Sinn und Möglichkeiten der Prävention bei psychischen Erkrankungen

ÑSinn und Mˆglichkeiten der Pr‰vention bei psychischen
Erkrankungenì
Prof. Dr. Peukert
So lautet mein Thema - aber was ist mein Auftrag?
In die allgemeine bundesrepublikanische Pr‰ventionsdebatte sind die Perspektiven der
psychiatrischen Pr‰vention einzuf‰deln, und zwar zu einem Zeitpunkt, da der politische Wille
zwar erkennbar ist:
ÑGesundheit fˆrdern, Krankheit verh¸ten, Ursachen therapieren ñ statt nachtr‰glich an
Symptomen herumkurieren. Das ist moderne Gesundheitspolitikì
(BMGS-Presseerkl‰rung zur ersten Plenarsitzung des Forums Pr‰v. und
Gesundheitsfˆrd. ñ unter Kurzbericht AG 5)
- aber konsensf‰hige Ausformungen unklar sind und wir Teilnehmer am psychiatrischen
Diskurs noch ganz am Anfang gemeinsamer konzeptioneller Vorstellungen stehen.
Allerdings gibt es bereits viele vereinzelte und un-koordinierte Aktivit‰ten, die das Label
ÑPr‰vention psychischer Erkrankungenì verdienen.
Besonders fortgeschritten ist die Pr‰vention bei Suchterkrankungen, deshalb ist dem morgen
ein separates Referat gewidmet (Wienberg)
Pr‰ventionskonzepte folgen den Vorstellungen ¸ber die Erkrankungen
‹berlegungen zur und die unterschiedlichen Praxen von psychiatrischer Pr‰vention folgen
den Vorstellungen, die wir uns von psychischen Erkrankungen zu machen pflegen.
ÑPr‰ventionskonzepte jeglicher Art basieren - meist unbewusst - auf einem bestehenden
Mensch- und Gesellschaftsbild und reproduzieren dies in ihrer Umsetzungì (Bauch &
Bartsch, Pr‰vention 1 - 2003, S. 5)
Ich kann mich noch sehr gut an die Zeit erinnern, als mir ñ damals noch als Jugendlichem
bzw. jungem Erwachsenen und in psychiatrischen Dingen unerfahrenem Angehˆrigen eines
an Schizophrenie erkrankten Bruders ñ auf meine wiederholt insistierend vorgetragenen
Fragen, warum es denn zu dieser hoch dramatischen, f¸r die ganze Familie traumatisierenden,
mit Polizeigewalt bewehrten Zuf¸hrung zur station‰ren Behandlung kommen musste
von professioneller Seite regelm‰flig und ausschliefllich geantwortet wurde:
Das sei eines der Probleme dieser Erkrankung, man kˆnne nichts im Vorfeld tun
(heute weifl ich: Ñim Vorfeld etwas tunì heiflt ÑPrim‰re Pr‰ventionì!).
Ziemlich zur gleichen Zeit schrieben unsere Altvorderen in die Psychiatrie-Enquete, die
Pr‰vention h‰nge davon ab, ìvermeidbare Krankheitsursachen auszuschaltenì (Enquete S.
386) und die Autoren z‰hlen auch die Desorganisation der Familie, u.a. durch Alkohol,
Drogen, durch Tod oder Scheidung, sowie Entwurzelung (z.B. durch Migration) und
ˆkonomische Notlagen als Belastungssituation auf, Ñin der mit einer erhˆhten Gef‰hrdung,
psychisch zu erkranken, gerechnet werden mussì (Enquete S. 388)
Folgerichtig spielen f¸r unsere Altvorderen bei den Maflnahmen der ÑPrim‰rpr‰vention
psychischer Stˆrungenì auch die ÑHilfen f¸r wirtschaftlich Bedr‰ngteì (S. 389) eine
hervorragende Rolle, einschliefllich der Ñwirtschaftlichen Sicherung der Betagten durch
entsprechende Altersvorsorgeì.
1

Und im Bereicht der Expertenkommission?
Da findet sich der Begriff Pr‰vention ¸berhaupt nicht - daf¸r ist die Rede von nat¸rlichen
Netzwerken, die zwar einzubeziehen, aber in ihrer Autonomie nicht gef‰hrdet werden sollten.
Und im Handwerksbuch Psychiatrie (Bock & Weigand, Hrsg. 1991)?
Da finden wir eine halbe Seite - im Kapitel Suchterkrankungen.
Und heute?
Sp‰testens mit der ABC-Studie von H‰fner (H‰fner et al 1998) folgen unsere ‹berlegungen
zur Pr‰vention unseren neu gewonnenen Vorstellungen zur Erkrankung:
In der Forschung und in den Fr¸herkennungszentren hat ein Wettlauf um die Identifikation
vielleicht doch sensitiver, prognostisch reliabler Prodromalsyndrome begonnen, und
Fr¸herkennungsinventare werden entwickelt und bereits europaweit getestet, und das aus
gutem Grunde.
Unter den Menschen mit unspezifischen Prodromalsyndromen sind Einige bis Viele, die ohne
eine fr¸he Hilfe voraussichtlich psychisch erkranken werden; kˆnnte man sie relativ sicher
identifizieren, kˆnnte bei nahezu der H‰lfte von ihnen der ‹bergang in eine Erkrankung
vermieden werden ñ und bei der anderen H‰lfte w‰re immerhin die erforderlich werdende
psychiatrische Hilfe gleich zur Stelle. (siehe auch den Beitrag von Hambrecht in diesem
Bande).
Dennoch m¸ssen wir uns kritisch fragen:
Ist das nicht der Einstieg in eine trˆpfchenweise Infiltration der Psychiatrie in die
Normalgesellschaft ñ dieser Psychiatrie mit dem Janusgesicht von Hilfe und Kontrolle, der
Gleichzeitigkeit von nahezu grenzenloser Akzeptanz von Andersartigkeit ñ und der zugleich
bestehenden Notwendigkeit zur Bereitschaft von Zwangsanwendungen? Besteht nicht die
Gefahr einer fr¸hzeitigen, und ggf. Ñfalsch-positivenì Stigmatisierung?
Oder haben wir es hier mit einem sich etablierenden neuen System zu tun?
Luhmann hat uns gelehrt, Systeme an den sie fundierenden bin‰ren Codes zu erkennen.
Entsteht hier am Rande des Gesundheitssystems ein anderes, das nicht dem das
Gesundheitssystem (Luhmann spricht realistischer vom ÑKrankheitssystemì!) basierenden
Code ÑKrank-Gesundì folgt?
Pr‰vention findet an System¸berg‰ngen statt
Dann w‰re die dramatische psychotische Vorphase nicht nur der ‹bergang in eine
Erkrankung, sondern auch den ‹bergang aus einem grundlegend anderen System in das
ÑKrankheitssystemì.
Dann h‰tten die Hilfen in dieser, aber ggf. auch schon in den vorangegangenen
Zeitabschnitten des individuellen Lebenslaufs eine wesentliche Funktion vor allem im Lotsen
durch die Klippen dieses sicherlich schwierigen System¸berganges!
System¸berg‰nge zu verhindern oder zu moderieren - das scheint der Sinn, und zugleich ein
Problem von Pr‰vention zu sein.
Pr‰vention ist immer an ‹berg‰ngen angesiedelt:
- da, wo gesund in krank,
- wo Lebensbedingungen und -Verh‰ltnisse in zun‰chst minimale und schliefllich
wahrnehmbare biologische Sch‰digungen ¸bergehen,
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- wo akut krank in chronisch krank
- und/oder wo Behinderung der Teilhabe bzw. chronisch krank in Pflegebed¸rftigkeit
¸berzugehen droht; Pr‰vention soll diese ‹berg‰nge vermeiden (helfen) oder sie
hinauszˆgern.
Pr‰ventionslyrik oder ernsthafte Pr‰ventionspolitik?
Es gibt Autoren, die in der Pr‰ventionsdebatte den ÑHealthismusì am Werke sehen:
Gesundheit werde uns als kostensenkende B¸rgerpflicht aufgeherrscht, Gesundheit
ausschliefllich als gesellschaftlicher Nutzen definiert, Krankheit allein als Kostenfaktor
gesehen und Pr‰vention sei nun das Interventionsinstrument.
Dieser ÑHealthismusì sei die motivierende Kraft, die die Gesundheitspolitik antreibe.
Die mit Pr‰vention nachgewiesenermaflen mˆglichen ca. 30%-Einsparungen von direkten und
indirekten Gesundheitskosten (Schwarz et al. 1999) seien somit das geheime und hinterh‰ltige
Ziel Ñdes Systemsì hinter der Pr‰ventionslyrik.
An den Kostensenkungen ist was dran.
In dem Gutachten zur Krankheitskostenlast und deren Reduktionspotentialen (Schwarz et al.
1999) wurden auf das Jahr 1994 bezogen f¸r Depressionen sowie f¸r Neurosen und
funktionelle Stˆrungen die Ñrealistisch vermeidbare Gesundheitsausgabenì durch die in die
Berechnung einflieflenden Ñrisikomodifizierenden Ans‰tze zur pr‰ventiven und rehabilitativen
Beeinflussungì (ebenda S. 169) auf 37,3 % errechnet, das entsprach 1994 2,5 Mio DM.
Dabei ist zu ber¸cksichtigen, dass davon 1,1 Mio DM durch die Reduktion von
Arbeitsunf‰higkeits-Tagen entstehen w¸rden (Schwarz et al. 1999, S. 143), wobei inzwischen
seit 1994 die Krankmeldungen aufgrund psychischer Erkrankungen um 74,4 % gestiegen sind
und die Fehlzeiten wegen psychischer Erkrankungen inzwischen auf Platz vier bei den
Ursachen f¸r Arbeitsunf‰higkeit vorger¸ckt sind.
Betriebliche Pr‰vention psychischer Stˆrungen lohnt sich f¸r alle Beteiligten, und folgerichtig
werden wir sie - wie schon vorher im ß 20 SGB V - im Pr‰ventionsgesetz wieder finden.
Eine Krankenkasse geht schon heute ungewˆhnliche Wege und finanziert ein betriebliches
Pr‰ventionsprojekt von Angehˆrigenprojekt (siehe in diesem Band xxxxxxx).
Aber wohl gemerkt: das w‰ren die mˆglichen Einsparungen, wenn Ö
Aber die Autoren der Healthismus-Debatte ¸bersehen die aktuelle relative fiskalische
Bedeutung von Pr‰vention.
von den im Jahre 2001 verausgabten 225 Mrd. Äuro Gesundheitsausgaben wurden gerade mal
1,5% f¸r den gesamten Bereich der Gesundheitsfˆrderung ausgegeben, darin enthalten 0,65
% f¸r Soziale Dienste, Pr‰vention, Selbsthilfe. Im ˆffentlichen Gesundheitsdienst - eine der
St¸tzen von Pr‰vention und Gesundheitsfˆrderung - arbeitet gerade mal 0,6 % des
Gesundheitspersonals!
