BPSD und herausforderndes Verhalten ... - Alzheimer Europe

BPSD und herausforderndes Verhalten 

- Behandlungsmöglichkeiten 

M. Rainer 

Institut für Gedächtnisund 

Alzheimerforschung

Lebenserwartung 

steigt um 6 – 7 

Stunden pro Tag! 

Prof. Rainer Münz 

Sept. 2012 

GOOD 

NEWS

Prävalenz psychischer u. Verhaltenssymptome in europ. 

Multicenterstudie bei AD-Patienten 

(n=2.354), Aalten et 2007 u. 2008 

Affektive Symptome 

Angst 37.0% 

Depression 36.7% 

HYPERAKTIVITÄT 

Reizbarkeit 32.1% 

Agitation 31.1% 

Psychomotorische Auffälligkeiten 27.5% 

Enthemmung 9.5% 

Euphorie 4.9% 

PSYCHOTISCHE SYMPTOME 

Nächtliche Verhaltensstörungen 19.5% 

Wahn, Halluzinationen 9.1% 

APATHIE 

Apathie 55.2% 

Appetitstörung 21.8%

Wieso sind Verhaltensstörungen bei Demenz 

(BPSD) so bedeutsam? 

• 1. Frühzeitige Institutionalisierung 

• 2. Hohe Kosten 

• 3. Belastung der Angehörigen 

• 4. Biologische Grundlagen 

• 5. Am besten behandelbar mit 

Antidementiva, atypischen Antipsychotika 

und Antidepressiva

Pathogenese orientierte Diagnose von 

Verhaltensauffälligkeiten 

dementer Patienten entscheidet über Therapie 

• 1. Könnte es sich um Folgen einer akuten Verwirrtheit 

handeln: Ursachensuche + Therapie (ev. Antipsychotika) 

• 2. Könnte es sich um ein affektives Syndrom handeln: 

Ursachensuche und Therapie: Zuwendung, 

Kommunikation, Antidepressiva, ... 

• 3. Handelt es sich um Agitation bei Demenz, einem 

Zeichen der Zunahme der Demenzschwere: Ursachen- 

suche, Kommunikation, nicht-medikamentöse Therapie 

Cholinesterasehemmer, Memantine, Antipsychotika ??? 

P. Fischer, 2012

Agitation bei Demenz

COHEN-MANSFIELD AGITATION INVENTORY 

Cohen-Mansfield et al, 1989; modifiziert nach Fischer, 1998 

0. Drohgebärden 10. Sachen zerstören 20. Bewegungsstereoty 

1. Schlagen 11. Körperlich sex. V. 21. Rastlosigkeit 

2. Treten 12. Herumwandern 22. Kreischen 

3. Andere anfassen 13. An- & Entkleiden 23. Verbale sex. Anzüg. 

4. Stossen 14. Weglaufen 24. Fluchen, v. Aggr. 

5. Sachen werfen 15. Fallen lassen 25. Persever. Fragen 

6. Beissen 16. Trink/Eßversuche 26. Seltsames Lachen 

7. Kratzen 17. inadäquat verwen. 27. Reklamieren 

8. Spucken 18. Dinge verstecken 28. Verweigerungen 

9. Verletzen 19. Dinge horten 29. Ständ. einfordern

Agitation bei Demenz 

• Das Verständnis der Ursachen des auffälligen 

Verhaltens ist entscheidend 

• Gewöhnlich befriedigt das Verhalten gewisse 

Bedürfnisse des Patienten und/oder 

dient der Kommunikation und/oder 

dient zum Abreagieren von Enttäuschungen 

• Die Fremd- und Selbstgefährdung entscheidet 

über den ev. Einsatz von Antipsychotika.

Therapie der Agitation bei Demenz 

• Versuch, das Verhalten zu verstehen 

• Kommunikationsverbesserung, Beziehungsarbeit 

• Milieuveränderung, psychologische Stimulation 

• Angehörigeninformation, -schulung 

(Psychoedukation) 

• Geduld, Zeit, „low expressed emotion“ 

• Supervision und Schulung des Personals 

• Psychopharmaka ? 

• Langzeiteinrichtung ?

Systematic Review of Psychological Approaches to the 

Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia 

Livingston et al. American J Psychiatry 2005;162: 1996-2021 

• 162 Studien (von 1632 publizierten) entsprachen den 

wissenschaftlichen Minimalerfordernissen. (# RCT) 

• Signifikante andauernde Effekte für 

verhaltenstherapeutische Techniken (4) und für kognitive 

Stimulationstechniken (5). 

