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aktuelle Ferienprospekt - LOGO Jugendmanagement Steiermark

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Anmeldeform ular<br />

An die Kinderfreunde <strong>Steiermark</strong> – Ferienbüro Fax: 0316 825512-29<br />

Kaiserfeldgasse 22, 8010 Graz E-Mail: ferien@kinderfreunde-steiermark.at<br />

Name des Kindes<br />

Versicherungsnummer Staatsbürgerschaft<br />

Ferienziel von–bis<br />

Zusatzangebote<br />

Name des Kindes<br />

Versicherungsnummer Staatsbürgerschaft<br />

Ferienziel von–bis<br />

Zusatzangebote<br />

Name des Kindes<br />

Versicherungsnummer Staatsbürgerschaft<br />

Ferienziel von–bis<br />

Zusatzangebote<br />

Erziehungsberechtigte/r (für den Aufenthalt sorgende Person)<br />

Versicherungsnummer<br />

Adresse/Telefonnummer<br />

E-Mail-Adresse<br />

Ich nehme die geltenden Vertragsbedingungen auf Seite 14 zur Kenntnis!<br />

Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten<br />

Bankverbindung (für allfällige Rückzahlungen)<br />

Kontoinhaber/in<br />

Bank<br />

Geburtsdatum<br />

Geburtsdatum<br />

Geburtsdatum<br />

Kto.Nr.<br />

BLZ<br />

Die angeführten Institutionen erklären sich bereit, eine Zuzahlung zum Erholungsaufenthalt des/der oben angeführten Kindes/Kinder zu zahlen.<br />

Die Rechnung wird direkt vom Kinderferienbüro übermittelt.<br />

Gemeinde: täglich z, für Tage Summe Stempel/Unterschrift<br />

BH/Jugendwohlfahrt: täglich z, für Tage Summe Stempel/Unterschrift<br />

Krankenkasse: täglich z, für Tage Summe Stempel/Unterschrift<br />

Zusatzkrankenkasse: täglich z, für Tage Summe Stempel/Unterschrift<br />

Betriebsrat: täglich z, für Tage Summe Stempel/Unterschrift<br />

Sonstige: täglich z, für Tage Summe Stempel/Unterschrift<br />

❏ männlich<br />

❏ weiblich<br />

❏ männlich<br />

❏ weiblich<br />

❏ männlich<br />

❏ weiblich<br />

❏ Reisestornoversicherung<br />

um ¡ 15,– pro Kind<br />

Vertragsbedingungen umseitig<br />

13

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