Stellungnahme IKK e. V. Versorgungsgesetz

Stellungnahme des IKK e. V. 

zum Referentenentwurf 

Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen 

in der gesetzlichen 

Krankenversicherung 

(GKV-Versorgungsgesetz) 

Stand 24.06.2011 

IKK e. V. 

Hegelplatz 1 

10117 Berlin 

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Stellungnahme IKK e. V. zum GKV-Versorgungsgesetz Stand: 24. Juni 2011 

Inhalt 

Grundsätzliche Anmerkungen ..................................................................................................... 3 

Themenpunkt 1: Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung ...................................... 6 

Themenpunkt 2: Verbesserung der erlebten Versorgungsrealität der Patienten ........................ 24 

Themenpunkt 3: Medizinische Versorgungszentren .................................................................. 30 

Themenpunkt 4: Ambulante spezialärztliche Versorgung .......................................................... 32 

Themenpunkt 5: Honorarreform ................................................................................................ 34 

Themenpunkt 6: Vertragszahnärztliche Versorgung .................................................................. 36 

Themenpunkt 7: Innovative Behandlungsmethoden .................................................................. 41 

Themenpunkt 8: G-BA Strukturen ............................................................................................. 45 

Themenpunkt 9: Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfung .................................................... 47 

Themenpunkt 10: Leistungsrechtliche Klarstellung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ....... 49 

Themenpunkt 11: Stärkung der wettbewerblichen Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen 

auf Leistungsseite ..................................................................................................................... 50 

Themenpunkt 12: Änderung des Aufwendungsausgleichsgesetzes .......................................... 54 

Themenpunkt 13: Regelungen in Bezug zu Schließung und Insolvenz ..................................... 58 

Themenpunkt 14: Hilfsmittel ...................................................................................................... 64 

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Grundsätzliche Anmerkungen 

Die Bundesregierung beabsichtigt mit dem Gesetz, die vorhandenen Versorgungsstruk- 

turen in der gesetzlichen Krankenversicherung zu verbessern. Es sollen die Bedarfspla- 

nung flexibler und neu gestaltet, der (gefühlten) Unterversorgung begegnet und die 

(zahn)ärztliche Vergütung reformiert werden. Nach eingehender Beschäftigung mit dem 

Gesetzesvorhaben kommen die Innungskrankenkassen zu dem Schluss, dass die aus- 

drücklich begrüßenswerte Regelungen zur Verbesserung der Versorgungsstruktur leider 

von Regelungen überlagert und dadurch entwertet werden, dass sie zu einer starken 

finanziellen Belastung der Gesetzlichen Krankenversicherung führen werden. Diese 

Mehrbelastungen zugunsten der Leistungserbringer sind letztlich von den Versicherten 

über Zusatzbeiträge zu finanzieren, ohne dass es dadurch zu einer spürbaren Versor- 

gungsverbesserung kommen wird. Die Bundesregierung lässt darüber hinaus leider die 

Chance ungenutzt, die in wenigen Gebieten bestehende Unterversorgung durch einen 

Abbau der in weiten Teilen bestehenden Überversorgung zu beseitigen. Stattdessen 

werden einseitig zahlreiche Förderungsinstrumente für die Niederlassung in unterver- 

sorgten Gebieten entwickelt, ohne ausreichend Einsparungen durch den aktiven Abbau 

der Überversorgung zu bewirken. 

Insbesondere im Bereich der Zahnärzte finden sich Regelungen, die zu einer enor- 

men Vergütungsausweitung führen. In Kombination mit der neuen Gebührenordnung 

für Zahnärzte (GOZ) wirken sich der Wegfall der Budgetierung und die Unterminie- 

rung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität ausschließlich zu Lasten der Bei- 

tragszahler aus. Dies lehnen die Innungskrankenkassen mit Vehemenz ab! Dass die 

Innungskrankenkassen nunmehr für eine höhere Vergütung zu sorgen haben, nur 

weil das wettbewerblich genutzte Alleinstellungsmerkmal der Ersatzkassen, mehr 

Honorar zu zahlen, zurückgenommen wird, ist unverständlich. 

Die Stärkung des Einflusses der Länder auf die Bedarfsplanung sehen wir mit großer 

Skepsis. Auch wenn im Detail ersichtlich wird, dass der tatsächliche Einfluss der 

Länder eher gering sein dürfte, drängt man dennoch die Selbstverwaltung unnötig 

zurück und erweitert damit den ohnehin schon komplexen Abstimmungsprozess. Ein 

Versorgungssystem, das nach politischen Erwägungen regional beeinflusst wird, 

lehnen wir strikt ab. Zumal die Erfahrung zeigt, dass die geforderte Mitverantwortung 

der Länder in der Regel eine finanzielle Mitverantwortung nicht einschließt. 

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Die geplante Reform des Gemeinsamen Bundesausschusses ist in den Augen der 

Innungskrankenkassen ebenfalls eine Schwächung der Selbstverwaltung. Sinnvolle 

Änderungen hinsichtlich mehr Transparenz lässt die Bundesregierung außen vor. 

Stattdessen wird der sektorübergreifende Ansatz unverständlicherweise durch einen 

sektorspezifischen Ansatz ersetzt – in Zeiten, in denen die Sektorengrenzen eigent- 

lich zu überwinden sind. 

Die geschaffene Möglichkeit, ausgeweitete Satzungsleistungen anbieten zu können, 

begrüßen die Innungskrankenkassen. Allerdings erscheint es uns fragwürdig, ob das 

Instrument auch tatsächlich genutzt wird. Derzeit dürfte keine Krankenkasse willens 

und in der Lage sein, Zusatzbeiträge zu riskieren, um Satzungsleistungen anzubie- 

ten. 

Eine Zentralisierung des Umlageverfahrens lehnt der IKK e. V. entschieden ab. Für 

eine Reform des Aufwendungsausgleichsgesetzes besteht kein dringender Hand- 

lungsbedarf. Das U 1 und U 2-Verfahren verläuft prozessual reibungslos und 

bürokratiearm. Sinnvolle Synergien, die heute Krankenkassen und die angeschlos- 

senen Umlagekassen bündeln, könnten nicht mehr genutzt werden. Durch die Mög- 

lichkeit eigenständiger Umlagesätze entsteht ein Wettbewerb unter den Kassen um 

möglichst marktfähige Beiträge. Eine Zentralisierung würde zu hohen Aufbau- und 

dauerhaften Prozesskosten führen, da neue Strukturen und Datenwege notwendig 

würden. Es müssten hochsensible Personendaten von den Krankenkassen zu der 

zentralen Umlagekasse gemeldet werden, was enorme prozessuale und daten- 

schutzrechtliche Probleme aufwerfen würde. Ferner hätte fehlender Wettbewerb 

steigende Beiträge zur Folge, da der Markt nicht mehr preisregulierend und effizi- 

enzsteigernd wirken könnte. Einmal mehr würde die Politik eine erst seit kurzem ein- 

geführte Regelung ändern, für die die Kassen hohe Investitionskosten getätigt ha- 

ben. Ordnungspolitisch sind die Vorhaben des Gesetzgebers hoch problematisch, da 

mit einer zentralen Umlagekasse ein weiterer Schritt in Richtung Einheitskasse ge- 

gangen wird. 

Die Regelungen im Zusammenhang mit Insolvenz/Schließung von Krankenkassen 

sind grundsätzlich sinnvoll, hat sich doch gezeigt, dass die jetzigen Regelungen im 

Ernstfall nicht oder erst mit Verzögerung greifen. Skeptisch sind wir jedoch, ob die 

Haftungsverschärfungen greifen. Sie sind nachvollziehbar, werden jedoch ins Leere 

laufen. Es dürfte schwer werden zweifelsfrei nachzuweisen, dass eine Krankenkasse 

vorsätzlich und geplant Versicherten einer geschlossenen Krankenkasse eine Auf- 

nahme verwehrt oder erschwert hat. 

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Der IKK e. V. begrüßt die Regelungen zu der sektorenübergreifenden Versorgungs- 

konzeption im Bereich der ambulanten spezialärztliche Versorgung, weil damit dem 

Prinzip ambulant vor stationär gefolgt wird. Um zukünftige Versorgungsprobleme im 

Sinne einer sektorenübergreifenden Versorgung zu lösen, sollte eine differenzierte 

Betrachtung herangezogen werden, die in der Zukunft zwischen primärärztlicher, 

fachärztlicher und spezialisierter fachärztlicher Versorgung unterscheidet. Bei der 

Aus- bzw. Umgestaltung bedarf es jedoch erheblicher Anpassungen am Gesetzes- 

vorschlag. Denn einerseits muss noch ein Umverteilungsmechanismus zwischen den 

betroffenen Sektoren definiert werden, anderseits ist ein sektorenübergreifendes be- 

reinigtes Budget auf der Grundlage einer Bedarfsprüfung einschließender Indikatio- 

nen zu entwickeln. Darüber hinaus muss eine geregelte Zulassung für diese Versor- 

gung sichergestellt sein und zwingend über die Zulassungsausschüsse organisiert 

werden. 

Grundsätzlich begrüßt der IKK e. V. eine Beschleunigung des Verfahrens im Rah- 

men der Umsetzung zu den DMP Richtlinien. Jedoch ist zu befürchten, dass die 

neuen Richtlinien zum DMP eine geringere Rechtsverbindlichkeit haben werden so- 

wie für die Krankenkassen die Möglichkeit entfällt, spezifische Positionen im Rahmen 

eines Anhörungsverfahrens einzubringen. Eine Anpassung der Regelungskompe- 

tenz, der Dokumentation sowie der Evaluation wird daher als nicht notwendig erach- 

tet. 

Der G-BA soll zukünftig die Möglichkeit haben, Untersuchungs- und Behandlungs- 

methoden mit dem Potential einer Behandlungsalternative aber bisher unklarem Nut- 

zen einer Erprobung zuzuführen. Hierbei muss jedoch gewährleistet sein, dass eine 

Finanzierung der medizinischen Leistung durch die GKV ausschließlich im Rahmen 

hochwertiger klinischer Studien erfolgt. Darüber hinaus wird der Industrie das Recht 

eingeräumt, einen Antrag auf Erstellung einer Richtlinie zur Erprobung ihrer Produkte 

oder Anwendungen beim G-BA zu stellen. Die Verantwortung für Planung, Beauftra- 

gung und Steuerung der Studie liegt dann beim G-BA. Diesen Vorschlag lehnt der 

IKK e. V. ab. 

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Themenpunkt 1: Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung 

Zu Artikel 1 (Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) 

Nr. 35 

§ 101 SGB V – Bedarfsplanung 

Beabsichtigte Neuregelung 

Dem G-BA wird vorgegeben, die Planungsbereiche mit Wirkung ab 01. Januar 2013 so 

zu gestalten, dass sie einer flächendeckenden Versorgung dienen und sie nicht mehr 

zwingend den Stadt- und Landkreisen entsprechen. Dabei sind auch Ärzte, die in Kran- 

kenhäusern oder ähnlichen Einrichtungen tätig sind, und Ärzte, die an der spezialärztli- 

chen Versorgung nach § 116b teilnehmen, einzubeziehen. Bei der Anpassung der Ver- 

hältniszahlen ist nicht mehr stichtagbezogen die Zahl der Ärzte maßgeblich, sondern es 

ist die demographische Entwicklung zu berücksichtigen. Sonderbedarfszulassungen 

sollen gezielt als Instrument zur Feinsteuerung der Versorgungssituation erteilt werden 

dürfen. 

Bewertung 

Die Neuregelungen sind sinnvoll, um für die drei Ebenen der primärärztlichen, fachärztli- 

chen und spezialärztlichen Versorgung angemessen differenziert und an dem tatsächli- 

chen Versorgungsbedarf orientiert planen zu können. Unter den gegenwärtigen rechtli- 

chen Bedingungen ist das so nicht möglich – insofern ist die vorgesehene gesetzliche 

Regelung grundsätzlich zu begrüßen. Ohne begleitende Maßnahmen ist allerdings frag- 

lich, ob Unterversorgung in ländlichen Regionen wirksam bekämpft werden kann; hierzu 

zählen beispielsweise Mitwirkungspflichten von Städten und Gemeinden zur Schaffung 

geeigneter infrastruktureller Unterstützung. 

Die Vermeidung von (drohender) Unterversorgung ist aber, um flexibel und schnell agie- 

ren zu können, zwingend mit dem Abbau von Überversorgung zu verbinden. Denn un- 

abhängig von finanziellen Gesichtspunkten kann der Versorgungsbedarf nur auf diese 

Weise zeitnah gedeckt werden. Daher ist eine Planungsbereich-übergreifende und da- 

mit bundesweit einheitliche Definition von „Versorgungsbedarf“ erforderlich. Hierdurch 

wird ein übermäßiger Neuzugang von Leistungserbringern vermieden und eine ansons- 

ten weiterhin drohende Perpetuierung von Über- und Unterversorgung ausgeschlossen, 

die durch landesspezifische Festlegungen zum Versorgungsbedarf andernfalls drohen. 

(s. hierzu Anmerkungen zu Art. 1 Nr. 34) 

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Darüber hinaus ist für eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung eine verlässliche Be- 

stimmbarkeit aller an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärz- 

te erforderlich. Daher muss die Anzahl der niedergelassenen und insbesondere der in 

Krankenhäusern tätigen Ärzte weiterhin in die Bedarfsplanung einbezogen werden und 

der jeweilige Versorgungsauftrag, bzw. Ermächtigungsumfang berücksichtigt werden.. 

Hierzu ist eine Mitteilungspflicht für Krankenhäuser über die bei ihnen beschäftigten Ärz- 

te und eine Harmonisierung der Zulassungsverfahren erforderlich. Hierdurch wird auch 

eine nicht nachvollziehbare Ausweitung der Anzahl der in Krankenhäusern tätigen Ärzte 

und der von ihnen erbrachten Leistungen vermieden. 

Änderungsvorschlag 

§ 101 Absatz 2 Satz 2 wird wie folgt geändert: 

„Die Anpassung der Verhältniszahlen nach Satz 1 Nr. 3 hat insbesondere unter Berück- 

sichtigung der demographischen Entwicklung und der Anzahl aller an der vertragsärztli- 

chen Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 bis 2b teilnehmenden Ärzte zu erfolgen.“ 

Für Krankenhäuser, die Ärzte beschäftigen, die an der ambulanten vertragsärztlichen 

Versorgung teilnehmen, muss zur Vorbereitung der Bedarfsplanung eine Mitteilungs- 

pflicht gegenüber den Zulassungsausschüssen über die Anzahl der von ihnen angestell- 

ten Ärzte und die davon an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte auf- 

erlegt werden. 