• Signifikante Effekte für Psychoedukation von Angehörigen 

(13) oder Pflegepersonen (3+Fossey, 2006). 

• Kleine Effekte für Musiktherapie (6) und andere Techniken 

(7) 

• Wenig Effekte für Validation (1) und Reminiszenztherapie 

(2)

BPSD-Management nach Guidelines 2012 

EMPFEHLUNG Ausreichende 

ZUSTIMMUNG 

Aroma-Therapie - 

Multisensorische 

Stimulation 

Musik + 

Massage und 

Berührungen 

Lichttherapie - 

Verhaltens-Therapie + 

Pharma.Th nach/in 

Komb. Nicht-pharm. Th 

Antipsychotika für 

Psychose, Agit. /Aggr. 

Atyp. Antipsychotika 

Risperidon, Olanzapin 

M. Rainer nachAzermai M, Aging Research Reviews11 (2012)78-86 

- 

- 

+ 

+ 

+ 

EMPFEHLUNG Ausreichende 

ZUSTIMMUNG 

Konvent. Antipsychotika 

(Haloperidol) 

Wahl nach individ. 

Risikoabschätzung 

Niedrige Dosis Beginn 

langsam Auftitrieren 

Zeitl. Begrenzt, alle 3 

MO Reassessment 

Absetzen nach 

Stabilität 

Benzodiazepine für 

akute Agit., od. 

Angst-basierte Agit. 

Comorbide 

Depression: SSRI 

AChE-Hemmer +/- 

Memantin +/- 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+

Management-Vorschläge BPSD 

1. Nicht-Pharmakolog. Th: 

v.a. Verhaltenstherapie und Musik 

2. Bei Versagen von 1 Pharmakol. Th. 

3. Comorbide Depression SSRI 

4. Akute Agitation od. Angst-basierte 

Agitation kurzfristig Benzodiazepine 

5. Bei schwerer Agitation/Aggression od. 

Psychose Antipsychotika 

M. Rainer nach Azermai M, Aging Research Reviews11 (2012)78-86 

6. Wenn Antipsychotika: 

zuerst individ. Risiko (cardiovaskulär) 

abschätzen konvent. od. atypisches 

Antipsychotikum 

7. Wenn Antipsychotikum: 

niedere Dosis, Auftitrieren nach 

Response und NW 

8. Antipsychotikum zeitlich begrenzt, 

Reevaluierung alle 3 Monate od. 

nachSymptomatik 

9. Verhaltensstabilität evtl. 

Antipsychotika ausschleichen

Angehörigen-Training für höhere 

Toleranz von BPSD und spätere die 

Institutionalisierung

TRAININGSKURS FÜR ANGEHÖRIGE 

an der Memory Clinic SMZOst seit 1997

Vor medikamentöser Therapie

Pharmakologische Therapie von Agitation und Aggression bei Demenz 

THERAPIE STUDIEN EVIDENZ NW INTER- 

PRETATION 

Atypische 

Antipsychotika 

Konventionelle 


Memantin 

18 Placebo-ko. 

Studien >6- 

12WO, 3 Studien 

>6-12MO 

11 rand. 

Placebo-ko. 

Studien, kleine 

Fallzahle, kurz 4- 

12 WO 

Versch. Post hoc 

Analysen 

Pla-ko Studien 

Carbamazepin 2 Placebo-ko 

Studien 4-6WO 

Citalopram 

1 kleine Pl-ko 

Studie über 17 

Tage 

Sig. Effekt auf Aggression 

innerhalb von 12 WO, 

limitierte Effekt auf andere 

Sy., für längere Zeit - 

Ältere Metaanalysen: sig., 

mässiger Effekt>Pl, 

Neuere Metaanalysen: nur 

Thioridazin, Haloperidol 

nur für Aggr. sig. 

Mässiges aber signifikanter 

Effekt auf leichte bis 

mässige Agitation 

Metaanalyse: 

provisorische Evidenz für 

globalen Effekt und 

neuropsych.Sy 

Signifikanter Effekt auf 

Agitation u. Aggression 

EPS, erhöhte 

Mortalität (1.5-1.7fach) 

3-faches Risiko für 

cerebrovaskuläre NW 

Parkinson, Dystonie, 

Tardive Dyskinesie, 

QTc-Verlängerung, sig. 

