Lasereinwilligung.pdf - Dr. med. Gerd Wohlrab

Liebe Patientin, lieber Patient,
nach eingehender Beratung mit dem behandelndem Arzt haben Sie sich für eine Lasertherapie der bei
Ihnen bestehenden Haut- bzw. Schleimhautveränderung entschieden.
Über das Verhalten vor und nach einer Lasertherapie wurde Ihnen ein Merkblatt ausgehändigt. Wir
bitten Sie, uns zu bestätigen, dass wir Sie über die normalen Folgen, die Verhaltensmaßregeln nach
einer Laserbehandlung sowie die möglichen Komplikationen aufgeklärt haben:
• Schorfbildung unmittelbar nach der Behandlung
• Hautrötung des behandelten Hautbezirkes u. U. für mehre Wochen
• Pigmentstörungen des behandelten Bezirkes (Hell- oder Dunkelverfärbung der Haut)
• sehr selten treten Narbenbildungen auf
• u. U. kann sich eine Wiederholungsbehandlung erforderlich machen. ( Bei Epilation,
Tätowierungen, Gefäßbehandlungen und Besenreisern sind immer mehrere Behandlungen
erforderlich)
Auf jeden Fall sollten Sie Sonnenbestrahlung oder Solarienbesuche in den ersten Wochen nach der
Behandlung vermeiden. Ggf. empfiehlt sich die Verwendung einer Sonnenschutzcreme mit hohem
Lichtschutzfaktor (30).
Da die Laserbehandlung nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen gehört und
auch von den privaten Versicherungsträgern u. U. nicht erstattet wird, schließen wir mit Ihnen
folgende Vereinbarung über eine Privatbehandlung ab:
Der/die Patient/in _______________________________________, geb.: ________________
wünscht folgende Behandlungsmethode als Verlangensleistung:
Laserbehandlung
Bei einer Laserbehandlung ist mit folgenden Kosten zu rechnen:
Beratung, Aufklärung, ggf. Fotodokumentation ………………………………………10,00€
Entfernung der ersten Hautveränderung……………………….………………………50,00€
Entfernung jeder weiteren Hautveränderung……………………….………………….25,00€
Faltenglättung………………………………………………………………………………….€
Enthaarungsbehandlung (je Sitzung)........……………………………………………………..€
Tätowierungsentfernung je Sitzung……………………………………………………………€
Behandlung Rosacea, Pigmentstörungen, usw. mit IPL je Sitzung ……………...€
Behandlung Besenreiser je Sitzung ……………..€
Es ergeben sich Gesamtkosten von ..........................€

Einwilligungserklärung
Nach dem Lesen des Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der
Ärztin/dem Arzt Frau/Herrn Dr. med. ________________________________
fühle ich mich voll und ausreichend informiert und aufgeklärt. Meine Fragen, insbesondere über
die Laserbehandlung, ihre Vor- und Nachteile, und die Alternativen wurden dargestellt und mögliche
Komplikationen besprochen.
Ich habe die Aufklärung vollständig verstanden, konnte alle mich bewegenden Fragen stellen und habe
keine weiteren Fragen mehr.
Nach den Verhaltenshinweisen werde ich mich richten.
□ Ich willige nach reichlicher Überlegung in den vorgesehen Eingriff ein.
Ich beachte die vorübergehende Einschränkung meiner Straßenverkehrstauglichkeit durch
Betäubungs-, Schmerz oder Beruhigungsmittel.
Unterschreibt ein Elternteil allein, so erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das
Sorgerecht allein zusteht oder dass im Einverständnis mit dem anderen Elternteil gehandelt
wurde.
□ Ich versage meine Einwilligung in den Eingriff. Über die möglichen gesundheitlichen Nachteile
meiner Ablehnung wurde ich informiert.
Vermerk des Arztes über das Aufklärungsgespräch, etwaige Beschränkungen der Einwilligung bzw.
mögliche Folgen der Ablehnung:
OP-Termine müssen mindestens 24h vorher abgesagt werden, da sonst eine Gebühr nach
GOÄ und GOZ erhoben werden kann!
Ort: Datum:
Unterschrift: