Nachtrag für ein Rundtischgespräch

Integrative Leistungsbeurteilung
Für ein Rundtischgespräch am Rand der GfA-Tagung in Zürich – 24. März 2004
Integrative Leistungsbeurteilung für die praktische Arbeitsmedizin –
Gedanken zur Struktur des Problems und dessen Umsetzbarkeit
B. Hartmann (Hamburg)
Der praktizierende Arbeitsmediziner hat mehrere Anlässe zur Beurteilung von
Leistungsfähigkeiten:
Vorstellung von Problemfällen
a) wegen langdauernder / wiederholter AU (AG)
b) wegen Beschwerden (vorwiegend in Großbetrieben oder selten gemäß §7
BGV A4)
c) wegen eines „ärztlichen Attests“ des behandelnden Arztes (z. B. „5-Kilo-
Schein“)
d) wegen Rehabilitation vor / nach Maßnahme oder bei Ausfall eines
Schwerbehinderten >6 Wochen (SGB IX)
e) wegen betrieblicher Entscheidungen über die Umsetzung eines Beschäftigten
an anderen Arbeitsplatz.
Ergebnis einer allgemeinen arbeitsmedizinischen Beurteilung
a) Allgemeine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach AsiG
(Freiwillige Angebotsuntersuchung in einigen Unternehmen oder Branchen)
b) Gesamtbeurteilung eines Beratungsfalles
c) Gesamtbeurteilung auf eigenen Wunsch des Beschäftigten bei fachärztlicher
Anfrage
Spezielle Vorsorgeuntersuchungen bei besonderen Belastungen und
Gefährdungen (weitgehend identisch mit BG-Grundsätzen, die sich auf
Gefahrstoff-VO und Biostoff-VO gründen) – Häufigste Anlässe sind relevante
Erkrankungen bei:
a) Staubeinwirkungen (spezifisch und unspezifisch)
b) Schwerer Atemschutz, Taucher,
c) Gefahrstoffe mit Aufnahme über Atemwege und Haut
Individuelle Problemsituationen zwischen Arbeit und Gesundheit, in die der
Betriebsarzt ungenügend einbezogen wird, obwohl Kompetenz vorhanden ist
oder sein sollte (- wird aber nicht abgefordert und somit nicht gepflegt -):
a) Zustand nach Arbeitsunfällen – Abstimmung mit beratenden Ärzten der BGen
b) Zustand nach schweren Erkrankungen, wenn der behandelnde Arzt (Hausarzt,
Facharzt, Krankenhaus) bereits die Berentung vorgeschlagen bzw. aus seiner
Sicht akzeptiert hat
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Generelle Problemsituationen zwischen Arbeit und Gesundheit, in die der
Betriebsarzt ungenügend einbezogen wird, obwohl bei ihm die Kompetenz
vorhanden ist oder sein sollte (kaum abgefordert und somit nicht gepflegt):
a) Betriebliche Entscheidungen über Veränderungen der Arbeitsplätze (neues
Produkt, neue Technik ...)
b) Initiativen der AN-Vertretung bei Unzufriedenheit mit Arbeitsbedingungen oder
Tarifproblemen,
c) Aktivitäten von Krankenkassen zur betrieblichen Gesundheitsförderung –
Problem des Fachwissens und der Sachkenntnisse über konkrete
Arbeitsplätze und -bedingungen.
Zu berücksichtigen sind mehrere Entscheidungsebenen:
Medizinisch:
a) Die Funktionsauswirkungen einer Störung oder Erkrankung hinsichtlich
subjektiver Beeinträchtigungen und Arbeitserfolg
b) Die Prognose einer Störung oder Erkrankung aus ihrer inneren Dynamik
c) Die Prognose einer Störung oder Erkrankung im Verhältnis zu bestimmten
Belastungen (Art, Intensität, Dauer, Wiederholungen in der Zeiteinheit)
Sozial.
a) Das Lebensalter des Auftretens einer Störung oder Erkrankung im Verhältnis
zur restlichen Lebensarbeitszeit
b) Die Chancen der Findung einer adäquaten Beschäftigung bei Untersagung /
Vermeidung bisheriger Belastungen oder Risiken
c) Die gesundheitlichen Risiken auf Grund mangelnder sozialer Sicherung nach
Aufgabe der belastenden / gefährdenden Tätigkeit.
Defizite im Umfeld des Betriebsarztes im Verhältnis zu Erwartungshaltungen an den
Betriebsarzt und seinen Handlungsmöglichkeiten
a) Die klinische Medizin verfügt über kosten- und zeitaufwendige diagnostische
Möglichkeiten einschließlich differentialdiagnostischer Sicherungen und deshalb
zumeist auch über die Informationen zur aktuellen Funktionsbeeinträchtigung.
