Wopfner, Gesprächsführung, Therapiebeziehung [PDF]

U N I V E R S I TÄRE PSYCHIATRISCHE D I E N S TE B E R N ( U P D ) 

D I R E K T I O N PSYCHIAT R I E 

Schwerpunkt Psychotherapie 

Psychotherapie-Tagesklinik, Bern 

Gesprächsführung und 

Therapiebeziehung 

Dr. med. A. Wopfner, 

Oberarzt UPD Bern

Inhalt 

• Bedeutung der Therapiebeziehung 

• Das therapeutische Setting 

• Das Erstgespräch 

• Inkl. Klärung von Therapeutenrolle / Patientenrolle / 

Organisatorisches / erste Ziele 

• Therapeuten Variablen / Basiskompetenzen 

• Echtheit / Kongruenz 

• Wertschätzung / Akzeptanz 

• Einfühlendes Verstehen / Empathie 

• Psychologische Modelle als Wegweiser für Empathie 

• Therapeutenvariablen und die 5 Wirkfaktoren nach Grawe 

UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 

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Bedeutung der Therapiebeziehung für 

die psychotherapeutische 

Behandlung I 

• Eine gute Therapiebeziehung ist eine wichtige Grundlage für eine 

erfolgreiche therapeutische Arbeit. Das am besten empirisch 

abgesicherte Ergebnis der bisherigen Psychotherapieforschung 

besagt, dass die Güte der Therapiebeziehung hoch mit dem 

Therapieergebnis korreliert (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994). 

• Metaanalyse zeigt eine Effektstärke des Arbeitsbündnisses von 0.26 

(Horvarth & Symond, 1991) 

• Therapieerfolg hängt stärker ab von der Therapiebeziehung und dem 

Therapeuten als von der Methode oder Technik (Norcross, 2001) 

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Behandlung II 

• Gute Therapiebeziehung als Voraussetzung, als notwendige, aber 

nicht hinreichende Bedingung (damit spezifische Techniken ihre 

Wirkung entfalten können; Gelso & Hayes, 1998; Schulte & Eifert, 

2002) 

• Therapiebeziehung als eigenständiger Wirkfaktor (Th.beziehung als 

Ziel bzw. Technik, welche z.B. korrigierende Beziehungserfahrungen 

ermöglicht und wo der Patient seine zentralen Befürchtungen und 

negativen Beziehungserwartungenprüfen kann; Goldfried, 1985) 

• Schlechte Therapiebeziehung ist der stärkste Prädiktor für einen 

vorzeitigen Therapieabbruch (Regli et al., 2000) 


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Behandlung III 

Geschätzte Anteile am Therapieergebnis: 

40% Faktoren ausserhalb der Therapie 

30% unspezifische Faktoren 

einschliesslich der therapeutische Beziehung 

15% Erwartungen (Placebo-Effekt) 

15% spezifische therapeutische Techniken 

(Lambert & Barley, 2002) 


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die psychotherapeutische Behandlung: 

Praktische Konsequenzen 

• Nicht vergessen: Die Beziehung ist wichtiger für das Ergebnis als die 

neueste Technik 

• Therapeutentraining in Beziehungsgestaltung 

• Kontinuierliche Weiterbildung 

• Supervision 

• Eigene psychische Gesundheit pflegen 

• Selbsterfahrung 


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4 Kernelemente der 

Beziehungsgestaltung 

Arbeitsbeziehung 

Zielformulierung 

Rollendef. 

Aufgaben 

Komplementäre 


Bedürfnisorientie 

rung 


Basiskompetenzen 

Empathie 

Wertschätzung 

Echtheit 

BeziehungsbearbeitungBeziehungstestsBeziehungsabbrüche 


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Das therapeutische Setting 

• Begrüssung (inkl. Vorstellung der eigenen Person / Funktion) 

• Sitzordnung (2 Stühle, Tisch, Wie angeordnet? zusätzliche Stühle?) 

• Die Erscheinung 

• Kleidung (Was sagt sie über mich als Therapeuten aus? Kittel?) 

