Antrag ein- und mehrtägige Ausflüge (application/pdf 119.3 KB)

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Eingangsvermerk (Datum, Stempel, laufende Nummer)
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
- ein- und mehrtägige Ausflüge der Schule/
Kindertageseinrichtung gemäß
§ 28 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB II (wenn sie ALG II vom Jobcenter erhalten)
§ 34 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SBG XII (wenn sie Sozialhilfe vom Fachdienst Soziale-/ Unterhaltsleistungen erhalten)
§ 6b Abs. 1 S.1 Nr. 1 und/ oder Nr. 2 i.V.m. Abs. 2 BKGG i.V.m. § 28 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB II (wenn sie
Wohngeld (vom Fachdienst Soziale-/ Unterhaltsleistungen) und/ oder einen Kinderzuschlag (von der Familienkasse) erhalten)
Füllen Sie diesen Antrag bitte in Druckbuchstaben aus und beachten Sie die Hinweise auf der Rückseite.
1. Antragsteller/ in
___________________ ________________________ ______________________
Name Vorname Geburtsdatum
__________________________________________________________________________________
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
___________________________________________________________________________________
Nummer der Bedarfsgemeinschaft, Aktenzeichen, Wohngeldnummer, Kindergeldnummer
2. Für die folgende Person wird folgende Leistung beantragt
eintägiger Ausflug mehrtägiger Ausflug/ mehrtägige Klassenfahrt
___________________ _____________________ ______________________
Name Vorname Geburtsdatum
__________________________________________________________________________________
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
3. Die unter 2. genannte Person besucht
eine allgemein- oder berufsbildende Schule eine Kindertageseinrichtung
____________________________________________________________________________________
Bezeichnung der Schule bzw. Kindertageseinrichtung
____________________________________________________________________________________
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
4. der Antrag wird rückwirkend für die Zeit ab dem 01.01.2011 gestellt
Der Antrag muss bis zum 30.04.2011 bei der Stadtverwaltung Gera eingegangen sein, damit er auf den
01.01.2011 zurückwirkt. Mit dem Antrag auf rückwirkende Leistungen ab dem 01.01.2011 bis 31.03.2011 ist
die Rechnung für eine Fahrt in diesem Zeitraum bzw. der Nachweis für die Bezahlung der Fahrt
einzureichen.
5. Bestätigung Schule bzw. Kindertageseinrichtung
Die Bestätigung der Schule bzw. Kindertageseinrichtung über Art, Zeitpunkt und Kosten des Ausfluges
(Anlage) ist dem Antrag beigefügt.
Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird versichert.
Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/
Antragsteller
Ort / Datum Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen / Antragsteller
Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65 Erstes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a,b,c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II
und SGB XII erhoben.

Wer bekommt diese Leistung?
Hinweise
Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene, die in einer Bedarfsgemeinschaft leben, die
Grundsicherung für Arbeitssuchende (ALG II) erhält oder die in einer Gemeinschaft leben, die
Sozialhilfe, Wohngeld oder einen Kinderzuschlag erhält oder die als Einzelperson leistungsberechtigt
sind.
Schülerinnen und Schüler, die eine allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen und jünger als
25 Jahre sind. Berufsschüler, die eine Ausbildungsvergütung erhalten, sind von der Leistung
ausgeschlossen.
Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen.
Was kann übernommen werden?
Übernommen werden können die tatsächlich anfallenden Kosten für alle ein- und mehrtägigen
Ausflüge, die im Bewilligungszeitraum stattfinden. Taschengeld für zusätzliche Ausgaben während
des Ausflugs wird nicht übernommen.
Wie wird die Leistung erbracht?
Die Bestätigung der Schule bzw. Kindertageseinrichtung über Art, Zeitpunkt und Kosten des
Ausfluges (Anlage) ist vorzulegen.
Die Abrechnung und Zahlung kann entweder bereits im Voraus oder erst nach Teilnahme an dem ein-
oder mehrtägigen Ausflug an die Schule/ Kindertageseinrichtung erfolgen. Gezahlt wird in jedem Fall
nur direkt an den gewählten Leistungserbringer und nicht an die Eltern oder den Antragsteller.
Wo ist der Antrag zu stellen?
Ihren Antrag auf Leistung für die Teilhabe an einem ein- oder mehrtägigen Ausflug der Schule/
Kindertageseinrichtung geben Sie bitte in der Stadtverwaltung Gera, Fachdienst Soziale-/
Unterhaltsleistungen, Gagarinstraße 99-101 oder im Stadtservice „H 35“, Heinrichsstr. 35 (gegenüber
Gera Arcaden) ab.
Die Leistungen für ein- und mehrtägige Ausflüge der Schule/ Kindertageseinrichtung müssen Sie für
jedes Kind gesondert beantragen.
Welche Unterlagen müssen mit dem Antrag abgeben werden?
Dem Antrag auf Leistungen für einen ein- und mehrtägigen Ausflug der Schule/ Kindertageseinrichtung
ist eine Kopie ihres aktuellen Bewilligungsbescheides über den Bezug von Leistungen
nach dem SGBII (Sozialgesetzbuch – Zweites Buch), SGB XII (Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch),
WoGG (Wohngeldgesetz) oder BKGG (Bundeskindergeldgesetz) sowie die Bestätigung der Schule
bzw. Kindertageseinrichtung über Art, Zeitpunkt und Kosten des Ausfluges (Anlage) beizufügen.