(Eigene Berechnung nach Daten des BMGS und nach: Pr‰vention 1/2003, S. 11 sowie
http:www.destatis.de/Themen/d/thm_gesundheit/htm)
In diametralem Gegensatz zum Healthismus steht der wohl weitestgehend Begriff von
pr‰ventiven Aktivit‰ten:
ÑSie sollen das Individuum bef‰higen, in Freiheit und Selbstbestimmung den gesunden Weg
zu gehenì (Bauch & Bartsch, in: Pr‰vention 1-2003, S. 6)
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Ann‰herungen an einen Pr‰ventionsbegriff
Alternative: Ann‰herungen an einen Begriff von Pr‰vention
Weniger euphemistisch, fast schon technokratisch, lautet das ¸bergeordnete Pr‰ventionsziel:
Gesundheit erhalten, d.h.
- Lebensqualit‰t, Mobilit‰t und Leistungsf‰higkeit sichern,
- einen schlechteren Zustand vermeiden (Kuration und Rehabilitation suchen einen besseren
Zustand zu erreichen) (Sachverst‰ndigenrat 2000/2001, RZ 110)
- eine gesundheitliche Beeintr‰chtigung durch gezielte Aktivit‰ten verhindern,
weniger wahrscheinlich machen oder verzˆgern (DZA 2001, S. 193)
Mit diesen Definitionen von Pr‰vention m¸ssen wir uns gegenw‰rtig zufrieden geben, da eine
einheitliche Sprache noch nicht gefunden ist.
F¸r die fachliche Pr‰zisierung ist es erforderlich, den Oberbegriff in weitere Teilbereiche und
-ziele zu differenzieren, wobei diese Taxonomie auch f¸r die Finanzierungsdiskussion
beachtliche Bedeutung gewinnen wird.
Prof. Dr. R. Peukert
Prim‰rpr‰vention:
ï Die Entstehung von Krankheiten
(oder von (Teil)Ursachen von Erkrankungen)
verhindern oder verringern
ï Indikator der Zielerreichung:
Senkung der Inzidenzrate oder der
Eintrittswahrscheinlichkeit
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ï universelle Prim‰rpr‰vention:
Ansprache des groflen Publikums
ï selektive Prim‰rpr‰vention:
Personen oder Gruppen mit erhˆhtem
Erkrankungsrisiko
Vorliegen von Risiken od. keinen protektiven Faktoren
ï indizierte Prim‰rpr‰vention:
Personen mit minimalen Symptomen und
biologischen Risikomarkern ñ ohne
erreichen der Diagnoseschwelle
Prof. Dr. R. Peukert
Prof. Dr. R. Peukert
Sekund‰rpr‰vention:
Bestehende Krankheiten (auch im symptoml. Zustand)
fr¸hzeitig erkennen und erfolgreich fr¸h therapieren)
Fortschreiten des Krankheitsfr¸hstadiums verhindern
Wiedererkrankung vermeiden bzw. hinausschieben
Krankheit bew‰ltigbar machen
Indikator der Zielerreichung:
Inzidenzabsenkung manifester oder fortgeschrittener
Erkrankung
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Terti‰rpr‰vention
ï Verschlimmerung der Erkrankung verh¸ten
ï Vermeiden bleibender, insbesondere sozialer
Funktionseinbuflen
ï Vermeiden bzw. mildern von Folgesch‰den
ï Vorzeitige Verrentung verhindern
ï Pflegebed¸rftigkeit verhindern bzw. hinauszˆgern
ï Indikator der Zielerreichung:
Leistungsf‰higkeit soweit als mˆglich
wieder hergestellt.
Kommentar f¸r Karl-Ernst:
ggf. Sekund‰rpr‰vention erst von den Text weiter unten, siehe Kommentar dort und
Terti‰rpr‰vention ganz raus bzw. weiter hinten, wo sie erstmals angesprochen ist?
Am Beispiel Fr¸herkennung:
gibt es ein Dilemma der Prim‰rpr‰vention psychischer Stˆrungen?
Mit den Fr¸herkennungsprojekten bewegen wir uns im Feld der Ñindizierten
Prim‰rpr‰ventionì.
In diesem Feld geht es vorrangig darum, durch spezielle Aktivit‰ten (z.B. Kurse zur
Stressbew‰ltigung: St‰rkung von Ressourcen) noch vor Eintritt einer biologisch fassbaren
Sch‰digung sowie spezifischer ICD-Symptome potentiell auslˆsende oder vorhandene
Teilursachen zu vermeiden (z.B. krisenhafte Zuspitzungen von Belastungen), um so die
psychische Erkrankung zu verhindern. (Walter 2002).
Die damit parallelisierbaren Aktivit‰ten in der Somatik sind die
Fr¸herkennungsuntersuchungen: die Vorsorge- und Fr¸herkennungsleistungen in der GKV,
wie z.B. die Krebsfr¸herkennung und die U1 bis U6-Untersuchungen.
Bei der Krebsfr¸herkennung sind die falsch-positiven Befunde das grˆflte Problem, zum
Beispiel unnˆtige Brustamputationen.
Und in unserem Feld, der Psychiatrie m¸ssen wir uns fragen lassen:
Welches Risiko ist das hˆhere Risiko -
- das mit der Fr¸herkennung einher gehende Stigmatisierungsrisiko,
(wobei die Reduktion der Stigmatisierung selbst Zielkategorie von Pr‰vention ist, s.u.),
- das Risiko einer unnˆtigen Fr¸h-Behandlung wegen falsch-positiver Indikation,
- oder das Risiko, psychiatrisch krank zu werden?
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Sollten wir uns der Gefahr, Menschen sehr fr¸hzeitig dem Stigma auszusetzen, stellen ñ
angesichts unseres Wissens, dass fast alle Psychiatrie-Erfahrenen und ihre Familien zumeist
jahrelange Odysseen hinter sich bringen mussten, bevor sie hilfreiche Hilfe erhielten?
Sollten wir so weit gehen, Eltern, Lehrer, Vorgesetzte, Nachbarn darin zu schulen, wie man
Menschen erkennen kann, die mˆglicherweise psychisch zu erkranken drohen oder es ggf.
schon sind, um diesen Leidenden mˆglichst fr¸hzeitig ad‰quate Hilfen zuteil werden zu
lassen?
Das WPA-Konsensuspapier fordert dies im Rahmen der Aktivit‰ten f¸r Sekund‰rpr‰vention,
aber ist Fr¸herkennung Sekund‰rpr‰vention?
Die WPA fordert jedenfalls die Erhˆhung der ˆffentlichen Wahrnehmung f¸r fr¸he
Symptomwahrnehmung und prompte Interventionen - Ñthe individuals and their families, and
community at large should be helped in learning how to regonice mental disordersì (S. 7)
Ist der Eingriff in die Lebenswelt, die potentielle Klientifizierung von Menschen gestattet?
Kˆnnen wir ad‰quate Unterst¸tzung bieten, wenn Eltern oder Arbeitgeber z.B. aufgrund eines
Themenabends im ZDF oder der ARD eine beginnende Erkrankung erahnen, der Sohn oder
die Tochter bzw. die Mitarbeiterin sich aber ganz anders selbst verstehen?
Wie kann das Dilemma zwischen dem Eingriff in die Autonomie der Lebenswelt und
Lebensf¸hrung auf der einen ñ und von wissentlicher Hinnahme eines mit Leid und sozialem
Abstieg verbundenen Risikos psychischer Erkrankung auf der anderen Seite aufgelˆst
werden?
Allerdings wird auch die Begr¸ndung der Fr¸herkennungsprojekte, wonach die Erkrankung
bei Menschen mit einer lange unbehandelten Schizophrenie zu einem schlechteren Outcome
f¸hre, angezweifelt. Nahezu 50 % aller Schizophrenien enden mit einer guten Remission;
diese Personen werden zwangsl‰ufig (da sie inzwischen wieder gesund sind) in den
Untersuchungen zur unbehandelten Krankheitszeit ausgeschlossen.
Wie kann fr¸hzeitige Hilfe und Unterst¸tzung erfolgen - ohne Ñblaming the victimì?
(Sachverst‰ndigenrat 2000/2001, RZ 278)
Der Gespr‰chskreis ÑArbeit und Sozialesì der Friedrich-Ebert-Stiftung, an dem auch der
gesundheitspolotische Sprecher der SPD-bundestagsfraktion MdB Klaus Kirschner teilnimmt,
hat zu begrenzenden Normen aufgerufen
ÑDer mˆgliche Gewinn von Pr‰vention und Gesundheitsfˆrderung ist stets mit den
Einschr‰nkungen privater Freiheit auszubalancierenì (in: Gelbe Pl‰tter vom 12.03.04, S. 5)
Wir wissen doch: jede Form von Hilfe macht den Hilfeempf‰nger immer auch ein wenig
unselbst‰ndig und entzieht ihm ggf. Selbstheilungskr‰fte; wie kann Fr¸he Hilfe gegeben
werden, in der diese Nebenwirkungen der fr¸hen Hilfe die Wirkungen der fr¸hen Hilfe nicht
¸bersteigen?
Klaus Dˆrner hat erst k¸rzlich den Nutzen des medizinischen Krankheitsbegriffs
herausgestellt, u.a. mit dem Argument, dass er gegen die uferlose Ausdehnung psychischer
Stˆrungsvarianten und gegen Ñunsere Aneignungssuchtì, die kaum Ñnoch irgendeine Norm
der Selbstbegrenzungì kenne, sch¸tzen w¸rde. (Dˆrner in: Bock et al. 2004, S. 20).
Ist es uns gelungen, mit unserer Benennung unspezifischer Merkmale als Prodromalsymtome
die von Dˆrner behauptete Schutzfunktion des medizinischen Krankheitsbegriffes zu
umgehen - indem wir den Begriff selbst ausgeweitet haben?
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Im Kontext der Fr¸herkennungsprojekte ist die Schutzfunktion des Krankheitsbegriffs dann
verloren, wenn wir die Fr¸herkennung in der Prodromalphase als Sekund‰rpr‰vention
definieren, die bestehende Krankheiten (auch im symptomlosen Zustand) fr¸hzeitig erkennen
und erfolgreich therapieren will!
Die Protagonisten der Fr¸herkennungsprojekte stellen sich alle diese Fragen selbst (siehe den
Beitrag vom Hambrecht ..)
Hier kˆnnte die Sekund‰rpr‰vention auch hin, da oben erstmals im Text erw‰hnt - dann
hinter Ñ.. Prodromalphase als Sekund‰rpr‰vention Öì Hinweis auf den Kasten
ÑSekund‰rpr‰ventionì und Terti‰rpr‰vention weg lassen.
Die exemplarische Besch‰ftigung mit der Fr¸herkennung sollte ein Problem verdeutlichen:
Wir n‰hern uns mit dem Pr‰ventionsthema den Hˆhen und Tiefen l‰ngst ¸berwunden
geglaubter Debatten um psychische Erkrankungen.
Die Fragen nach gesellschaftlicher Norm und Abweichung, nach Intervention in Leid, auch
nur potentiellem Leid - und Leid als gegebenem Lebensschicksal dr‰ngen sich in unseren
Hilfediskurs, sobald uns die Dichotomie, der bin‰re Code ÑKrank ñ Gesundì und damit der
vermeintlich sichere Boden unter den F¸flen verloren geht.