Der Betriebsarzt sollte sie kennen und mit den Arbeitsbelastungen abwägen,
dann kann er mit der klinischen Medizin gemeinsam ggf. erst über
Arbeitserprobungen die reale Lösung finden oder feststellen, dass sie im
vorhandenen / erreichbaren Berufsfeld nicht möglich ist.
b) Die klinische Medizin prüft bei geringgradigen Befunden häufig gar nicht die
funktionellen Möglichkeiten und Risiken. Sie kann die belastungs- und
erwerbsbezogene Bedeutung vieler Fallkonstellationen allein nicht abschätzen
und rechtzeitig sekundärpräventive Maßnahmen einleiten. Der Betriebsarzt
erfährt nicht regelhaft von Beschwerden und Symptomen aus dem
Behandlungsbereich. Sie können ihm bekannt werden bei
Vorsorgeuntersuchungen – jedoch nicht unbedingt zeitnah und nicht in allen
Fällen.
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c) Die Krankenkasse kontrolliert nicht die Häufung oder lange Dauer von
Erkrankungen mit AU, soweit diese nicht zu Zahlungsverpflichtungen führen
(Tarifvertragsprobleme der Lohnfortzahlung). Der Betriebsarzt wird erst vom
Betrieb selbst in zugespitzte und oft medizinisch und psychisch verfahrene
Situationen einbezogen.
d) Die Krankenkasse meldet nach Aktenlage (Häufung / bestimmte Diagnose bei AU
im Verhältnis zur registrierten Tätigkeit) BK-Verdacht. Ermittlungen der BG
werden eingeleitet, ohne rechtzeitig den Betriebsarzt zu konsultieren (theoretisch
in D geregelt).
Defizite der Betriebsärzte selbst können sein:
a) Kenntnisstand über generelle Risiken und Belastungswirkungen bei (z. B.
überbetrieblicher) Betreuung und der Vielfalt der Möglichkeiten des
Querschnittsfachs Arbeitsmedizin.
b) Zuverlässige Informationen über Belastungen an bestimmten Arbeitsplätzen,
die teilweise fallbezogen nachträglich zu beschaffen sind.
c) Kenntnisse in Ergonomie
d) Ungenügendes Zeitpotenzial (Einsatzzeiten) mit betrieblicher Zuordnung) für
die Klärung komplizierter Fälle – Betriebsarzt arbeitet auf „eigene Rechnung“
Leistungsfähigkeit ist Teil der Gesundheit in Bezug auf die Voraussetzungen,
bestimmte Anforderungen zu erfüllen und dabei bestimmte Belastungen zu
bewältigen. Es gibt somit verschiedene auf die Anforderungen bezogene
„Leistungsfähigkeiten“.
Leistungsfähigkeiten sind im Arbeitsleben bezogen auf die konkrete Einsetzbarkeit,
die aktuelle Arbeitsfähigkeit und die Erwerbsfähigkeit. Ihr Verlust kann führen
zur verminderten Arbeitsleistung,
zu physischen und / oder psychomentalen Beschwerden durch kompensatorische
Überforderung,
zu psychischen Beschwerden wegen des erlebten Leistungsversagens,
zur medizinischen oder psychologischen Behandlungsnotwendigkeit,
zur Arbeitsunfähigkeit (Krankenstand),
zur Minderung der Erwerbsfähigkeit (ggf. mit Behindertenstatus),
zur Erwerbsunfähigkeit.
In jeder Konstellation, die teilweise mit einander verbunden eintreten, stehen andere
Aspekte der Leistungsfähigkeit im Vordergrund.
Verminderte Qualitäten von Leistungsfähigkeit für bestimmte Funktionen, die
dominant für die Bewältigung einer Aufgabe sind, können durch andere
Leistungsfähigkeiten kompensiert werden, wenn damit weder die Arbeitssicherheit
noch die Effektivität der Arbeit erheblich gemindert werden.
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Betriebsärzte werden mit allen Formen der Beurteilungen von Leistungsfähigkeiten
durch Dritte konfrontiert und müssen diese in eigene Einschätzungen übersetzen.
Es gibt keine Vereinbarungen (Definitionen) über die Klassifikation der
Leistungsfähigkeit nach Anforderungs- oder nach Organfunktions-Kriterien. Zwischen
den Fachgebieten und innerhalb existieren nur lückenhafte Vereinbarungen.