Anlage zum Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
–ein- oder mehrtägiger Ausflug der Schule/ Kindertageseinrichtung
1. Angaben zum Antragsteller
(vom Antragsteller auszufüllen)
___________________ ________________________ _______________________
Name Vorname Geburtsdatum
___________________________________________________________________________________
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
___________________________________________________________________________________
Nummer der Bedarfsgemeinschaft, Aktenzeichen, Wohngeldnummer, Kindergeldnummer
2. Angaben zur Schülerin/ zum Schüler
___________________ _____________________ ______________________
Name Vorname Geburtsdatum
__________________________________________________________________________________
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
3. Angaben zum Ausflug/ zur Fahrt
(von der Schule/ Kindertageseinrichtung auszufüllen)
vom – bis
nach
Schule/ Kindertageseinrichtung
Klasse/ Klassenstufe/ Gruppe
Kosten des Aufenthalts je Schüler/ Kind
(ohne Taschengeld, usw.)
4. Bestätigung
Die Angaben zur geplanten Fahrt und zur Schülerin/ zum Schüler / zum Kind sind zutreffend.
Andere Beihilfen/ Zuschüsse werden – soweit uns bekannt – nicht gewährt.
5. Bankverbindung
Hinweis: Überweisungen können ausschließlich auf das Schulkonto/ Konto der Kindertageseinrichtung
erfolgen.
____________________ ______________________ _______________________________
Kontonummer Bankleitzahl Name der Bank
_____________________________ _________________________________
Ansprechpartner/ Ansprechpartnerin Telefondurchwahl
Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird hiermit bestätigt.
Ort, Datum Stempel der Schule/
Kindertageseinrichtung
Unterschrift

Einwilligung
nach § 67 Satz 1 Nr. 1 Zehntes Buch – Sozialgesetzbuch (SGB X)
zur Offenbarung/ Weiterleitung personenbezogener Daten im Sinne des § 35 Abs. 1
Satz 1 und Abs. 4 Erstes Buch – Sozialgesetzbuch (SGB I)
Aufgrund der beantragten Leistungen für Bildung und Teilhabe gemäß §§ 28 Zweites Buch –
Sozialgesetzbuch (SGB II), 34 Zwölftes Buch – Sozialgesetzbuch (SGB XII) oder 6b
Bundeskindergeldgesetz (BKGG) willige (n) ich (wir) ein, dass eine Information über meine
Leistungsbewilligung (Art und Dauer der Bewilligung) sowie über die Einstellung meines
Leistungsbezuges - einschließlich der erforderlichen personenbezogenen Daten (z.B. Name,
Geburtsdatum und Anschrift) – von der Stadtverwaltung Gera, Fachdienst Soziale-/
Unterhaltsleistungen erfasst und weitergegeben werden. Dies erfolgt zu dem Zweck, dem
Leistungserbringer die Absicherung der Bezuschussung des Mehrbedarfes durch den
Fachdienst Soziale-/ Unterhaltsleistungen zu ermöglichen.
Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/
Antragsteller
Ort / Datum Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen / Antragsteller