• Das Büro (Soll Athmosphäre ausstrahlen sich öffnen zu können, 

wo kompetente Hilfe angeboten wird, Objektivität herrscht) 

• Ausrüstung 

• Nastücher, Schreibmaterial, Uhr, Kalender/Agenda, Terminkarten 

• Möglichst wenig Störung von aussen (Piepser, eintretende Personen) 

• Verbindlichkeit 

• Frequenz und Dauer der Termine 

• Pünktlichkeit 


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Das therapeutische Setting 

Der erste Eindruck zählt 

• Sozialpsychologie zeigt, dass der erste Eindruck, den wir von einem 

Interaktionspartner haben prägend ist (primacy effect) 

• Patient bekommt erste Eindrücke, wie der Therapeut auf ihn und sein 

dargestelltes Problem reagiert. (Bin ich bei dem Therapeuten sicher? 

Ist er kompetent genug, mir zu helfen?) 

• Der Beziehungsgestaltung kommt daher bereits im Erstkontakt eine 

entscheidende Rolle zu, aber nicht nur. 


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Das Erstgespräch 

• Parallel sollten folgende Aspekte realisiert werden 

• Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung 

• Rollendefinition 

• Problembezogene Informationssammlung und Formulierung erster 

Ziele 

• Organisatorische Gestaltung der Therapie 

• Alle Aspekte sind in der ersten Stunde kaum realisierbar 

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Rolle des Therapeuten 

• Therapeut = Katalysator: er hilft bei Veränderung, kann dies aber nicht 

für den Patienten tun 

• Übernimmt keine Verantwortung für die inhaltliche Veränderung für 

den Patienten 

• Kontrolliert seine persönlichen Werte, Motive und Interessen 

• Stellt sein fachliches Wissen und Können in den Dienst des Patienten 

• Trägt die Verantwortung für den therapeutischen Prozess 

• Er ist der Experte für den Prozess 

(Kanfer Reinecker & Schmelzer 1996) 


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Rolle des Patienten 

• Der Therapie einen wichtigen Stellenwert geben (Motivation) 

• Selbstöffnung (teilt Gedanken, Gefühle offen mit) 

• Sich auf seine Probleme fokussiert und nicht auf die des Therapeuten 

• Engagement (Hausaufgaben, therapeutische Vereinbarungen 

verbindlich nehmen, etc.) 

• Erproben neuer Verhaltensweisen 

• „Nein“ sagen, wenn er mit dem Vorgehen nicht einverstanden ist 

• Er ist Experte für die Inhalte 

(Schulte, 1996; Kanfer Reinecker & Schmelzer 1996) 


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Problembezogene 

Informationssammlung 

• Überblick über die Beschwerden und Probleme des Patienten 

verschaffen 

• Trichterfunktion: Zunächst sehr breit (offene Fragen) 

• Anamnese 

• Evtl. psychodiagnostische Verfahren (Fragebögen, Strukturierte 

Interviews) 

• Ableitung erster Therapieziele in Form von zu lösenden Problemen 


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Organisatorische Gestaltung 

der Therapie 

• Sind wir für die Probleme zuständig / kompetent? Gibt es adäquatere 

Hilfestellung (andere Kollegen (ambulant/stationär), Rechtsanwälte, 

Pfarrer, Sozialhelfer...) 

• Ziele an Dauer des Kontaktes anpassen (V.a. Sprechstunde, 

stationäre Therapie) 

• Rechte des Patienten (Freiwilligkeit) 

• Pflichten des Patienten (Mitarbeit, Pünktlichkeit, Kosten) 

• Weiss der Patient um Schweigepflicht, Datenschutz 

• Sollten andere Personen beigezogen werden (frühere Therapeuten, 

Partner, Familie, Arbeitgeber => Schweigepflichtsentbindung) 


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Übung I 

Erstkontakt 

• In Kleingruppen (zu dritt) min 2 Aspekte des Erstkontaktes realisieren 

• Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung 

• Rollendefinition 

• Problembezogene Informationssammlung und Formulierung erster 

Ziele 

• Organisatorische Gestaltung der Therapie 

• Alle Aspekte sind in der ersten Stunde kaum realisierbar 

• Ein Patient, Ein Therapeut, Ein Beobachter 

• 5 min je (durchrotieren), insgesamt 15 -20 min 


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4 Kernelemente der 


Arbeitsbeziehung 

Zielformulierung 

Rollendef. 

