 2004),
Prokrastination (Höcker et al., 2008) und chronischer posttraumatischer
Belastungsstörung (Boos, Scheifling-Hirschbil & Rüddel, 1999). Auch bei Panikstörung
und komorbider Depression ist Gruppentherapie wirksam (Rief et al., 2000).
Auch bei Persönlichkeitsstörungen werden Gruppentherapien erfolgreich eingesetzt. Die
Wirksamkeit bei Patienten mit ängstlich-vermeidender Persönlichkeitsstörung ist belegt
(Renneberg et al., 1990). Auch bei der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung
ist Gruppentherapie ein sinnvoller Teil des Behandlungskonzepts. Übersichten finden sich
bei Linehan (2006) sowie für alle Persönlichkeitsstörungen bei Fiedler (2001a). Aus
unserer Sicht ist daher eine strenge Indikationsstellung für die geplante Basisgruppe bei
(Verdacht auf) Persönlichkeitsstörungen sinnvoll und wünschenswert. Eine grundsätzliche
Kontraindikation sehen wir jedoch nicht.
Linden (2006) weist auf die besondere Herausforderung der Gruppenpsychotherapie mit
heterogenen Patientengruppen hin, die aber insbesondere im stationären Bereich einen
wichtigen Baustein der Versorgung darstellt. Während der von Linden kritisierte
„methodische Wildwuchs“ mangelnder empirischer Fundierung aus verschiedenen
Gründen (Unerfahrenheit der Therapeuten; unterschiedliche Ausbildungshintergründe bei
ärztlich-therapeutischen Leitungen; unterschiedliche therapeutische Ausrichtungen und
Menschenbilder in verschiedenen Kliniken) einen Teil der Versorgungsrealität bildet,
finden sich in einem anderen Teil empirisch gut abgesicherte therapeutische Konzepte, die
sich für heterogene Gruppen gut eignen. Dziewas, Grawe und Wedel (1980) beschreiben
mit dem interaktionellen Problemlösevorgehen (IPV) ein solches Gruppenkonzept und
stellen erste Daten zur Evaluierung vor. Weitere Daten finden sich in der Berner
Therapievergleichsstudie von 1990, in der Daten aus verschiedenen Quellen
metaanalytisch aufbereitet wurden (Grawe, Caspar & Ambühl, 1990).
Ein ähnliches Konzept findet sich bei Fiedler (2002) im Konzept der
verhaltensanalytischen Gruppentherapie (VAG). Das Konzept wurde Ende der 1970er
Jahre aus dem Problemlöseansatz für Verhaltenstherapiegruppen von Johnson (1975)
weiterentwickelt und seitdem in verschiedensten Anwendungsbereichen evaluiert.
Originalarbeiten und Übersichten zur Evaluation finden sich z. B. bei Backenstraß et al.
(2001; 2004), Fiedler (1996, 2001b) sowie Laireiter & Fiedler (1996).
Die wohl umfassendste Übersicht zur hervorragenden Wirksamkeit von
Problemlösegruppen bietet die monumentale Metaanalyse von Grawe, Donati und
Bernauer (1994). Frühe Hinweise auf die Wirksamkeit von Problemlösegruppen speziell
bei heterogenen Patientengruppen im stationären Setting finden sich bei Coche und Flick
(1975) sowie bei Coche und Douglas (1977).
In renommierten verhaltenstherapeutischen Fachkliniken (z. B. in der AHG-Klinikgruppe)
werden heterogen belegte Problemlösegruppen als zentraler Therapiebausein seit
Jahrzehnten erfolgreich angewandt (Zielke, Sturm und Mark, 1988). Die Wirksamkeit

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dieses stationären psychosomatischen Gesamtkonzeptes ist in Bezug auf verschiedenste
abhängige Variablen ausführlich untersucht und belegt (Zielke, 1993).
Für Rückfragen und Anregungen zu unserem Konzept stehen wir gerne auch im
persönlichen Gespräch zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
Helmut Flecks Burkard Glaab
Diplom Psychologe Diplom Psychologe
Psychologischer Psychotherapeut (VT) Psychologischer Psychotherapeut (VT)
Ausbilder/ Supervisor (KBV)

Anhang: Literaturverzeichnis
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