Mark Oliver Meßmer - ethos

Mark Oliver Meßmer: Ombudsmann-Verfahren – Waffengleichheit zwischen Unternehmen und Kunde? 20
Hrsg. v. Thomas Retzmann / Tilman Grammes
4. Versicherungsombudsmann e. V.: Anspruch auf die bei Vertragsabschluss prognostizierte
Ablaufleistung
Ein Kunde schloss 1988 eine Lebensversicherung mit einer Laufzeit von 15 Jahren ab. Der
Versicherungsvermittler stellte dem Kunden bei Vertragsabschluss eine Ablaufleistung von über
12.000 € in Aussicht. Im Jahr 2003 erhielt der VN vom VR 11.109,42 € ausbezahlt.
Die Beschwerde des Kunden beim Ombudsmann hatte keinen Erfolg. Begründung: In den Allgemeinen
Versicherungsbedingungen des Lebensversicherungsvertrages wurde ein Garantiezins von 3,5 %
vereinbart. Die monatlichen (Spar-)Beiträge des Kunden sind so kalkuliert, dass sie am Ende der
Vertragslaufzeit die vereinbarte Versicherungssumme von 8.596 € ergeben. Erwirtschaftet der VR
auf dem Kapitalmarkt mehr als die vertraglich garantierte Verzinsung in Höhe von 3,5 %, gibt er die
„Überzinsen“ zu mindestens 90 % an die Kunden weiter, d. h. zur Versicherungssumme kommt eine
Überschussbeteiligung. Beide zusammen ergeben die Ablaufleistung. In Zeiten sinkender
Kapitalmarktrenditen muss der VR die Überschussbeteiligung senken. Die bei Vertragsabschluss
genannte Ablaufleistung stellte lediglich eine unverbindliche Prognose dar.
5. Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung: Kinderbetreuungskosten
Ein privatversicherter Familienvater wurde durch einen Verkehrsunfall so schwer verletzt, dass er
seine Kinder nicht mehr beaufsichtigen konnte. Zusammen mit seiner Frau organisierte er eine alternative
Kinderbetreuung und verlangte die Erstattung der Kosten von seiner Krankenversicherung.
Da Kinderbetreuungskosten, auch wenn sie krankheitsbedingt anfallen, nicht in den Versicherungsschutz
der PKV eingeschlossen sind, konnte der Ombudsmann nicht helfen. Stattdessen empfahl er,
die Kinderbetreuungskosten als Schadenersatz gegenüber dem Unfallverursacher geltend zu
machen.
6. Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung: Vollnarkose als
Zahnbehandlung
Die Tochter eines Privatversicherten ließ sich die Weisheitszähne ziehen. Die hierfür erforderliche
Vollnarkose wurde vom Versicherer aus dem Ambulanttarif und nicht aus dem Zahntarif erstattet. In
der Folge kam der Selbstbehalt des Ambulanttarifs zum Tragen.
Die Versicherte war der Ansicht, die Narkose sei aus dem Zahntarif zu erstatten, da diese Leistung
im Zusammenhang mit der Zahnbehandlung stand. Der Versicherer lehnte dies ab, da die Narkose
eine rein ärztliche Leistung sei.
Der Ombudsmann schloss sich der Auffassung der Versicherten mit dem Argument an, für die
Zuordnung einer ärztlichen Leistung zum jeweiligen Tarif sei ausschlaggebend, welchem
Behandlungsziel der Eingriff diene. Der Versicherer folgte der Empfehlung des Ombudsmanns, die
Kosten zu erstatten.
Achtung!
Die Fälle 1-4 (Quellen: Internetseiten der jeweiligen Ombudsleute) werden aus didaktischen
Gründen nur gekürzt wiedergegeben. Bei der Lösung von juristischen Sachverhalten sind
jedoch stets alle Details zu berücksichtigen. Ein direktes Übertragen auf ähnliche Fälle ist
deshalb problematisch! Die Fälle 5 und 6 wurden ungekürzt entnommen aus: PKV Publik
4/2008, S. 45.
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