Aufgaben 

Komplementäre 


Bedürfnisorientie 

rung 



Empathie 

Wertschätzung 

Echtheit 

BeziehungsbearbeitungBeziehungstestsBeziehungsabbrüche 


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• Rogers: notwendig und hinreichend 

• Heutige Lehrmeinung: notwendig, aber nicht hinreichend 


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Übung II 


(Überlegen) 

• Was versteht ihr unter: 




• Kleingruppen (5 Personen) 

• 10 min 


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Basiskompetenzen I 

Echtheit / Kongruenz 

• Rogers: 

• Der Therapeut ist er selbst, ohne Fassade, so dass eine 

Begegnung von Person zu Person stattfinden kann. 

• Der Therapeut ist sich seiner inneren Erlebniswelt bewusst und in 

der Lage seine Empfindungen dem Klienten mitzuteilen, wenn es 

angebracht ist. 

• Sachse: 

• Signalkongruenz: Der Therapeut muss auf allen 

Kommunikationskanälen wie verbalen, paraverbalen und 

nonverbalen Kanal dieselbe Botschaft senden 

• Klient soll Therapieprozess verstehen, damit er erfährt, dass 

• Er nicht manipuliert wird 

• Der Therapeut völlig offen ist und ihn ernst nimmt 

• Nichts passiert, was er nicht versteht und nicht akzeptiert 


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Basiskompetenzen II 

Wertschätzung / Akzeptanz 

• Rogers 

• Tiefe und echte Zuwendung 

• Frei von Beurteilung und Bewertung der Gedanke, Gefühle und 

Verhaltensweisen des Klienten 

• Warme, entgegenkommende, nicht besitzergreifende 

Wertschätzung ohne Einschränkungen und Urteile 

• Sachse 

• Bewertungsabstinenz (Lob ist erlaubt) 

• Der Therapeut stellt seine eigenen Schemata, Werte zurück 


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Basiskompetenzen III 

Empathie / präzises 

einfühlendes Verstehen 

• Rogers 

• Erlebnisse und Gefühle des Klienten präzise erfassen 

• Verbalisierung des Erlebens des Klienten - vorzugsweise die 

„neblige Zone am Rande der Gewahrwerdung“ 

• Sachse: 

• Grundhaltung des Therapeuten 

• Empathisches Verstehen als kognitive Verarbeitung des 

Therapeuten zur Modellbildung 


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Basiskompetenzen III a 

Praktische Strategien zur 

Förderung der Empathie 

• Beiseite-Schieben von vorgefertigten Annahmen und Strategien in 

Bezug auf den Patienten 

• Kontakt aufnehmen mit der inneren Welt des Patienten 

• Auswahl des emotionalsten bzw. Wichtigstem Erlebnis 

• Fokussierung auf das zentrale Erleben und deren Wiedergabe mit 

eigenen Worten 

Lammers, 2010 


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Übung III 

Basiskompetenzen II 

(machen) 

• Kleingruppen (3-er Gruppen) 

• Ein Therapeut, Ein Patient, Ein Beobachter 

• Je 5 min (durchrotieren) 

• Klient: Berichte ein für den Rahmen angemessenes persönliches 

Erlebnis 

• Therapeut: Realisiere die Basisvariablen 

• Beobachter: Welche Äusserungen waren hilfreich (Internalisierung 

des Fokus, Empathische Vertiefung)? 


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Psychologische Modelle als 

Wegweiser für die Empathie 

• Jede Äusserung des Therapeuten lenkt die Aufmerksamkeit des 

Klienten 

• Empathische Äusserungen lenken die Aufmerksamkeit des Patienten 

im Bestenfall nach „Innen“ - aber worauf genau? 