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Nrn. 11, 27, 28, 30, 34 und 62 

§§ 71, 90, 90a, 92, 99, 212 SGB V – Stärkung der Einwirkungsmöglichkeiten der 

Länder unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten 


Die Bundesländer erhalten ein Mitberatungsrecht bei den Beratungen des G-BA zu Fra- 

gen der Bedarfsplanung und in den Landesausschüssen, über die sie künftig auch die 

Rechtsaufsicht führen sollen. Außerdem können sie ein sektorenübergreifendes Gremi- 

um schaffen, das Empfehlungen zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen abge- 

ben kann. 

Selektivverträge nach §§ 73b, 73c und 140a SGB V sind künftig der für die Krankenkas- 

se zuständigen Aufsichtsbehörde vorzulegen. Innerhalb der Beanstandungsfrist haben 

diese die Verträge auch den zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder 

vorzulegen, in denen die Verträge wirksam werden und gegebenenfalls mit diesen das 

Benehmen herzustellen. 

Bedarfspläne werden weiterhin von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einverneh- 

men mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen aufgestellt. 

Dabei können sie von den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses künftig 

abweichen; dies betrifft beispielsweise die Bestimmung der Planungsbereiche und die 

Verhältniszahlen. Anstelle der bisherigen Benehmensherstellung mit den zuständigen 

Behörden der Länder, sind diesen künftig die Bedarfspläne vorzulegen, die von ihnen 

beanstandet werden können. 

Die Krankenkassen aller Kassenarten werden verpflichtet, sich für jedes Land auf einen 

gemeinsamen Bevollmächtigte mit Abschlussbefugnis zu einigen. Sofern Landesver- 

bände bestehen oder deren Aufgaben von einer Krankenkasse oder einem anderen 

Landesverband wahrgenommen werden, gelten diese als Bevollmächtigter. 

Bewertung 

Ein Mitberatungsrecht der Länder in Fragen der Bedarfsplanung beim Gemeinsamen 

Bundesausschuss wird abgelehnt. Die Interessen der Landesebene werden durch die 

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bisherigen Strukturen des G-BA bereits ausreichend berücksichtigt. Die geplante Neu- 

regelung erschwert und verzögert lediglich die Beratungen im G-BA. 

Gleiches gilt für die Beratungen in den Landesausschüssen. Planungshoheit, Leistungs- 

erbringung und Kostentragung müssen weiterhin bei den Selbstverwaltungspartnern 

liegen. Ein Auseinanderfallen dieser Aspekte kann zu nicht kalkulierbaren Versorgungs- 

und Finanzierungsrisiken führen. Dies kann letztlich zu Nachteilen in der Versorgung der 

Versicherten führen. 

Eine sektorenübergreifende Versorgungssteuerung ist dringend erforderlich und wird 

ausdrücklich begrüßt. Diese kann aber nicht durch das in § 90 a SGB V vorgesehene 

Gemeinsame Landesgremium erfolgen. Sie sollte vielmehr ausschließlich den Leis- 

tungserbringern und Kostenträgern vorbehalten bleiben; hier wäre eine Beteiligung der 

Landeskrankenhausgesellschaften an den Landesausschüssen denkbar (s. u. Themen- 

schwerpunkt 4). Denn das vorgesehene Gremium ist (insbesondere angesichts seiner 

Rechtsausstattung) nicht geeignet, die notwendige Abstimmung und Steuerung der sek- 

torenübergreifenden Versorgung zu gewährleisten. Die föderale Struktur lässt unter- 

schiedliche Versorgungsstrukturen und –grade befürchten. Überdies sind durch ein zu- 

sätzliches Gremium zusätzlicher Bürokratieaufwand, zusätzliche Verwaltungskosten und 

zeitaufwändige Beratungsprozesse zu erwarten. 

Die insbesondere durch Wettbewerb zu erzielenden Versorgungsverbesserungen durch 

selektivvertragliche Gestaltungsmöglichkeiten werden durch aufsichtsrechtliche Beans- 

tandungsmöglichkeiten konterkariert. Sie sind daher insgesamt abzulehnen. 

Um eine bundesweit einheitliche Versorgung sicher zu stellen, sind die Bedarfspla- 

nungsrichtlinien des G-BA bindend auszugestalten. Abweichungsmöglichkeiten auf Lan- 

desebene lassen auf Grund der föderalen Struktur starke regionale Abweichungen in 

der Versorgung befürchten. Es sind daher insbesondere bundeinheitliche Definitionen 

von „Versorgungsgrad“ und „Verhältniszahlen“ erforderlich, die vom G-BA vorzugeben 

sind. Abweichungsmöglichkeiten der Länder sind auszuschließen, denn die Bedarfs- 

bezogene Definition von Planungsbereichen, insbesondere in der spezialärztlichen Ver- 

sorgung darf nicht an Landesgrenzen scheitern. Dies gilt insbesondere für die Versor- 

gung im Randbereich von Stadtstaaten. (vgl. hierzu auch Ausführungen zu Art. 1 Nr. 35) 

Die Verpflichtung der Benennung von Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis wird ab- 

gelehnt, weil die in §§ 207 und 212 SGB V enthaltenen Regelungen den erzielten Zweck 

bereits erfüllen. Die derzeitige Organisationsstruktur der Kassenarten entspricht der in- 

tendierten Zielsetzung. Eine Notwendigkeit für diese Gesetzesänderung wird daher nicht 

gesehen und die Regelung daher abgelehnt. Überdies widerspricht die beabsichtigte 

Regelung der in § 207 SGB V und insbesondere der in dessen Abs. 4a vorgesehen Re- 

gelung. 

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Die vorgesehenen Änderungen werden gestrichen. 

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Nrn. 31 e, 31 f, 33, 36 und 37 c (und Art. 8 Nr. 5 - § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV) 

§§ 95 Abs. 7 und 9b, 98 Abs. 2 Nr. 12 und Abs. 3, 103 Abs. 4 und 105 Abs. 3 SGB V 

– Förderung des Zulassungsverzichts in überversorgten Gebieten, befristete Zu- 

lassung 


Um Überversorgung abzubauen, wird die bestehende Möglichkeit der KVen, den freiwil- 

ligen Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung finanziell zu fördern, erweitert. Zudem 

wird den KVen ermöglicht, bei der Ausschreibung von Vertragsarztsitzen zur Nachbe- 

setzung in überversorgten Planungsbereichen ein Vorkaufsrecht auszuüben. Das wirt- 

schaftliche Interesse des ausscheidenden Vertragsarztes an der Verwertung der Arzt- 

praxis bleibt geschützt. Ein Vorkaufsrecht der KV besteht nicht, wenn sich ein Kind, 

Ehegatte oder Lebenspartner des ausscheidenden Vertragsarztes oder ein Vertragsarzt, 

mit dem die Praxis bisher gemeinschaftlich ausgeübt wurde, um die Nachbesetzung 

bewerben. Es wird in offenen Planungsbereichen mit einem Versorgungsgrad von 100 

% die Möglichkeit der zeitlichen Befristung einer Zulassung eröffnet. 

Bewertung 

Die Erweiterung der Möglichkeiten zur finanziellen Förderung eines Zulassungsverzichts 

und der Aufkaufsmöglichkeiten von Praxen durch die KVen ist sinnvoll und zu begrüßen. 

Das Vorkaufsrecht der KVen bei fehlender Versorgungsnotwendigkeit sollte verpflich- 

tend ausgestaltet werden, denn nur hierdurch kann vermieden werden, dass eine KV 

dieses sinnvolle Instrument zur Versorgungssteuerung nicht nutzt und die Regelung ins 

Leere laufen lässt. Der Ausschluss des Vorkaufsrechtes, wenn der Nachfolger dem in § 

103 Abs. 4 Satz 5 Ziffer 5 und 6 bezeichneten Personenkreis angehört, sollte auf die 

Fälle beschränkt werden, in denen der Nachfolger bereits seit geraumer Zeit in der Pra- 

xis tätig war. Außerdem sollten die Zulassungsausschüsse verpflichtet werden, vor jeder 

Nachbesetzung zunächst zu prüfen, ob diese aus Versorgungsgründen erforderlich ist. 

Eine Nachbesetzung sollte grundsätzlich nur bei positiver Bedarfsprüfung erfolgen. Eine 

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schrittweise Einführung wäre denkbar. Die Möglichkeit zur Befristung von Zulassungen 

sollte sich nicht nur auf offene Planungsbereiche mit einem Versorgungsgrad von 100 % 

erstrecken, sondern natürlich auf alle überversorgten Gebiete, um die Versorgungssteu- 

erung effizient zu flexibilisieren. 


§ 103 Abs. 4c S. 2 SGB V (neu) wird am Ende durch die Wörter „und dieser bereits über 

einen angemessenen Zeitraum in der Praxis tätig war und die Nachbesetzung aufgrund 

einer regionalen Unterversorgung erforderlich ist“ ergänzt. 

Die Änderung von § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV ist auf alle überversorgten Gebiete zu erstre- 

cken. 

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Nr. 36 a) cc) 

§ 103 Abs. 4 S. 5 SGB V – Anpassung der gesetzlichen Vorgaben zur Auswahl ei- 

nes Praxisnachfolgers 


Bei der Nachbesetzung von Vertragsarztpraxen in überversorgten Gebieten sind Ver- 

sorgungsgesichtspunkte künftig stärker zu berücksichtigen. Bei der Auswahlentschei- 

dung hat der Zulassungsausschuss zu berücksichtigen, wenn ein Bewerber zuvor für die 

Dauer von fünf Jahren in einem unterversorgten Gebiet ärztlich tätig gewesen ist oder 

der Bewerber Ehegatte, Lebenspartner oder ein Kind des bisherigen Vertragsarztes ist. 

Bewertung 

Die Bevorzugung von Bewerbern bei Erfüllung besonderer Versorgungsbedürfnisse (be- 

stimmte Zusatzqualifikationen; Bereitschaft auch in unterversorgtem Gebiet tätig zu 

werden) ist zu begrüßen, um der vorhandenen Versorgungsstruktur besser Rechnung 

tragen zu können. 

Es sollte lediglich die Sitzverlegung von einem überversorgten Gebiet in ein unterver- 

sorgtes Gebiet gefördert werden, da ansonsten eine Abwanderung in überversorgte Ge- 

biete droht. Nachbesetzungen in überversorgten Gebieten sind grundsätzlich abzuleh- 

nen. 


§ 103 Abs. 4 S. 5 Nr. 4 SGB V (neu) wird gestrichen. 

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Nr. 36 

§ 103 Abs. 4 und 4d (neu) SGB V – Anpassung der Regelung zur Übernahme eines 

Vertragsarztsitzes durch ein MVZ 


Die Übernahme eines Vertragsarztsitzes durch ein MVZ kann nur dann genehmigt wer- 

den, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung nicht entgegenstehen. Sofern die 

Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte nicht Ärzten zusteht, erhalten die 

anderen Bewerber ein Vorkaufsrecht. 

Bewertung 

Die Regelung wird begrüßt. 


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Nrn. 22, 23 b), 24, 35 c) 

§§ 87 Abs. 2e, 87a Abs. 2 S. 1, 2 und 4 und Abs. 3, 87b Abs. 3, 101 Abs. 6, 105 Abs. 

1a SGB V – Weiterentwicklung der Steuerung des Niederlassungsverhaltens über 

Vergütungsanreize 


Fallzahlbegrenzende oder –mindernde Maßnahmen finden bei Versorgung von Versi- 

cherten in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Gebieten keine An- 

wendung. 

Es sollen Zuschläge auf den Orientierungswert vereinbart werden für besonders förde- 

rungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungs- 

erbringern. 

Bei Zahnärzten wird eine Neuregelung zur Feststellung eines zusätzlichen lokalen Ver- 

sorgungsbedarf geschaffen, um die Option zur Zahlung von Sicherstellungszuschlägen 

bei lokalem Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen zu eröffnen. 

Die KVen erhält bei entsprechendem Versorgungsbedarf die Möglichkeit, einen Struktur- 

fonds einzurichten, in den 0,1 % der jeweiligen Gesamtvergütung seitens der KV und 

ergänzend eine entsprechend gleich große Summe seitens der Krankenkassen einflie- 

ßen. Im Einvernehmen mit den Kassen können die KVen mit diesen Mitteln Maßnahmen 

für Niederlassung ergreifen und finanzielle Anreize setzen. 

Bewertung 

Der Verzicht von Abstaffelungsregelungen in unterversorgten oder von Unterversorgung 

bedrohten Gebieten wird begrüßt. 

Die Zuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen oder für Leistungen von 

besonders zu fördernden Leistungserbringern werden abgelehnt, da eine sachliche 

Rechtfertigung dieser Zuschläge nicht ersichtlich ist. Die Leistungserbringung ist im Ein- 

heitlichen Bewertungsmaßstab abgebildet; darüber hinaus gehende überdurchschnittli- 

che Qualität der Leistungserbringung vermag Zuschläge nicht zu rechtfertigen. Die stei- 

gende Nachfrage nach einer solchen Leistungserbringung trägt der erhöhten Qualität 

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bereits in ausreichendem Maße Rechnung. Über diese Zuschläge Leistungserbringer 

davon zu überzeugen, sich in strukturschwachen Regionen niederzulassen ist ebenfalls 

nicht gerechtfertigt, da bereits die Ausnahme von Abstaffelungsregelungen dem in aus- 

reichendem Maße Rechnung trägt. 

Da den beabsichtigten Sicherstellungszuschlägen für Zahnärzte keine Zulassungsbe- 

schränkungen wegen Überversorgung gegenüberstehen ist eine Verbesserung der Ver- 

sorgungssituation nicht zu erwarten; vielmehr drohen ausschließlich Mehrkosten. Die 

Regelung wird daher abgelehnt. 

Die Einrichtung eines Strukturfonds durch die KVen wird abgelehnt, da die in den letzten 

Jahren von den Krankenkassen bereits ausreichend zusätzliche Finanzmittel aufge- 

bracht wurden; zusätzliche Finanzmittel sind abzulehnen. Die Gründung eines Struktur- 

fonds würde zudem wegen der bereits vorhandenen Förderungsmöglichkeiten nach § 

105 Abs.1 und 4 zu unnötigen Doppelstrukturen führen, da die der Neuregelung zu 

Grunde liegenden Ziele durch die vorhandenen Regelungen bereits erreicht werden. 

Eine finanzielle Beteiligung der Krankenkassen – insbesondere ohne entsprechende 

Entscheidungsbefugnis über die Mittelverwendung – kommt daher nicht in Betracht. Es 

sollte vielmehr den KVen alleine ermöglicht werden, einen Sicherstellungsfonds einzu- 

richten, der aus der Gesamtvergütung zu speisen ist. 


