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NOVEMBER 2012<br />
FACHINFORMATION FÜR VERTRAGSPARTNER<br />
Autor<br />
Prof. Dr. med. Stefan G. Spitzer,<br />
Praxisklinik Herz und Gefäße,<br />
Forststraße 3, Dresden,<br />
Telefon: 0351-8064115,<br />
E-Mail:<br />
buero-spitzer@praxisklinikdresden.de<br />
<strong>CARDIO</strong>-<strong>Integral</strong><br />
Herzinsuffizienz: ESC-Leitlinien 2012 aktualisiert<br />
aktuell<br />
(Dresden, 22. Oktober 2012) Die europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat nach dem<br />
letzten Update aus dem Jahre 2008 die Leitlinien zur Herzinsuffi zienz erneut aktualisiert. Als<br />
Konsequenz neuer Studiendaten sind u. a. in der Pharmakotherapie veränderte Empfehlungen<br />
bei wichtigen Medikamenten aufgenommen worden; außerdem wurde eine Erweiterung der<br />
Indikation zur Kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) vorgenommen.<br />
Stellenwert der Aldosteron-Antagonisten gestärkt<br />
Eine der wesentlichen Änderungen gegenüber der 2008er Leitlinie ist die erweiterte Indikation<br />
für Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA). Nach der neuen Leitlinienempfehlung sollten<br />
Aldosteron-Antagonisten wie Spironolacton und Epleneron bei Patienten zum Einsatz kommen,<br />
die trotz Therapie mit Betablockern und ACE-Hemmern weiterhin symptomatisch bleiben.<br />
Diese Empfehlung stützt sich maßgeblich auf die EMPHASIS-HF-Studie, in der Herzinsuffi zienzpatienten<br />
im NYHA-Stadium II und einer EF
NOVEMBER 2012<br />
FACHINFORMATION FÜR VERTRAGSPARTNER<br />
<strong>CARDIO</strong>-<strong>Integral</strong><br />
aktuell<br />
CRT bei Patienten ab NYHA-Stadium II<br />
Aufgrund neuerer Studiendaten (MADIT-CRT und RAAFT) profi tieren lt. Expertenmeinung Patienten<br />
mit verbreitertem QRS-Komplex bereits ab dem NYHA-Stadium II klar von einer Resynchronisationstherapie<br />
(CRT). Die QRS-Grenze für Patienten mit Linksschenkelblock wurde bei<br />
130 ms gezogen; für die Nicht-Linksschenkelblock-QRS-Morphologie bei 150 ms.<br />
Tab. 1: CRT-Empfehlung bei Pat. mit Sinusrhythmus (SR),<br />
NYHA-Klasse III und IV (ambulant)<br />
Empfehlung Klasse Level<br />
Linksschenkelblock (LBBB - left bundle branch block)<br />
CRT-P/CRT-D empfohlen bei Pat. im SR mit QRS-Breite ≥ 120<br />
ms, LBBB QRS-Morphologie, EF ≤ 35 %, Überlebenserwartung<br />
mit gutem funktionalen Status > 1 Jahr, zur Risikoreduktion von<br />
Herzinsuffi zienz-Hospitalisierungen und vorzeitigem Tod<br />
Non-LBBB QRS-Morphologie<br />
CRT-P/CRT-D erwägen bei Pat. im SR mit QRS-Breite ≥ 150 ms,<br />
unabhängig von QRS-Morphologie, EF ≤ 35%, Überlebenserwartung<br />
mit gutem funktionalen Status > 1 Jahr, zur Risikoreduktion<br />
von Herzinsuffi zienz-Hospitalisierungen und vorzeitigem Tod<br />
I A<br />
II a A<br />
Tab. 2: CRT-Empfehlung bei Patienten mit Sinusrhythmus (SR),<br />
NYHA-Klasse II<br />
Empfehlung Klasse Level<br />
Linksschenkelblock (LBBB – left bundle branch block)<br />
CRT, bevorzugt CRT-D empfohlen bei Pat. im SR mit QRS-Breite<br />
≥130 ms, LBBB QRS-Morphologie, EF ≤ 30 %, Überlebenserwartung<br />
mit gutem funktionalen Status >1 Jahr, zur Risikoreduktion<br />
von Herzinsuffi zienz-Hospitalisierungen und vorzeitigem Tod<br />
Non-LBBB QRS-Morphologie<br />
CRT, bevorzugt CRT-D erwägen bei Pat. im SR mit QRS-Breite ≥150<br />
ms, unabhängig von QRS-Morphologie, EF ≤30%, Überlebenserwartung<br />
mit gutem funktionalen Status > 1 Jahr, zur Risikoreduktion<br />
für Herzinsuffi zienz-Hospitalisierungen und vorzeitigem Tod<br />
I A<br />
II a A<br />
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NOVEMBER 2012<br />
FACHINFORMATION FÜR VERTRAGSPARTNER<br />
<strong>CARDIO</strong>-<strong>Integral</strong><br />
Tab. 3: CRT-Empfehlung bei Pat. mit symptomatischer<br />
Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–IV) und Vorhofflimmern<br />
aktuell<br />
Empfehlung Klasse Level<br />
Patienten mit permanentem Vorhoffl immern :<br />
CRT-P/CRT-D erwägen bei Pat. mit NYHA-Klasse III oder IV (ambulant)<br />
mit QRS-Breite ≥ 120 ms und EF ≤ 35 %, Überlebenserwartung<br />
mit gutem funktionellen Status > 1 Jahr, zur Risikoreduktion einer<br />
Verschlechterung der Herzinsuffi zienz.<br />
• Patient ist stimulationspfl ichtig wegen niedriger Kammerfrequenz<br />
• Patient ist schrittmacherpfl ichtig in Folge einer AV-Knotenablation.<br />
• Die Kammerfrequenz des Pat. liegt ≤ 60/min in Ruhe<br />
und ≤ 90/min unter Belastung.<br />
Patienten mit Indikation für konventionelle<br />
Stimulation ohne andere CRT-Indikation<br />
Bei Pat. mit Überlebenserwartung in gutem<br />
funktionellen Status > 1 Jahr:<br />
• CRT erwägen bei Pat. mit NYHA Kl. III oder IV (ambulant) mit<br />
EF ≤ 35 %, unabhängig von QRS-Breite, zur Risikoreduktion einer<br />
Verschlechterung der Herzinsuffi zienz<br />
• CRT evtl. erwägen bei bei Pat. mit NYHA Kl. II mit EF ≤ 35 %,<br />
unabhängig von QRS-Breite, zur Risikoreduktion einer Verschlechterung<br />
der Herzinsuffi zienz<br />
II b C<br />
II a B<br />
II b C<br />
II a C<br />
II b C<br />
Therapien, die nicht empfohlen werden<br />
In den Leitlinien werden auch Therapien benannt, die explizit nicht empfohlen werden. Somit<br />
ist Herzinsuffi zienz per se keine Indikation für eine Statintherapie oder für eine orale Antikoagulation<br />
(sofern kein Vorhoffl immern besteht).<br />
Wegen möglicher Risiken sollten Glitazone und die meisten Kalziumantagonisten (mit Ausnahme<br />
von Amlodipin und Felodipin) nicht verwendet und eine Therapie mit NSAR und Cox-<br />
2-Hemmern wenn möglich vermieden werden.<br />
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