Prim‰rpr‰vention findet am ‹bergang Ñgesund-krankì statt, und wir stehen mit einem Bein
auf der Seite Ñkrankì, mit dem anderen auf der Seite Ñgesundì. Das kann uns in das
ÑLebenswelt-Dilemmaì f¸hren, aber genau darin besteht auch der gesellschaftliche Nutzen
der Fr¸herkennungsprojekte: indem sie sich auf die Grenze zwischen gesund und krank
begeben vermitteln sie Optimismus in die Behandelbarkeit der Erkrankung und erbringen
einen Beitrag zur generellen Stigma-Reduktion.
Raus aus dem Dilemma - mit dem Wechsel der Perspektive!
Bekanntlich gibt es ja gar keine Probleme, nur falsche Auffassungen oder Gedanken.
Versuchen wir also, dem Dilemma durch einen Perspektivenwechsel zu entgehen -
indem wir den pathogenetischen Blick durch den salutogenetischen ersetzen:
Welche Bedingungen kˆnnen daf¸r verantwortlich gemacht werden, dass aus
Prodromalzust‰nden - gerade keine psychischen oder anderen Erkrankungen
erwachsen?
Das w‰re die salutogenetische Perspektive der Gesundheitsfˆrderung - wobei Pr‰vention und
Gesundheitsfˆrderung eher eine Einheit bilden denn zwei voneinander abgrenzbare Felder?
Pr‰ventive Ziele kˆnnen durch die Senkung von Belastungen erreicht werden, Ñmeist wird es
aber auch darauf ankommen, zugleich die Vermehrung von gesundheitlichen Ressourcen der
betroffenen Individuen bzw. der Zielgruppen anzustreben Ö sei es, um die physischen bzw.
psychischen Bew‰ltigungsmˆglichkeiten von Gesundheitsbelastungen zu erhˆhen, sei es, um
die individuellen Handlungsspielr‰ume zur ‹berwindung gesundheitlich belastenden
Verhaltens zu vergrˆflern, sei es, um Handlungskompetenzen f¸r die Ver‰nderung von
Strukturen, die entweder direkt die Gesundheit belasten oder gesundheitsbelastendes
Verhalten beg¸nstigen, zu entwickeln bzw. fortzusetzen. Dieser Aspekt - die St‰rkung bzw.
Vermehrung von (gesundheitsdienlichen, R.P.) Ressourcen - wird als Gesundheitsfˆrderung
bezeichnet.ì (Sachvert‰ndigenrat 2001/2002, RZ 111) -
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und der Sachverst‰ndigenrat sieht - in der Folge der WHO
(1986, Ottowa-Charter und 1978 Alma Ata und des europ‰ischen Programms ÑGesundheit f¸r
alle bis zum Jahr 2000ì, das 1998 in das Programm ÑGesundheit f¸r Alle im im 21.
Jahrhundert - Gesundheit21ì ¸berf¸hrt wurde Gesundheitsfˆrderung als Herangehensweise
an die Prim‰rpr‰vention (RZ 112, Hervorhebungen von R.P.) definiert, wobei es sich dabei
regelm‰flig um Ñunspezifische Maflnahmenì handele (RZ 111) 1 , die sich also nicht auf
spezielle Krankheiten beziehen w¸rden.
Fr¸herkennung mit dem pathogenetischen Blick w‰re Ñinzidierte Prim‰rpr‰ventionì: es geht
darum, potentielle Fr¸hentwicklungen psychischer Krankheiten zu identifizieren und hilfreich
t‰tig zu werden.
Das ist - trotz aller Nachdenklichkeiten - ein sehr wichtiges Anliegen.
Wo w‰re demgegen¸ber die Prim‰rpr‰vention mit salutogenetischer Perspektive zu
platzieren?
Die Orte ihres Wirkens sind die Straflen, die Schulen, die Kneipen, die Nachbarschaft ñ die
private, die ˆffentliche und die von Arbeit gepr‰gte Nachbarschaft.
Wir befinden uns plˆtzlich voll und ganz in der allt‰glichen Lebenswelt, in der Gemeinde - an
dem Ort, Ñwo Gesundheit von Menschen geschaffen und gelebt wirdì (Ottawa-Charter, zitiert
nach BZgA 2003, S. 44).
Diese R‰ume der allt‰glichen Lebenswelt sind schon l‰ngst besetzt von ÑUniverseller
Prim‰rpr‰ventionì, von Maflnahmen der aktiven Gestaltung von Lebens-, Arbeits- und
Beziehungsverh‰ltnissen, die allen B¸rgern zugute kommen, die f¸r alle gesundheitsfˆrdernd,
zumindest gesundheitserhaltend sind.
Die allgemeine Pr‰ventionsdebatte und -Praxis hat sich hier, im Bereich der universellen
Prim‰rpr‰vention, auf vier Felder festgelegt:
- Gesunde Ern‰hrung,
- Bewegung,
- Entspannung/Stressbew‰ltigung
- und Suchtvorbeugung
stehen auf der Agenda (und f¸r diese Zielfelder bei Kindern und Jugendlichen bis zu 14
Jahren wurde ja auch der diesj‰hrige Deutsche Pr‰ventionspreis ausgelobt; www.deutscherpraeventionspreis.de)
Ich werde gleich nachzuweisen suchen, dass die Fˆrderung der seelischen Gesundheit zu
Recht mit auf die Agenda, gehˆrt - und zwar nach ganz oben!
Zun‰chst einmal ist festzustellen:
mit dem Blick auf das grofle Publikum und der salutogenetischen Perspektive auf
Gesundheitserhaltung und -Fˆrderung gewinnen wir auf einmal wieder sicheren Boden unter
1 Allerdings ist die strikte Trennung in spezifische und unspezifische Pr‰vention nicht mˆglich, wie der
Sachverst‰ndigenrat am Beispiel Tabakkonsum deutlich gemacht hat (RZ 121); ebenso kann aus Sicht des
Sachverst‰ndigenrates Ñeine trennscharfe Unterscheidung zwischen Verhaltens- und Verh‰ltnispr‰vention
irref¸hrend seinì (RZ 120)
Bei der Planung von Pr‰ventionsmaflnahmen ist die Zieldefinition von ausschlaggebender Bedeutung; unter dem
Gesichtspunkt des oder der Ziele und der Bestimmung der angestrebten Effekte ist die Differenzierung in
angestrebte Ver‰nderungen bei dem Einzelnen einerseits, in angestrebte Ver‰nderung der Umwelt - im Kontext -
andererseits sinnvoll.
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den F¸flen, aber daf¸r m¸ssen wir jetzt einen Begriff von Gesundheit gewinnen, der zudem
auf die Fˆrderung psychischer Gesundheit passt!
Statt psychischer Krankheit - seelische Gesundheit
Krankheit ist hin und wieder besiegbar, chronische Erkrankungen kˆnnen und m¸ssen
ertr‰glicher gestaltet werden und kˆnnen auch ¸berwunden werden -
aber Gesundheit ist nicht beliebig herstellbar, sie lebt in den Ritzen und Nischen der
Lebenswelt, sie stellt sich beil‰ufig her.
Gesundheit ist ein Nebeneffekt - ein Nebeneffekt von
Ich-St‰rke, Sinnhaftigkeit, Genussf‰higkeit, erwartungssicherer Sozialstruktur,
internaler Kontroll¸berzeugung, Selbstwirksamkeitserwartung, Selbstgewissheit und
Selbstaufmerksamkeit, von Zuversicht und Optimismus, Neugierde auf das Leben, von
aktivem Bew‰ltigungsverhalten; Gesundheit ist das Ergebnis eines positiven
Selbstbildes der eigenen Handlungsf‰higkeit.
Dies bitte als Kasten setzen, da darauf weiter unten Bezug genommen wird! Titel des
Kastens: ÑProtektive Gesundheitsfaktorenì
Dies ist eine Aufz‰hlung aus B¸chern zu nachgewiesenen gesundheitsfˆrderlichen bzw.
-erhaltenden protektiven Faktoren, die u.a. auch in die Vorschlagsliste von Indikatoren f¸r
Gesundheitsberichterstattung eingegangen sind (Walter & Schwarz in: BZgA 2003, S. 112)
Psychische Gesundheit ist zudem ein Nebeneffekt des Koh‰renzgef¸hls nach Antonovsky
(siehe die Meta-Analyse zu Untersuchungen zum Koh‰renzgef¸hl in Bengel et al. 2001, S.
44f):
Das Koh‰renzgef¸hl ist Ñeine globale Orientierung, die das Ausmafl ausdr¸ckt, in dem
jemand ein durchdringendes, ¸berdauerndes und dennoch dynamisches Gef¸hl des
Vertrauens hat, dass erstens die Anforderungen aus der inneren oder ‰ufleren
Erfahrungswelt im Verlauf des Lebens strukturiert, vorhersagbar und erkl‰rbar sind und
dass zweitens Ressourcen verf¸gbar sind, die nˆtig sind, um den Anforderungen gerecht
zu werden. Und drittens, dass diese Anforderungen Herausforderungen sind, die
Investitionen und Engagement verdienenì (Antonowsky 1993, S. 12; ‹bersetzung
durch Franke & Broda 1993)
Wen von uns erinnert das nicht an das ber¸hmte Zitat von Manfred Bleuler in seinem Brief
vom 18.2.1984 an Klaus Dˆrner:
ÑNach unserem heutigen Wissen bedeutet Schizophrenie in den meisten F‰llen die
besondere Entwicklung, den besonderen Lebensweg eines Menschen unter besonders
schwierigen inneren und ‰ufleren disharmonischen Bedingungen, welche Entwicklung
einen Schwellenwert, einen Ñpoint of no returnì ¸berschritten hat, nach welchem die
Konfrontation der persˆnlichen inneren Welt mit der Realit‰t und der Notwendigkeit
zur Vereinheitlichung zu schwierig und zu schmerzhaft geworden ist und aufgegeben
wurdeì
Das heute in der Gesundheitsfˆrderung gel‰ufige SAR-Modell (das systemische
Anforderungs-Ressourcen-Modell) formuliert das Ganze einfacher:
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ÑDie Gesundheit eines Menschen h‰ngt davon ab, wie gut es diesem gelingt, externe
und interne Anforderungen mithilfe externer und interner Ressourcen zu bew‰ltigen.ì
(BZgA 2003, S. 13).
ÑExterne Anforderungenì sind die Lebens- und Arbeitsbedingungen,
Ñinterne Anforderungenì resultieren aus den Bed¸rfnissen, Zielen, und Werten:
- Ern‰hrung, ausreichender Schlaf, Sexualit‰t, Bewegung (physiologische Bed.);
- Selbstverwirklichung, Orientierung und Sicherheit, Bildung, Bindung und Achtung
(ÑBed¸rfnisse nach Erkundung der Umwelt und des Selbstì; BZgA,S. 13
Diese Kernaussagen kˆnnen f¸r Pr‰vention und Gesundheitsfˆrderung generell und f¸r
psychiatrische Pr‰vention sowie die Fˆrderung seelischer Gesundheit speziell zu einem
theoretisch und praktisch begr¸ndeten, aber dennoch recht einfachen Modell
zusammengefasst werden:
intern,
personell*
extern,
kontextuell*
Anforderungen** Ressourcen**
I II
III IV
Alles, was der Passung von Anforderungen und Ressourcen dient, fˆrdert die Gesundheit!
