Antrag auf Feststellung der Eignung als Pflegeperson
Antrag auf Feststellung der Eignung als Pflegeperson
Antrag auf Feststellung der Eignung als Pflegeperson
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Landratsamt Regensburg ............................................ , den .........................<br />
-Kreisjugendamt-<br />
Altmühlstraße 3<br />
93059 Regensburg<br />
Vor- und Zuname<br />
Geburtsname<br />
Geburtsdatum und -ort<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Religion<br />
Familienstand (ledig, verheiratet,<br />
getrenntlebend, geschieden)<br />
Ausbildung<br />
Derzeit ausgeübter Beruf<br />
genaue Anschrift<br />
Telefonnummer (privat/dienstlich)<br />
Bankverbindung (Bank, BLZ, Kto)<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong><br />
<strong>Feststellung</strong> <strong>der</strong> <strong>Eignung</strong> <strong>als</strong> <strong>Pflegeperson</strong><br />
<strong>Antrag</strong>steller Ehegatte<br />
Ich habe bisher an folgenden Qualifizierungsmaßnahmen teilgenommen:<br />
(ggf.Nachweise beifügen)<br />
Kurs<br />
Stunden-<br />
anzahl<br />
Vorhandene räumliche Verhältnisse:(zutreffendes ankreuzen)<br />
Wohnung: Haus: Garten/-anteil:<br />
Anzahl <strong>der</strong> Zimmer:<br />
Gesamtgröße <strong>der</strong> Wohnung/Haus: m²<br />
Spielplatz in <strong>der</strong> Nähe vorhanden:<br />
Zeitraum Veranstalter<br />
Es wird versichert, dass während <strong>der</strong> Betreuung <strong>der</strong> Tageskin<strong>der</strong> nicht geraucht wird.<br />
Kreisjugendamt Regensburg, Stand: Januar 08
Eigene Kin<strong>der</strong>/Pflegekin<strong>der</strong>/Adoptivkin<strong>der</strong>/weitere Personen:<br />
Name, Vorname<br />
Geburtstag,<br />
-ort<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
zu den<br />
Bewerbern<br />
Notwendige Unterlagen für die <strong>Antrag</strong>stellung:<br />
Religion<br />
Staats-<br />
angehörigkeit<br />
Schule/<br />
Beruf<br />
- Aktuelles polizeiliches Führungszeugnis für Behörden vom <strong>Antrag</strong>steller und<br />
Ehegatten/Lebenspartner<br />
(zu beantragen bei Ihrer Wohnsitzgemeinde und wird direkt an das Kreisjugendamt gesendet;<br />
Verwendungszweck rechtfertigt Gebührenbefreiung!!)<br />
- Ärztliche Bescheinigung über den Ausschluss von ansteckenden, psychischen bzw.<br />
Sucht-Krankheiten<br />
liegt bei wird nachgereicht<br />
- 1 Lichtbild<br />
Evtl. Kosten für die ärztliche Bescheinigung müssen selbst getragen werden.<br />
im Haushalt<br />
lebend<br />
Ich verpflichte mich, Än<strong>der</strong>ungen meiner Familien- und Wohnverhältnisse sowie jede Än<strong>der</strong>ung<br />
im Pflegeverhältnis dem Kreisjugendamt s o f o r t mitzuteilen.<br />
Alle Angaben sind vollständig und richtig.<br />
Von <strong>der</strong> Wohnsitzgemeinde auszufüllen:<br />
....................................................................<br />
(Unterschrift <strong>der</strong> Pflegeeltern)<br />
Die vorstehenden Angaben sind richtig (Meldebestätigung <strong>der</strong> <strong>auf</strong> Seite 1 genannten<br />
Personen). Es sind keine Sachverhalte bekannt, die gegen die Aufnahme eines Pflegekindes<br />
sprechen.<br />
....................................., den ..................................<br />
Gemeinde / Markt / VG ...................................................<br />
......................................................................................................<br />
(Siegel) (Unterschrift)<br />
Kreisjugendamt Regensburg, Stand: Januar 08
An das<br />
Landratsamt Regensburg<br />
-Kreisjugendamt-<br />
Altmühlstraße 3<br />
93059 Regensburg<br />
Es wird bestätigt, dass<br />
Frau/Herr<br />
geb.<br />
wh.<br />
Ärztliche Bescheinigung<br />
an keinen Behin<strong>der</strong>ungen und Krankheiten leidet, die <strong>der</strong> Aufnahme bzw. Betreuung<br />
eines Pflegekindes entgegenstehen.<br />
Sie/Er leidet insbeson<strong>der</strong>e nicht an ansteckenden o<strong>der</strong> chronischen Krankheiten,<br />
Geistes- und Suchtkrankheiten bzw. es liegen keine neurotische Störungen vor.<br />
.................................................... ...........................................................<br />
(Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Arztes)<br />
Kreisjugendamt Regensburg, Stand: Januar 08
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