Mortalitäts-erhöhung 

(RR 1.37) 

Beste Option für 

schwere, 

persisterende, threfraktäre 

Aggression, 

kurze Zeit 6-12 WO, 

CAVE NW 

Keine Vorschlagsmedikation 

durch NW 

Gut toleriert + 

Dauer zu kurz um 

Sicherheit zu 

beurteilen, viele NW 

Dauer zu kurz um 

Sicherheit zu 

beurteilen 

M. Rainer nach A. Corbett et al Curr. Treatment Options in Neurology (2012)14:113-125 

+ 

?

Demenz im Alter: 

Indikation für Antipsychotika ? 

• Realitätsverlust durch kognitive Störung bei Demenz 

• Depression, Angst, Schlafstörung bei dementen 

Patienten 

• Agitation, BPSD, Verhaltensauffälligkeiten bei D. 

• Wahnsyndrome 

• Halluzinationen (optisch, akustisch, ...) 

• Aggression 

P. Fischer, 2012

ARI 

OLA 

QUE 

RIS 

Wirksamkeit von atypischen Neuroleptika 

bei Demenzen – Meta-Analyse 

- 

+ 

- 

+ 

Substanz Placebo 

Schneider et al. 2006

Mortalitätsrisiko unter Antipsychotika 

Autor Studientyp Substanzen Ergebnis 

Gill et al 

2007 

Schneeweiss 

et al 2007 

Ballard et al 

2009 

Liperoti et al 

2009 

European 

Agency 2010 

Rossom et al 

2010 

Popul-bas. 

Retrospekt. 

Kohortenstudie 

Populations-bas. 


Rand. Pl-ko., 

parallel, 2- 

Th.gruppen 

Absetzstudie 

Retrospektive 


Metaanalyse 3 

Pl-ko. Studien 

Retrospektive 

Datenbank 

Atypische vs. keine 

AP, konventionelle vs. 

atypische AP 

Konventionelle vs. 

Atypische AP 

AD-pat: 12 MO mit 

Thiorid.,Chlorprom., 

Halop., Trifluoper., 

Risperidon od. Pl. 

6-Mo Follow-up von 

Neubehandelten 

atyp. u. konvent.AP in 

PH in 5 US-Staaten 

Aripiprazol vs. 

Placebo 

Halop., Olanz., Quet., 

Risper. Pat. vs. 

Random Pat. ohne AP 

Atyp.> Risiko vs. Nichtth., 

konvent.> atyp., 

Risiko von 30d-180d 

Alle erhöhen Risiko, Konv.AP 

möglicherweise größer als atypAP 

atyp.: Dosis über Median v.a. 

Überlebensrate geringer in AP- 

Gruppe in 12 Monaten, 

Überlebenswahrscheinlichkeit 

sank mit Therapiedauer 

Konv.>atyp. (v.a. Haloperidol) 

Exzess.Mort. in 8-10d und über 

ges. 6 MO., geklusterte Mort. In 

Nicht-AD-Demenzen 

Aripiprazolgruppe > Placebo 

Übliche Dosen aller AP erhöhten 

Mortalität, außer Quetiapin

Risiko von CVAEs mit Antipsychotika 

Ältere Metaanalysen 

Autor Studientyp Vergleichssubstanzen Ergebnis 

De Deyn et al 2005 Gepoolte Analyse 

von 3 rand, pl-ko.DB- 

Studien 

Schneider et al 2006 Metaanalyse von 

rand. pl-ko. DB- 

Studien 

Finkel et al 2005 Retrospektive 

Medicaid data 

Ballard and White 

2006 

Metaanalyse 

Committee Safety of 

Medicines 

Risperidon vs. Pl Erhöhtes Risiko von 

Risperidon vs. Pl 

Aripiprazol, Olanzapin, 

Quetiapin, Risperidon 

vs. Pl 

Verglich Risperidon, 

Olanzapin, Quetiapin, 

Ziprasidon geg. 

Haloperidol od. 

Benzodiazepinen 

Vergl. Atyp.AP, 

Butyrophenone, 

Phenothiazine, 

Benzamide geg. Pl. 

Risiko von allen AP 

war höher als Pl, 

Risp: 3xhöher 

Risperidon: 

vergleichbares Risiko 

wie Olanz., Quet. U. 

Haloperidol. 