Dass sich die intern-personelle und extern-kontextuelle Ebene unter dem Gesichtspunkt der
Wirkung wechselseitig beeinflussen versteht sich von selbst, gehˆrt dies doch zu den
Grundfesten (nicht nur sozial)psychiatrischen Denkens:
psychische Erkrankungen sind in der Genese, im Verlauf und in der Behandlung sowie in der
subjektiven Eigenverarbeitung nicht vom sozialen Kontext zu trennen, und damit ist das
Modell auch belastbar f¸r die Spezifik seelischer Gesundheit und psychiatrischer
Erkrankungen.
Das Modell entspricht auch den Grundmaximen der ICF, die f¸r den Sektor Behinderung und
Rehabilitation entwickelt wurde - womit die terti‰re Pr‰vention einbezogen ist.
In der ICF wird die Funktionsf‰higkeit (auf den Ebenen Kˆrperfunktionen, Kˆrperstrukturen,
Aktivit‰ten und Partizipation/Teilhabe) als eine Funktion des Gesundheitsproblems und den
intern-personellen sowie extern-kontextuellen Faktoren (die dort beide leider als
Kontextfaktoren bezeichnet werden) betrachtet.
Auflerdem wird in Fˆrderfaktoren und Barrieren unterschieden, die die Funktionsf‰higkeit
(dort ist die Rede von Ñfunktionaler Gesundheitì) beeinflussen.
In der salutogenetischen Diskussion werden die Anforderungen (im Anschluss an Lazarusí
Stresstheorie) vornehmlich als gesundheitsfˆrdernde Herausforderungen angesehen, die erst
bei nicht ausreichenden Ressourcen zu Belastungen, d.h. zu Barrieren werden.
Ob eine Anforderung ein Fˆrderfaktor oder eine Barriere ist,
entscheidet sich an den verf¸gbaren Ressourcen.
Daher kˆnnen personenbezogene Fˆrderfaktoren und Barrieren nicht in
epidemiologischen Untersuchungen,
sondern nur in der konkreten Lebenswelt der Menschen gefunden werden -
und sie kˆnnen auch nur dort beeinflusst werden.
11

Trotz seiner verbl¸ffenden Einfachheit bildet das Modell wesentliche Dimensionen des
Krankheits-, Gesundheits- und Teilhabe/Behinderungsverst‰ndnisses ab, und es orientiert
unsere Aufmerksamkeit auf aktive Anpassung, auf Belastungs/Anforderungsreduktion und
Ressourcenentwicklung - anstatt alle Hoffnungen auf das Heil aus wirksamen Heilmitteln,
den sog. Ñmagic bulletsì zu setzen.
intern,
personell
extern,
kontextuell
Prof. Dr. R. Peukert
Pr‰ventive Aktivit‰ten:
Anforderungen
Herausforderungen
Welche
Fˆrderfaktoren
kˆnnen gest‰rkt ñ
welche Barrieren
kˆnnen beseitigt,
bzw. welche III
Belastungen
kˆnnen reduziert
werden?
Fr¸he Investition - potenzierter Gewinn!
I
Ressourcen
II
Welche Ressourcen
kˆnnen unterst¸tzt
werden?
IV
Welche Ressourcen
kˆnnen unterst¸tzt
und/oder bereit
gestellt werden?
Mit der salutogenetischen Perspektive d¸rfen wir es sogar wagen, die Prim‰rpr‰vention
seelischer Stˆrungen (nicht die psychiatrische Pr‰vention!) noch viel fr¸her als die
Fr¸herkennungsprojekte anzusetzen und so unseren Interventionspunkt noch viel weiter nach
vorn zu verlegen: in die ganz fr¸he Kindheit, oder gar in die pr‰natale Phase.
Lemp, Ciompi und viele Andere haben uns gelehrt, dass psychische Erkrankungen auch aus
ganz minimalen pr‰-, peri- oder postnatalen Sch‰digungen herauswachsen, die zun‰chst zu
Kommunikationsstˆrungen und sozialem R¸ckzugsverhalten veranlassen, was wiederum die
kognitive und emotionale Anpassungsf‰higkeit schw‰cht, woraus weitere Kommunikations-
und soziale Stˆrungen bis hin zu Auff‰lligkeiten resultieren und so weiter.
Das w‰ren dann wohl ganz fr¸he Ñsubkutanen Prodromalzust‰ndeì.
Es scheint erwiesen, dass geringf¸gige Hirnsch‰digungen den Ausgangspunkt dieser
Entwicklung bilden.
Schon die Enquete sprach davon, dass Ñden pr‰ventiven Bem¸hungen in der Kindheit eine
ausgesprochene Vorrangstellungì zukomme (Enquete S. 392), und das sehen heute wohl alle
so - nat¸rlich auch die Krankenkassen: ÑKindern als Zielgruppe kommt wegen der
Langzeitwirkung und dem Zukunftsaspekt eine besondere Bedeutung zuì (Rebscher in: Der
Gelbe Dienst 5/2004, S. 129).
12

So gesehen ist Pr‰vention in der Kindheit ist eine fr¸he Investition - Ñmit einer sich
potenzierenden Rendite!ì
Auch im Bundesprojekt ÑGesundheitsziele.deì wurde gerade die fr¸he Kindheit als
Interventionsfeld f¸r fr¸he Gesundheitsfˆrderung priorisiert, um ihnen einen gesunden Start
ins Leben zu ermˆglichen, und es wurden bereits eine Reihe von Maflnahmevorschl‰gen
gemacht, die aus Kinder- und Jugendpsychiatrischer Sicht erg‰nzt werden kˆnnen.
(Siehe den Beitrag von Fegert in diesem Band)
Die Autoren der Enquete sprachen von ÑGrundbed¸rfnissen im psycho-sozialen Bereichì,
wobei ÑDisfuktionenì zu psychischen Stˆrungen f¸hren kˆnnten; daher sei die Sicherung
dieser Grundbed¸rfnisse Prim‰rpr‰vention: ÑDazu gehˆrt das Bed¸rfnis nach Geborgenheit,
nach best‰ndigen und strukturierten Kontakten zu festen Bezugspersonen, nach ausreichender
affektiver Bindung und intellektueller und p‰dagogischer Anregungì (Enquete S. 386).
Seit diese Aussagen erstmals formuliert wurden hat sich - dank der Kleinkindforschung -
unser Wissen ¸ber die fundamentale Bedeutung dieser Bed¸rfnisse vervielfacht.
Dann w‰ren also die kindlichen Grundbed¸rfnisse das vorrangige Investitionsobjekt.
‹brigens hat bereits die Enquete daraus die Forderung abgeleitet, Ñdie Anwesenheit der
Mutter (oder einer die Mutter voll ersetzenden Bezugsperson, so auf S. 388, R.P.) Ö
wenigstens in den ersten Entwicklungsjahren zu sichernì (S. 389) - also die kontextbezogenen
Ressourcen zu st‰rken.
Somit ist Familienpolitik universelle Prim‰rpr‰vention: Mutterschutz, Erziehungszeiten etc.
Die vorher angesprochenen geringf¸gigen und potentiell pathogenen Hirnsch‰digungen
kˆnnten qua Hirnscreenings identifiziert werden, um auf die Folgeprozesse einzuwirken.
Ich mˆchte es nur als Frage formulieren: sollten wir uns f¸r fr¸hkindliche Hirnscreenings
als universeller Prim‰rpr‰vention einsetzen - bei allen Babys, oder im Sinne der indizierten
Prim‰rpr‰vention nach Risikogeburten?
Seelisch ges¸nder Leben bedeutet, ¸berhaupt seltener krank werden!
Weiter oben wurde behauptet, dass Pr‰vention psychischer Erkrankungen bzw. seelische
Gesundheit mit auf die Agenda der Pr‰ventionsdebatte und -Praxis gehˆrt, neben Ern‰hrung,
Bewegung, Entspannung und Sucht.
Betrachten wir die Liste der protektiven Gesundheitsfaktoren mit dem Ñpsychiatrischen
Blickì sehen wir: bei psychischen Stˆrungen ist genau das gestˆrt, was beil‰ufig generell
Gesundheit generiert!
Dies bedeutet nicht mehr und nicht weniger: Das Einwirken auf diese f¸r seelische
Gesundheit fundamentalen Faktoren hat ÑGeneral-Pr‰ventiven Charakterì, denn es bedeutet,
dass seelische Gesundheit - Gesundheit generell fˆrdert!
F¸r den Faktor Koh‰renz legen dies internationale Forschungen mit dem ÑSOC-Fragebogenì
nahe (‹bersicht der Studien und Fragebogen in: Bengel et al.2001 S. 115ff), und in Baduras
Studie zur Terti‰r-Pr‰vention (Badura 1985) hat sich Selbstvertrauen und
Kontroll¸berzeugung (gemessen mit dem Paerin-Fragebogen) als Indikator f¸r erfolgreiches
Leben sowie Krankheitsbew‰ltigung empirisch erwiesen.
Weil das so ist, gehˆrt die Fˆrderung der seelischen Gesundheit ganz oben auf die Agenda!
13

Das hat bei der anstehenden Diskussion zur Priorisierung von Pr‰ventionsleistungen
Konsequenzen:
Pr‰ventionsmaflnahmen f¸r seelische Gesundheit haben hˆchste Priorit‰tsstufe!
Antonowsky selbst ging bekanntlich davon aus, dass die Beeinflussung dieser f¸r seelische
Gesundheit und Gesundheit generell fundamentalen Faktoren - wenn ¸berhaupt - nur sehr
begrenzt mˆglich seien; die Projekte der BZgA ÑKinder stark machenì - gemeint als
Suchtpr‰vention - haben hier den Beweis angetreten: die internen, personenbezogenen
protektiven Faktoren, also die Ñinternen Ressourcenì, haben sich als grunds‰tzlich positiv
beeinflussbar erwiesen.
Das ÑInterventionsparadox der Pr‰ventionì:
Intervention oder behutsame Pflege der allt‰glichen Lebenswelt?
Allerdings sind eingreifende Beeinflussungsversuche zu meiden, sie kˆnnten in das
ÑInterventionsparadox der Pr‰ventionì f¸hren!
In der Liste ist ein Kontext-Faktor eingestreut, der im Schaubild xxxx ins Feld IV
(kontextuelle Ressourcen) gehˆrt: die Ñerwartungssichere Sozialstrukturì, die an der
Herausbildung der intern-personalen Faktoren nachweislich beteiligt ist.
Die Integration in funktionierende soziale Netzwerke hat sich - wissenschaftlich erwiesen -als
der salutogenetische Wirkfaktor Nr. 1 herausgestellt (u.a. Bauch & Bartsch in: Pr‰vention
1/2003):
Dabei geht es um die Integration in lebenswelt-allt‰glich erlebte Bindungsstrukturen, und
nicht in Hilfenetzwerke, die bei Erkrankungen kriterial sind.
Schon die Autoren der Bibel wussten um die bindende Kraft des Miteinander:
ÑZweie sind besser dran als nur einer, denn Ö fallen sie, so hilft der eine dem anderen auf.