§ 87 a Abs. 2 S. 4 (neu) wird gestrichen. 

In § 101 Abs. 6 werden die Wörter „Nummer 3 bis 5“ durch die Wörter „Nr. 2a bis 5“ er- 

setzt. 

§ 105 Abs. 1a S.2 wird gestrichen. 

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Nr. 

§§ 116, 116a SGB V – Ermächtigung von Krankenhäusern bei lokalem Versor- 

gungsbedarf und von Ärzten, die in Rehabilitations- oder Pflegeeinrichtungen tä- 

tig sind 


Die Möglichkeit, bei entsprechendem Versorgungsbedarf Krankenhausärzte zur Teil- 

nahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen wird auf Ärzte, die in Re- 

ha- oder Pflegeeinrichtungen tätig sind, erweitert. Krankenhäuser können künftig auch 

dann, wenn der Landesausschuss für das Gebiet einen zusätzlichen lokalen Versor- 

gungsbedarf festgestellt hat, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung er- 

mächtigt werden. 

Bewertung 

Die Regelungen werden grundsätzlich begrüßt. Um die Ausgestaltung aber möglichst 

flexibel halten und auf eine möglicherweise übermäßige Ausweitung der Zahl der Er- 

mächtigten in Zukunft schnell reagieren zu können, sollten die Ermächtigungen zeitlich 

befristet werden. In den Abrechnungen sind die Leistungserbringer eindeutig zu kenn- 

zeichnen. Die Abrechnungen sind den Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu unterziehen. 


In § 116 werden nach der Klammer die Wörter „zeitlich befristet“ eingefügt. Nach Satz 2 

wird folgender Satz eingefügt: „Für die von den ermächtigten Ärzten erbrachten Leistun- 

gen gelten die §§ 106 und 106a entsprechend.“ 

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Nr. 14 

§ 75 Abs. 1 S. 3 SGB V – Sektorenübergreifende Organisation des ärztlichen Not- 

dienstes 


Die Bedeutung eines sektorenübergreifenden Notdienstes wird gestärkt: KVen können 

künftig den vertragsärztlichen Notdienst auch durch Kooperationen und eine organisato- 

rische Verknüpfung mit Krankenhäusern sicherstellen. 

Bewertung 

Die Regelung wird grundsätzlich begrüßt. Es muss aber verdeutlicht werden, dass der 

Sicherstellungsauftrag der KVen hierdurch nicht berührt wird. 


Die Gesetzesbegründung sollte entsprechend angepasst werden. 

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Nrn. 15, 32, 37 

§§ 77 Abs. 3, 95d, 105 Abs. 1 S.2 und Abs. 5 SGB V – Betrieb von Eigeneinrichtun- 

gen durch KVen und kommunalen Träger 


Die Rechtsgrundlagen für den Betrieb von Eigeneinrichtungen durch KVen sollen ver- 

bessert werden. Es wird klargestellt, dass die in Eigeneinrichtungen erbrachten Leistun- 

gen aus der Gesamtvergütung und nicht aus den Verwaltungskosten der KVen vergütet 

werden. 

Kommunale Träger erhalten die Möglichkeit, mit Zustimmung der KV in begründeten 

Ausnahmefällen eine Eigeneinrichtung zu errichten. 

Bewertung 

Grundsätzlich wird die Möglichkeit zum Betrieb von Eigeneinrichtungen zur Verbesse- 

rung der Versorgung in strukturschwachen Gebieten begrüßt. Zwingende Vorausset- 

zung sollte hierfür aber eine eingetretene oder in absehbarer Zeit drohende Unterver- 

sorgung sein, um einen Betrieb in ausreichend versorgten Gebieten auszuschließen. 

Zusätzliche finanzielle Belastungen der Krankenkassen durch den Betrieb dieser Ein- 

richtungen sind auszuschließen. 

Die Eigeneinrichtungen kommunaler Träger sollten analog der ambulanten tätigen Ärzte 

in stationären Einrichtungen über zeitlich befristete Ermächtigungen an der Versorgung 

teilnehmen können. Der Betrieb dieser Einrichtungen darf nicht ausschließlich von der 

Zustimmung der KV abhängig gemacht werden. Dies obliegt dem Zulassungsaus- 

schuss. Durch die zeitliche Befristung wird eine flexible Ausgestaltung der Versorgungs- 

steuerung ermöglicht (s. Anmerkungen zu Art. 1 Nr. 42 und 43). Die Subsidiarität ge- 

genüber dem Sicherstellungsauftrag der KVen ist herauszustellen, und die in diesen 

Einrichtungen erbrachten Leistungen müssen den Prüfungen nach §§ 106, 106a SGB V 

unterzogen werden. 

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§ 105 Abs. 1 Satz 3 (neu) wird wie folgt gefasst: „Die in den Einrichtungen nach Satz 2 

und Abs. 5 erbrachten ärztlichen Leistungen sind aus der vertragsärztlichen Gesamtver- 

gütung zu vergüten; sie sind in die Prüfungen nach §§ 106 und 106a einzubeziehen.“ 

§ 105 Abs. 5 S. 1 (neu) wird wie folgt gefasst: „In Gebieten, für die der Landesaus- 

schuss der Ärzte und Krankenkassen die Feststellung nach § 100 Abs. 1 und 3 getroffen 

hat, können kommunale Träger in begründeten Ausnahmefällen eigene Einrichtungen 

zur unmittelbaren medizinischen Versorgung der Versicherten betreiben.“ In Satz 2 wer- 

den vor den Wörtern „zu ermächtigen“ die Wörter „zeitlich befristet“ eingefügt. 

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Nr. 4 

§ 28 SGB V – Delegation ärztlicher Leistungen 


Die Delegationsmöglichkeiten von Leistungen zur Entlastung von Ärzten sollen befördert 

werden. Die Partner der Bundesmantelverträge erhalten den Auftrag, bis 6 Monate nach 

Inkrafttreten des Gesetzes beispielhaft eine Liste delegationsfähiger Leistungen in der 

ambulanten ärztlichen Versorgung zu erstellen 

Bewertung 

Die Regelung wird wegen der dadurch steigenden Rechtssicherheit für Pflegekräfte be- 

grüßt. Wegen der erforderlichen Rechtssicherheit darf die vorgesehene Festlegung de- 

legationsfähiger Leistungen durch die Partner der Bundesmantelverträge nicht beispiel- 

haft sein; sie muss vielmehr abschließend sein, um die nötige Rechtssicherheit zu erhal- 

ten. Außerdem ist nur dadurch gewährleistet, dass die ebenfalls notwendigen Regelun- 

gen zur Honorierung und Qualitätssicherung dieser Leistungen getroffen werden kön- 

nen. Darüber hinaus muss die Letztverantwortung beim Arzt verbleiben. 


In § 28 Abs. 1 S. 3 (neu) wird das Wort „beispielhaft“ gestrichen und vor dem Wort „An- 

forderungen“ die Wörter „insbesondere qualitativen“ eingefügt. 

Nach S. 3 wird folgender Satz eingefügt: „Der Bewertungsausschuss für die ärztlichen 

Leistungen nach § 87 Abs. 1 S. 1 beschließt, in welchem Umfang der Arzt die von Per- 

sonen nach Satz 2 in seinem Auftrag erbrachten Leistungen zu vergüten hat.“ (Alternati- 

ve Regelung in § 87 Abs. 2a möglich) 

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Nr. 22 

§ 87 Abs. 2a S. 3, Abs. 2b und Abs. 2c SGB V – Ausbau der Telemedizin 


Telemedizin soll vor allem für den ländlichen Raum ausgebaut werden. Der Bewer- 

tungsausschuss wird daher beauftragt festzulegen, in welchem Umfang ärztliche Leis- 

tungen des EBM ambulant telemedizinisch erbracht werden können und wie in Folge 

der derzeitige EBM entsprechend anzupassen ist. 

Bewertung 

Die Regelungen werden wegen ihrer Kosten sparenden Wirkung und wegen der ver- 

besserten Möglichkeit zur Versorgung in strukturschwachen Regionen begrüßt. In den 

Gebührenordnungspositionen sind die niedrigeren Arztzeiten zu berücksichtigen, Anrei- 

ze für eine nicht bedarfsgerechte Mengenausweitung zu vermeiden und klare Regelun- 

gen zur Qualitätssicherung und zu (Sach-)Kosten zu treffen. Vor diesem Hintergrund 

und in Anbetracht der Tatsache, dass grundsätzlich der G-BA entscheidet, welche Leis- 

tungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen, sollte 

der G-BA beauftragt werden, die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Richtli- 

nien zu beschließen. Dabei muss eine zwingend nachzuweisende Kostenersparnis wis- 

senschaftlich fundiert sein, um den Leistungskatalog entsprechend zu erweitern. Eine 

Finanzierung sollte nur im Rahmen der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung erfol- 

gen. 


Die Richtlinienkompetenz des G-BA wird in dem Katalog des § 92 Abs. 1 S. 2 entspre- 

chend erweitert. 

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Nr. 36 

§ 103 Abs. 4 S. 6 SGB V und Ärzte-ZV und Zahnärzte-ZV – Stärkung der Vereinbar- 

keit von Familie und Beruf 


Die Möglichkeit für Vertragsärztinnen, sich im zeitlichen Zusammenhang mit einer Ent- 

bindung vertreten zu lassen, wird von 6 auf 12 Monate verlängert. 

Die Möglichkeit für die Beschäftigung eines Entlastungsassistenten wird für die Erzie- 

hung von Kindern für bis zu 36 Monate sowie für die Pflege von Angehörigen für bis zur 

6 Monate eröffnet. Die KVen erhalten die Möglichkeit, den 36- bzw. 6 Monatszeitraum 

zu verlängern. 

Bei der Auswahlentscheidung über die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes in ei- 

nem gesperrten Bereich werden Kindererziehungs- bzw. Pflegezeiten, durch die eine 

ärztliche Tätigkeit unterbrochen wurde, fiktiv berücksichtigt. 

Bewertung 

Die beabsichtigen Neuregelungen werden begrüßt. Die Fristverlängerungen in den Zu- 

lassungsverordnungen scheinen sachgerecht. Darüber hinaus gehende, von der KV zu 

genehmigenden Verlängerungen sollten auf begründete Einzelfälle beschränkt werden, 

da andernfalls die (gerade erst zu verlängernden) Fristen ins Leere laufen. 


Die Zulassungsverordnungen sind entsprechend anzupassen und die Fristverlängerun- 

gen auf begründete Einzelfälle zu beschränken. 

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Themenpunkt 2: Verbesserung der erlebten Versorgungsrealität der 

Patienten 


Nrn. 2, 8 

§§ 11, 39 SGB V – Verbesserung des Entlassmanagements nach Krankenhausauf- 

enthalt 

Beabsichtigte Neuregelungen 

Die Verbesserung des Versorgungsalltags soll für die Patientinnen und Patienten unmit- 

telbar spürbar werden. Hierzu soll das Entlassmanagement nach dem Krankenhausauf- 

enthalt verbessert werden. Seit 2007 haben Versicherte nach § 11 Abs. 4 SGB V An- 

spruch auf ein Versorgungsmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in 

die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die Vorschrift wurde nicht in dem gewünsch- 

ten Umfang umgesetzt und genutzt. Allenfalls einige Krankenhäuser bieten die Leistun- 

gen an. Hauptgrund für die fehlende Umsetzung dürfte die Unverbindlichkeit der Vor- 

schrift sein. Zwar ist die Regelung als Anspruch ausgestaltet. Dieser richtet sich jedoch 

gegen alle Leistungserbringer. Hauptanwendungsbereich dürfte jedoch das 

Entlassmanagement nach Krankenhausaufenthalt sein. Zudem ist der Anspruch mit kei- 

nerlei weiteren Sanktionsmöglichkeiten oder Anreizen ausgestattet. Der Anspruch soll 

nunmehr konkret auf das Entlassmanagement nach Krankenhausaufenthalt konzentriert 

werden, da dort die meisten Probleme auftreten. Er ist nun als unmittelbarer Bestandteil 

des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung im § 39 Abs. 1 aufgenommen. 

Bewertung 

Der IKK e. V. sieht Anpassungsbedarf. 

Leistungserbringer sollten hauptsächlich mit dieser Aufgabe betraut werden. Des Weite- 

ren sollte sich ein Überleitungsmanagement nicht nur auf die Entlassung nach Kranken- 

hausbehandlung beschränken. Die Behandlung vieler Krankheiten beginnt zwar in die- 

sem Sektor, jedoch werden hierdurch diejenigen Indikationen ausgeschlossen, die in 

anderen Versorgungsbereichen auftreten. Mit der Umsetzung eines Disease- und Case- 

Management sollten vor allem Vernetzte Versorgungsstrukturen betraut werden. Denn 

nur in Gesundheitsnetzwerken wird eine ganzheitliche Sichtweise des Prozesses der 

Leistungserbringung berücksichtigt und im Idealfall alle Etappen einer Patientenkarriere. 

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Dadurch steht die gesamte Wertschöpfungskette der Produktion von Gesundheitsdienst- 

leistungen im Mittelpunkt einer Vernetzung. Der Patient wird hier mit seinem Versor- 

gungsbedarf an die richtigen Adressen verwiesen und mit seiner Krankheit durch einen 

optimalen Weg in der Versorgungskette begleitet. Fühlbare Reibungsverluste an den 

Versorgungsschnittstellen werden reduziert, da die Patienten systematisch im regiona- 

len Gesundheitssystem betreut werden. Des Weiteren ist es für die Umsetzung des 

Disease- und Case-Management von zentraler Bedeutung, dass kooperative Strukturen 

von Ärzten oder Praxisnetze im Sinne einer regionalen effizienzorientierten Vollversor- 

gung zugelassene Leistungserbringer im SGB V werden. Dies betrifft insbesondere die 

Gründereigenschaft. 


Ergänzung im § 39 hinsichtlich der Überleitung auch in anderen Sektorengrenzen sowie 

Klarstellung wer die Aufgabe des Patientenmanagements sicherzustellen hat. Des Wei- 

teren müsste Anreize für Krankenkassen ausgebaut werden, mit Leistungserbringer Ver- 

träge im Sinne des § 11 SGB V zu schließen. Dabei muss die Präzisierung kostenneut- 

ral ausgestaltet werden. 

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Patienten 


Nr. 76 

§ 295 Abs. 3 S. 2 SGB V – Entbürokratisierung und Deregulierung 


Im Rahmen der Verbesserung der Versorgungsrealität sollen Pflegekräfte und Ärzte 

durch Bürokratieabbau von Aufgaben entlastet werden, die ihnen den direkten Kontakt 

zum Patienten erschweren. In diesem Zusammenhang soll die Kodierrichtlinie (AKR) 

aufgehoben werden. 