AP:Risiko nicht höher 

als Benzodiazepine 

Risperidon: höheres 

Risiko als Pl., 

Olanzapin: ähnliches 

Risiko

Risiko von CVAEs mit Antipsychotika: 

Neuere Metaanalysen 

Autor Studientyp Substanzen Ergebnis 

Wang et al 2007 Pennsylv. Pharm. 

Ass. Contract and 

Medicare data 

Sachetti et al 

2008 

Sachetti et al 

2010 

European 

Agency 2010 

Health Search 

Database 

MEDLINE 

Database 

Metaanalyse 3 Plko. 

Studien 

Chan et al 2010 Retrospekt. 


Konventionelle vs. 

Atypische AP 

Atyp. und typ. 

Antipsychotika vs. 

Nichtbehandlung 

Atyp und typ AP 

vs. 


Höheres Risiko mit Konv.AP 

gegenüberAtyp.AP 

Phenothiazine>atyp.AP, Hohes 

Alter, männl., Chron.Dis.Score>5, 

Park.Kr., Antikoagul. , Risiko, 

Demenz nur gering.Risiko per se 

CVAE-Inzidenz sehr gering: 2%- 

4%, 1.3-2-fache Risiko. Kein 

Unterschied atyp u. typ AP, 

höchstes Risiko:1.Woche, Ältere 

mit kog. u.vaskul. Schäden 

Aripiprazol vs. Pl Rsiko von Arip. nicht stat. sig., 

fixed-dose trial: Dosis-abh. 

Erhöhung unter Aripiprazol 

Atyp. u. typ. AP vs. 


Keine Gruppen-Unterschiede, 

auch nicht in Subgruppen

Nebenwirkungen der Antipsychotika beim 

dementen alten Menschen 

• Extrapyramidale Symptome (typische > atypische) 

• Orthostase (Haloperidol < Risperidon < Seroquel) 

• Stürze mit Frakturen (typische > atypische ?) 

• Apathie (typische > atypische ?) 

• Kognitive Verschlechterung (typische > > atypische) 

• Beschleunigung der Demenzprogression ? 

– McShane et al. Do neuroleptic drugs hasten cognitive 

decline in dementia? Prospective study with necropsy follow 

up. BMJ 1997 

P. Fischer, 2012

Antipsychotics and cognitive decline in Alzheimer‘s disease: 

the LASER-Alzheimer‘s disease longitudinal study. 

Livingston et al, JNNP 2007;78:25-29 

• 162 Patienten mit Alzheimer Demenz 

• Verlaufsuntersuchung über 5 Jahre der 

Patienten die mindestens 6 Monate 

Antipsychotika (AP) einnahmen (n=30, davon 29 

atypische AP !) 

• KEIN schnellerer Demenzverlauf durch AP - 

gabe 

• Antipsychotikagabe bei älteren, dementeren 

Pat. 

• Höhere Mortalität bei Antipsychotika-Gabe

Alternative Behandlungsstrategien bei 

demenzbedingter Agitation 

Galantamin (Reminyl) 8-24mg/d Evaluiert in random. kontr.Studien 

Donepezil (Aricept) 5-10mg/d Kann Agit., Stimmung, Apathie und 

psychot.Sy. verbessern 

Rivastigmin (Exelon) 3-9.5mg/d Effektiv v.a. bei Lewy Body Demenz 

Memantin (Axura, Ebixa) 10-20mg/d Mögl. Antipsychot. Effekt, verbessert 

Agitation 

Citalopram (Seropram) 10-40mg/d Evaluiert in mehreren random. kontr. 

Studien 

Sertralin (Gladem, Tresleen) 25-200mg/d Keine Interaktionen, gute Toleranz 

Trazodon (Trittico) 12.5-200mg/d Verbessert depr.bedingte Agitation 

Valproinsäure (Depakine, Convulex) 

250-1500 mg/d 

Kann geringere therapeut. Breite 

haben: 750-1000mg/d 

Gabapentin (Neurontin) 200-2700 mg/d Bei renaler Insuff. reduzierte Dosis 

Carbamazepin (Tegretol, Neurotop) 

100-600 mg/d 

Eingeschränkt durch viele UAWs und 

Enzyminduktion 

Ginkgo Biloba 240 mg/d Agitation, Irritabilität, Apathie verbessert

Neueste Studien

Discontinuation of Antidepressants in 

People with Dementia and 

Neuropsychiatric Symptoms 

Bergh S et al, BMJ 2012;344:e1566 

• Norwegische Pflegeheime; 128 Patienten mit AD 

• 63 Pat. Antidepressivum ausschleichen; 68 weiter 

• Beurteilung: basal, 4 Wo, 13 Wo, 25 Wochen 

• Depressionsskala (Cornell Scale of Depression in 

Dementia) nach Absetzen fast 3 x so hoch !!!