Dolch wehe dem einzelnen, wenn er f‰llt und kein anderer da ist, ihm aufzuhelfen. Und liegen
zwei beieinander, so haben sie warm; wie aber kˆnnte einer allein erwarmen?ì (Prediger 4, 9 -
11)
Gut gemeinte pr‰ventive Strategien kˆnnten nun dazu f¸hren, dass gerade dies unterminiert
wird: der pr‰ventionsmotivierte, rationalisierende Eingriff in guter Absicht nimmt dem
allt‰glichen Soziotop seine Unmittelbarkeit einer naturhaft erlebten, entt‰uschungsfesten
Sozialform; so kˆnnte genau das verloren gehen, was ihn zum Ort von Gesundheit gemacht
hatte.
Wie kann das ÑInterventionsparadox der Pr‰ventionì umschifft werden?
Anstatt zu intervenieren w‰re die nat¸rliche Lebenswelt vor sozialmanipulativen und/oder
interventionistischen Zugriffen zu sch¸tzen; statt dessen w‰ren in der allt‰gliche Lebenswelt
der Menschen die salutogenen Figurationen aufzusp¸ren - die dann besonders gehegt und
gepflegt werden sollten.
Um im Bild zu bleiben: Naturhaftes G‰rtnern statt Rollrasen - das ist der Ratschlag.
Angesichts des Leidensdrucks, der von psychischer Erkrankung ausgeht, ist diese Sichtweise
gewˆhnungsbed¸rftig, und diese ‹berlegungen kˆnnten Angehˆrige psychisch kranker
Menschen aggressiv machen: sie sind die tag-t‰glich Mit-Leidenden.
14

Deshalb sei daran erinnert: wir befinden uns im Vorfeld, noch weit weg von seelischen
Stˆrungen, dort, wo unsere ÑZielpersonenì keineswegs psychisch krank sind und wir deshalb
auch gut beraten sind, symptom‰hnliches Verhalten nicht ¸berzuinterpretieren - um der
Gefahr der therapeutischen ‹berreaktion zu entgehen (Elzer in: Mauthe Hrsg. 2001, S. 11) -
gleichzeitig m¸ssen wir uns allerdings auch vor der Gefahr des Verleugnens und Ignorierens
von Fr¸hsymptomen sch¸tzen.
Ein Beispiel f¸r das Aufsp¸ren salutogener Figurationen und der behutsamer g‰rtnerischer
Pflege des Soziotops mˆchte ich anf¸hren.
Kinder psychisch kranker Eltern werden h‰ufiger selbst psychisch krank als andere Kinder,
(erhˆhtes Krankheitsrisiko - also: Kandidat f¸r selektive Prim‰rpr‰vention).Viele dieser
Kinder bleiben nicht nur gesund, sondern entwickeln hohe soziale Kompetenzen.
Inzwischen ist es evidenzbasiert (empirisch abgesichert), dass die enge und tragende
Beziehung zu einer stabilen Bezugsperson salutogen wirkt - sozusagen als kleines
funktionierendes soziales Netwerk.
Anders ausgedr¸ckt: die internen-personellen Ressourcen werden gest¸tzt, indem von den
intra-personellen Anforderungen das Bed¸rfnis des Kindes nach erwartungssicherer Bindung
unmittelbar befriedigt wird.
Die vorgeschlagene Ñbehutsame Pflege des Soziotopsì, also der pr‰ventive Beitrag, w¸rde
hier bedeuten, die Bindungssicherheit gebenden Personen von l‰sslichen anderen
Verpflichtungen zu befreien, z.B. durch die Bezahlung einer Haushaltshilfe oder durch
nachbarschaftliche Hilfe.
Es w¸rde also das Intervention-Feld IV betreten und kontextuelle Ressourcen bereitgestellt.
In der Taxonomie von Pr‰ventionsmaflnahmen w‰re das selektive bzw. indizierte
Prim‰rpr‰vention (letzteres, wenn man dem genetischen Faktor grˆfleres Gewicht
beimessen wollte).
Bei einem Teil der Kinder reichten aus welchen Gr¸nden auch immer die protektiven
Faktoren nicht aus, und auch die propagierte behutsame Pflege war oder ist aus Gr¸nden der
Familienkonstellation nicht mˆglich.
Diese Kinder w¸rden zus‰tzliche Hilfe benˆtigen, hier w‰re die Jugendhilfe und die
spezifische Kompetenz der Kinder- und Jugendpsychiatrie gefordert.
Die erforderlichen Maflnahmen sollten schon dann eingeleitet werden, solange sie noch als
indizierte Prim‰rpr‰vention mˆglich sind - sich also noch keine psychische Erkrankung bei
dem Kind eingestellt hat und dann nur noch sekund‰r-pr‰ventiv gehandelt werden kann!
(siehe u.a. Mattejat es al.1998 und Schone et al. 2002).
Welche Lehren kˆnnen aus dem Beispiel gezogen werden?
1. Prim‰r- vor Sekund‰rpr‰vention.
Das Beispiel hat uns aber auch gelehrt:
Ob im Einzelfall prim‰r- oder sekund‰r-pr‰ventive Maflnahmen indiziert sind, h‰ngt von den
Lebensumst‰nden ab, oder anders gesagt:
2. Prim‰r- und sekund‰r-pr‰ventive Maflnahmen d¸rfen nicht gegeneinander
ausgespielt werden!
Und noch etwas haben wir gelernt:
3. Bereits die Prim‰rpr‰vention psychischer Erkrankungen bedarf sowohl sektor- und
bereichs¸bergreifender, als auch die einzelnen Sozialsysteme integrierende
Kooperationen.
15

Zwischenrede: Integration der Hilfen ist Pr‰vention
Das Erfordernis sektor-, bereichs- und die einzelnen Sozialsysteme ¸bergreifender Integration
gehˆrt heute f¸r Sekund‰r- und Terti‰rpr‰vention zum 1 X 1 der Psychiatrie!
Wesentlichen Belastungen erfolgen an den Schnittstellen des Versorgungssystems, womit
Risiken zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes einhergehen (Kunze 2002; Cording
et al. 1988; Kissling 1994; Roick et al. 2001). Weil das so ist, sind alle Formen integrierter
und personenzentrierter Hilfeorganisation zugleich sekund‰r- bzw. terti‰r-pr‰ventiv - sei es
die integrierte Hilfeplanung, die Integration der Angebote in Verb¸nden mit
Versorgungsverpflichtung oder seien es solche Modelle der Integrierten Versorgung, die sich
¸ber den Krankenkassen-, den Renten-, und den BSHG-Bereich erstrecken - also die
Mˆglichkeiten des ß 140 in die Verbundstruktur integrieren.
Gemeindepsychiatrische Prim‰rpr‰vention: die Funktion der PSKBs
Soziale Netze wirken protektiv bzw. salutogen; aber Menschen mit eher niedrigem
Selbstwertgef¸hl und schw‰cherer sozialer Kompetenz haben weniger bis keine Netzwerke
(Sachverst‰ndigenrat 2000/2001, RZ 325) - und bei Menschen mit psychischen Stˆrungen
potenziert sich dies!
Ein Sachverhalt wiederholt sich: Gerade das, was protektiv wirken kˆnnte, scheint gestˆrt
oder wird durch die Erkrankung gestˆrt.
Um sich diesem Problem zu n‰hern hat die Gemeindepsychiatrie ein Angebot hervor
gebracht: die Psychosozialen Kontakt- und Beratungsstellen (PSKB).
PSKBs erf¸llen ihre Funktion nur, soweit sie diese nat¸rlichen soziale Netze nicht zu ersetzen
suchen, sondern alles Erdenkliche tun, um Psychiatrie-Erfahrene oder von ÑPsychiatrie-
Erfahrung Bedrohteì in die nat¸rliche Lebenswelt zu integrieren.
ÑSie bindet die Kranken nicht an Institutionen und Therapeuten, sie verbindet sie mit
dem Leben, dem normalen Lebensraum und den normalen Lebensbeziehungenì (Gr¸fl
in: Thom u.a. 1990, S. 381)
ÑDieser Gedanke (den an Schizophrenie Erkrankten an der Gemeinschaft teilhaben zu
lassen, R.P.) beinhaltet, dass alle pr‰ventiven Maflnahmen gemeindenah (d.h.
b¸rgernah) eingerichtet werden m¸ssen, und dies nicht als ideologischen oder
humanit‰ren Gr¸nden, sondern weil die Gemeinden‰he die einzige Mˆglichkeit der
Bindung ans Normale, ans allt‰gliche, an das, was wir Wirklichkeit nennen, ist
(Normalisierung)ì (Dˆrner & Ploog 1984, S. 178).
Dabei m¸ssen Sie mit dem Dilemma umgehen, dass das nur in dem Mafle geht, wie sie - die
Mitarbeiter selbst und der Ort - als Sicherheit vermittelndes Netz erfahren werden.
F¸r diese Aufgabe haben die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gelernt, wie sie mit ‰uflerst
vorsichtigen und erwartungsunsicheren Menschen, die ihrer sozialen Netze verlustig zu gehen
drohen oder sie bereits verloren haben, Kontakt aufnehmen und halten kˆnnen:
sie betrachten die Besucher ohne jedes (Eigen- oder Fremd)-Interesse, um ihnen eine
Kontaktaufnahme zu ermˆglichen; der Gedanke an zu besetzende Pl‰tze im Betreuten
Wohnen oder daran, dass das Hilfesystem bereits ausgereizt ist, zerstˆren die f¸r
diesen Ort genuienen Chancen,
16

sie stellen ihre Hilfebereitschaft zur Verf¸gung, und gerade nicht selbstaktive oder
intervenierende Hilfeleistungen; sie sind eher erwartungsfrei anwesend als zugehend,
sie sind aufmerksam abwartend, ob und wie sie von den Vorbeikommenden in
Anspruch genommen werden.
(Nebenbei bemerkt: trotz der Abkoppelung von Umfang und Art der Nachfrage sitzt dort
niemals eine Mitarbeiterin / ein Mitarbeiter unbesch‰ftigt herum: die Psychosoziale Kontakt-
und Beratungsstelle gehˆrt zu einem Psychosozialen Zentrum, in dem sich alle Mitarbeiter in
die verschiedenen Funktionen teilen!).
So erh‰lt die PSKB als ‹bergangsraum zur allgemeinen ÷ffentlichkeit die Funktion einer
tats‰chlich niederschwelligen Anlaufstelle, die man und frau aufsuchen kann, ohne sich als
potentiell oder faktisch psychisch krank auszuweisen ñ aber man kann auch das, und dieses
Nebeneinander macht ihre Funktionalit‰t aus:
Man kann hereinschnuppern, egal wie gesund oder krank man bzw. frau sich f¸hlt; man kann
sich pr‰sentieren ñ oder es auch lassen; man kann sich informieren ñ man kann aber auch nur
selbst passiv anwesend sein.
Man kann neben Quatschen, Tee-Trinken und Keksen-Essen das Gespr‰ch mit
hochkompetenten Anwesenden suchen ñ um z.B. ganz vorsichtig herauszufinden, ob man
weitergehende Hilfe in Anspruch nehmen sollte oder nicht, ob man Beratung, Diagnostik,
Behandlung, Rehabilitation oder Hilfen zur Teilhabe anstreben mˆchte, und die PSKB-
Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter erkl‰ren sich daf¸r verantwortlich, gew¸nschte und
erforderliche Hilfen zug‰nglich zu machen.