Bewertung 

Der IKK e. V. lehnt die Aufhebung der Kodierrichtlinie ab. 

Die AKR bildet die Grundlage für eine valide Ermittlung von vergütungsrelevanten Ver- 

änderungen des Behandlungsbedarfs. Trotzt der eindeutigen gesetzlichen Verpflichtung 

im § 295 Abs. 3 SGB V arbeitet die KBV auf eine Aussetzung der flächendeckenden 

Anwendung der AKR hin. Die Begründung, eine Überregulierung im vertragsärztlichen 

Vergütungssystem abzubauen, kann daher nicht nachvollzogen werden. Durch den 

Wegfall der AKR wird vielmehr die Ermittlung von vergütungsrelevanten Veränderungen 

des Behandlungsbedarfs entfallen. Dann müssen andere Regulierungsmechanismen 

erarbeitet werden, die die Veränderung der Gesamtvergütung auf eine andere, geeigne- 

tere Grundlage stellen. 

Auch mit Blick auf den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich zwischen den 

Krankenkassen ist eine Aufhebung der Kodierrichtlinien abzulehnen. Die ambulanten 

Diagnosen bilden die Grundlage für die Berechnung der morbiditätsorientierten Zuwei- 

sungen an die Krankenkassen. Eine zentrale Zielstellung bei der Einführung einheitli- 

cher Kodierrichtlinien bestand darin, die Datenqualität im Bereich der ambulanten Ver- 

sorgung zu verbessern und die Diagnosequalität im regionalen und arztgruppenbezoge- 

nen Vergleich anzunähern. 

Eine regional und/oder zwischen Ärzten oder Arztgruppen differierende Diagnosequalität 

bzw. Diagnosepraxis unterminiert die Zuweisungsgerechtigkeit des Morbi-RSA. Kran- 

kenkassen mit vielen Versicherten in Regionen mit hoher Datenqualität werden höhere 

Fondszuweisungen erhalten als Krankenkassen, die maßgeblich in Regionen mit niedri- 

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gerer Qualität der ambulanten Diagnosen tätig sind. Es besteht daher auch die Gefahr, 

dass Krankenkassen ausschließlich deshalb in finanzielle Schieflage geraten können, 

weil die Kodierqualität der ambulanten Ärzte in ihrer Region schlechter ist als in anderen 

Regionen. 


Die beabsichtigte Neuregelung Art. 1, Nr. 76 Buchstabe d wird gestrichen. 

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Patienten 


Nrn. 54, 55 (und Artikel 10 Nr. 1-5 - §§ 28b bis 28g Risikostruktur- 

Ausgleichsverordnung) 

§§ 137f, 137g – Entbürokratisierung der DMP 


Die Regelungskompetenz für die Inhalte der Disease Management Programme (DMP) 

wird vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) auf den Gemeinsamen Bundesaus- 

schuss (G-BA) übertragen. Dadurch sollen Vorgaben zur evidenzbasierten und struktu- 

rierten Behandlung im Rahmen der DMP schneller und flexibler in der Fläche implemen- 

tiert werden. Zudem sollen eine Entlastung der Dokumentation von DMP sowie eine 

Umgestaltung der Evaluation erfolgen. 

Bewertung 

Grundsätzlich begrüßt der IKK e. V. eine Beschleunigung des Verfahrens im Rahmen 

der Umsetzung zu den DMP Richtlinien. Jedoch ist durch den Änderungsvorschlag nicht 

sicher gestellt, dass die vorgeschlagene Übertragung der Regelungskompetenz zu Las- 

ten der Rechtsverbindlichkeit der Regelungsinhalte geht und/oder zu anderen Nachtei- 

len im Vergleich zur Verortung in der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) führt. 

Darüber hinaus würde durch das neue Verfahren die im Rahmen der Umsetzung einer 

RSA-Änderungsverordnung vorgesehen Anhörung entfallen. Dies hätte die Konse- 

quenz, dass eine gesonderte Berücksichtigung der spezifischen Position der gesetzli- 

chen Krankenversicherung auf Grund der fehlenden Anhörung keinen Niederschlag fin- 

det. 

Eine Änderung der Evaluation der DMP wird ebenso vom IKK e. V. abgelehnt. Denn 

aktuell werden bei der Reakkreditierung eines DMP ausschließlich die Ergebnisse der 

Evaluation durch das Bundesversicherungsamt (BVA) herangezogen. Somit sollte auch 

die Zuständigkeit für die Festlegung der Evaluationskriterien wie bisher bei der neutralen 

Institution BVA liegen. Darüber hinaus könnten die Vorschläge zur individualisierten 

Evaluation von DMP Programmen in der Umsetzung hohe Aufwände gegenüber dem 

jetzigen etablierten Verfahren bedeuten. Ebenfalls ist nicht auszuschließen, dass durch 

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die Neuausrichtung der Evaluation hohe zusätzliche finanzielle Aufwände entstehen. 

Zusätzlich soll die Risikoadjustierung entfallen und die Ergebnise der Evaluation gene- 

rell nicht mehr zur Reakkreditierung von Programmen herangezogen werden. Gerade 

der risikoadjustierte Vergleich zeigt die unterschiedliche Qualität der DMP bislang auf 

und ermöglicht konkrete Ansätze zur Optimierung. 

Eine Änderung der Dokumentationspflicht wird nach Auffassung des IKK e. V. ebenfalls 

nicht befürwortet. Durch die Anbindung an den RSA ist eine rechtssichere Einschrei- 

bung in das DM-Programm erforderlich. Hierzu zählt auch die schriftliche Bestätigung 

der einschreiberelevanten Dokumentationsparameter durch den Arzt. Auch unter Be- 

rücksichtigung der bisherigen Umsetzung sind Änderungen nach unserer Einschätzung 

nicht notwendig. Die Dokumentationsvorgänge in den Arztpraxen sind bereits etabliert 

und haben seit der komplett vollzogenen Umstellung auf die ausschließlich elektroni- 

sche Übermittlung von Dokumentationsdaten nicht zu größeren Problemen/Diskus- 

sionen auf Landesebene geführt. 


Eine Anpassung der Regelungskompetenz, der Dokumentation sowie der Evaluation 

wird als nicht notwendig erachtet. Vielmehr sollten zukünftig die DMP-Daten von den 

Krankenkassen auch für die Versorgungssteuerung genutzt werden können. Denn durch 

eine mögliche Ergänzung wird die bisher eingeschränkte Nutzung der im Rahmen von 

DMP erhobenen Daten für die Krankenkassen nutzbar. Hierdurch wird es den Kranken- 

kassen möglich, die an einem DMP teilnehmenden Versicherten auch in zusätzliche 

bzw. ergänzende Versorgungsprogramme zu steuern und so einer weiteren gezielten 

Betreuung zuzuführen. 

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Themenpunkt 3: Medizinische Versorgungszentren 

Artikel 1 (Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) – MVZ 

Nrn. 31, 36 

§§ 95 Abs. 1 Satz 2, 6, Abs. 1a, Abs. 2 Satz 6 und 8, Abs. 6 Satz 3 und 4, 103 Abs. 4 

und Abs. 4b – Medizinische Versorgungszentren 


Die Bundesregierung plant Einschränkungen für die Zulassung von Medizinischen Ver- 

sorgungszentren. Die Gründungsberechtigung wird auf Vertragsärzte und Krankenhäu- 

ser sowie – eingeschränkt – auf gemeinnützige Träger beschränkt. Als erlaubte Rechts- 

formen sind Personengesellschaft und Gesellschaften mit beschränkter Haftung vorge- 

sehen. Für bis zum Inkrafttreten bestehende MVZ, die keine Personengesellschaften 

oder Gesellschaften mit beschränkter Haftung sind, besteht ein Bestandsschutz. 

Die Leitung der medizinischen Versorgungszentren soll rechtlich und faktisch in ärztli- 

cher Hand liegen. 

Bei Auswahlentscheidungen über die Nachbesetzung von Arztsitzen sind Medizinische 

Versorgungszentren, bei denen die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte 

nicht Vertragsärzten zustehen, nachrangig zu behandeln. Dies gilt nicht, wenn das MVZ 

Bestandsschutz genießt. 

Ferner wird vorgesehen, dass eine Umwandlung von Angestelltenstellen in eine Zulas- 

sung als Vertragsarzt in einem überversorgten Gebiet möglich ist. 

Bewertung 

Die grundsätzliche Absicht der Bundesregierung, die Gründung neuer medizinischer 

Versorgungszentren einzuschränken, lehnen die Innungskrankenkassen ab. Ziel müsste 

es vielmehr sein, die vermehrte Ansiedlung von Medizinischen Versorgungszentren ins- 

besondere in unterversorgten Gebieten zu befördern. Die Beschränkung auf die alleini- 

ge Trägerschaft von MVZ durch Ärzte ist lebensfremd und nicht gerechtfertigt und wird 

daher abgelehnt. 

Ebenso sind die Einschränkungen und systematische Benachteiligung nicht-ärztlicher 

MVZ durch das Vorkaufsrecht von Vertragsärzten abzulehnen. 

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Die Umwandlungsmöglichkeit von Angestelltenstellen in Vertragsarztsitze in überver- 

sorgten Gebieten sehen die Innungskrankenkassen höchst kritisch und lehnen sie daher 

ab. 


Die Regelungen sind zu streichen. 

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Themenpunkt 4: Ambulante spezialärztliche Versorgung 


Art. 22, 44, 76 

§§ 116b, 87 Abs. 5a, 295 Abs. 1b und 2a SGB V 


Die wohnortnahe fachärztliche Versorgung soll durch die sektorenübergreifende Ver- 

zahnung einer ambulanten spezialärztlichen Versorgung sichergestellt werden. Dies soll 

dadurch erreicht werden, dass stufenweise eine ambulante spezialärztliche Versorgung 

für Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltenen Erkrankungen, hoch- 

spezialisierten Leistungen sowie bestimmten ambulanten Operationen und stationser- 

setzenden Eingriffen als eigenständiger Bereich für niedergelassene Ärzte und Kran- 

kenhäuser geschaffen werden. Die Konkretisierung und Ergänzung dieses Versor- 

gungsbereiches erfolgt durch den G-BA im Rahmen der Richtlinienkompetenz. Darin 

erfolgt eine einheitliche Festlegung der jeweiligen medizinischen inhaltlichen Anforde- 

rungen sowie der besonderen Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Des Weiteren gilt für 

die ambulante spezialärztliche Versorgung der Verbotsvorbehalt. Die Vergütung erfolgt 

nach EBM. Mittelfristig soll eine diagnosebezogene Vergütungssystematik und - 

kalkulation entwickelt werden unter Berücksichtigung spezifischer Investitionsbedingun- 

gen. Regelungen zur Ausgabenbegrenzung extrabudgetärer Leistungen durch das 

GKV-Finanzierungsgesetz werden aufgehoben. 

Bewertung 

Der IKK e. V. begrüßt die Regelungen zu der sektorenübergreifenden Versorgungskon- 

zeption, weil damit dem Prinzip ambulant vor stationär gefolgt wird. Jedoch wird Anpas- 

sungsbedarf gesehen. 

Um zukünftige Versorgungsprobleme im Sinne einer sektorenübergreifenden Versor- 

gung zu lösen, sollte eine differenzierte Betrachtung herangezogen werden, die in der 

Zukunft zwischen primärärztlicher, fachärztlicher und spezialisierter fachärztlicher Ver- 

sorgung differenziert. 

Versorgungsengpässe im fachärztlichen ambulanten Sektor in ländlichen Gebieten 

könnten vielfach vermieden werden, wenn die Kapazitäten des stationären Bereichs 

stärker in die ambulante Bedarfsplanung miteinbezogen würden. Hierzu sollten die be- 

stehenden Landesausschüsse nach § 90 SGB V für den Bereich der sektorenübergrei- 

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fenden spezialärztlichen Bedarfsplanung um Vertreter aus dem stationären Leistungsbe- 

reich erweitert werden. Doppelstrukturen müssen dabei vermieden werden. Deshalb ist 

es wichtig, alle Leistungsbereiche aus der Krankenhausversorgung mit in die neue Be- 

darfsplanung einzubeziehen. Dazu gehören die ambulanten Operationen, sozialpädiatri- 

sche Zentren und psychiatrische Institutsambulanzen, Leistungen nach § 116 SGB V, 

Ein-Tages-DRGs sowie teilstationäre Leistungen. Insgesamt muss für diesen neuen 

sektorübergreifenden Versorgungsbereich eine eigene Gebührenordnung erarbeitet 

werden. 

Insgesamt muss auch ein sektorenübergreifendes Budget zur besseren Leistungs- und 

Kostensteuerung implementiert werden. Die Leistungsmengen könnten analog der mor- 

biditätsbedingten Gesamtvergütung im ambulanten Bereich weiterentwickelt und festge- 

legt sowie analog der Morbidität der Vorjahre weiterentwickelt sowie analog dem statio- 

nären Budget prospektiv vereinbart werden. 

In der spezialärztlichen Versorgung müssen darüber hinaus der ambulante und der sta- 

tionäre Sektor besser verzahnt werden. Dies darf jedoch auf keinen Fall dadurch ge- 

schehen, dass auf der Grundlage empirisch nicht belegter Versorgungsdefizite für die 

ambulante spezialärztliche Versorgung gesetzliche Zulassungen ohne Bedarfsprüfung 

und ohne Mengenbegrenzung geschaffen werden. 

Des Weiteren ist aus Sicht des IKK e. V. die grundsätzliche Aufnahme aller nicht kontrol- 

lierten und nicht anerkannten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in die ambu- 

lante spezialärztliche Versorgung nicht zu vertreten. Insbesondere neue Methoden müs- 

sen auf ihre Wirksamkeit und Evidenz vor Aufnahme geprüft werden. 


Insgesamt muss ein Umverteilungsmechanismus definiert werden, der zum einen die 

spezialisierten fachärztlichen Versorgung insbesondere die Leistungsbereiche gemäß 

§ 115b SGB V und § 116b SGB V mit berücksichtigt, zum anderen die Hausärzte ge- 

rechter verteilt und bei der fachärztlichen Versorgung vorhandene Überversorgung bzw. 

Doppelstrukturen mit berücksichtigt. 

Darüber hinaus ist ein sektorenübergreifendes bereinigtes Budget zu entwickeln auf der 

Grundlage einer Bedarfsprüfung einschließender Indikationen. Die Auflistung der vorge- 

schlagenen Indikationen bedarf daher einer Prüfung. Hinsichtlich einer möglichen Berei- 

nigung der Investitionskostenpauschale schlägt der IKK e. V. einen Abschlag in Höhe 

von 10 % vor. Darüber hinaus muss eine geregelte Zulassung für diese Versorgung si- 

chergestellt sein und zwingend über die Zulassungsausschüsse organisiert werden. 