Antipsychotics in dementia 

Barnes TR et al, Br J Psychiatry 2012;201:221-6 

• Mental Health National Health Service: n=10199 

• ≈ 25 % of patients receive antipsychotics any year 

• Risk factors: younger age, in-patients, vascular 

dementia, Parkinson‘s disease dementia, severity 

• 62 % of antipsychotics for at least 6 months ! 

• 75 % of antipsychotic treatments without any 

documented review of therapeutic response !

Antipsychotic drugs predominate in 

pharmacotherapy of nursing home 

residents with dementia 

Huber M et al, Pharmacopsychiatry 2012;45:182-9 

• Year 2008; 13042 patients; 62 % demented 

• All patients: analgetics > antipsychotics 

• Dementia: 61,5 % on any antipsychotics 

17,3 % on any benzodiazepines 

15,2 % on any antidementives 

• Antipsychotics used: Melperone 

Risperidone 

Pipamperone (nicht in A)

Comparative Safety of Antipsychotic 

Medication in Nursing Home Residents 

Huybrechts KF et al, JAGS 2012, Feb 13 e-pub. 

• Cohort study in 45 US nursing homes:n=83959; 180 

days 

• Hospital admissions: MCI, stroke, hip fracture, 

infections 

• Dose-response relationsship for all severe events 

• Conventional Antipsychotics with higher risk of 

infections, MCI, and hip fracture than Atypics 

• Higher risk of cerebrovascular events in patients 

under atypical antipsychotics 

• Little variation between specific Atypics: 

rather lower rate of strokes: olanzapine, quetiapine 

quetiapine with higher risk of hip fractures than 

risperidone

Differential Risk of Death in Older Residents in Nursing Homes 

Prescribed Specific Antipsychotic Drugs 

Huybrechts KF et al, BMJ 2012, Feb 23 e-pub. 

• Cohort study in 45 US nursing homes; 2001 – 2005 

• 75445 new users of antipsychotics: haloperidol, 

aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, 

ziprasidone 

• Increased risk of mortality following antipsychotics 

• Dose-response relationsship for all APs except 

quetiapine 

• Compared with risperidone, users of haloperidol had 

an increased risk of mortality and users of quetiapine 

a decreased risk; this was true for all causes of death 

investigated; other drugs in-between

Zusammenfassung 

• Nicht alle BPSD müssen behandelt werden 

• Pathogenese-orientierte Diagnostik vor Therapie 

• Echte Agitation bessert sich durch Antidementiva 

• Nichtpharmakolog. Massnahmen vor 

Psychopharmaka 

• Atypische AP wirken bei Psychose u. Agitation 

• Primum nil Nocere! NW-geleiteter Einsatz 

• Niedrigste Dosis – Kontrollvisiten - Absetzversuche

Benzodiazepin 

Medikation bei Verhaltensbedingten Notfällen 

Dosis (Range) 

Lorazepam ½ x1 mg Tbl. , 


½ x1 Amp 2 mg i.m., (0.25-1mg) 

Risperidon ½ -1x1 mg FTbl., 1mg/ml Lsg, 

Quicklet 1 mg (0.25-1 mg) 

Quetiapin 50 mg FTbl., 

(25-200 mg) 

Olanzapin 5 mg FTbl., VTab, 

IJLsg i.m., (2.5-10mg) 

Aripiprazol ½ 10mg Tbl., Schmelztbl., IJLsg 

i.m., (5-10mg) 

Haloperidol 0.5 mg i.m., 

Alternative Therapie 

(0.25-2 mg) 

Trazodon 50 mg (2/3 75mg ret Tbl.), 

Kombination Benzodiazepin 

und Antipsychotikum bei resist. 

schwerer Agitation 

(25-100 mg) 

WH. nach 30-60 Min., 

b.B. alle 4-12 Stunden 

WH. nach 30-60 Min., 

WH. nach 30-60 Min. 



Bei Beruhigung mit 

Atypikum beginnen 

WH. nach 30-60 Min.

BPSD und herausforderndes Verhalten ... - Alzheimer Europe

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