In der PSKB kann also, wenn es der Besucher will und es sich als sinnvoll herausstellt, von
der selektiven und/oder indizierten Prim‰rpr‰vention in der Psychosozialen Kontaktstelle
flexibel zur Sekund‰rpr‰vention ¸bergegangen werden.
In diesen Bedarfssituationen kˆnnten von der PSKB als integralem Bestandteil eines
Gemeindepsychiatrischen Verbundes weitere Hilfen passgenau, f¸r den bzw. die Besucherin
transparent und partizipativ, und vor allem auch kurzfristig aktiviert werden.
Beil‰ufig erweisen sich die PSKBs damit als eine Spielart der Fr¸herkennung,
Fr¸hbetreuung und Fr¸hbehandlung.
PSKBs kˆnnen zudem das Ñinverse Versorgungsgesetzì konterkarieren.
Das Gesetz besagt, dass bei den Menschen die geringsten Gesundheits- und
Pr‰ventionsleistungen ankommen, die sie am nˆtigsten h‰tten.
Die PSKBs bauen gerade nicht auf die mittelschicht-spezifische Aufkl‰rung, nicht auf Info-
Brosch¸ren oder Vortr‰ge; sie sp¸ren den subjektiv erlebten Belastungssituationen und
Ressourcen der Besucher in allt‰glicher Kommunikation und Interaktion nach, in den eigenen
R‰umen und an den Orten der allt‰glichen Lebenswelt, in die sie die Besucher zu integrieren
suchen!
Das ist niederschwellige Prim‰rpr‰vention, die ihren Preis hat und ihren Preis wert ist.
Wir haben zu fragen, warum sie bei dieser zentralen Funktion in der Pr‰vention psychischer
Erkrankungen nicht l‰ngst vˆllig selbstverst‰ndlich aus Mitteln der Sozialversicherungen
finanziert werden - wo doch schon vor 30 Jahren in der Enquete gefordert wurde:Ö
Ñ Ö 5. Ausbau gemeindenaher psychiatrischer und psychotherapeutischer Dienste mit der
Teilaufgabe Pr‰ventionì
(Enquete S. 393)
17

Zur Finanzierung sei Dr. hc. Herbert Rebscher, der stellvertretende DAK-
Vorstandsvorsitzende, zitiert (Der Gelbe Dienst vom 12.03.04, S. 5):
ÑImmer dann, wenn der Focus auf individuell erreichbare Personen gerichtet ist und die
Ursache/Wirkungsbeziehung (auf) die Vermeidung nachfolgender Krankheiten, auch die
Minimierung deren Risikopotentiale, ist die Krankenversicherung auch im finanziellen
Obligo.ì
Bleibt nur zu erg‰nzen: wie bei anderen Maflnahme der Prim‰rpr‰vention auch w‰re die
Leistungsbereitschaft der ÑPsychosozialen Kontakt- und Beratungsstellenì pauschal zu
finanzieren, und zwar unabh‰ngig von Umfang und Art der je aktuellen Nachfrage, denn
darauf beruht ihre spezifische Funktionalit‰t und Wirksamkeit!!
Settings -
R‰ume universeller Prim‰rpr‰vention psychischer Erkrankungen I
Weiter oben wurde betont: Die Identifikation und Beeinflussen von Barrieren und
Fˆrderfaktoren sowie der Ressourcen kann nur in der konkreten Lebenswelt erfolgen.
Die allt‰gliche Lebenswelt ist strukturiert, sie setzt sich aus sozialen R‰umen zusammen, in
denen wir jeweils mit Mitmenschen zusammen leben.
Die WHO hat unter der Gesundheitsperspektive f¸r diese einzelnen Sozialr‰ume den Begriff
ÑSettingì eingef¸hrt, der f¸r Pr‰vention von zunehmender Bedeutung ist, auch in der
bundesrepublikanischen Diskussion.
Unter einem Setting versteht die WHO ÑÖ the place or social context in which people
engage in daily activities, in which environmental, organisational and personal factors interact
to effect health and well-beingì (Health Promotion Glossary der WHO)
Schulen, Betriebe, Elternhaus, Freizeiteinrichtungen wie Sportvereine, Stadtteile oder
Gemeinden sind mˆgliche Settings; Klaus Dˆrner hat uns in letzter Zeit wiederholt das
Setting ÑNachbarschaftì als pr‰ventiven Ort nahe gebracht.
Settings kˆnnen als Milieus aufgefasst werden, Ñwo vergleichbare, individuelle Erwartungen
sich b¸ndelnì (Rebscher in: Der Gelbe Dienst vom 12.3.04, S. 14).
Hier wird der naturw¸chsig-allt‰gliche Charakter des Lebensraums aufgegriffen.
Der Sachverst‰ndigenrat definiert pr‰gnanter:
Setting verweise auf einen sozialen Kontext,
- der als bewusst koordinierte Einheit
- mit relativ klarer Zugehˆrigkeit aufzufassen ist,
- und der auf kontinuierlicher Basis an der Erreichung eines Zieles oder mehrer Ziele arbeitet.
Pr‰ventive Maflnahmen in Settings und Milieus
- kˆnnen gleichzeitig unterschiedliche Zielgruppen bzw. Akteure erreichen (z.B. Sch¸ler und
Lehrer; Gesunde und Kranke),
- und in solchen Maflnahmen kˆnnen kontext- sowie individuumsbezogene Maflnahmen - sich
wechselseitig unterst¸tzend - kombiniert werden.
(Sachverst‰ndigenrat 2000/2001, RZ 133) 2
2 Der Sachverst‰ndigenrat (2000/2001) h‰lt ¸brigens alle gewachsenen Ordnungsgesichtspunkte (Verhaltens-
und Verh‰ltnispr‰vention, individuen- und kontextbezogene Pr‰vention, spezifische und unspezifische
Pr‰vention etc.) f¸r wenig hilfreich (RZ 270) und schl‰gt Ziergruppenorientierung als fruchtbaren
Ordnungsgesichtspunkt vor, wobei Settings eine Zielgruppe definieren. ÑEine konsequente
Zielgruppenorientierung der Pr‰vention f¸hrt zu genauerer Besch‰ftigung mit den - objektiven wie subjektiven -
18

Ein Angehˆriger, ein pensionierter Lehrer, erz‰hlte mir einmal:
ÑÖ Wenn ich damals als Lehrer nur halb so viel von psychischem Leid und Erkrankungen
gewusst h‰tte wie heute ñ vielen Sch¸lern, die es sehr schwer mit mir und dem
Kollegium hatten, w‰re es besser ergangen.
Da wir es nicht besser wussten haben wir gerade diejenigen mit schleichendem oder
plˆtzlichem Leistungsabfall und diejenigen, die sich zur¸ck zogen besonders her
genommen, und zwar in der - wie ich heute weifl - irrigen Ansicht, wir w¸rden ihnen
damit einen guten Dienst erweisen!ì
Dieser pensionierte Lehrer denkt dar¸ber nach, Lehrerkollegien an seinem heutigen Wissen
teilhaben zu lassen, in gemeinsamen Gespr‰chen mit Sch¸lern.
Alle Setting-Ans‰tze sollten sozialversicherungsrechtlich abgedeckt sein: wo der Bezug der
Person zu ihren Lebensumst‰nden f¸r den Ansatz konstitutiv ist Ñbleibt die
Krankenversicherung so lange auch finanziell gefordert, wie dies durch geeignete
Finanzierungsstrukturen in ihrem ¸berindividuellen Bezug zum Versicherungsverh‰ltnis
organisierbar istì (Rebscher in: Der Gelbe Dienst vom 12.3.04, S. 14).
Aus Sicht des stellvertretenden DRK-Vorsitzenden verl‰sst man erst mit einem Wegfall des
Bezugs zu Person in ihren Lebensumst‰nden und der Orientierung der Maflnahmen auf
kollektive, regionale oder bevˆlkerungsweite Aktionen, Ñinsbesondere die der Aufkl‰rung Ö
systematisch auch die Verantwortung von mitgliederbezogenen Sozialversicherungen und
befindet sich im Feld des ˆffentlichen Gesundheitsdienstes und damit in der Kompetenz der
Kommunen, der L‰nder und/oder des Bundesì (ebenda).
Dies gilt, wenn die Schule lediglich als Zugangserleichterung f¸r eine generelle
Informations-Kampagne z.B. zum Tabakkonsum genutzt wird, und die Lebensumst‰nde der
Sch¸lerinnen und Sch¸ler nicht pr‰ventiv mit thematisiert werden.
Settings II: Betriebliche Pr‰vention
Betriebliche Pr‰vention folgt dem Setting-Ansatz.
Das Aufgabenspektrum der Integrations‰mter ist zweifellos der sekund‰ren und terti‰ren
Pr‰vention zuzuordnen, wobei die einzelnen Aktivit‰ten jeweils Anforderungen reduzieren
helfen oder Ressourcen st‰rken - sowohl auf der internal-personellen (z.B. Hilfen zur
subjektiven Akzeptanz eines weniger anspruchsvollen Arbeitsplatzes) als auch der externkontextuellen
Ebene, z.B. durch die behindertengerechte Ausgestaltung des bisherigen
Arbeitsplatzes.
Wie sieht es mit betrieblicher Prim‰rpr‰vention aus, und zwar mit universeller, also mit
betrieblicher Fˆrderung seelischer Gesundheit?
Die Ergebnisse der Arbeitswissenschaften und der sozialpsychiatrischen Milieuforschung
konvergieren in leicht eing‰ngigen Merkmalen generell gesundheitsfˆrderlicher
Arbeitbedingungen.
Belastungen und Ressourcen, den durch diese mitbestimmten Bedingungen gesunden Lebens sowie zu klarer
Zugangs- und Interventionsplanungì (RZ 271)
19

Zugleich sind dies aber auch die Bedingungen, die f¸r den uns interessierenden Personenkreis
psychisch vulnerabler Personen hin und wieder f¸r deren psychisches ‹berleben im Betrieb
lebensnotwendig sein kˆnnen.
Elemente einer Ñgutenì Arbeitsplatzstruktur
ï Herstellen eines mˆglichst stˆrungsfreien und klar strukturierten
Arbeitsmilieus, durch
realistische, eindeutig explizierte Erwartungen,
mˆglichst klare, eindeutige und offene Kommunikation,
mˆglichst einheitliche und klare Informations- und
Anweisungsstrukturen.
ï Personelle Kontinuit‰t bei Kollegen ñ gekennzeichnet durch eine
mˆglichst hohes Mafl an vertrauen, Toleranz und soziale
Wertsch‰tzung.
ï ‹ber einen mˆglichst langen Zeitraum hinweg inhaltliche Kontinuit‰t
des Arbeitskonzeptes (d.h. der Arbeitsorganisation und der
Wertmaflst‰be)
ï Klare von auflen vorgegebene aber legitimierte Arbeitsziele.
ï ‹berlappende T‰tigkeitsorganisation (d.h. immer wieder muss etwas
Vertrautes, Routiniertes an einem Arbeitstag dabei sein).
ï Mˆglichkeiten, den zunehmenden Erwerb von F‰higkeiten und
Fertigkeiten aktiv zu erleben und Mˆglichkeiten, die erworbenen
F‰higkeiten und Fertigkeiten anzuwenden
ï Anerkennung von Unterschieden in Meinungen, Gef¸hlen und
Verhalten.