• Der Klient ist Experte über seine Inhalte 

• Der Therapeut ist Experte für den Prozess 

• Formulierungen empathischer Äusserungen sollten sich immer an 

einem psychologischen Modell orientieren (Wegweiser) 


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Psychologische Modelle 

Schemata I 

• Internale Determinanten (kognitive und affektive Schemata ) müssen 

geklärt, repräsentiert und verändert werden (Sachse) 

• Schema: Ein auf Lernerfahrung beruhender „schematischer“ Ablauf 

von kognitiven, emotionalen und behavioralen Prozessen, der auf 

einen typischen Reiz hin aktiviert wird (Lammers) 

• Motivationale Schemata (Annäherung/Vermeidung), Grawe 

• Emotionale Schemata, (mal,- adaptive primäre, sekundäre 

Emotionen), Greenberg 

• Verbalisiere die Aspekte des Schemas, die nach dem 

psychologischen Modell geklärt / aktiviert werden müssen, um 

therapeutisch wirksam zu sein 


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Schemata II 

Aspekte eines Schemas I 

• Situation, genauer Auslöser für Schema: 

• Kognition: 

• Emotion: 

„Was genau an der Situation hat sie ...“(Bemerkung des Chefs) 

„Was ging Ihnen da durch den Kopf, als ...“ (Ich bin dumm.) 

„Was fühlten Sie, als ...“(Scham, Minderwertig) 

• Felt Sense nach Gendling: 

„Wie fühlt sich das im Körper an?“(Schwere im Bauch) 


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Schemata II 

Aspekte eines Schemas II 

• Bedeutung: 

„Wieso ist es schlimm für sie, wenn sie Dumm wären?“(Ich bin 

wertlos.) 

• Handlungsimpuls: 

„Was hätten sie da am liebsten gemacht?“ (Flucht) 

• Bedürfnis: 

„Was hätten sie in dieser Situation gebaucht?“ (Annahme) 

• Erinnerung an frühere Situation: 

„Woher kennen sie dieses Gefühl? Wann trat es früher auf?“ (Von den 

Eltern abgewertet) 


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Übung IV 

Verbalisierung eines 

Schemas 

• Kleingruppen (3-er Gruppen) 

• Ein Therapeut, Ein Patient, Ein Beobachter 

• Je 5 min (durchrotieren) 

• Klient: Berichte ein für den Rahmen angemessenes persönliches 

Erlebnis 

• Therapeut: Verbalisiere min. 2 Aspekte des Erlebnisses (evtl. des 

aktivierten Schemas) unter Berücksichtigung der Basisvariablen 

• Beobachter: Welche Aspekte waren schwierig zu verbalisieren. 

Welche Aspekte wären deiner Meinung nach für einen 

therapeutischen Prozess wichtig. 


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5 Schulenübergreifende 

Wirkfaktoren nach Grawe 

• Therapeutische Beziehung: 

• Reparenting 

• Ressourcenaktivierung: 

• Motivationale Bereitschaft, Fähigkeiten, Interessen des Patienten 

identifizieren und nutzen 

• Problemaktualisierung: 

• Die in der Therapie zu verändernden Probleme werden unmittelbar 

erfahrbar (intensives Erzählen, Imaginationsübungen, Rollenspiele) 

• Motivationale Klärung: 

• klareres Bewustsein der Determinanten (Ursprünge, Hintergründe, 

aufrechterhaltende Faktoren) seines problematischen Erlebens und 

Verhaltens gewinnen 

• Problembewältigung: 

• positive Bewältigungserfahrungen im Umgang mit seinen Problemen 

ermöglichen 


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Klaus Grawe 2005



• Therapeutische Beziehung 

• Ressourcenaktivierung 

• Problemaktualisierung 

• Motivationale Klärung 

• Problembewältigung 

Kongruenz 

Akzeptanz 

Empathie 


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Kongruenz 

Akzeptanz 

Empathie 


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Kongruenz 

Akzeptanz 

Empathie 


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