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Themenpunkt 5: Honorarreform 


Nr. 20, 23, 24, 25, 72 und 74 

§§ 85 Abs. 4 und 4a, 87, 87a, 87b, 87c, 87c, 136 Abs. 4, 264 Abs. 6, 284 Abs. 1, 295 

Abs. 3 S. 2 SGB V – Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung 


Die KVen erhalten die alleinige Kompetenz zur Honorarverteilung (Honorarverteilungs- 

maßstab), die nach haus- und fachärztlichen Versorgungsbereichen getrennt wird. Hier- 

bei haben sie das Benehmen mit den Krankenkassen herzustellen. Die KBV kann in 

Richtlinien Vorgaben hierzu bestimmen, wobei hinsichtlich des zu vereinbarenden Ver- 

gütungsvolumens das Einvernehmen und hinsichtlich der Honorarverteilung das Be- 

nehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen ist. Diesbezüg- 

liche Kompetenzen des Bewertungsausschusses entfallen ersatzlos. Mengensteuernde 

Maßnahmen im Honorarverteilungsmaßstab sollen künftig dem Leistungserbringer eine 

Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe des für die von ihm voraussichtlich erbrach- 

ten Leistungen zu erwartenden Honorars ermöglichen. 

Die Vertragspartner auf regionaler Ebene sollen mehr Gestaltungsmöglichkeiten bei ih- 

ren Vereinbarungen über die Gesamtvergütungen erhalten. 

Zentrale Umsetzungsvorgaben der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene 

für die Gestaltung der Vergütungen werden ganz oder teilweise zurückgenommen. Sie 

legen künftig nur noch einen Orientierungswert fest. Aufgetretene Defizite bei der Steue- 

rungswirkung der Orientierungswerte sind künftig bei der Anpassung des Orientie- 

rungswertes nicht mehr zu berücksichtigen. 

Der Grad der Pauschalierung im hausärztlichen Versorgungsbereich des EBM wird mit 

dem Ziel der Stärkung förderungswürdiger Einzelleistungen und Leistungskomplexe zu- 

rückgeführt. Die Beratungen und Unterlagen des Bewertungsausschusses sind künftig 

vertraulich. 

Die Verpflichtung zur Vereinbarung allgemeiner Kodierrichtlinien entfällt. 

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Bewertung 

Die geplanten Änderungen zur ärztlichen Gesamtvergütung und ihrer Verteilung werden 

allesamt abgelehnt, denn eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten ist durch 

sie nicht zu erwarten. Bleibt es bei diesen Änderungen, wird es perspektivisch zu erheb- 

lichen Mehrausgaben für die Krankenkassen kommen. Die bisherigen Mechanismen zur 

Mengensteuerung dienen der Wirtschaftlichkeit und der Versorgungssteuerung. Bei ei- 

ner alleinigen Verantwortung der KVen für die Verteilung der Vergütung gehen diese 

Steuerungselemente verloren, da die Gefahr besteht, dass innerärztliche Verteilungsin- 

teressen bei der Honorarverteilung stärker im Focus stehen als der Versorgungsbedarf 

der Versicherten. Es ist insoweit auch inkonsequent, den Krankenkassen das Morbidi- 

tätsrisiko ihrer Versicherten zu übertragen und sie hinsichtlich der Honorierung der für 

die Versorgung ihrer Versicherten erbrachten Leistungen auf bloße Zahlungspflichten zu 

beschränken und ihnen jedweden Handlungsspielraum zur Versorgungssteuerung zu 

nehmen. 

Wegen der Regionalisierung der Kompetenzen zur Vereinbarung und Verteilung der 

ärztlichen Vergütung droht ein Verlust der bundesweiten Vergleichbarkeit des ärztlichen 

Honorars. Daher sind negative Folgen für die Bewertung ärztlicher Leistungen zu be- 

fürchten. Durch Regionalisierung der Honorarverteilung sind wieder unübersichtliche 

und sich in den Steuerungszielen widersprechende Verteilungsmaßstäbe zu erwarten, 

die einzelne Arztgruppen benachteiligen. 

Die geplante Abschaffung der bundesweiten Orientierungswerte bei Über- und Unter- 

versorgung (§ 87 Abs. 2e S. 1 Nrn. 2 und 3) werden flankiert von geplanten, regional zu 

vereinbarenden Zuschlägen nach § 87a Abs. 2. Damit wird deutlich, dass es bei der ge- 

planten Neuregelung lediglich um die Abschaffung von Abschläge in überversorgten 

Gebieten geht. Hierdurch drohen den Kostenträgern erhebliche Mehrausgaben, denen 

keine adäquaten Einsparungen (mehr) gegenüberstehen. 

Der Wegfall der Verpflichtung zur Vereinbarung bundesweit einheitlicher 

Kodierrichtlinien wird zu einer unüberschaubaren und uneinheitlichen Diagnosepraxis 

führen. 


Die geplanten Änderungen sind zu streichen. 

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Themenpunkt 6: Vertragszahnärztliche Versorgung 


Nr. 20 

§ 85 Abs. 2 S. 7 SGB V – Abschaffung der Budgetierung 


Der Gesetzgeber sieht mit dieser Regelung die Abschaffung der Budgetierung im Be- 

reich der vertragszahnärztlichen Versorgung vor. Der Vorrang des Grundsatzes der Bei- 

tragssatzstabilität und die Ausgabenbegrenzung durch die Grundlohnanbindung werden 

damit aufgegeben. 

Bewertung 

Die Gesamtausgaben der GKV betrugen 2009 für zahnärztliche Leistungen 8,5 Mrd. 

EUR (ohne Ausgaben für Zahnersatz). Ohne die Ausgabenbegrenzung durch die 

Grundlohnsummenanbindung hätte es den moderaten Anstieg der Leistungsausgaben 

im budgetierten Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung in den vergangenen 

Jahren nicht gegeben. Mit dem Wegfall der Ausgabenbegrenzung sind unkontrollierte 

Mengenausweitungen und daraus resultierenden Kostensteigerungen zu befürchten. 

Der Gesetzgeber beziffert für 2013 für den Bereich der vertragszahnärztlichen Vergü- 

tung Mehrausgaben von 120 Mio. Euro durch die Neujustierung der Honorarstrukturen. 

Nicht berücksichtigt ist dabei der aufgrund der zurückhaltenden Kostenentwicklung der 

letzten Jahre zu befürchtende Nachholeffekt. 

Die Innungskrankenkassen lehnen die geplanten Änderungen ab, weil sie unkalkulierba- 

re Risiken hinsichtlich der Ausgabensteigerung für die GKV beinhalten. Den Leistungs- 

erbringern wird einseitig ein Einnahmezuwachs zugestanden, der vielfach aus Zusatz- 

beiträgen der Krankenkassen zu finanzieren sein wird. 

Sollte an der Abschaffung der Budgetierung festgehalten werden, so könnte alternativ 

eine Absenkung der Degressionsgrenzen nach § 85 Abs. 4b SGB V ebenfalls eine 

mengensteuernde Funktion entfalten. 


Die Regelung wird gestrichen. 

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Nr. 20 

§ 85 Abs. 2a SGB V – Angleichung der Vergütungsstrukturen 


Es handelt sich um eine Angleichung der Vergütungsstrukturen zwischen den Ersatz- 

kassen und den Primärkassen. Damit sollen Belastungsunterschiede bei den verschie- 

denen Krankenkassen und Kassenarten abgebaut und Chancengleichheit im Wettbe- 

werb hergestellt werden. 

Bewertung 

Die Ersatzkassen haben historisch bedingt im Bereich der zahnärztlichen Behandlung 

höhere Punktwerte und dementsprechend auch höhere Gesamtvergütungen als die üb- 

rigen Kassenarten vereinbart. Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zur De- 

ckung der standardisierten Leistungsausgaben beruhen auf den durchschnittlichen 

Leistungsausgaben für die Versicherten. Die Ersatzkassen sehen sich hier gegenüber 

den anderen Kassenarten in einem wettbewerblichen Nachteil. Dieser Umstand muss 

jedoch als ein Ergebnis der unterschiedlichen Markt- und Wettbewerbsstrategien der 

Kassenarten verstanden werden. Eine bessere zahnärztliche Vergütung durch die Er- 

satzkassen war und ist auch ein Wettbewerbsinstrument und erfolgte demnach sehr 

bewusst. Die hierbei resultierenden Mehrausgaben der Ersatzkassen sind in diesem 

Zusammenhang als Investitionskosten für einen wettbewerblichen Vorteil gegenüber 

den übrigen Kassenarten zu verstehen. 

Durch eine einmalige einheitliche Ermittlung der landesdurchschnittlichen Punktwerte 

des Jahres 2012 durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, 

geht die ab 2013 beabsichtigte Angleichung der Vergütungsstrukturen ausschließlich zu 

Lasten der Primärkassen. Dies stellt einen Eingriff in den Kassenwettbewerb dar, den 

die Innungskrankenkassen strikt ablehnen. Es ist nicht nachvollziehbar, warum die Pri- 

märkassen den Rückbau eines vermeintlichen Wettbewerbsvorteils gegenüber den Er- 

satzkassen mit höheren Leistungsausgaben alleine finanzieren sollen. Eine Angleichung 

der Vergütung kann nur mittels einer Absenkung der Punktwerte der Ersatzkassen auf 

das Niveau der Primärkassen erreicht werden. Dadurch resultierende Mindereinnahmen 

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der Leistungserbringer würden durch die ebenfalls beabsichtigte Abschaffung der Bud- 

getierung mehr als ausreichend kompensiert werden. 



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Nr. 20 

§ 85 Abs. 3 SGB V – Abschaffung der vorrangigen Geltung der Beitragssatzstabili- 

tät 


Die vorrangige Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) wird 

bei Vereinbarungen über die Gesamtvergütungen abgeschafft. Zusätzlich soll jetzt die 

Zahl und Struktur der Versicherten, die Morbiditätsentwicklung, die Kosten- und Versor- 

gungsstruktur, die für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendende Arbeitszeit so- 

wie die Art und der Umfang der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Verän- 

derung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen, berück- 

sichtigt werden. 

Bewertung 

Die gesetzlichen Neuregelungen zur Berücksichtigung weiterer Parameter zur Vereinba- 

rung der Gesamtvergütung führen im Ergebnis zu einem Ausgabenanstieg in der GKV. 

Der Vorrang der Beitragssatzstabilität hat in der Vergangenheit eine ausgewogene Ver- 

gütungshöhe gewährleistet. Besonderheiten aufgrund der Morbidität und Versicherten- 

struktur bei einzelnen Krankenkassen bzw. Kassenarten wurden von den Gesamtver- 

tragspartnern bereits auf freiwilliger Basis berücksichtigt und sind somit schon in den 

bisherigen Gesamtvergütungen enthalten. Die gleichberechtigte Berücksichtigung aller 

Parameter zur Ermittlung der vertragszahnärztlichen Vergütung führt letztlich dazu, dass 

kostensteigernde Elemente in den Vereinbarungen der Gesamtvergütung stärker Ein- 

gang finden werden. 

Aus diesem Grunde sollte aus Sicht der Innungskrankenkassen am bewährten Vorrang 

der Beitragssatzstabilität festgehalten werden, um im vertragszahnärztlichen Bereich 

kein weiteres kostentreibendes Element zu installieren. 



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Nr. 20 

§ 85 Abs. 4 SGB V – Verteilung der Gesamtvergütung 

Vgl. Anmerkungen zu Artikel 1 Nr. 24 (§ 87b SGB V) 

Seite 40 von 66


Themenpunkt 7: Innovative Behandlungsmethoden 


Nrn. 30, 51, 53 

§§ 92 Abs. 7d, 137c, 137e SGB V – Neues G-BA Instrument zur Erprobung 


Patienten werden in der Routineversorgung im Krankenhaus häufig mit neuen Behand- 

lungsmethoden versorgt, deren Nutzen und Risiken unzureichend erforscht sind. Da 

aufgrund der derzeitigen Gesetzeslage (insbesondere § 137 c SGB V / Verbotsvorbe- 

halt) eine vorab durchgeführte transparente Bewertung des patientenrelevanten Nutzens 

in der Regel nicht erfolgt, hat das BMG Änderungen erarbeitet, wie mit Innovationen 

künftig umgegangen werden soll. 

Der vorliegende Referentenentwurf eröffnet dem G-BA die Möglichkeit, Untersuchungs- 

und Behandlungsmethoden mit dem Potential einer erforderlichen Behandlungsalterna- 

tive aber bisher unklarem Nutzen einer Erprobung zuzuführen. 

Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser können gleichermaßen an den Studien teil- 

nehmen, wenn Sie nachweisen, dass sie die Anforderungen einer wissenschaftlichen 

Begleitung erfüllen. Die Vergütung erfolgt unmittelbar durch die Krankenkasse. Für die 

wissenschaftliche Begleitung und Auswertung beauftragt der G-BA ein unabhängiges 

wissenschaftliches Institut. Beruht die technische Anwendung der Methode auf dem 

Einsatz eines Medizinproduktes, darf der Gemeinsame Bundesausschuss einen Be- 

schluss zur Erprobung nur dann fassen, wenn die Kosten der wissenschaftlichen Beglei- 

tung und Auswertung in angemessenem Umfang mitgetragen werden. 

Darüber hinaus können Hersteller eines Medizinprodukts, auf dessen Einsatz die tech- 

nische Anwendung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode beruht und 

Unternehmen, die in sonstiger Weise als Anbieter einer neuen Methode ein wirtschaftli- 

ches Interesse einer Leistung haben, beim G-BA einen Antrag stellen. Der G-BA berät 

hierzu Hersteller von Medizinprodukten und sonstige Unternehmen. 

Seite 41 von 66


Bewertung 

Der IKK e. V. begrüßt das systematische Vorgehen zu Innovativen Behandlungsmetho- 

den, sieht jedoch Anpassungsbedarf. 

Grundsätzlich ist der Vorschlag zu begrüßen, dass der G-BA die Möglichkeit hat Unter- 

suchungs- und Behandlungsmethoden mit dem Potential einer Behandlungsalternative 

aber bisher unklarem Nutzen einer Erprobung zuzuführen. 