ï Herstellen und Unterst¸tzen mˆglichst optimistischer
Zukunftserwartungen seitens der Interaktionspartner des
Auszubildenden.
ï Keine ‹ber- und Unterforderung, sondern optimale Simulation, die
in Abh‰ngigkeit von Situation und psychischem Zustand des
Betroffenen variierbar sein muss, d.h. flexible Gestaltung des
Anforderungsmillieus.
ï Sowohl intellektuelle als auch affektive Stimulation ñ ohne
‹berlastung (ÑAnpassung von Leistungsanforderung und ñ
vermˆgenì).
ï Validierung von Wahrnehmungen, Gedanken und Gef¸hlen durch
personen- und situationsad‰quates Feedback.
ï Offenlegung der Probleme am Arbeitsplatz ñ auch von den
Problemen, die nicht zu beheben sind.
ï Mitwirkung der Auszubildenden an Planungs- und
Entscheidungsprozessen, die das Ausbildungsverh‰ltnis betreffen:
d.h. schrittweise Erweiterung des Handlungsspielraums und der
Mˆglichkeiten zu sozialer und instrumenteller Mit-Kontrolle der
betrieblichen Ausbildungsabl‰ufe durch den Jugendlichen.
Diese Verh‰ltnisse zu realisieren w‰re Ñuniverselle betriebliche Prim‰rpr‰ventionì par
excellence - unterst¸tzt von den Bem¸hungen der Betriebe, neben Leistungsbereitschaft und
Leistungsf‰higkeit auch die sozialen Kompetenzen ihrer Mitarbeiter (im Feld II) zu fˆrdern ñ
denn darin hat die Arbeitswissenschaft den zentralen Motor betrieblicher Effektivit‰t
entdeckt.
20

Die ungenutzten Chancen bei universellen Programmen
Wichtige und erfolgreiche Pr‰ventionsprogramme nach dem Setting-Ansatz wurden von der
Sozialpsychiatrie bisher noch nicht wahrgenommen:
Die BZgA-Kampagne in Kinderg‰rten ÑKinder stark machenì, das Programm ÑGesunde
St‰dteì und das Programm ÑSoziale Stadtì der Bund-L‰nder-Kommission
ñ alles Beispiele f¸r universelle Prim‰rpr‰vention - setting- bzw. lebensweltbezogen.
Bis heute hat es seitens der Gemeindepsychiatrie keinen Kontakt zu diesen oder ‰hnlichen
Programmen und Maflnahmen gegeben, ich konnte jedenfalls trotz aufrichtigen Bem¸hens
keine Spur dorthin entdecken. Dies ist um so erstaunlicher, da schon vor nun exakt 30 Jahren
in der Enquete Wohnraum- und Sanierungsplanung sowie die konkrete Gestaltung des
Wohnumfeldes als Bereich f¸r die Prim‰rpr‰vention psychischer Stˆrungen hervorgehoben
wurde.
Allerdings gibt es mindestens eine Stadt, die wir zu unserer Ehrenrettung anf¸hren kˆnnen:
Bremen mit seinem Netzwerk ÑZukunftsgestaltung und seelische Gesundheitì (siehe den
Beitrag Kruckenberg Ö)
Sehr viel spricht viel daf¸r, Aktivit‰ten zur Pr‰vention psychischer Stˆrungen in Zukunft in
diese Aktivit‰ten einzuf‰deln; das w¸rde die Chance erˆffnen, Fachpersonal f¸r seelische
Gesundheit im Gemeinwesen pr‰sent und ansprechbar zu machen.
Die Menschen h‰tten die Chance, das Fachpersonal ganz beil‰ufig anzusprechen -z.B. wegen
der Bef¸rchtungen, sie selbst oder z.B. ein Angehˆriger st¸nde davor, psychisch zu erkranken.
Die bisher nicht ge¸bte Praxis best¸nde darin, sich in pr‰ventiver Absicht in das
Gemeinwesen hinein aufzulˆsen.
Dies kˆnnte auch zur Terti‰rpr‰vention bei den besonders schwierigen Hilfeverweigerern
dienlich sein.
Bei diesen Menschen ist alles das (terti‰r-)pr‰ventiv, was Zugang zu ihnen zul‰sst bzw.
erˆffnet; das sind die Dinge, mit denen wir sie in ihrem Lebensumfeld in Ber¸hrung bringen
kˆnnen und die f¸r sie eine Erleichterung ihres f¸r Auflenstehende oft seltsamen Alltags
bedeuten kˆnnen, also kleine allt‰gliche Unterst¸tzungen wie Zugang zu billigen oder
kostenfreien Mahlzeiten, zu Kleidung, zu nicht be‰ngstigenden Sozialkontakten.
Die gleiche Praxis w‰re hilfreich bei Prim‰r- als auch bei Terti‰rpr‰vention!
Die Psychiatrie h‰tte den angesprochenen Programmen auch etwas zu bieten, unterhalb der
pharmakologischen oder psychotherapeutischen Behandlungsschwelle sowie auflerhalb von
Behandlungsverh‰ltnissen, sie geradezu Ѹbersteigendì.
Mit dem Trialogischen Prinzip, ausgehend von den Psychoseseminaren, wurde eine wirksame
Praxis gegen die einseitige professionelle Kolonialisierung entwickelt, n‰mlich wie
gesundheitliche und soziale Verh‰ltnisse trotz bestehender Interessengegens‰tze unter den
verschiedenen Perspektiven der Beteiligten integriert betrachtet werden kˆnnen.
Dies kˆnnte f¸r andere Felder genutzt werde, f¸r die Gestaltung von Straflenz¸gen ebenso wie
f¸r die von Schulgemeinschaften.
Das kˆnnte die universellen, gemeindebezogenen Pr‰ventionsmaflnahmen von uns lernen, und
wir kˆnnten uns in universellen Feldern mit bewegen!
21

Psychoedukation - ein Beispiel f¸r Sekund‰rpr‰vention
Psychoedukation ist die Zusammenfassung von Ñ systematische(en) didaktischpsychotherapeutische
Interventionen Ö, die dazu geeignet sind,
- Patienten und ihre Angehˆrigen ¸ber die Krankheit und ihre Behandlung zu informieren,
- das Krankheitsverst‰ndnis und den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu
fˆrdern
- und sie bei der Krankheitsbew‰ltigung zu unterst¸tzenì
(Konsensuspapier, S. 3; Definition der Arbeitsgruppe Psychoedukation)
Das ist handfeste Sekund‰rpr‰vention - mit eindeutigen Studienergebnissen:
die R¸ckfallrate wird im Schnitt um mindestens 20 % gesenkt!
Die Edukanden sollen Ñverf¸hrt werdenì (O-Ton B‰uml), ihre Erkrankung rationaler zu
betrachten, d.h. ihr Leiden als Krankheit, und zwar als biologisch bedingte, zumindest sich
auch als biologisch-organisch materialisierte Erkrankung zu erkennen, der mit biologischen
Mitteln (=Medikamenten) erfolgreich beizukommen ist.
Dabei gen¸gt die blofle Vermittlung des mit dem aktuellen Stand des Irrtums kompatiblen und
wissenschaftlich gest¸tzten professionellen Krankheits- und Gesundheitsverst‰ndnisses
keineswegs.
ÑEine problemlose Anpassung der Laientheorien an die professionellen ist
illusorisch. Vielmehr ist ihre mangelnde Einbeziehung wohl h‰ufig ein Grund f¸r
das beklagte Non-Compliance-Verhalten (Faltermaier 1994) Die Ö
Ber¸cksichtigung des Gesundheitskonzepts des Nutzers stellt daher eine wichtige,
von den Professionellen zu leistende Anforderung dar Öì Sachverst‰ndigenrat
2000/2001, RZ 317).
Andererseits haben die Psychiatrie-Erfahrenen und ihre Angehˆrigen einen Anspruch auf
dieses professionelle Wissen, es sollte aber nicht zur Doktrin f¸r die Erkrankten und ihre
Familien erhoben werden!
Daher schl‰gt auch der Sachverst‰ndigenrat das kompetente Bem¸hen um Konkordanz vor:
den wechselseitigen Prozess um ein gemeinsames Verst‰ndnis, in Abhebung zur Compliance,
dem Folgen der guten Ratschl‰ge des Behandlers.
Das BMGS fˆrdert z.Zt. 10 Projekte zum Ñshared decision makingì - der partizipativen
Entscheidungsfindung, die gemeinsam von Arzt und Patient getroffene und verantwortete
Entscheidung ¸ber die Behandlung der Krankheit (www.patient-als-partner.de).
Der Fˆrderschwerpunkt des BMGS mit 10 Projekten (Beginn: 2001) heiflt ÑDer Patient als
Partner im medizinischen Entscheidungsprozessì. Das Universit‰tsklinikum Freiburg ist mit
der Thematik Depression, die Kliniken M¸nchen mit shared decision making bei
Schizophrenie beteiligt.
Finzen hat f¸r die Psychiatrie eing‰ngig ¸bersetzt in ÑVerhandeln statt Behandelnì. Im
kompetenten Bem¸hung um Konkrodanz werden die Ñhilfreichen biographischen Deutungen
des Patienten nicht zerstˆrtì (Sachverst‰ndigenrat 2000/2001, RZ 328)
Dies soll der bei Professionellen beobachteten Haltung entgegen wirken, wonach in der Regel
alle Personen, die als besonders hilfebed¸rftig, unselbst‰ndig und defizit‰r wahrgenommen
werden - zugleich auch nicht ernst genommen werden, und zudem wird mit ihnen nicht wie
mit m¸ndigen Patienten umgegangen! (Sachverst‰ndigenrat 2000/2001, RZ 328)
22

Das sich das in der Psychiatrie ge‰ndert hat, hat sekund‰rpr‰ventive Wirksamkeit: es ist die
Voraussetzung daf¸r, dass Professionelle von den eher schwierigen Patienten ¸berhaupt ernst
genommen werden. .
Aber das ist wohl nicht so sehr ein Effekt unserer eigenen Reflexion, sondern des
Empowerments der Psychiatrie-Erfahrenen.
Haben wir nicht manchmal in leidvollen Prozessen, die ja ehrlich gesagt noch andauern,
lernen m¸ssen, den Psychiatrie-Erfahrenen mit bedingungsloser Akzeptanz zu begegnen und
sie selbst sowie ihre Selbstannahmen zun‰chst einmal voraussetzungslos ernst zu nehmen?
Dieses auch in den psychoedukativen Gruppen stattfindende Ringen um Konkordanz ist dort
eingebettet in vielf‰ltige Bem¸hungen, die Bew‰ltigung und das Management der Krankheit
in die H‰nde der Patienten bzw. Klienten zur¸ck zu geben.
Dahinter steht die f¸r Pr‰vention und die Fˆrderung von Gesundheitsverhalten fundamentale
Auffassung, sich als handelnden Akteur im Gesundheits- und Krankheitsprozess zu verstehen
ñ und sich gerade nicht einem biologisch-somatischen Prozess ausgeliefert zu sehen, obwohl
das Gesundheits- und Krankheitsgeschehen auch biologisch-somatische Anteile hat.
Zu den Mitteln gehˆrt das Erkennen und Nutzen der Fr¸hwarnzeichen, das Ein¸ben von
Problemlˆsungen und das vorausschauende Erarbeiten von Handlungsalternativen zur
Bew‰ltigung krisenhafter Zuspitzungen.
