Brandaktuell Brandaktuell Brandaktuell - Feuerwehr Stadt Diepholz

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43.qxd 17.01.2008 11:53 Uhr Seite 1 ✂ Name Vorname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort An den FEUERWEHR FÖRDERVEREIN STADT DIEPHOLZ e.V. Kohlhöfen 35 49356 Diepholz Aufnahmeantrag Ich/wir möchte/n die Arbeit der Ortsfeuerwehren und der Jugendfeuerwehren in der Stadt Diepholz unterstützen und beantragen die Mitgliedschaft im Feuerwehr Förderverein Stadt Diepholz e.V. Ort, Datum Unterschrift Einzugsermächtigung Ich/wir ermächtigen Sie widerruflich, den von mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag* in Höhe von 26,00 E pro Jahr bzw. einen Förderbeitrag* in Höhe von ____________ E pro Jahr bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos Konto-Nr. Bankleitzahl bei (Kreditinstitution) durch Lastschrift einzuziehen. Ort, Datum Unterschrift * nichtzutreffendes streichen 43
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