Jedoch muss gewährleistet sein, dass eine Finanzierung der medizinischen Leistung 

durch die GKV ausschließlich im Rahmen hochwertiger klinischer Studien erfolgt. Vor 

einer gleichzeitigen flächendeckenden Anwendung der neuen Methode außerhalb von 

Studien ist aus Gründen des Patientenschutzes abzulehnen. Weiterhin ist zu befürchten, 

dass die Akkreditierung und Teilnahmegewinnung sich als schwierig gestalten wird, 

wenn die zu evaluierende Leistung bereits in der flächendeckenden Routineversorgung 

zur Verfügung steht. 

Der Entwurf nimmt Hersteller von Medizinprodukten oder Unternehmen, die in sonstiger 

Weise als Anbieter der Methode wirtschaftliches Interesse an einer Erbringung zu Las- 

ten der Krankenkassen haben in die Pflicht, sich am Studienoverhead zu beteiligen. 

Grundsätzlich begrüßt der IKK e. V. diesen Vorschlag. 

Der Industrie wird außerdem das Recht eingeräumt, einen Antrag auf Erstellung einer 

Richtlinie zur Erprobung ihrer Produkte oder Anwendungen beim G-BA zu stellen. Die 

Verantwortung für Planung, Beauftragung und Steuerung der Studie liegt dann beim G- 

BA. Diesen Vorschlag lehnt der IKK e. V. ab. Verantwortlich für die Planung, Durchfüh- 

rung und Finanzierung eines Produkts oder Verfahrens ist grundsätzlich der Entwickler 

und Hersteller. Der Gesetzesvorschlag ist deshalb so zu erweitern, dass interessierte 

Unternehmen selbst das Studienprotokoll und die sächlichen und personellen Anforde- 

rungen innerhalb der Studie erstellen und dies dann dem G-BA zur Genehmigung vorle- 

gen. Sämtliche studienbedingte Mehrkosten sind in diesen Fällen von dem Antrag stel- 

lenden Unternehmen zu tragen. Sowohl die Studienentwicklung als auch die Studien- 

overheadkosten sind als Produkt-Entwicklungskosten anzusehen und sollten nicht von 

den GKV-Versicherten getragen werden. 


Der IKK e. V. unterstützt den Gesetzentwurf des GKV-Spitzenverbandes „Innovations- 

zentren in der GKV-Versorgung“. 

Seite 42 von 66


Themenpunkt 7: Innovative Behandlungsmethoden 


Nr. 79 

§ 303a SGB V – Verbesserung der Datengrundlage für Versorgungsforschung 


Die Datentransparenzregelung gemäß §§ 303a ff SGB V werden neu konzipiert. Künftig 

können Daten aus dem Morbi-RSA zu Zwecken der Versorgungsforschung verwendet 

werden. Die Auswertung und Datenhoheit soll eine öffentlichen Stelle des Bundes im 

Sinne einer Vertrauenstelle nach § 303c sein. 

Bewertung 

Der IKK e. V. begrüßt die Gesetzesänderung sieht jedoch Änderungsbedarf zur Ver- 

trauensstelle. 

Durch die Verwendung von bei den Kassen vorhandenen Routinedaten (Versicherten- 

stammdaten und Abrechnungsdaten, chiffriert und pseudonymisiert) und die Übermitt- 

lung durch die Kasse an eine Vertrauenstelle kann die Aussagekraft einer kassenarten- 

übergreifenden Versorgungsforschung erhöht werden. Des Weiteren stellt die systema- 

tische Versorgungsforschung ein wichtiges Instrument bereit für ein pro-aktives Innova- 

tionsmanagement. Hierdurch können frühzeitig und systematisch potenzielle und be- 

darfsgerechte Innovationsfelder für die Krankenkassen identifiziert werden. 

Um im verwaltungsökonomischen Sinne eine aufwandsarme Vertrauensstelle zu etablie- 

ren sollten jedoch keine „neuen“ Bundeseinrichtungen geschaffen oder beauftragt wer- 

den, sondern Bemühungen der Selbstverwaltungsorganisationen genutzt werden. Aktu- 

ell setzt sich der GKV-Spitzenverband im Rahmen der Qualitätssicherung nach 

§ 137 SGB V dafür ein, die gesetzlichen Grundlagen zur Verwendung von bei den Kas- 

sen vorhandenen Routinedaten nach Maßgabe von im Gemeinsamen Bundesaus- 

schuss (G-BA) getroffenen Beschlüssen für verpflichtende und bundeseinheitliche sek- 

torenbezogene und sektorenübergreifende QS-Verfahren ein. Dem Bundesministerium 

für Gesundheit (BMG) wurden hierzu Vorschläge zur Anpassung der §§ 135a, 137a, 284 

und 299 SGB V und erste Verfahrensvorschläge zur Umsetzung übermittelt. Die Kas- 

senärztliche Bundesvereinigung als auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben 

dem Vorschlag vom GKV-Spitzenverband bereits zugestimmt. 

Seite 43 von 66


Das Vorgehen und das Konzept des GKV-Spitzenverband wird vom IKK e. V. ausdrück- 

lich begrüßt, da es wichtig erscheint, innerhalb der Krankenkassen die Datenhoheit stra- 

tegisch wichtiger Informationen zu haben. In diesem Sinne sollte der GKV- 

Spitzenverband auch die Vertrauenstelle für die Versorgungsforschung im Rahmen des 

§ 303a SGB V sein. 


Als Vertrauenstelle im § 303a SGB V wird der GKV-Spitzenverband vorgeschlagen. 

Die Regelung, wonach die Krankenkassen die Kosten tragen sollen, die durch die 

Wahrnehmung der Aufgaben der Datentransparenz entstehen ist zu streichen. Die Ver- 

waltungskostendeckelung, die den Krankenkassen mit dem GKV-Finanzierungsgesetz 

auferlegt wurde, steht einer Kostenübernahme entgegen. 

Seite 44 von 66


Themenpunkt 8: G-BA Strukturen 


Nrn. 29, 30 

§§ 91, 92 SGB V – Strukturen des Gemeinsamen Bundesausschusses 


Der Referentenentwurf formuliert einen Weiterentwicklungbedarf für den Gemeinsamen 

Bundesausschusses (G-BA). Optimierungsbedarf wird vor allem bei der Selbstverwal- 

tungsstruktur sowie den Themenbereichen Transparenz, Offenheit und Möglichkeit zur 

Beteiligung am Plenum sowie das Thema Bürokratiekostenabschätzung aufgegriffen. 

Bewertung 

Eine Strukturreform des G-BA ist unnötig. 

Selbstverwaltungsstruktur, paritätische Besetzung und sektorenübergreifende Organisa- 

tion des G-BA haben sich bewährt. Auch die Unparteiischen werden bereits von den 

Trägerorganisationen autonom benannt. Dies ist ein wesentliches Kennzeichen von 

Selbstverwaltungsorganen. Eine Sperrminorität für einzelne Träger oder über die einfa- 

che Mehrheit hinausgehende erhöhte Mindestquoten für das Zustandekommen von Be- 

schlüssen sind kontraproduktiv und würde die Handlungsfähigkeit des G-BA in wichtigen 

Arbeitsfeldern einschränken. Kein Sektor soll sich auf eine Blockadehaltung zurückzie- 

hen können. Krankheiten halten sich nicht an Sektorengrenzen. Es wäre fatal, wenn sich 

die Arbeit des G-BA wieder zur alten sektoralen Beschlussfassung zurück entwickeln 

würde. 

Entscheidungen müssen grundsätzlich auch in Zukunft im sektorenübergreifend besetz- 

ten Plenum gefällt werden. Zahl und Bedeutung der rein sektorspezifischen Themen 

sind ohnehin im Schwinden begriffen. Hier wird von Teilen der Leistungserbringer eine 

Scheindebatte geführt mit dem Ziel, die gesamte grundsätzliche sektorenübergreifende 

Ausrichtung des G-BA zu torpedieren. 

Der IKK e. V. setzt sich für die Vermeidung unnötigen bürokratischen Aufwands ein und 

begrüßt den Vorschlag, in Zukunft eine Abschätzung der Bürokratiekosten bei Richtli- 

nienbeschlüssen des G-BA vorzunehmen. Die Ausgestaltung und Umsetzung im G-BA 

sollte allerdings so erfolgen, dass die Beratungsverfahren nicht unnötig erschwert und 

die Beschlussfassung nicht unangemessen verzögert werden. 

Seite 45 von 66


Sowohl die Stellungnahmeverfahren als auch die umfassende Dokumentation und Be- 

gründung der Entscheidungen in den öffentlich einsehbaren Abschlussberichten ma- 

chen die Entscheidungen des G-BA auch für die Öffentlichkeit nachvollziehbar. Beteili- 

gungsrechte von Seiten der pharmazeutischen sowie medizintechnischen Unternehmer 

und ihrer Verbände als auch von Patientenvertretern sind bereits angemessen berück- 

sichtigt. 

Darüber hinaus sollen Länder ein Mitberatungsrecht erhalten. Hierzu ist grundsätzlich 

die Frage zu stellen, inwieweit die Länderbeteiligung in einem für eine einheitliche medi- 

zinische Versorgung in der gesamten Bundesrepublik zuständigen Beschlussgremium 

überhaupt erforderlich ist. Besonderheiten der Länder spielen dabei in keinem Fall eine 

Rolle. Die Gefahr der Vertretung von Partikularinteressen steigt, je mehr Vertreter in den 

G-BA entsandt werden. Insofern ist die Beteiligung der Länder abzulehnen. 

Hingegen wird ein Stellungnahmerecht bei Beschlüssen und Richtlinien, die Datenerhe- 

bung, -verarbeitung und -nutzung personenbezogener oder -beziehbarer Daten regelt, 

sehr begrüßt. Insgesamt ist die Ausweitung der Plenumsstruktur des G-BA im Span- 

nungsverhältnis zu anderen wichtigen Zielen wie Schnelligkeit der Beschlussfassung 

und Rechtssicherheit der Entscheidungen abzuwägen. Im Sinne des Patientenwohles 

und zur Erhöhung der Transparenz sollte die gesetzliche Möglichkeit geschaffen wer- 

den, auch Entscheidungen, die der G-BA im Verwaltungsverfahren trifft, öffentlich zu- 

gänglich zu machen. 


Ablehnung der Gesetzesänderung. 

Seite 46 von 66


Themenpunkt 9: Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfung 


Nrn. 5, 19, 38 

§§ 32, 84 und 106 SGB V – Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen 


Versicherte erhalten den Anspruch, notwendige Heilmittelbehandlungen bei Bedarf lang- 

fristig genehmigen zu lassen. Die KBV und der GKV-Spitzenverband werden verpflich- 

tet, bis zum 30.09.2012 Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln festzu- 

legen, die bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen anzuerkennen sind. Weitere anzuerken- 

nende Praxisbesonderheiten können auf Landesebene vereinbart werden. 

Die auf Praxisbesonderheiten und langfristig genehmigte Heilmittel entfallenden Kosten 

sind bei den Richtgrößenvereinbarungen zu berücksichtigen. Die Verordnungen langfris- 

tig genehmigter Heilmittel unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Sie werden 

ebenso wie Kosten für Arznei- und Verbandmittel, die in anerkannten Praxisbesonder- 

heiten begründet sind, vor der Einleitung eines Prüfverfahrens von den Verordnungskos- 

ten abgezogen. 

Erstmalige Überschreitungen des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % werden wie 

sonstige Überschreitungen um 15 % behandelt, mit der Folge, dass zunächst eine Bera- 

tung erfolgt. Erst bei einer Folgeüberschreitung kann ein Erstattungsbetrag festgesetzt 

werden. 

Bewertung 

Die vorgesehenen Regelungen mögen den gesetzlich intendierten Bürokratieabbau bei 

Versicherten und Ärzten erzielen. Sie führen aber zu einem enormen Bürokratiezuwachs 

bei den Krankenkassen, bei dem fraglich ist, wie er angesichts der Begrenzung von 

Verwaltungsausgaben bewältigt werden kann. 

Der vermeintliche Bürokratieabbau bei Ärzten darf diese nicht aus ihrer Pflicht zu wirt- 

schaftlichem Handeln entlassen. Durch den teilweisen Wegfall entsprechender Wirt- 

schaftlichkeitsprüfungen und den erst erschwert möglichen Regress kann nicht mehr so 

effektiv wie bisher sicher gestellt werden, dass sich Ärzte wirtschaftlich verhalten. Enorm 

steigende Leistungsausgaben wären die Konsequenz. Die vorgesehenen Regelungen 

werden daher insgesamt abgelehnt. 

Seite 47 von 66



Die vorgesehenen Änderungen sind zu streichen. 

Seite 48 von 66


Themenpunkt 10: Leistungsrechtliche Klarstellung bei lebensbedrohlichen 

Erkrankungen 


Nr. 1 

§ 2 Abs. 1a SGB V – neu – Leistungsrechtliche Klarstellung bei lebensbedrohli- 

chen Erkrankungen 


Leistungsrechtliche Klarstellung zum Geltungsumfang des Nikolausbeschlusses des 

Bundesverfassungsgerichts für die gesetzliche Krankenversicherung. 

Bewertung 

Der IKK e. V. lehnt die Regelung ab. Sie ist nicht erforderlich, weil die Richtlinie zur Me- 

thodenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses dementsprechend angepasst 

wurde und schon heute im Einzelfall eine Leistung bewilligt werden kann, die nicht 

§ 2 Abs. 1 S. 3 entspricht. Es besteht die Gefahr, dass durch eine Kodifizierung vom 

Gemeinsamen Bundesausschuss abgelehnte Leistungen doch wieder zugelassen wer- 

den. Die Einzelfallentscheidung sollte auch zukünftig zur Anwendung kommen; es be- 

darf dazu keiner gesetzlichen Regelung. 


Die Regelung ist zu streichen. 

Seite 49 von 66


Themenpunkt 11: Stärkung der wettbewerblichen Handlungsmöglichkeiten 

der Krankenkassen auf Leistungsseite 


Nr. 2 

§ 11 SGB V – Erweiterte Satzungsleistungen 


Die Angebotsmöglichkeiten für Satzungsleistungen der Krankenkassen sollen ausgewei- 

tet werden. Es geht hierbei um Leistungen, die eine Krankenkasse zusätzlich zum all- 

gemeinen Leistungskatalog gewähren kann. Bedingung ist, dass diese vom Gemeinsa- 

men Bundesausschuss nicht ausgeschlossen worden sind. Die für erweiterte Satzungs- 

regelungen in Betracht kommenden Leistungsbereiche werden ausdrücklich benannt: 

medizinische Vorsorgemaßnahmen (§ 23 SGB V), künstliche Befruchtung (§ 27a SGB 

V), zahnärztliche Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2 SGB 

V), die Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 

1SGB V), Heilmitteln (§ 32 SGB V) und Hilfsmitteln (§ 33 SGB V), häusliche Kranken- 

pflege (§ 37 SGB V), Haushaltshilfe (§ 38 SGB V) und medizinische Rehabilitationsleis- 

tungen (§ 40 SGB V) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern. (27 

a SGB V). Diese zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen gesondert aus- 

zuweisen. 