Krisenhilfe -
eine alte Achillesverse der psychiatrischen Pr‰vention
Mit den potentiellen Krisen ist allerdings eine Achillesverse der Pr‰vention angesprochen:
Was hilft der schˆnste Krisenplan, wenn ich als Psychiatrie-Erfahrener oder Angehˆriger in
einer solchen sich eskalierenden und auf eine Krise zusteuernden Situation ñ nach 17.oo Uhr
oder am Wochenende ñ nur noch die Polizei oder die Klinik anrufen kann, neben der
Telefonseelsorge?
Die Krisenfunktion zu erf¸llen bedeut, eine pr‰ventive Gesundheitsleistung zu
erbringen!
Aber auf weniger als 5 % des Territoriums der BRD kann heute an 7 Tagen in der Woche,
jeweils 24 Stunden lang, die Krisenfunktion in kritischen Situationen genutzt werden!
(Peukert 2002; Peukert 2004)
Die Enquete hatte bereits ein Netzwerk von Kriseninterventionszentren gefordert, die auch
suicidprophylaktisch t‰tig werden sollten; die Autoren gingen sogar noch weiter und schlugen
in dem Kontext ÑBesuchsdienste f¸r Vereinsamteì vor.
W¸rden Ñpr‰ventive Hausbesucheì mˆglich - ein Traum der Angehˆrigen ginge in Erf¸llung;
und je nach dem, wie sie gestaltet w¸rden, auch eine Wunschvorstellung der Psychiatrie-
Erfahrenen.
Eine konkrete Vision f¸r pr‰ventive Hausbesuche bei den schwierigen Hilfeverweigerern
haben Angehˆrige entwickelt: den ÑFamiliengastì (Peukert in: APK-Band 30)
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Die ungenutzten Chancen zur Pr‰vention bei psychischen Erkrankungen
Menschen, die Krisenhilfe in Anspruch nehmen, signalisieren Hilfeerwartung nach psychosozialer
und/oder medizinischer Hilfe, in jedem Falle mit dem Effekt, dass eingreifendere und
teurere Hilfen vermieden werden.
Nun gibt es Menschen, die erst noch zur Akzeptanz der eigenen Hilfeerwartungen hin gef¸hrt
werden m¸ssen. Wir wissen: eine Methode, die Hilfeannahmebereitschaft zu fˆrdern, ist die
Psychoeduaktion; eine andere: die Soziotherapie, deren Wirksamkeit l‰ngst nachgewiesen ist
und die - obwohl im Leistungsrecht verankert - nicht so recht in die G‰nge kommt.
Krisenfunktion, Soziotherapie, ambulante Pflege ñ das w‰re Ñinnerpsychiatrischeì
Sekund‰rpr‰vention f¸r diejenige Phase innerhalb des Erkrankungsprozesses, auf die auch die
Psychoedukation abzielt ñ und alle vier leiden gleichermaflen unter Finanzierungsvorbehalten
derer, die eigentlich daf¸r verantwortlich w‰ren!
Daneben gibt es zwei weitere Wege, die zur Hilfeannahmebereitschaft f¸hren kˆnnen und
kein Geld kosten: die Auseinandersetzungen in Psychoseseminaren oder die einsame und
harte Arbeit an sich selbst.
Das trifft auf Psychiatrie-Erfahrene, aber auch auf Angehˆrige zu - und damit sind wir bei der
Selbsthilfe als Pr‰vention.
Selbsthilfe als Pr‰vention!
Davon, wie sich das Empowerment der Psychiatrie-Erfahrenen auf uns professionelle
auswirkte, war schon die Rede.
Es hat aber nicht nur uns Professionelle, sondern vor allem einige ñ oder viele? - der
Psychiatrie-Erfahrenen selbst so sehr ver‰ndert, dass sich so mancher Professioneller immer
wieder zu folgender Aussage hinreiflen l‰sst:
ìWer heute so auftritt, kann nicht psychisch krank gewesen sein!ì
Ich habe so etwas wiederholt miterlebt ñ und heute sehe ich darin einen grandiosen Beweis
f¸r die pr‰ventive Wirksamkeit von Selbstorganisation und Empowerment!
F¸r die Angehˆrigen gilt das Gleiche:
Sie sind von Ungehˆrigen ¸ber Angehˆrige zu Angehˆrten mutiert; ob das Angehˆrt-Werden
viel bewirkt, sei dahin gestellt.
Kˆnnte es sein, dass nicht wir Professionellen den wirksamsten Einfluss auf die f¸r
Pr‰vention so bedeutsamen Krankheits- und Gesundheitskonzepte und -Haltungen von
Psychiatrie-Erfahrenen und Angehˆrigen haben, sondern die peers, also diejenigen
Menschen, mit denen sie sich auf der Station, im Psychosozialen Zentrum, im Psychose-
Seminar oder einer der Selbsthilfegruppen treffen?
Voraussichtlich sind es auch die anderen Psychiatrie-Erfahrenen, die den Einzelnen dabei
helfen, die eigene Krankheit und die Krankheitsfolgen besser zu verarbeiten, und darum sind
die Organisationen und die vielf‰ltigen Gruppen der Psychiatrie-Erfahrenen und der
Angehˆrigen (f¸r die die obigen Ausf¸hrungen gleichsam gelten) sowie die
Psychoseseminare eine relevante Grˆfle der Sekund‰r- und Terti‰rpr‰vention - und sie h‰tten
eine bessere Fˆrderung verdient.
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Dabei befinden sich die Psychiatrie-Erfahrenen mit ihren Empowerment-Strategien mitten im
Zentrum des Pr‰ventions-Diskurses!
So wurde z.B. im Projekt Gesundheitsziele.de der St‰rkung der Patientensouver‰nit‰t hohe
Priorit‰t einger‰umt, einschliefllich der St‰rkung der Patientenrechte und des
Beschwerdewesens- zwei St¸tzen des Empowerments mit zugleich hohe pr‰ventiver
Relevanz.
(Zu weiteren Aspekte der ÑPr‰vention als Selbsthilfeleistungì der Psychiatrie-
Erfahrenen und der Angehˆrigen siehe Ö)
Chronische Krankheit - oder Chronische Hilfe?
Die erstarkende Psychiatrie-Erfahrenen-Power und deren erstarkendes Selbstbewusstsein
beginnt uns noch etwas anderes zu lehren, was mˆglicherweise sehr tiefgreifende
Ver‰nderungen nach sich ziehen wird.
Schaut man sich z.B. unsere Praxis in den Wohneinrichtungen, einschliefllich des betreuten
Wohnens an, scheinen unsere Vorstellungen von einem eigenartigen Verst‰ndnis chronisch
psychisch kranker Menschen befallen zu sein, n‰mlich der Vorstellung, chronische
Erkrankung bedeute chronische Hilfe!
Kˆnnte es sich auch umgekehrt verhalten?
Unser Erleben der von uns selbst gemachten Versorgungsstrukturen, in die man nicht ganz
leicht hinein, aber deutlich schwieriger wieder heraus kommt (vorausgesetzt, man benimmt
sich nicht daneben!) f¸hrt dazu, dass wir chronisch helfen wollen - und dem muss nat¸rlich
auch unser Bild der Objekte unseres Begehrens entsprechen: nur Chronikern kann man
chronische Hilfe angedeihen lassen!
Da unterliegen wir einem kategorial gleichen Irrtum wie Kraepelin mit seiner Dementia
Praekox: er sah diese Verl‰ufe - allerdings waren sie Ausfluss des Anstaltsystems.
Und wenn nun heute bei uns von den potentiell zu begl¸ckenden Zielpersonen einige die
unterst¸tzenden, fˆrdernden, rehabilitierenden Hilfen nicht annehmen wollen oder kˆnnen -
dann neigen wir dazu, diese Hilfeverweigerer als Krankheitsuneinsichtige oder
Systemsprenger zu stigmatisieren!
Zum Gl¸ck ist die Einsicht gewachsen, dass diese als krankheitsuneinsichtig und
systemsprengend stigmatisierten Hilfeverweigerer f¸r bestimmte Hilfen sehr wohl zug‰nglich
sind, wenn ihren sehr individuellen Anforderungen und Ressourcen angemessen begegnet
wird!
Das HotelPlus und der Wohnwagen am Bahndamm - beide sind terti‰r-pr‰ventiv!
In dem Kapitel dieses Bandes ÑMit der Krankheit leben lernen und von der Krankheit leben
lernenì haben wir uns auch diesen Blick erlaubt, n‰mlich die Chronifizierung als vielleicht
kollektiven Prozess zu betrachten - nat¸rlich ohne zu vergessen, dass es lange, schwere und
leidvolle psychische Erkrankungen gibt; das soll uns aber nicht davon abhalten, zun‰chst
einmal genau hinzuschauen, was wir selbst zur Chronifizierung beitragen - und welchen Part
z.B. Psychoedukation, Psychose-Seminare, Selbsthilfegruppen, harte individuelle Arbeit an
sich selbst und manches Andere bei der Ent-Chronifizierung spielen kˆnnen.
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Zu den ÑChronifizierernì sind alle zu z‰hlen
die professionellen Praktiker,
diejenigen Profis, die die Praktiker mit Empirie und Theorie bedienen - also die
Wissenschaftler,
aber auch die Psychiatrie-Erfahrenen selbst
und die Angehˆrigen ebenfalls -
und nat¸rlich gehˆrt auch die Politik mit ihren gesetzlichen Vorgaben
und jene Teile der Administration und Selbstverwaltung, die sogar gute Vorgaben
schlecht oder gar nicht umsetzen, zu den aktiven Chronifizierern.
Selbst wenn es einmal gelingen sollte, diese soziale Seite der Chronifizierungsprozesse
aufzukl‰ren und sich diesem Wissen gem‰fl zu verhalten: viele seelische Stˆrungen w¸rden
trotzdem einen chronischen Verlauf nehmen.
Vielleicht sollte die Pr‰vention seelischer Stˆrungen einer Losung folgen, an der sich die
Pr‰vention im Alter orientiert; dort heiflt es ÑErfolgreich alt seinì, wie w‰re es mit
ÑErfolgreich psychisch krank seinì?
Statt einer Zusammenfassung:
Zug‰nge und Methoden sind f¸r die verschiedenen Pr‰ventionsstadien nicht spezifisch - aber
gezielte Interventionen im psychiatrischen Umfeld sind f¸r Prim‰rpr‰vention kontraindiziert!
(siehe folgende Abbildung)
Gezielte
pr‰ventive
Maflnahmen
im psychiatrischen
System
Nur Sekund‰rund
Terti‰r-
Pr‰vention !
Prof. Dr. R. Peukert
Aktivit‰ten bzw. Ans‰tze
Settings
gezielt
aufsuchen
und
aktivieren
Sich im
Gemeinwesen
f¸r beil‰ufige
Kontakte
pr‰sent und
ansprechbar
halten
Fˆrderung
der
Selbsthilfe
÷ffentliche
Kampagnen
z.B:
ZDF-Gala:
Psychisch krank
-Na und?
Zug‰nge f¸r
Prim‰r-, Sekund‰r- und Terti‰rpr‰vention!
Methoden
z.B. Psychoedukation
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