Beispiele für die Physiologie stammen u.a.
aus der Sportmedizin (Grundfähigkeiten Ausdauer, Kraft, Koordination,
Flexibilität),
aus der Arbeitsmedizin (Lasten handhaben – wie?, Fähigkeit in Zwangshaltungen
arbeiten ...),
aus der Rehabilitationsmedizin,
aus der Militärmedizin bezüglich der Verwendungen,
aus der klinischen Medizin beim staging von Krankheiten nach funktionellen
Kriterien,
aus der Begutachtungsmedizin der jeweiligen klinischen Fächer bezüglich der
Minderung der Erwerbsfähigkeit.
Die fachinternen Vereinbarungen sind weder innerhalb der Gebiete ihrer Anwendung
noch zwischen ihnen vergleichbar definiert. Im Vordergrund stehen
aus Laboruntersuchungen abgeleitete Stufungen der Leistungsfähigkeit (z. B. %-
Anteile der maximal erreichbaren Werte einer Bezugspolulation),
aus der klinischen Medizin abgeleitete Prognosedaten klinisch manifester
Erkrankungen (Überleben, Heilungschancen)
aus der Epidemiologie abgeleitete Daten der Eintrittswahrscheinlichkeit von
Krankheiten bei gemessenen Funktionsstörungen,
juristisch geprägte Stufen, die zumeist einer „abstrakten Schadensbemessung“
folgen.
Betriebsärzte müssen Aussagen zur Leistungsfähigkeit mit relativ einfachen Mitteln
machen,
die zeiteffizient und kostensparend sind,
von den Fachgremien anerkannt sind (Industrieinteressen!),
häufiger im konkreten Bereich des Betriebsarztes angewandt werden
(Beschaffung von Geräten, Qualitätssicherung etc.).
Zusätzlich beschaffen sie sich Fremddaten behandelnder Ärzte. Sie können jedoch
keine erheblichen Zusatzuntersuchungen zur Einzelfallklärung selbst veranlassen.
Zeitverläufe der Variation und Entwicklung von Parametern einer bestimmten
Leistungsfähigkeit enthalten wesentliche Informationen über deren tatsächliche
Höhe. Sie können allerdings nur begrenzt beschafft werden.
Es fehlt u.a. eine Verfolgung der Gesundheitsdaten über die Zeit bei Betriebswechsel
einer Person (deutscher Datenschutz versus skandinavische Datenspeicher).
Die Überprüfung der Gültigkeit von Labor- und Sprechstundenurteilen in der
Berufspraxis ist ein weiteres Kernproblem der komplexen Leistungsbeurteilung.
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Obwohl sie dringend nötig wäre, gibt es dafür weder einen hinreichenden
sozialpolitischen noch einen praktischen Spielraum. Die freie Verfügbarkeit von
Arbeitskräften beschränkt Leistungsbeurteilungen vor Ort oder in realitätsnahen
Simulationen auf wenige Einsatzfelder und hier besonders solche, für die aus
Gründen der Drittgefährdung erhebliche Auswahlmöglichkeiten bestehen (Piloten,
Lokführer, Führungspersonal ...).
Praktische Leistungsbeurteilungen vor Ort in einem Unternehmen am Arbeitsplatz
sind fast undurchführbar. Ein Beispiel dafür ist die geringe Rate von toxikologischem
Biomonitoring bei teilweise hoch gefährdenden Tätigkeiten an nichtstationären
Arbeitsplätzen außerhalb der chemischen Industrie.
Es ist kaum möglich, Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz zu beurteilen, ohne sich dem
Verdacht der Selektion auszusetzen, obwohl für einige Parameter technische
Möglichkeiten des personenbezogenen Monitorings bestehen.
Fazit:
Arbeitsphysiologie ist eine Methode / eine Sammlung teilweise untereinander
verknüpfter Methoden, um vorrangig biologische Regulationsmechanismen im
Zusammenhang mit Belastungen zu beurteilen.
Die Arbeitsphysiologie sollte Partner der Betriebsärzte sein, aber sich nicht selbst
den Auftrag erteilen, für praktizierende Arbeitsmediziner oder Ergonomen
umfassende Kriterien der Leistungsbeurteilung zu entwickeln: Ohne die
Zusammenarbeit mit Betriebsärzten und Ergonomen ist keine praktische
Arbeitsphysiologie möglich.
Praktische Arbeitsphysiologie spielt eine besonders wichtige Rolle beim
Wissenstransfer von der Theorie in die Praxis, um neue Erkenntnisse und
Werkzeuge (Technik, Methode, Kriterium) für die Praxis bereitzustellen.
Praktische Arbeitsphysiologie ist keine Einbahnstraße von der theoretischen
Physiologie in die niedere Praxis, sondern sie muß zugleich die Realitäten der
Praxis zur Kenntnis nehmen.
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