Bewertung 

Der IKK e. V. begrüßt, dass die wettbewerblichen Möglichkeiten der Krankenkassen auf 

der Leistungsseite erweitert werden. Indem den Kassen die Möglichkeit zusätzlicher 

Satzungs- und Ermessensleistungen eröffnet wird, steigen auch die Gestaltungsspiel- 

räume der Selbstverwaltung, die für die Festlegung der Satzungsleistungen einer Kran- 

kenkasse verantwortlich ist. 

Auch Satzungsleisten unterliegen dem allgemein gültigen Wirtschaftlichkeitsgebot der 

§§ 12, 70 SGB V. Daher ist derzeit unklar, in welchem Ausmaß die Neuregelung über- 

haupt zum Tragen kommen wird, da sich zum Teil die Leistungspflicht der Krankenkas- 

sen auf alle Leistungen erstreckt, die dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. So be- 

steht beispielsweise der Anspruch auf Versorgung mit allen Hilfsmitteln, die den Voraus- 

setzungen des § 33 Abs. 1 SGB V genügen und die folglich nach § 139 Abs. 4 SGB V in 

Seite 50 von 66


das Hilfsmittelverzeichnis aufzunehmen sind. Die Vorschrift dürfte insoweit also ins Lee- 

re laufen oder sich auf Hilfsmittel erstrecken, deren Aufnahme in das Hilfsmittelver- 

zeichnis nicht beantragt oder aus einem der in § 139 Abs. 4 SGB V genannten Gründen, 

also beispielsweise der mangelnden Funktionstauglichkeit oder Qualität, versagt wurde. 

Es muss daher in der Änderung des § 11 Abs. 6 deutlicher hervorgehoben werden, dass 

die qua Satzung zu gewährenden Leistungen den medizinischen Nutzen und die ent- 

sprechenden Qualitätsanforderungen erfüllen müssen. Ansonsten geht für die Versi- 

cherten von diesen Leistungen möglicherweise eine Gefahr aus. Gleiches gilt für die in 

dem Entwurf vorgesehenen Leistungen nicht zugelassener Leistungserbringer. Es muss 

daher sicher gestellt werden, dass auch die nicht zugelassenen Leistungserbringer in 

fachlicher Hinsicht die qualitativen Voraussetzungen erfüllen, die für zugelassene Leis- 

tungserbringer gelten, um Scharlatanerei auszuschließen. Personen, für die keine ver- 

gleichbaren Qualitätsstandards existieren, sind von der Leistungserbringung auszu- 

schließen. 


In § 11 Abs. 6 S.1 SGB V werden nach den Wörtern „nicht ausgeschlossene“ die Wörter 

„medizinisch sinnvolle“ Leistungen und nach den Wörtern „Leistungen von nicht zuge- 

lassenen Leistungserbringern“ ein Komma und die Wörter „bei denen die fachlich gebo- 

tene Qualität in der Leistungserbringung durch einheitliche Standards sichergestellt ist,“ 

eingefügt. 

Seite 51 von 66


Themenpunkt 11: Stärkung der wettbewerblichen Handlungsmöglichkeiten 

der Krankenkassen auf Leistungsseite 


Nr. 72 

§ 270 Abs. 2a SGB V – neu – Erweiterte Satzungsleistungen und deren Finanzie- 

rung 


Für diese erweiterten Satzungsleistungen ist vorgesehen, dass diese nicht in die stan- 

dardisierten Leistungsausgaben für Satzungs- und Ermessensleistungen einfließen. Das 

bedeutet, dass diese Leistungen ausschließlich durch Eigenmittel der jeweiligen Kran- 

kenkasse – mithin also Zusatzbeiträgen – finanziert werden müssen. 

Bewertung 

Grundsätzlich ist es zielführend, dass die erweiterten Satzungsleistungen ausschließlich 

aus Eigenmitteln der Krankenkassen finanziert werden sollen. Allerdings sind nicht alle 

der im neuen § 11 Abs. 6 SGB V definierten Leistungsbereiche tatsächlich neue – bis- 

lang von den Krankenkassen nicht erbrachte – Satzungsleistungen. Leistungen der me- 

dizinischen Vorsorge nach § 23 Abs. 2, häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 2) und 

Haushaltshilfe (§ 38 Abs. 2) sind bereits heute als Kann-Leistungen definiert und werden 

von den Krankenkassen als Satzungsleistungen erbracht. Hierfür haben die Kranken- 

kassen im Jahr 2009 eine dreistellige Millionensumme ausgegeben. 

Bislang erhalten die Krankenkassen für diese Satzungsleistungen eine versichertenbe- 

zogene Pauschale aus dem Gesundheitsfonds. Wenn diese Ausgaben zukünftig nicht 

mehr als standardisierte Aufwendungen für Satzungs- und Ermessensleistungen be- 

rücksichtigt werden dürfen, sinken die Zuweisungen für Satzungsleistungen an die 

Krankenkassen nach § 270 Abs. 1a um diesen Betrag ab. Die Exklusion bereits heute 

erbrachter Satzungsleistungen bedeutet also nichts anderes als eine Kürzung der 

Fondszuweisungen im dreistelligen Millionenbereich. Eine Änderung der bisherigen Fi- 

nanzierung für bestehende Satzungsleistungen über den Gesundheitsfonds würde für 

viele Versicherte eine Leistungseinschränkung beuteten, da viele Kassen Satzungsleis- 

tungen streichen müssten, um Zusatzbeiträge zu vermeiden. 

Seite 52 von 66



Nur die Aufwendungen für tatsächlich neue – von den Kassen bislang nicht erbrachte 

Satzungsleistungen – sollten zukünftig durch Eigenmittel der Kassen finanziert werden. 

Leistungen, die bereits heute als Satzungsleistungen erbracht werden, sollten auch wei- 

terhin als berücksichtigungsfähige Aufwendungen im Sinne des § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 

2 SGB V gelten. 

Seite 53 von 66


Themenpunkt 12: Änderung des Aufwendungsausgleichsgesetzes 

Zu Artikel 11 (Änderung des Aufwendungsausgleichsgesetzes) 

Nr. 1-8 

§§ 1 bis 9 AAG – Zentralisierung des Umlageverfahrens 


Das Umlageverfahren soll zentralisiert werden. Heute sind die Umlagekassen bei den 

Krankenkassen aller Kassenarten (mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Krankenkas- 

sen) angesiedelt; einige Krankenkassen haben die Aufgabe an einen Landesverband 

delegiert. Zukünftig soll der GKV-Spitzenverband die Aufgabe der Umlagekasse wahr- 

nehmen. Diese Aufgabe soll er an eine Krankenkasse oder einen Landesverband über- 

tragen. Die Krankenkassen sollen auch zukünftig die Umlagen einziehen. 

Darüberhinaus sollen die Umlagesätze vereinheitlicht werden. Heute setzen die Umla- 

gekassen jeweils eigene Erstattungs- und Umlagesätze fest. Die je nach Umlagekasse 

unterschiedlichen Umlagesätze sollen durch einen einheitlichen Umlagesatz ersetzt 

werden. 

Bewertung 

Der IKK e. V. lehnt die Änderungen am Aufwendungsausgleichsgesetz ab. 

Jede Krankenkasse ist mit dem Inkrafttreten des Aufwendungsausgleichsgesetzes am 

01.01.2006 grundsätzlich auch Ausgleichskasse für Arbeitgeberaufwendungen bei Ent- 

geltfortzahlung im Krankheitsfall (Umlage U 1) und bei Mutterschaft (Umlage U 2). Bis 

Ende 2005 waren nur die Innungskrankenkassen, Allgemeine Ortskrankenkassen, die 

Bundesknappschaft und die See-Krankenkasse berechtigt und verpflichtet, die Aus- 

gleichsverfahren für Arbeiter und Auszubildende durchzuführen. Arbeitgeber, deren Be- 

schäftigte bei Betriebskrankenkassen oder Ersatzkassen versichert waren, wählten für 

diesen Beschäftigtenkreis eine Umlagekasse bei einer anderen Kasse. Das 1996 einge- 

führte Recht der Versicherten, eine Krankenkasse frei zu wählen führte – mit dem aus- 

drücklichen Verweis auf den bestehenden Kassenwettbewerb im Entwurf des Aufwen- 

dungsausgleichgesetzes – schließlich im Jahr 2006 dazu, dass nun alle Krankenkassen 

als Umlagekasse fungieren können. 

Seite 54 von 66


Die Begründung zur Änderung des Aufwendungsausgleichsgesetzes im Referentenent- 

wurf eines GKV-Versorgungsgesetzes, durch Straffung und Entbürokratisierung des 

Umlageverfahrens die Unternehmen zu entlasten, ist nicht stichhaltig. Die Krankenkas- 

sen haben spätestens mit der ab 01.01.2011 verpflichtenden elektronischen Verarbei- 

tung des Umlageverfahrens hohe Investitionen in einen reibungslosen, kosteneffizienten 

und unbürokratischen Ablauf der Umlageversicherung investiert. Angesichts der gerade 

vollzogenen Umstellung aller Kassen auf elektronische Verfahren und des gerade gut 

fünf Jahre geltenden Aufwendungsausgleichsgesetzes ist eine Abkehr vom bisherigen 

Umlageverfahren nicht nachvollziehbar. Insbesondere in Anbetracht der Tatsache, dass 

eine Krankenkasse oder ein Landesverband das Umlageverfahren für alle Arbeitgeber 

zu administrieren hat, sind hohe Aufbau- und Bürokratiekosten zu erwarten, die die heu- 

tigen Aufwände übertreffen dürften. So gibt es in den Innungskrankenkassen grundsätz- 

lich keine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die ausschließlich das Umlageverfahren ad- 

ministrieren. Vielmehr nimmt die aus dem AAG resultierende Arbeit nur einen Teil der 

Tätigkeit ein. Es ist daher nicht zu erwarten, dass die Krankenkassen in der Folge der 

Zentralisierung signifikant Personal abbauen können, zumal hier auch tarif- und arbeits- 

rechtliche Schutzrechte bestehen. Stattdessen wird bei der vom GKV-Spitzenverband 

beauftragten Krankenkasse ein erheblicher Personalaufbau stattfinden müssen und 

auch der GKV-Spitzenverband wird hier Personal vorhalten wollen. Wir rechnen in der 

Folge daher mit deutlich mehr Beschäftigten als heute. 

Es bestehen zudem höchste datenschutzrechtliche Bedenken, da zwischen den Kran- 

kenkassen und der Zentral-Umlagekasse ein hoher Daten- und Informationsfluss herzu- 

stellen ist. 

Stellt beispielsweise ein Arbeitgeber einen Antrag auf Erstattung, kontrolliert im 

heutigen Verfahren die Krankenkasse anhand der Arbeitsunfähigkeits- 

Bescheinigung (AU-Bescheinigung) bzw. der Mutterschaftsbescheinigung oder 

bei Beschäftigungsverboten für Schwangere, ob ein Erstattungsanspruch gege- 

ben ist. Diese Prüfungen bleiben auch zukünftig notwendiger Bestandteil des Um- 

lageverfahrens. 

Um eine Überschneidung von Erstattung gemäß des Aufwendungsausgleichsge- 

setzes und Bezug von Entgeltersatzleistungen auszuschließen, müssen die 

Krankenkassen prüfen, ob gegebenenfalls wegen anzurechnender Vorerkran- 

kungszeiten eine kürzere Anspruchsdauer als 6 Wochen besteht. 

Bei Erstattungen aus der Umlage U2 ist zu prüfen, ob für den beantragten Erstat- 

tungszeitraum auch ein Mutterschaftsfall existiert (Zuschuss zum Mutterschafts- 

geld). 

Seite 55 von 66


Diese Kontrollen könnten durch eine zentrale Umlagekasse nur schwerlich erfolgen. Die 

Umlagekasse benötigt dafür die AU-Bescheinigungen/ Mutterschaftsbescheinigungen 

der Krankenkassen, die durch ein neu einzurichtendes Meldeverfahren von den Kran- 

kenkassen zur zentralen Umlagekasse zu übermitteln wären. Ob dies datenschutzrecht- 

lich legal und effizient zu organisieren ist – immerhin geht es um besonders geschützte 

Sozialdaten – steht in Frage. 

Mit den vorgesehenen Änderungen entfallen Prozessvereinfachungen. Fallbezogen las- 

sen sich Arbeitgeber die Erstattungsbeträge aus dem U 1- und U 2-Verfahren nicht aus- 

zahlen sondern mit den Krankenversicherungsbeiträgen verrechnen. Dieses 

bürokratiearme Verfahren ließe sich nicht mehr anwenden. 

Für die Innungskrankenkassen wäre es zudem inakzeptabel, wenn der GKV- 

Spitzenverband das Umlageverfahren auf eine Krankenkasse oder einen Landesver- 

band delegiert. Dies würde den Wettbewerb verzerren, da die Zentral-Umlagekasse 

über alle Arbeitgeberadressen verfügen würde, die zur vertriebsorientierten Kontaktauf- 

nahme durch die „Träger-Krankenkasse“ oder der Mitgliedskassen des Landesverban- 

des genutzt könnte. 

Für die Krankenkassen dienen die individuellen Umlage- und Erstattungssätze als Wett- 

bewerbselement bzw. als Unterscheidungsmerkmal zu den anderen Krankenkassen. 

Dies führt im Ergebnis zu höchst unterschiedlichen und mithin zu niedrigen Beiträgen für 

das Umlageverfahren. Zwar schließt das freie Kassenwahlrecht eine direkte Einfluss- 

nahme des Arbeitgebers auf die Wahl der Krankenkasse des Arbeitnehmers aus. 

Gleichwohl muss auch die Möglichkeit bestehen – das gilt insbesondere für unterneh- 

mensnahe Krankenkassen wie die Innungskrankenkassen – dass Arbeitgeber zumin- 

dest eine Empfehlung für die Wahl der Kasse aussprechen. Dies macht insbesondere 

vor dem Hintergrund Sinn, dass die Innungskrankenkassen für klein- und mittelständi- 

sche Unternehmen maßgeschneiderte Betriebliche Gesundheitsförderungsprogramme 

anbieten. Indem die Bundesregierung mit einem späteren Gesetz vorsehen möchte, 

dass Krankenkassen für spezielle Berufsgruppen oder Unternehmen Gruppentarife in 

Kombination mit der Betrieblichen Gesundheitsförderung vorsehen könne, wird diese 

Ansicht seitens der Bundesregierung untermauert. 

Ein weiteres Argument gegen eine Zentralisierung der Beitragssätze ist, dass die Höhe 

der Umlagesätze mit der Morbidität der Arbeitnehmer zusammenhängt. Hohe Kranken- 

stände, die nicht durch sinnvolle betriebliche Präventionsangebote vermieden werden, 

lassen mittelbar auch die U 1-Umlagesätze steigen. Indem sich die Arbeitgebervertreter 

in der Selbstverwaltung der Krankenkassen für gute betriebliche Gesundheitsförde- 

rungsmaßnahmen einsetzen, beeinflussen sie damit auch indirekt die Höhe ihrer eige- 

nen Umlagesätze. In einer zentralen Umlageversicherung entfällt dieser auch wettbe- 

werbliche Anreiz. 

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Die beabsichtigte Regelung wird gestrichen. 

Seite 57 von 66


Themenpunkt 13: Regelungen in Bezug zu Schließung und Insolvenz 

Artikel 1 (Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) 

Nrn. 57, 61 (und Art. 2 § 35a Abs. 7 SGB IV – Amtsenthebung) 

§§ 155 Abs. 2, 175 Abs. 2a – neu – Hilfestellung zur Kassenwahl; Zwangsgeld 


(Nr. 57) Nach der Zustellung des Schließungsbescheids hat der Vorstand der betroffe- 

nen Kasse jedem Mitglied einen Vordruck eines Mitgliedsantrages sowie eine Liste aller 

potenziell zu wählenden Krankenkassen zuzustellen. Diese Auflistung ist wettbewerbs- 

neutral zu gestalten. Das Mitglied wird darauf hingewiesen, dass der ausgefüllte Antrag 

an die gewählte Kasse zurückgesandt werden kann. 

(Nr. 61; Artikel 2) Im Falle, dass die Krankenkasse eine Mitgliedschaft ablehnt oder die 

Abgabe der Mitgliedschaft verhindert oder erschwert, kann die Aufsichtsbehörde ent- 

sprechenden Hinweisen nachgehen und gegebenenfalls auf eine Unterlassung hinwir- 

ken. Als Instrumente sieht der Gesetzentwurf ein Zwangsgeld in Höhe von 50 000 Euro, 

die Möglichkeit einer Schadenersatzforderung an den Vorstand sowie die Amtsenthe- 

bung vor. 

Bewertung 

Die Regelung in Nr. 57, wonach den Mitgliedern der zu schließenden Kasse ein Vor- 

druck eines Mitgliedschaftsantrages und eine Liste der wählbaren Krankenkassen über- 

sandt werden soll, ist vom Grundsatz her begrüßenswert. Ob das Verfahren den Wähl- 

prozess beschleunigt, ist jedoch nicht abzuschätzen. Sinnvoll wäre überdies eine ge- 

setzliche Klarstellung, dass die geschlossene Krankenkasse auch nach Schließung die 

Verantwortung dafür übernimmt, dass ihre Mitglieder, die bislang nicht vom Wahlrecht 

Gebrauch gemacht haben, ihre Wahl treffen. 

Das Ansinnen der Bundesregierung in Nr. 61 und Artikel 2, Haftungsverschärfungen für 

Vorstände von Krankenkassen im Zusammenhang mit Kassenschließun- 

gen/Insolvenzen einzuführen, sind nachvollziehbar und grundsätzlich auch gerechtfer- 

tigt. Gleichwohl laufen die Vorschläge ins Leere. Es dürfte kaum zweifelsfrei durch die 

Aufsichtsbehörde nachzuweisen sein, dass Krankenkassen vorsätzlich eine Mitglied- 

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schaft erschwert oder abgelehnt haben. Daher werden die Instrumente nicht zur An- 

wendung kommen. 

Änderungsvorschläge 

Der IKK schlägt eine Regelung vor, wonach die geschlossene Krankenkasse bzw. der 

Haftungsverbund auch nach Schließung zuständig dafür sein muss, die Mitglieder zur 

Wahl einer neuen Krankenkasse zu bewegen. 

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Zu Artikel 1 (Änderung des Fünften Sozialgesetzbuches) 

Nrn. 58, 59, 70 

§§ 171b, 172, 265b SGB V – Verbesserung des präventiven Haftungsmanagements 

der Kassen zur Vermeidung von Schließung/Insolvenz 


Es sind gesetzliche Änderungen vorgesehen, um Insolvenzen bzw. Schließungen von 

Krankenkassen zukünftig möglichst zu verhindern. Hierfür sollen die Informationsrechte- 

und pflichten der Krankenkassen verstärkt werden. 

Um zukünftig eine effektiveres präventives Haftungsmanagement zu ermöglichen, sollen 

neben dem GKV-Spitzenverband und den zuständigen Aufsichtsbehörden auch die 

Landesverbände der Krankenkassen stärker in die Haftungsprävention einbezogen wer- 

den. Hierfür sollen ihnen vergleichbare Informations- und Prüfrechte gegenüber ihren 

Mitgliedskassen wie dem GKV-Spitzenverband eingeräumt werden. Zukünftig erhalten 

die Landesverbände die gesetzliche Befugnis, von ihren Mitgliedern die Auskünfte und 

Unterlagen zu verlangen, die zur Beurteilung der dauerhaften Leitungsfähigkeit nach 

§ 172 Abs. 2 Satz 1 SGB V erforderlich sind. 

Vereinbarungen über freiwillige Finanzhilfen nach § 265b zwischen Krankenkassen ei- 

nes Haftungsverbundes werden bislang dadurch erschwert, dass Angaben bedrohter 

Krankenkassen über ihre finanzielle Hilfsbedürftigkeit freiwillig sind. Zukünftig ist daher 

vorgesehen, dass auf Verlangen der Krankenkassen eines Haftungsverbundes sowohl 

der GKV-Spitzenverband als auch die Landesverbände der Krankenkassen die Auskünf- 

te zu erteilen haben, die zur Beurteilung des Umfangs der finanziellen Hilfebedürftigkeit 

der bedrohten Kasse erforderlich sind. 

Zudem sollen die Krankenkassen und deren Landesverbände zukünftig frühzeitiger über 

Haftungsrisiken in ihren Haftungsverbünden informiert werden. Hierfür soll der GKV- 

Spitzenverband verpflichtet werden, die Krankenkassen einer Kassenart und deren 

Landesverbände unverzüglich zu informieren, wenn der Vorstand einer Krankenkasse 

die drohende Zahlungsunfähigkeit/Überschuldung der zuständigen Aufsichtsbehörde 

nach § 271b SGBV anzeigt. Dadurch sollen die Haftungsverbünde frühzeitig die Mög- 

lichkeit erhalten, Maßnahmen zur Haftungsprävention zu ergreifen. 

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Bewertung 

Der IKK e. V. begrüßt die geplanten Neuregelungen. Sowohl die verstärkten Informati- 

onspflichten bedrohter Krankenkassen gegenüber ihren Landesverbänden als auch die 

verstärkten Informationsrechte der Krankenkassen eines Haftungsverbundes gegenüber 

ihren Landesverbänden und dem GKV-Spitzenverband hinsichtlich Auskünften über die 

finanzielle Situation bedrohter Krankenkassen des eigenen Haftungsverbundes sind ge- 

eignet, die Vermeidung von Schließungen und Insolvenzen durch frühzeitigere Maß- 

nahmen und präventive Bemühungen der Haftungsverbünde zu unterstützen. 


Keiner 

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Artikel 1 (Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) 

Nrn. 3, 63, 73 

§§ 19 Abs. 1a – neu, 217f Abs. 6 – neu, 271 Abs. 2a SGB V – neu – Fortgeltende 

Leistungsentscheidungen nach Schließung; Entscheidungskompetenz GKV- 

Spitzenverband über Sicherstellung der Leistungsansprüche; Liquiditätsdarlehen 

für aushelfende Kasse 


(Nr. 3) Es ist vorgesehen, dass Leistungen, die eine geschlossene Krankenkasse be- 

schieden hat, auch in der neu gewählten Krankenkasse weiterhin geleistet werden. 

(Nr. 63) Der GKV-Spitzenverband wird verpflichtet, alle Entscheidungen zu treffen, die 

bei Schließung oder Insolvenz einer Kasse für die Sicherstellung der Leistungsansprü- 

che der Versicherten und zur Abrechnung der Leistungen notwendig sind. 

(Nr. 73) Die Aufsichtsbehörde kann einer leistungsaushelfenden Kasse ein Liquiditäts- 

darlehen einräumen, um Leistungsansprüche für jene Mitglieder zu finanzieren, die noch 

keine neue Krankenkasse gewählt haben. Das Darlehen ist spätestens nach 12 Mona- 

ten zurückzuzahlen. 

Bewertung 

Zu Nr. 3: Eine gesetzliche Sicherstellung von Leistungen im Zusammenhang mit einem 

Schließungsfall begrüßen die Innungskrankenkassen uneingeschränkt. Dies schafft 

Rechtssicherheit für die Versicherten und Patienten. Es bedarf jedoch einer Klarstellung, 

dass sich diese Regelung selbstverständlich nur auf für alle Kassen verpflichtend zu 

erbringende Leistungen bezieht. 

Die in Nr. 63 vorgesehene Ermächtigung des GKV-Spitzenverbands für eine umfassen- 

de Regelungskompetenz ist sehr unspezifisch formuliert und generalisierend. Gleich- 

wohl wird die Ansicht geteilt, dass eine koordinierende Stelle eingerichtet werden muss, 

die dafür Sorge trägt, dass die Leistungsansprüche derjenigen Versicherten sicherge- 

stellt sind, die bis zur Kassenschließung noch nicht von ihrem Wahlrecht Gebrauch ge- 

macht haben, und dass die Abrechnung der Leistungserbringer gewährleistet ist. 

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Der Regelung in Nr. 73 zur Darlehensaufnahme der aushelfenden Krankenkasse ist zu- 

zustimmen. Mit ihr wird eine Gesetzeslücke geschlossen. 


Zu Nr. 3: Kein Änderungsvorschlag 

Zu Nr. 63: Es sollte definiert werden, um welche Entscheidungen des GKV- 

Spitzenverbandes es sich dabei handeln soll. 

Zu Nr. 73: Kein Änderungsvorschlag 

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Themenpunkt 14: Hilfsmittel 


Nr. 45 

§ 127 SGB V – Rahmenempfehlung 


Der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungs- 

erbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene werden verpflichtet, 

gemeinsame Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der 

Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln abzuschließen, die die 

Krankenkassen bei dem Abschluss von entsprechenden Versorgungsverträgen zu be- 

achten haben. 

Bewertung 

Die Regelung zu Rahmenempfehlungen über die Durchführung und Abrechnung der 

Versorgung mit Hilfsmitteln wird abgelehnt. Entgegen dem mit der Neuregelung inten- 

dierten Bürokratieabbau wird die Regelung zu unnötigen Doppelarbeiten führen, da der 

Regelungsgehalt bereits in § 139 Abs. 2 SGB V enthalten ist. Hierdurch wird bereits jetzt 

eine qualitativ hochwertige Versorgung, die den Anforderungen des Wirtschaftlichkeits- 

gebotes entspricht, gewährleistet. Eine zusätzliche Vereinbarung mit den Spitzenorgani- 

sationen der Leistungserbringer ist nicht zuletzt auch wegen der sich möglicherweise 

widersprechenden Inhalte nicht erforderlich und darf die bisherige bewährte Praxis auch 

keinesfalls ersetzen. Gleiches gilt für das Abrechnungsverfahren. 


Die Einführung des § 127 Abs. 6 SGB V wird gestrichen. 

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Themenpunkt 14: Hilfsmittel 

Zu Artikel 4 (Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch) 

Nr. 2 

§ 40 Abs. 5 SGB XI – Doppelfunktionale Hilfsmittel 


Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 SGB V als auch 

den in § 40 Abs. 1 SGB XI genannten Zwecken dienen können, soll der angegangene 

Kostenträger prüfen, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekas- 

se besteht und über die Bewilligung entscheiden. Es ist vorgesehen, dass der zuerst 

angegangene Leistungsträger jeweils über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflege- 

hilfsmittel entscheidet. Für die betroffenen Produkte ist eine pauschale Aufteilung der 

Ausgaben zwischen der Kranken- und Pflegekasse vorgesehen. Die genaue Ausgestal- 

tung ist vom GKV-Spitzenverband in Richtlinien festzulegen. 

Bewertung 

Die Neuregelung wird vom IKK e. V. ohne Einschränkungen begrüßt, da durch sie Un- 

stimmigkeiten bei abweichenden Rechtsauffassungen der Aufsichtsbehörden künftig 

beseitigt und zu Bürokratieabbau, Rechtssicherheit und mehr Transparenz gegenüber 

dem Versicherten beiträgt. 

Diese Auffassung wird auch von den Pflegereferenten der Innungskrankenkassen ge- 

teilt. Von Seiten der Hilfsmittelreferenten wurde allerdings signalisiert, dass eine Ent- 

scheidungskompetenz des erstangegangenen Leistungsträgers – in Übereinstimmung 

mit der Auffassung des GKV-Spitzenverbandes – abgelehnt wird. Der GKV- 

Spitzenverband führt aus, dass jenseits von rechtlichen Bedenken bereits heute zügig 

über Anträge entschieden oder diese an die zuständigen Stellen weitergeleitet würden. 

Zudem sei bei der Gewährung von Pflegehilfsmitteln zudem die Pflegebedürftigkeit des 

Versicherten festzustellen, was ein eigenständiges Verfahren und gegebenenfalls die 

Gewährung weiterer Leistungen nach sich ziehe. Durch die Neuregelung seien das Ver- 

fahren und die Ansprechpartner für den Versicherten nicht mehr nachzuvollziehen. Dies 

könne insbesondere zu Problemen führen, wenn der Versicherte mit Leistungsentschei- 

dungen nicht einverstanden ist oder neben Hilfsmitteln noch über weitere Leistungen zu 

entscheiden ist. 

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Aus Sicht des IKK e. V. dürften sich die geschilderten Probleme bei der beabsichtigten 

Neuregelung – wenn überhaupt – auf wenige Einzelfälle beschränken, da sie sich auf 

die Entscheidungen über die Versorgung mit doppelfunktionalen Hilfsmitteln beschränkt. 

Hierbei kann eine entsprechende Rücksprache mit dem jeweils anderen Kostenträger 

unbürokratisch erfolgen. Weitergehende Leistungsanträge sind ohnehin an den zustän- 

digen Kostenträger zuständigkeitshalber weiter zu leiten. 


Keiner. 

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Stellungnahme IKK e. V. Versorgungsgesetz

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